BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Wawan Kurniawan Setiawan

NIM : 2012.C.04a.0337
Ruang Praktik : Hemodialisa
Tanggal Praktik : 14-19 November 2016
Tanggal & Jam Pengkajian : Selasa, 15 November 2016 Pukul 09.00 WIB

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT/Swasta
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. B. Koetin
Tgl MRS : 15 November 2016
Diagnosa Medis : CKD ON HD

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama/Alasan HD
Pasien mengatakan badannya terasa berat dan ia hendak mengurangi
kelebihan cairan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan ia mulai HD pada bulan agustus tahun 2016
setelah di diagnosa Chronic renal failure oleh dokter dan menjalani HD rutin
2 kali seminggu yaitu hari selasa dan jumat sampai dengan sekarang.
 Pada hari selasa, 15 November 2016 pasien menjalani terapi rutin
Hemodialisa untuk mengurangi kelebihan cairan yang ada akibat gagal
ginjal kronik yang dialami. Pasien tampak lemah.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien mengatakan sebelumnya pasien mempunyai riwayat hipertensi dan
tidak pernah di operasi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarganya ada riwayat penyakit hipertensi.
5. Genogram Keluarga

Keterangan :
= Laki - laki
= Perempuan
= Meninggal
= Pasien
= Tinggal Serumah

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Pasien tampak lemah, terpasang selang AVBL dan jarum AV-FISTULA pada
brachialis sinistra dan femoralis sinistra, kesadaran Compos Mentis.
2. Kepala
Tidak ada bekas luka atau benjolan dikulit kepala, tidak ada edema, bentuk
kepala normal, wajah tidak tampak bengkak.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
4. Mata
Fungsi penglihatan baik, gerakan bola mata bergerak normal, sklera putih
tidak ikterik, kornea bening, konjungtiva merah muda, tidak ada memakai alat
bantu lihat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tyroid teraba, massa tidak ada,
kelenjar limfe tidak teraba, mobilitas leher bebas.
 Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.
6. Paru
Bentuk dada simetris, ada sesak nafas,RR 19x/mnit, irama nafas teratur,
pernafasan dada.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
7. Abdomen
Tidak terdapat asites atau pembengkakan di abdomen.
8. Ekstremitas
Pada ekstrimitas bawah dextra dan sinistra terdapat edema. Pitting oedem
derajat 2 kedalaman 3 mm dan waktu kembali 5 detik.
Masalah Keperawatan: Kelebihan volume cairan
9. Integumen
Kulit tampak kering, Suhu kulit teraba hangat, warna kulit sawo matang,
turgor kurang, pitting edema derajat 2 dengan kedalaman 3 mm dan waktu
kembali 5 detik CRT >2 detik.
10. Pola Kebutuhan Dasar
- Pola makan dan minum
Ny. A mengatakan pola makannya seperti biasa 3x sehari (nasi, sayur, ikan)
tidak ada gangguan pada pola makannya seperti kesukaran menelan dan pola
minum ± 3 gelas dalam sehari (air putih) dalam ukuran 240 cc (720 cc).
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
- Pola aktivitas
Ny. A mengatakan pola aktivitas dijaga agar tidak terlalu kelelahan jadi
hanya melakukan kegiatan-kegiatan kecil saja.
- Pola eliminasi uri/Bowel
Ny. A mengatakan dalam sehari BAK ± 450 cc/hari dan BAB 1 kali sehari.
- Personal Hygiene
Ny. A mengatakan menjaga kebersihannya dengan mandi 2 x sehari.
11. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,7ºC  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 86x/mnt
c. Pernapasan/RR : 19x/mnt
 d. Tekanan Darah/BP : 160/88 mmHg
e. BB Pre HD : 57 kg

A. INTRA HD
1. Suhu/T : 36,3ºC  Axilla  Rektal Oral
2. Nadi/HR : 88x/mnt
3. Pernapasan/RR : 18x/mnt
4. Tekanan Darah/BP : 160/100 mmHg
5. Keluhan selama HD :
Tidak ada keluhan.
6. Nutrisi :
a. Jenis Makanan : Nasi, sayur, ikan dan roti.
Jumlah : 1 porsi habis.
b. Jenis Minuman : air putih
Jumlah : ± 1 gelas.
7. Catatan Lain :-

Catatan Observasi selama proses hemodialisa

Jam UF removed QB Vital Sign Setting mesin
07.00 Wib 0 225 160/88 mmHg
Time : 4 Jam
08.00 Wib 0.87 225 160/90 mmHg UF Goal : 3.00 L
Uf rate : 0.87 L/h
10.00 Wib 1.71 225 174/98 mmHg Heparin : 5000 ui
sirkulasi
12.00 Wib 3.00 225 189/95 mmHg

B. POST HD
1. Keadaan Umum :
Tn. R tampak lemah, kesadaran compos menthis, konjungtiva masih anemis.
 2. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,6ºC  Axilla  Rektal Oral
b. Nadi/HR : 85x/mnt
c. Pernapasan/RR : 18x/mnt
d. Tekanan Darah/BP : 189/95 mmHg
e. BB Post HD : 54 kg
f. Jumlah cairan yang dikeluarkan : 3,50 L.
C. Perencanaan Pulang (Discharge Planning) :
1. Obat-obatan yang disarankan/dibawa pulang :
Calos 3x1, Ketocid 3x1, Starfolat 3x1, Omeprazole 2x1, Cardesarta 1x1/2,
Amlodipine 1x1, Farsix 3x1.
2. Makanan/Minuman yang dianjurkan (jumlah) :
Ny. A dianjurkan untuk makan makanan yang tidak berkuah, tanpa lemak,
nasi, ikan/ayam, telur dan minum air putih ± 3 gelas/hari.
3. Rencana HD/Kontrol selanjutnya :
Ny. A dianjurkan untuk melakukan HD sebanyak 2x seminggu yaitu hari
selasa dan jum’at.
4. Catatan lain :
Tidak ada.
Data penunjang: 14 November 2016 : HB 9,1 gr/dL.
 ANALISIS DATA
Data Subyektif dan Data
Kemungkinan Penyebab Masalah
Obyektif
DS : Pasien mengatakan kakinya Penurunan fungsi ginjal Kelebihan Volume
bengkak. cairan 3 kg/1L
DO : Retensi cairan dan natrium
1. Oedem pada kaki kiri dan seluler
kanan dengan pitting oedem
derajat II kedalaman 4 mm Penurunan Haluran Urine
dan waktu kembali 5 detik.
2. TTV : Kelebihan Volume Cairan
TD : 160/88 mmHg
N : 86 x/mnt
RR : 19 x/mnt
S : 36,7 oC
3. BB pre HD : 57 Kg
4. BB Kering : 54 Kg
5. Time : 4 Jam
6. UF Goal : 3.00 L
7. Uf rate : 0.87 L/h
8. Blood Pump : 225 ml/menit
9. Minum ± 720 cc/hari
10. BAK ± 200cc / tidak ada
 PRIORITAS MASALAH
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan asupan cairan yang
berlebihan, ditandai dengan klien mengeluhkan kakinya bengkak, terdapat
edema pada ekstremitas bawah dextra dan sinistra, Pitting edema berada pada
derajat 2 dengan kedalaman 3 mm dan waktu kembali 5 detik, BB pre HD :
57 Kg, Time: 4.00 jam, UF Goal : 3.00 L, Uf rate : 0.87 L/h, Blood Pump :
225 ml/menit, BB Kering : 54 Kg, Minuman : Intake ± 720 cc/Hari, Output :
± 700cc/Hari.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. A
Ruang Rawat : Hemodialisa

NO DIAGNOSA TUJUAN (KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN HASIL)
1 Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan 1. Menimbang BB pasien 1. Menentukan BB ideal,
berhubungan dengan asupan perawatan 1x 4 jam diharapkan sebelum dilakukan tindakan haluaran urine, dan respon,
cairan yang berlebihan cairan yang berlebihan dapat hemodialisa. terhadap terapi.
berkurang dengan Kriteria Hasil: 2. Menganjurkan klien untuk 2. Menguatkan pemahaman dan
- BB Kering Tercapai (54 kg) batasi masukan cairan. kerjasama klien dan keluarga.
- Edema ektrimitas berkurang 3. Menjelaskan kepada klien 3. Dialisis akan menurunkan
(derajat 1)
dan keluarga rasional volume cairan yang berlebih.
- UF Removed : 3,00 L
- TTV pembatasan cairan.
TD = 140/80 mmHg,
4. Kolaborasi :
N = 80x/mnt, Lakukan hemodialisa
S= 36-37 oc, - UF Goal : 3.00 L
RR= 18-20x/mnt - selama : 4 jam
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
Jam Keperawatan
Selasa, 15 November Kelebihan volume 1. Menimbang BB pasien sebelum dilakukan tindakan Jam : 12.00 Wib
2016 cairan berhubungan hemodialisa. S: Ny. A mengatakan badannya terasa
dengan asupan Sebelum klien melakukan hemodialisis maka klien di sedikit ringan dan nyaman.
Pukul: cairan yang minta menimbang berat badan klien di atas timbangan O : - BB pre HD = 57 kg.
09.30 WIB berlebihan dan perawat berdiri di depan klien sejajar dengan - BB Post HD = 54 kg
klien untuk melihat timbangan BB klien yaitu 57 Kg. - Oedem sedikit berkurang (pitting
2. Menganjurkan klien cara untuk membatasi masukan Oedem derajat I)
09.45 WIB cairan - TTV : TD : 189/95 mmHg, S: 36,6oC,
Caranya adalah mengatakan kepada klien (urine + 500 RR: 18x/mnt, N : 85 x/mnt
cc) maka itu adalah batasan masukan cairan ke tubuh - UF Removed : 3.00 L
klien. Urine klien 200 ml sekali kencing maka 200 +
A : Masalah belum teratasi.
500= 700 ml jumlah yang dapat klien konsumsi setiap
P:- Anjurkan pasien mengontrol jumlah
hari atau batas toleransi urine klien.
konsumsi makanan dan cairan ±500cc/hari.
3. Menjelaskan kepada klien dan keluarga rasional
- Anjurkan pasien terapi HD sesuai
11.30 WIB pembatasan cairan:
jadwal
Pembatasan cairan adalah supaya tidak terjadi
kelebihan volume cairan dalan tubuh pasien yang
mana apabila cairan berlebih dalam tubuh pasien dapat
 menyebabkan pembengkakan dan juga dapat
mengakibatkan sesak napas pada pasien.
09.00 WIB 4. Berkolaborasi :
a. Tindakan hemodialisa
Caranya adalah pertama-tama ditusukan jarum
pada avis hunt klien pada lengan sebelah kiri
kemudian setelah itu disambungkan ke mesin
dialysis di atur UF Goal: 3,00 L dan di atur
waktunya selama 4 jam kemudian on kan mesin
dengan bloop pump 225.