ASI Eksklusif Melindungi Penularan dari Ibu-ke-Anak dari HIV-1 sampai 12

Bulan di Tanzania

ABSTRAK

Penilaian tentang penularan HIV melalui proses menyusui masih

berlangsung. Data dari uji klinis pada anak-anak yang lahir dari ibu HIV-positif
dievaluasi sehubungan dengan hubungan mereka dengan penularan ibu-ke-anak.
Sebanyak 1.629 bayi yang tidak terinfeksi pada usia 6 minggu, memiliki hasil
HIV tersedia pada 12 bulan dan yang diberi ASI dimasukkan dalam penelitian ini.
Tingkat pemberian ASI eksklusif (EBF) menurun dari 85% pada 2 bulan menjadi
<30% oleh 4 bulan. EBF dikaitkan dengan penurunan yang berkelanjutan dan
signifikan dalam infeksi HIV. Dengan setiap bulan tambahan EBF, infeksi HIV
berkurang 16% [rasio multivariabel (risiko) RR: 0,84, CI: 0,72-0,98, p¼ 0,03] dari
pendaftaran (mulai ASI) hingga usia 6 bulan dan sebesar 18% (RR multivariabel:
0,82, CI: 0,72-0,94, p ¼ 0,005) dari pendaftaran hingga usia 12 bulan. EBF secara
signifikan mengurangi risiko penularan HIV secara vertikal sampai usia 12 bulan.

KATA KUNCI: ASI eksklusif, HIV dan PMTCT.

PENGANTAR

Cara paling umum penularan infeksi HIV pada bayi adalah melalui
pemberian ASI oleh ibu yang terinfeksi HIV. Berbagai penelitian dalam kaitannya
dengan mengurangi penularan HIV dari ibu-anak (MTCT) di antara bayi yang
menyusu dari ibu yang terinfeksi HIV telah dilakukan, dan beberapa masih terus
berlangsung. (1–3)

Dalam konteks MTCT, Dana Darurat Anak PBB / pedoman Perserikatan

Bangsa-Bangsa menyatakan: 'Bila pemberian makan pengganti dapat Diterima,
Layak, Terjangkau, Berkelanjutan dan aman, penghindaran menyusui oleh ibu
yang terinfeksi HIV dianjurkan'. Penghentian menyusui dengan tidak adanya
makanan pengganti yang dapat diterima, layak, terjangkau, berkelanjutan dan
aman dikaitkan dengan malnutrisi, infeksi saluran pernapasan atas dan pernapasan
yang lebih sering dan berat dan peningkatan mortalitas (1-4) Penelitian ini
menjelaskan peran ASI eksklusif (EBF) dan penularan infeksi HIV di antara anak-
anak dari ibu yang terinfeksi HIV di Tanzania.

METODE

Rancangan studi dan populasi Penelitian ini adalah bagian dari uji coba
mikronutrien secara acak, double-blind, terkontrol plasebo (clinicaltrials.gov
identifier NCT00197730) yang dilakukan pada 2004–08 (5). Wanita berusia 18
tahun, yang datang untuk perawatan/mendapatkan pelayanan pranatal pada
minggu ke-32 kehamilan atau sebelumnya di salah satu dari delapan klinik
antenatal di Dar es Salaam ditawarkan skrining HIV dengan pra-dan pasca-
kelayakan, termasuk kemauan untuk tinggal di Dar es Salaam untuk durasi tindak
lanjut. Aerostats HIV-1 ibu ditentukan oleh dua tes imunosorben terkait enzim
yang berurutan (ELISA) menggunakan antigen / antibodi HIV Murex (Abbott
Murex, Inggris), diikuti oleh laboratorium anti-HIV Enzygnost. Informed consent
tertulis diperoleh dari wanita untuk berpartisipasi dalam percobaan saat masih
hamil. Kelayakan untuk partisipasi bayi dalam percobaan termasuk kelahiran
tunggal dan usia antara 5 dan 7 minggu pada pengacakan (secara random). Bayi
yang lahir dari kehamilan multipel atau mereka dengan kelainan kongenital serius
atau kondisi lain yang akan mengganggu prosedur penelitian, termasuk
kemampuan untuk mengkonsumsi suplemen mikronutrien harian, dikeluarkan.
Pemberian makan secara terperinci dari si anak ditangkap dalam kuesioner yang
dikelola oleh perawat terdaftar. Persetujuan institusi diberikan oleh Harvard T.H.
Chan School of Public Health Subyek Manusia Komite, Universitas Muhimbili
Kesehatan dan Allied Sciences Senat Penelitian dan Publikasi Komite, Institut
Penelitian Medis Nasional Tanzania dan Makanan Tanzania dan Obat Otoritas. Ibu
diberi konseling tentang risiko dan manfaat menyusui. Wanita yang memilih
untuk menyusui disarankan untuk tidak memberikan makanan atau cairan
tambahan saat mereka menyusui secara eksklusif, sesuai dengan Organisasi
Kesehatan Dunia.
 (WHO) dan pedoman Kesejahteraan Kesehatan dan Kesejahteraan
Tanzania yang mendukung EBF. (6-8) Ketika penelitian ini diajukan, perawatan
medis rutin untuk ibu hamil dengan infeksi HIV termasuk profilaksis malaria,
suplementasi besi dan folat, diagnosis dan pengobatan infeksi menular seksual
dan profilaksis dan diagnosis dan pengobatan infeksi oportunistik. Obat ARV
terbatas pada profilaksis Nevirapine (NVP) untuk MTCT (satu dosis diberikan
pada ibu saat onset persalinan dan satu dosis diberikan pada bayi dalam 72 jam
kelahiran) (9). Seiring perkembangan studi, ketersediaan ARV meningkat secara
substansial melalui program seperti Rencana Darurat Presiden AS untuk AIDS
Relief dan program pemerintah Tanzania dan nonpemerintah. Mulai bulan Juli
2005, wanita dan anak-anak dalam penelitian ini diskrining untuk kelayakan Anti-
Retro Viral drugs (ARV) dan dirawat sesuai dengan pedoman Kementerian
Kesehatan Tanzania. Untuk orang dewasa, kelayakan didasarkan pada penyakit
HIV stadium IV WHO, atau jumlah CD4 <200 sel / ml atau WHO tahap III dan
jumlah CD4 <350 / ml. Oleh karena itu, beberapa ibu tidak menerima ARV karena
kriteria kelayakan pada waktu itu, tetapi semua orang yang memenuhi kriteria
menerima ARV seperti yang direkomendasikan. Semua anak dites untuk infeksi
HIV pada usia 6 minggu menggunakan tes DNA rantai DNA (PCR) Amplicor
HIV-1 (Roche Molecular Systems Inc, NJ, USA). Sampel darah dari anak-anak
pada 3 bulan, 6 bulan, 9 bulan dan 12 bulan disimpan untuk tes lebih lanjut nanti.
Tes pada usia 18 bulan dilakukan secara berurutan menggunakan antigen /
antibodi Murex HIV (Abbott Murex), diikuti oleh ELISAs EnHIV-1/2 Plus (Dade
Behring) Enzygnost; hasil sumbang diselesaikan dengan menggunakan tes
Western blot. Sampel dari anak-anak yang dites positif pada 18 bulan kemudian
kembali diuji melalui PCR untuk memperkirakan waktu penularan. Waktu
penularan diperkirakan sebagai tanggal tengah antara hasil tes HIV positif dan
negatif yang terakhir.

Hanya mereka yang memiliki hasil tersedia hingga 12 bulan dianalisis;

Selain itu, hanya sedikit yang menyusui di luar 12 bulan. Indeks massa tubuh ibu
(BMI), jumlah CD4 dan hemoglobin diuji dari kehamilan dan selama periode
penelitian, dan dianalisis sebagai kovarian bervariasi waktu. Rincian karakteristik
dasar termasuk karakteristik ibu dan anak dan menegaskan bahwa ukuran usia,
karakteristik sosial ekonomi, stadium penyakit WHO ibu, tingkat berat lahir
rendah dan tingkat EBF antara plasebo dan kelompok intervensi adalah serupa dan
dijelaskan dalam hasil primer. publikasi secara lengkap. (5) Hanya bayi yang
disusui setelah usia 6 minggu dan memiliki tes HIV tersedia pada 12 bulan
dianalisis. Mereka yang terinfeksi HIV pada 6 minggu dikeluarkan dari analisis
karena kesulitan dalam mengulasi infeksi HIV intrapartum, dan mereka yang
mungkin menderita infeksi postpartum dini melalui menyusui juga dikeluarkan.

Analisis statistik Cox proportional hazards (Cox-PH) model regresi digunakan

untuk menguji hubungan antara EBF dan waktu untuk infeksi HIV (10). Suatu
struktur data proses penghitungan dengan satu catatan per kunjungan anak
digunakan untuk memfasilitasi penanganan kovariat waktu bervariasi (11, 12).
EBF dimasukkan ke dalam model sebagai variabel kontinu yang berubah-waktu
(durasi EBF dalam beberapa bulan) pada kunjungan ketika seorang anak diberi
ASI eksklusif, dan sebagai durasi EBF akhir (bulan) pada kunjungan setelah
makanan pelengkap diperkenalkan kepada anak itu. Analisis dilakukan selama 0-
12 bulan masa tindak lanjut karena beberapa bayi disusui setelah 12 bulan. Untuk
analisis waktu terhadap infeksi HIV, anak-anak yang tidak terinfeksi HIV disensor
pada saat minimum menyusui dihentikan dan tes HIV-negatif yang terakhir. Untuk
dimasukkan dalam model, kami mempertimbangkan pembaur potensial dari daftar
faktor risiko yang diketahui dan dicurigai untuk hasilnya. Variabel-variabel ini
dikategorikan sebagai berikut: usia ibu (<28 tahun,? 28 tahun); tingkat pendidikan
(tidak ada, 1–7 tahun, 8þ tahun); pekerjaan (ibu rumah tangga tanpa penghasilan,
ibu rumah tangga dengan penghasilan, lainnya); pengeluaran makanan harian (?
500,> 500 T shillings); status perkawinan (lajang, menikah / hidup dengan
pasangan); jumlah kehamilan sebelumnya (0, 1–3, 4þ); tahap WHO maternal (I /
II, III / IV); Jumlah CD8 (<767,? 767 sel / mm3); jumlah limfosit (<2000,? 2000
sel / mm3); Pengobatan ARV selama kehamilan (ya / tidak);

BMI yang bervariasi waktu maternal (<18.5, 18.5– <25.0, 25.0– <30, 30þ kg /
m2); tingkat hemoglobin yang bervariasi waktu (<11,? 11 g / dl); jumlah CD4
maternal yang bervariasi waktu (<350,? 350 sel / mm3); jenis kelamin anak (pria /
wanita); berat lahir (<2500,? 2500 g); kelahiran prematur (<37,? 37 minggu); dan
status HIV yang bervariasi waktu anak (ya / tidak). Rasio risiko (RR) dan sesuai
95% interval kepercayaan (CI) mereka dilaporkan. Kurva survival Kaplan-Meier
dihasilkan untuk EBF (13). Kami melakukan analisis sekunder untuk memeriksa
apakah asosiasi EBF dengan infeksi HIV dimodifikasi oleh status HIV yang
berubah-waktu, terapi ARV ibu yang dimulai selama kehamilan, jumlah CD4þ
awal ibu, jumlah sel CD8, dan jumlah limfosit. Tes rasio kemungkinan digunakan
untuk menilai signifikansi statistik dari interaksi yang diperiksa. Semua analisis
statistik dilakukan dengan paket perangkat lunak statistik SAS, 9.2 (SAS Institute
Inc, Cary, North Carolina, USA). Tes signifikansi dua sisi, dan perbedaan
dianggap signifikan pada p <0,05. EBF didefinisikan sebagai penerimaan hanya
ASI sejak lahir; hanya larutan rehidrasi oral, tetes dan sirup (vitamin, mineral atau
obat-obatan) yang diizinkan. (14, 15)

HASIL

Rincian karakteristik dasar dan rekrutmen tersedia di tempat lain. (5) Ada
262 kematian pada anak-anak, dan mereka bukan bagian dari analisis ini; hanya
ada 20% wanita yang menggunakan ARV pada saat penelitian. Dua ribu delapan
puluh enam anak dengan formulir pengumpulan data yang lengkap dianalisis, dan
di antaranya, 2349 diberi ASI (98,5%), dan 2088 (88,8%) diberi ASI secara
eksklusif (EBF) untuk berbagai periode waktu. Hasil tes HIV pada 12 bulan
tersedia pada 1.629 bayi. Durasi rata-rata durasi BF adalah 4,0 bulan, mulai dari 0
hingga 21,7 bulan; dan durasi rata-rata durasi EBF adalah 3 bulan, mulai dari 0
hingga 13,3 bulan. Gambar. 1 menggambarkan tingkat menyusui. Dengan sedikit
menyusui setelah 12 bulan, analisis untuk akuisisi/didapatnya HIV dibatasi hingga
12 bulan.

Seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1, 72 bayi menjadi terinfeksi oleh 12

bulan, di antaranya 65 terinfeksi oleh usia 6 bulan. Selama 6 bulan pertama
kehidupan, untuk setiap 1 bulan lebih lama untuk EBF, ada tambahan
perlindungan 16% untuk akuisisi (didapatnya infeksi) HIV (model yang
disesuaikan). Manfaat ini berlanjut hingga 12 bulan, di mana perlindungan
tambahan adalah 18%. Pengubah potensial termasuk penggunaan ARV ibu selama
kehamilan dan jumlah sel T CD4 ibu.
Tabel 2 menunjukkan bahwa tidak ada pengubah efek yang signifikan untuk
hubungan antara EBF dan pengurangan/penurunan akuisisi HIV.

DISKUSI

Tingkat EBF dalam penelitian ini menunjukkan serapan yang rendah dan
masih lebih rendah dari yang diharapkan. Meskipun inisiasi menyusui secara
universal di Tanzania, seperti yang terlihat dari data kami, di mana 98,5%
memulai menyusui, makanan pralaktasi dan makanan campuran sama-sama
merata, dan tingkat EBF cepat menurun menjadi 88% dalam beberapa hari, untuk
lebih dari 75% selama 2 bulan dan <40% oleh 4 bulan. Praktik ini mengekspos
anak dari ibu yang terinfeksi HIV ke risiko penularan HIV yang lebih tinggi
seperti yang terlihat dalam kelompok ini. Telah dilaporkan bahwa EBF tidak
dipraktekkan secara luas di Tanzania (14). Median durasi menyusui di wilayah
daratan Tanzania dilaporkan 21,1 bulan pada tahun 2004; 20,8 bulan adalah
median dalam populasi perkotaan dan 21,2 bulan di daerah pedesaan. (13, 14).
Dalam konteks Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PMTCT),
penghentian menyusui dini secara cepat telah direkomendasikan sebelumnya di
Tanzania sesuai dengan rekomendasi WHO (15) tetapi direvisi pada akhir 2007
karena konsekuensi kesehatan yang merugikan dari awal dan penghentian
menyusui secara cepat untuk ibu (mastitis) dan bayi (kegagalan pertumbuhan,
penularan HIV selama penyapihan cepat dan kematian). Pedoman nasional yang
direvisi mengikuti rekomendasi WHO 2013 yang baru tentang HIV dan EBF (7,
15-19).

Temuan kami serupa dengan yang dilaporkan dalam percobaan lain, di

mana 80,1%, 34,2% dan 13,3% wanita melaporkan EBF hingga 2, 4 dan 6 bulan,
masing-masing. Durasi rata-rata EBF di antara wanita yang pernah menyusui
adalah 3 bulan (20). Dua strategi utama untuk pengurangan MTCT lebih lanjut
adalah pemberian profilaksis ARV pada bayi yang disusui dan dilakukan
pemberian terapi tiga kali kepada ibu menyusui. Berbagai penelitian mengamati
hal ini, dan beberapa penelitian telah melaporkan hasil yang bervariasi, dengan
kecenderungan ke arah penggunaan ARV oral yang lebih luas untuk bayi dan
penggunaan terapi tiga kombinasi pada ibu. (15, 16-23). Penggunaan ARV selama
kehamilan untuk pengurangan MTCT telah mengindikasikan bahwa ini aman, dan
efeknya ditambah ketika digabungkan dengan EBF. (25, 26) Dalam penelitian ini,
peran EBF di MTCT dievaluasi, dan untuk setiap bulan tambahan EBF,
pengurangan transmisi sebesar 18% tercatat (p ¼ 0,005), mengkonfirmasi lebih
lanjut bahwa EBF masih memegang baik, meskipun efek dalam subkelompok
penggunaan ARV dan jumlah CD4 tidak signifikan secara statistik, meskipun ada
bukti dari penelitian lain. (7, 26, 27) Oleh karena itu, mempromosikan EBF sangat
penting dan mendesak untuk menyelamatkan anak-anak dari memperoleh infeksi
HIV dan mengurangi kegagalan pertumbuhan. Temuan baru-baru ini
menunjukkan bahwa penularan HIV pada ibu menyusui dapat dikurangi lebih
lanjut dengan pemberian dosis tunggal NVP secara oral pada bayi hingga 6 bulan
dan seterusnya (23). Wanita hamil yang terinfeksi HIV, yang memerlukan terapi
tiga kali untuk kesehatannya sendiri, akan terus menggunakannya bahkan setelah
penghentian menyusui, dan dengan demikian mengurangi penularan bahkan
selama masa sapih. (28–33). Dalam sebuah penelitian yang dilakukan di Tanzania
selama era di mana ARV tidak tersedia, EBF adalah pelindung untuk akuisisi dan
kematian HIV, terutama selama 5 bulan pertama kehidupan. (34).

Kesimpulannya: EBF secara signifikan mengurangi risiko penularan HIV

secara vertikal sampai usia 12 bulan. Lebih banyak data diperlukan untuk
mengevaluasi risiko MTCT, karena terapi antiretroviral baru diluncurkan ke ibu
hamil yang HIV-positif tanpa memandang stadium penyakit mereka sesuai pilihan
WHO Bþ. Ada kebutuhan untuk menghidupkan kembali kampanye empati untuk
mempromosikan EBF di masyarakat. Ibu yang terinfeksi HIV harus dikonseling
dan EBF harus dipromosikan sekarang lebih dari sebelumnya.