ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

K DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERNAFASAN AKIBAT TUBERKULOSIS PARU
DI KAMPUNG HUJUNG KIDUL KELURAHAN UTAMA
CIMAHI SELATAN TANGGAL 29 AGUSTUS 2018

Disusun oleh :
Ismi Ahdiah (16.022)
Lusi Yulia Resti (16.025)
Rezky Mentari (16.035)
Riska Purwanti (16.037)
Wisnu Munawar Sidik (16.048)

Tingkat III A
Kelompok 7

AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

CIMAHI
 2018/2019ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.K DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN AKIBAT TUBERKULOSIS PARU

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Ny. K
Umur : 72 Tahun
Alamat : Jl.joyodikromo 09/07 No.270
Pendidikan : SD
Jenis kelamin :P
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 29-08-2018 Jam : 17.00
2. Riwayat kesehatan
a. Status/Riwayat kesehatan saat ini
Klien mengeluh batuk
b. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan pernah menderita penyakit jantung yaitu
hipertensi dan klien beberapa kali di rawat di rumah sakit karna
penyakitnya, terakhir dirawat pada bulan maret. klien juga
mengatakan bahwa dirinya sering kontrol ke rumah sakit.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi,
tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menular seperti
HIV/AIDS dan tidak ada diantara keluarganya yang
mempunnyai penyakit yang sama dengan klien.

d. Pemeriksaan fisik
1.) Keadaan umum :
Keadaan klien baik, berpakaian rapi, dan bersih
2.) Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 75 x/menit
Resprasi : 20 x/menit
Suhu : 36,50C
3.) Sistem Pernafasan
Hidung simetris, tidak ada secret, mukosa hidung
merah muda, trakea berada ditengah, tidak terdapat
masa pada dada, pekusi resonan di ICS 1-5 paru
kanan dan pekak di ICS 3-5 paru kiri karena ada
jantung. Pergerakan paru seimbang, ekspansi paru
simetris kiri dan kanan, vocal premitus teraba getaran
sama kiri dan kanan, auskultasi pola nafas regular,
suara nafas trakea tracheal, bronkus bronchial, bronco
vasikuler, vasikuler.
4.) Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva berwarna merah muda, tidak ada
peningkatan JPV, bunyi jantung S1 lup, S2 dup, tidak
ada bunyi tambahan, murmur (-) gallop (-) akral
teraba hangat, CRT < 2 detik.
5.) Sistem Gastrointestinal
Muiut simetris mukosa bibir lembab jumlah gigi 25,
tidak terdapat caries, gigi tampak bersih, tidak tampak
lesi dan bekas luka operasi pada abdomen, BAB 1x
sehari, bising usus 9x /menit, perkusi terdengar
timpani, tidak mengeluh nyeri.
6.) Sistem Urinarius
Tidak Nampak distensi kandung kemih, saat ditanya
keluhan klien mengatakan tidak ada keluhan saat
BAK.
7.) Sistem Muskuloskeletal
a.) Ekstremitas atas
Bentuk kedua tangan tampak simetris kanan dan
kiri, tidak Nampak deformitas dan udim,
pergerakan bebas, ROM dapat mengikuti
gerakan perawat.
Reflek bisep : ++/++
p : ++/++
Kekuatan otot : 5/5
b.) Ekstemitas bawah
Bentuk tidak simetris, kaki kiri tamak lebih kecil
dari kaki kanan, tidak terdapat deformitas, tidak
tampak udim, ROM kaki sulit mengikuti
gerakan perawat, reflek patella : +/++ achiles : +
+/++ , kekuatan otot 5/5
8.) Sistem Integumen
Warna kulit kuning langsat,tidak terdapat ketombe
pada kulit kepala dan rambut tampak bersih,
elastisitas kulit menurun, turgor kulit menurun.
9.) Sistem Persyarafan
N1 : Fungsi penciuman baik, dapat membedakan bau
kayu putih dan kopi
 N2 : Klien mampu melihat dengan jarak dekat, klien
menggunakan kacamata
N3, 4, 5 : reflek pupil miosis, pergerakan bola mata ke
segala arah, lapang pandang tidakmenyempit.
N6 : klien mampu mengunyah dan menggerakan
rahang.
N7 : klien mampu mengerutkan dahi dan
menggembungkan pipi,
N8 : Fungsi Pendengaran Menurun.
N9, 10 : reflek menelan baik
N11 : Kekuatan otot tidak menurun drastic
N12 : Klien mampu menggerakan leher
10.) Sistem Endokrin
Tidak Nampak pembengkakan tyroid.
11.) Sistem Imun
Tidak Nampak pembengkakan KGB, Tonsil (T1)
12.) Sistem Reproduksi
Tidak dilakukan pemeriksaan, klien mengatakan tidak
ada keluhan pada system reproduksinya.
3. Pengkajian psikososial dan spiritual
a. Psikososial
Klien mengatakan bersosialisai dengan baik, sering mengikuti
kegiatan masyarakat dan pengajian ibu-ibu di masjid.
b. Emosional
Klien mengatakan susah tidur dan gelisah jika sedang ada
pikiran, klien terbiasa tidur jam 9 malam, klien tidak pernah
menangis sendiri, klien tidak merasa murung, waswas dan
khawatir.
Interpretasi : klien tidak mengalami gangguan emosional
c. Spiritual
Klien mengatakan beragama Islam.Kegiatan keagamaan yang
dilakukan yaitu solat 5 waktu, mengaji setelah solat dan
mengikuti pengajian ibu-ibu di masjid.
4. Pengkajian emosi
Klien tidak mengalami sukar tidur, klien tidak sering merasa gelisah,
klien tidak sering murung atau menangis sendiri, klien tidak sering
was-was atau kuatir.
Interpretasi : masalah emosional negative (-)
5. Pengkajian spiritual
Klien beragama islam. Klien sering mengahdiri pengajian ibu-ibu di
wilayahnya dalam waktu 1 minggu 5 kali. Bagi klien kematian itu
adalah hal yang harus disiapkan dari sekarang dan percaya bahwa
semua manuasia yang terlahir di dunia akan kembali pada Sang-Rabb
nya. Saat ini klien hanya berharap jika kematian datang padanya,
meninggalah dalam kondisi khusnul khotimah.
6. Pengkajian fungsional
KATZ Indeks :
Klien mampu makan, BAB, BAK, berpakaian, berpindah dan mandi
secara mandiri.
Interpretasi : kategori A, klien mandiri
7. Pengkajian tingkat kemandirian klien (Barthel Indeks)

NO KRITERIA DGN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN
1. Makan - 10 Frekuensi :
2x/hari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : bubur
atau nasi lembek
+ sayur
2. Minum - 10 Frekuensi : 7-8
gelas
Jumlah : 1500cc
Jenis : air putih
3. Berpindah dari - 15
kursi ke tempat
tidur, sebaliknya
4. Personal toilet - 5
(cuci muka,
menyisir rambut,
gosok gigi)
5. Keluar masuk - 10
toilet (mencuci
pakasian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi - 15 Frekuensi : 2x
sehari
7. Jalan di - 5
permukaan datar
8. Naik turun - 10
tangga
9. Mengenakan - 10
pakaian
10. Control bpwel - 10 Frekuensi : 1x
 (BAB) sehari
Konsistensi :
lembek
11. Control bladder - 10 Frekuensi : 5x
(BAK) sehari
Warna : kuning
jernih
12. Olahraga/latihan - 10 Frekuensi : 1
minggu sekali
Jenis : gerak
jalan santai
13. Rekreasi - 10 Jenis : ngobrol
pemanfaatan atau berkunjung
waktu luang kerumah cucu
Frekuensi : 1
minggu sekali
Interpretasi : jumlah skor 130 klien mandiri
8. Pengkajian status mental

Benar Salah No. Petanyaan

 01. Tanggal berapa hari ini ?
 02. Hari apa sekarang ini ?
 03. Apa nama tempat ini?
 04. Dimana alamat anda ?
 05. Berapa umur anda?
 06. Kapan anda lahir ?
 07. Siapa presiden Indonesia sekarang?
 08. Siapa preside Indonesia sebelumnya?
 09. Siapa nama ibu anda?
 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari angka baru,
semua secara menurun
= 10 =0
Klien mampu menjawab benar 10 dari 10 pertanyaan yang diberikan
pemeriksa.
Interpretasi : klien memiliki fungsi intelektual utuh
9. Pengkajian aspek kognitif pada fungsi mental dengan
menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAX KLIEN
1. orientasi 5 5 Menyebutkan dengan
benar :
  Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2. Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
berada?
 Negara
Indonesia
 Provinsi
Jawa Barat
 Kota
Cimahi
 PSTW
 Wisma
(desa) padusuka
3. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek
(oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan
masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga
obyek tadi (untuk
disebutkan)
 Obyek
meja
 Objek
gelas
 Objek
kursi
4. Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk
Kalkulasi memulai dari angka 100
kemudian kurangi 7
sampai lima tingkat
 93
 86
 79
 72
 65
5. Mengingat 3 3 Minta klien untuk
menyebutkan kembali
ketiga obyek No 3
 (registrasi). Bila benar
satu poin untuk masing-
masing obyek.
6. Bahasa 9 9 Tunjukan satu benda dan
tanyakan namanya pada
klien;
 Jam
 Pensil
 Kertas
Minta klien untuk
mengulang kata berikut :
“taka da jika, dan, atau,
tetapi”. (dapat diganti
dengan baha daerah
klien), bila benar nilai
satu poin.
 Benar 2
kata tak ada,
tetapi.
Minta klien untuk
mengikuti tiga langkah
perintah berikut;
 Ambil
kertas dan
pegang
 Lipat dua
 Letakan
di atas meja
Minta klien untuk
mengikuti perintah
berikut (bila benar dapat
nilai satu poin)
 “tutup
mata”
 Tuliskan
satu kalimat
“gambarkan
gunung”
 Salin
gambar
Total Nilai 29
Dari hasil pengkajian, askpek kognitif klien mendapat 29
Interpretasi : >23, aspek kognitif fungsi mental baik, orientasi 5,
orientasi 4, regristasi 3, perhatian dan kalkulasi 5, mengingat 3, bahasa
9. Nilai total 29
.
10. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

GERAKAN TIDAK (0) YA (1)

Perubahan posisi atau gerakan 
keseimbangan
1. Bangun dari duduk dengan
satu kali gerakan, tetapi mendorong
badan ke atas dengan tangan atau
bergeser bagian depan kursi terlebih
dahulu dan atau tidak stabil pada saat
pertama berdiri.
2. Duduk dengan menjatuhkan 
diri kekursi atau tidak duduk
ditengah kursi
3. Klien menggerakan kaki, 
memegang obyek untuk dukungan
atau kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya
4. Sama dengan no.3 (periksa 
kepercayaan klien dalam input
penglihatan untuk keseimbangannya
dengan mata terbuka)
5. Menggerakan kaki, 
menggenggam obyek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing,
atau sempoyongan
6. Tidak mampu menggapai 
sesuatu dengan bah fleksi penuh
sambil berdiri pada ujung-ujung jari
kaki, tidak stabil, memegang sesuatu
untuk dukungan
7. Tidak mampu membungkuk 
untuk mengambil obyek kecil
(pensil) dari lantai, memegang
obyek, atau memerlukan berbagai
usaha pada saat akan kembali berdiri.
Komponen gaya atau gerakan berjalan 
1. Minta klien berjalan ke
tempat yang telah di tentukan.
Ragu-ragu, tersandung, memegang
obyek untuk dukungan
2. Ketinggian langkah kaki 
Kaki tidak terangkat dari lantai
secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), atau mengangkat
kaki terlalu tinggi (>5 cm)
3. Kontinuitas langkah kaki 
Setelah langkah awal, langkah tidak
konsisten, mulai mengangkat satu
kaki sementara kaki yang lain
menyentuh laintai
4. Kesimetrisan langkah 
Tidak berjalan dengan garis lurus,
bergoyang dari satu sisi ke sisi lain

5. Berbalik 
Berhenti sebelum memulai berbalik,
sempoyongan, bergoyang-goyang,
memegang obyek untuk dukungan
Nilai Total 10 0
Interpretasi : resiko jatuh rendah
11. Pengkajian sosial (APGAR Keluarga)

ASKPEK YANG DINILAI NILAI

2 1 0
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 
keluarga / teman-teman (Adaptation)
2. Saya puas bahwa keluarga/temn-teman
membicarakansesuatu dengan saya
(partnership) 
3. Saya puas bahwa keluarga/teman-teman
mendukung keinginana saya (growth)
4. Saya puas bahwa keluarga/teman-teman saya 
mengekspresikan dan berespon terhadap emosi
saya (Affection)
5. Saya puas bahwa keluarga/teman-teman saya 
dan saya menyediakan waktu bersama
(resolve)
 
Interpretasi : Disfungsi keluarga baik (10)
12. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Microbacterium Ketidak
klien mengatakan
tuberkulosis efektifan
batuk berdahak.
↓ bersihan
Do :
Pasien terlihat masuk lewat jalan jalan nafas
batuk nafas berhubung
↓ an dengan
menempel pada sekret
paru yang
↓ berlebih
terjadi proses
peradangan
↓
tumbuh dan
berkembang di
sitoplasma
makrofag
↓
komplek primer
↓
menyebar ke organ
lain (paru
lain,saluran
pencernaan,tulang)
melalui media
(bronchogen
percontinuitum,he
matogen,limfogen)
 ↓
pertahanan primer
tidk adekuat
↓
pembentukan
tuberkulosis
↓
kerusakan
membran alveolar
↓
pembentukan
spetum berlebihan
↓
Ketidak efektifan
bersihan jalan
nafas

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekret
yang berlebih
C. PERENCANAAN

Diagnosa
Tujuan Keperawatan Intervensi Rasional
Keperawatan
Ketidak Status pernafasan: kepatenan jalan Manajemen jalan
efektifan nafas 558 nafas 186
Seterlah dilakukan tindakan 1. Observasi keluhan
bersihan jalan 1. Untuk
keperawatanselama 1 x 24 jam batuk dan sekret
nafas mengetahui
diharapkan bersihan jalan nafas
berhubungan kondisi klien
dapat teratasi dengan kriteria
dengan sekret dan untuk
hasil:
yang berlebih membantu
Target mengeluarkan
Indikator
Awal Akhir
dahak dan
  Batuk 3 4 2. Anjurkan batuk melancarkan
 Suara
3 4 efektif pernafasan
nafas
tambahan
2. Agar membantu
 Sesak
3. Anjurkan minum
3 4 klien untuk
nafas
air hangat
 sekret mengeluarkan
dahak
3 4
3. Mempertahanka
3 4 n kenyamana
Keterangan : (Bulechek:G.M,
1 : sangat berat Butcher: H.K:
2 : berat
3 : cukup Dochterman: J.M &
(Doengoes,
4 : ringan Wagnr. C.M, 2013)
5 : tidak ada Marlyn. E, 1993)
( Moorhead.S, Johnson; M.Maas
M.L & Swanson. E., 2013)

D. IMPLEMENTASI

Dx Hari/ Implementasi Evaluasi paraf

tanggal
Ketidak efektifan - 1. mengobservasi S : klien mengatakan
bersihan jalan nafas keluhan batuk dan sekret batuk disertai dahak, dan
R/ : (klien mengatakan
berhubungan dengan klien nyaman setelah
batuk disertai dahak)
sekret yang berlebih minum air hangat
O : klien dapat mengikuti
2. mengajarkan batuk instruksi untuk batuk
efektif efektif dan klien dapat
R/: klien dapat mengikuti
mengeluarkan dahak
instruksi untuk batuk A: ketidakefektifan
efektif dan dapat bersihan jalan nafas dapat
mengeluarkan dahak teratasi
P : intervensi di hentikan
3. menganjurkan klien
minum air hangat
R/: klien mengatakan
nyaman setelah minum
air hangat