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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 11-935-A-10

11-935-A-10

Actualités
Actualités en cardiologie
M Pornin

Résumé. – L’année 2000, comme la précédente, a vu de nombreux progrès en cardiologie : dans le domaine
de l’hypertension artérielle, le renouveau de la pression artérielle systolique et de la pression pulsée, ainsi que
de nouvelles études sur la place de l’hypertension artérielle (HTA) systolique isolée de consultation et sur le
traitement, notamment le rôle des alphabloquants. La place de la vitamine E en prévention et du traitement
hormonal substitutif de la ménopause reste à démontrer. En revanche, les statines voient leur efficacité
préventive confirmée à long terme, ainsi que dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux. La
cardiologie interventionnelle prend de plus en plus de place grâce à l’usage des endoprothèses, y compris
dans des indications réservées autrefois à la chirurgie, comme les sténoses du tronc commun. Pour prévenir ou
traiter la resténose intra-stent, la brachythérapie et la chimiothérapie focale délivrée par des endoprothèses
ont fait l’objet de travaux préliminaires encourageants. La prise en charge des syndromes coronariens aigus
bénéficie des dosages de troponine et des progrès thérapeutiques, notamment de l’utilisation des héparines à
bas poids moléculaire et des agents anti-GPIIb-IIIa. La place du peptide natriurétique de type B (BNP) dans
l’insuffisance cardiaque grandit, aussi bien sur le plan pronostique que peut-être demain sur le plan
thérapeutique. Pour la première fois en France a également été réalisée une greffe autologue de cellules
musculaires squelettiques dans un myocarde nécrosé. La rythmologie et la stimulation ont vu des travaux
importants, soulignant la place de l’amiodarone dans le traitement de la fibrillation auriculaire et celle du
défibrillateur implantable dans les troubles du rythme ventriculaire. L’intérêt de l’intervention de Ross a fait
l’objet d’une étude importante et les nouveaux résultats des commissurotomies mitrales percutanées ont
confirmé l’excellence de cette technique. La cardiologie pédiatrique a vu de nombreux progrès : la possibilité
désormais de mettre en place, de façon percutanée, une valve biologique en position pulmonaire et la
possibilité de la guérison de la maladie de Friedreich.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : hypertension artérielle, insuffisance coronaire, insuffisance cardiaque, cardiologie pédiatrique,


valvulopathie, troubles du rythme, stimulation.

Hypertension artérielle PAS – PAD) tendent à prendre une place accident coronaire et de 20 % pour la
importante dans la prise en charge de l’HTA mortalité cardiovasculaire. En revanche, les
au point qu’aux États-Unis le comité de données manquent pour faire reposer la
Plusieurs publications importantes ont, en
coordination du programme national thérapeutique sur les valeurs de la pression
l ’ a n n é e 2 0 0 0 , re n o u v e l é l ’ a p p ro c h e
d’éducation sur la pression artérielle a pulsée à l’inverse de celles de la PA
diagnostique et thérapeutique de
recommandé, en 2000, la PAS comme critère systolique. Les bénéfices du traitement de
l’hypertension artérielle (HTA).
principal pour le diagnostic et le traitement l’HTA systolique sont reconnus, en effet,
de l’HTA [27]. Cette reconnaissance est la depuis quelques années ; en outre, il faut
PLACE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE conséquence d’essais thérapeutiques menés savoir, comme l’a rappelé Kaplan [28], qu’une
SYSTOLIQUE ET DE LA PRESSION depuis quelques années dans l’HTA des surmortalité pourrait être observée pour une
PULSÉE sujets âgés (Systolic Hypertension in the PAD inférieure ou égale à 70 mmHg (d’après
Bien que la valeur pronostique de la Elderly Programm, publié en 1991 ; SYST- les données de l’étude HOT publiée en
pression artérielle systolique (PAS) soit E U R e t S Y S T- C H I N A , p u b l i é s 1998).
connue depuis une trentaine d’années, elle respectivement en 1997 et 1998). La valeur
avait été négligée au profit de la pression pronostique de la pression pulsée vis-à-vis SIGNIFICATION DE L’HTA
artérielle diastolique (PAD), assez souvent de la mortalité cardiovasculaire a été mise SYSTOLIQUE ISOLÉE
seule retenue pour l’inclusion dans les essais en évidence en 1997 par Benetos et Safar et DE CONSULTATION OU EFFET
confirmée par Blacher [3] en 2000 grâce à une « BLOUSE BLANCHE » [13]
cliniques. Depuis quelques années, la PAS et
la pression pulsée (terme qui tend à méta-analyse regroupant trois essais À partir de l’étude SYST-EUR consacrée au
remplacer celui de pression différentielle : cliniques effectués chez des hypertendus traitement de l’HTA systolique du sujet âgé,
âgés : EWPHE publié en 1985 ; SYST-EUR et et à laquelle avaient participé 198 centres,
SYST-CHINA (cf supra) ; il a montré qu’en les données des 46 centres qui ont, chez
analyse multivariée une augmentation de la 695 sujets, utilisé la mesure ambulatoire de
Maurice Pornin : Praticien hospitalier, département de cardiologie,
hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris,
pression pulsée de 10 mmHg entraînait une la PA (MAPA) ont été analysées selon le
France. augmentation de risque de 13 % pour un niveau de la PAS en période diurne et les

Toute référence à cet article doit porter la mention : Pornin M. Actualités en cardiologie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie, 11-935-A-10, 2002, 6 p.
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patients ont été répartis en trois groupes : dans le groupe doxazosine : 25,45 % à 4 ans 3 mois permettait une réduction de l’activité
HTA systolique isolée non permanente contre 21,76 % (p < 0,001). Par ailleurs, le « inflammatoire » des leucocytes et des
(moyenne de la PAS en MAPA inférieure à risque d’accident vasculaire cérébral a été molécules d’adhésion impliquées dans la
140 mmHg) ; HTA systolique isolée légère augmenté de 19 % (p = 0,04), celui d’angor formation de la plaque d’athérome. Il est
(moyenne de la PAS en MAPA entre 140 et de 16 % (p < 0,001) et le risque d’insuffisance vraisemblable que d’autres travaux seront
159 mmHg) et HTA systolique isolée cardiaque était de 8,13 % contre 4,45 % effectués dans l’avenir pour évaluer le
modérée (moyenne de la PAS en MAPA ( p < 0,01). La doxazosine avait un effet bénéfice de la vitamine E dans certains
supérieure ou égale à 160 mmHg). Les antihypertenseur identique à la groupes de patients.
patients ont été suivis 1 an. Dans le groupe chlortalidone sur la PAD et légèrement
des sujets avec HTA systolique isolée non moindre sur la PAS, de 3 mmHg seulement,
permanente, donc ayant une HTA isolée « de ce qui semble insuffisant pour expliquer les PRÉVENTION SECONDAIRE
CORONAIRE PAR TRAITEMENT
consultation » ou avec effet « blouse différences d’événement clinique. La HORMONAL SUBSTITUTIF DE LA
blanche », le traitement antihypertenseur a possibilité d’un effet bénéfique de la MÉNOPAUSE : ABSENCE DE PREUVE
entraîné une diminution de la pression chlortalidone sur des formes débutantes
artérielle mesurée de façon conventionnelle, d’insuffisance cardiaque a été évoquée ; en Les résultats décevants concernant le
mais aucune diminution de celle-ci par la revanche, il n’est pas possible de dire s’il traitement hormonal substitutif de la
MAPA ; dans les autres groupes, le existe un effet nocif de la doxazosine. Quoi ménopause pour diminuer le risque
traitement a entraîné en revanche une qu’il en soit, cette étude confirme la bonne cardiovasculaire, rapportés déjà en 1998
diminution significative de la PAS mesurée efficacité des diurétiques en préventif dans (étude HERS), ont été confirmés en 2000 par
par la MAPA, de sorte que l’on peut le traitement de l’HTA et leur supériorité l’étude ERA ( Estrogen Replacement and
conclure que le traitement médicamenteux par rapport au traitement alphabloquant. Atherosclerosis) qui a inclus 309 femmes
n’a pas ou guère d’efficacité sur la PAS D’autres classes, comme les inhibiteurs ménopausées ayant une insuffisance
mesurée par la MAPA dans le cas d’une calciques, ont vu leur efficacité préventive coronaire et ayant reçu pendant 3,2 ans en
HTA systolique isolée de la « blouse sur la morbidité et la mortalité moyenne un traitement hormonal substitutif
blanche ». En outre, dans ce groupe, le cardiovasculaire confirmée chez les sujets ou un placebo [24]. La coronarographie a été
traitement n’a pas montré d’effet sur hypertendus par des études récentes réalisée en début d’étude puis à l’issue du
l ’ h y p e r t ro p h i e v e n t r i c u l a i re g a u c h e publiées en 2000 : l’étude INSIGHT [6] pour traitement, et n’a montré aucune différence
(déterminée par l’électrocardiogramme la nifédipine retard et l’étude NORDIL [22] entre le groupe placebo et le groupe traité
[ECG]) ni sur la survenue d’événements pour le diltiazem. en terme de progression de la maladie ;
cliniques (accidents vasculaires cérébraux et l’évolution clinique est également identique.
complications cardiovasculaires) au contraire Cela suggère que les femmes ménopausées
ayant une insuffisance coronaire ne tirent
de ce qui est observé en cas d’HTA Insuffisance coronaire pas de bénéfice cardiovasculaire du
systolique permanente. Ces résultats
montrent donc un bénéfice faible ou nul en traitement hormonal substitutif même si, par
Au cours de l’année 2000, de nombreux ailleurs, un effet favorable est observé sur
c a s d ’ H TA s y s t o l i q u e i s o l é e « d e travaux ont été consacrés aux différents
consultation » ou avec effet « blouse les paramètres lipidiques. Il faut de plus
aspects de la maladie coronaire : prévention, rappeler le risque thromboembolique
blanche » (ce qui intéresserait 24 % de la cardiologie interventionnelle et prise en
population de l’étude SYST-EUR) et posent veineux de l’hormonothérapie substitutive
charge des syndromes coronariens aigus. qui, dans l’étude de Grady [20] reposant sur
le problème de la place de la MAPA (ou
peut-être de l’automesure) chez les sujets une nouvelle analyse de l’étude HERS, est
âgés en cas d’HTA systolique isolée. Cette multiplié par 2,7.
PRÉVENTION CARDIOVASCULAIRE
étude, encore unique, impose d’autres PAR LA VITAMINE E Pour conclure définitivement, il faut attendre
travaux complémentaires avant d’inciter les résultats de l’étude de la Women’s Health
L’étude HOPE, intéressant 6 996 hommes et
peut-être à un usage plus important de la Initiative Study Group.
2 545 femmes, publiée au début de l’année
MAPA dans ce contexte. 2000 [55] avait pour objectif d’évaluer l’intérêt
d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion HYPOCHOLESTÉROLÉMIANTS
REMISE EN CAUSE DE LA PLACE
(le ramipril) et de la vitamine E chez des ET PRÉVENTION
DES ALPHABLOQUANTS patients à haut risque cardiovasculaire. Elle CARDIOVASCULAIRE
DANS LE TRAITEMENT DE L’HTA a montré l’intérêt du ramipril, mais n’a pas Il est bien connu que les statines entraînent
EN PREMIÈRE INTENTION [2] montré d’influence de la vitamine E sur un bénéfice thérapeutique pour prévenir les
L’étude ALLHAT est un essai important l’incidence des événements cardiovasculaires événements coronaires chez les patients à
re g ro u p a n t p l u s d e 4 2 0 0 0 p a t i e n t s évalués (infarctus myocardique, accidents haut risque cardiovasculaire. Les données
hypertendus des deux sexes, âgés de 55 ans vasculaires cérébraux et décès d’origine des trois études WOSCOPS (prévention
ou plus, qui avaient un autre facteur de cardiovasculaire). primaire), CARE et LIPID (prévention
risque coronaire ; elle a comparé quatre Des études plus récentes, mais d’effectif plus secondaire) utilisant la pravastatine ont été
antihypertenseurs : amlodipine, lisinopril, limité, suggèrent néanmoins l’intérêt de la regroupées dans le Prospective Pravastatine
doxazosine et chlortalidone, et a étudié vitamine E dans certains cas : l’étude Pooling Project [45], ce qui a permis d’inclure
l’efficacité de ces médicaments sur un critère SPACE [4], chez 196 patients hémodialysés au total 19 768 patients traités par
principal composite (infarctus myocardique ayant déjà eu une complication pravastatine ou placebo correspondant à
non mortel et accident coronaire mortel). cardiovasculaire, a montré une diminution 102 559 patients-années de suivi. Le risque
Une analyse intermédiaire en janvier 2000, de 54 %, grâce à la vitamine E (800 U/j), du d’événement coronaire est diminué, quels
après une durée médiane de suivi de risque d’événements cardiovasculaires que soient les taux initiaux de cholestérol et
3,3 ans, a entraîné l’arrêt du bras doxazosine, (infarctus, accidents vasculaires cérébraux de ses fractions ainsi que des triglycérides.
en raison des moins bons résultats de ce ischémiques, artériopathies périphériques ou La réduction du risque relatif est d’autant
traitement par rapport au traitement par angors instables) pendant une durée plus grande que les patients sont à plus haut
chlortalidone (9 067 patients recevaient 4 à moyenne de surveillance de 1,5 an. Chez le risque. Les mêmes constatations ont été
8 mg/j de doxazosine ; 15 268 patients diabétique, et peut-être en raison d’une faites d’ailleurs avec la simvastatine dans
recevaient 12,5 ou 25 mg/j de chlortalidone). amélioration de la fonction endothéliale l’étude 4S et, plus récemment, avec la
En effet, il a été constaté un excès significatif grâce à la vitamine E, une étude de courte lovastatine en 2000 dans l’étude
du nombre d’événements cardiovasculaires durée [11] a montré qu’un traitement de A F C A P S / Te x C A P S e n p r é v e n t i o n

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Cardiologie Actualités en cardiologie 11-935-A-10

primaire [19]. Les résultats complémentaires pharmacologique focal grâce à des montrent l’intérêt de l’association de
de l’étude LIPID [54] confirment également substances antiagrégantes, cytotoxiques ou thrombolytiques et d’anti-GP IIb-IIIa.
l’utilité de la pravastatine dans la prévention cytostatiques (notamment la rapamycine ou
cérébrovasculaire, comme cela avait été Sirolimus) libérées progressivement grâce au
démontré chez les patients coronariens avec stent. Une première étude a montré une Insuffisance cardiaque
la simvastatine et la pravastatine. Le diminution très nette de la resténose chez
bénéfice porte essentiellement sur les les patients ayant bénéficié de la pose d’une De nombreux progrès ont été réalisés en
accidents ischémiques (diminution de 23 %). endoprothèse couverte de rapamycine : ces matière d’insuffisance cardiaque dans tous
Par ailleurs, le bénéfice des statines semble travaux exigent bien sûr confirmation [47]. les domaines [41]. Une enquête épidémiolo-
se maintenir à long terme d’après une étude gique a été réalisée en France, sous forme
complémentaire à l’étude 4S : le risque relatif d’un registre incluant 1 058 patients
PRISE EN CHARGE DES SYNDROMES (médiane : 76 ans ; extrêmes : 27 et 100 ans)
à long terme semble être de 0,70 dans le CORONARIENS AIGUS
groupe simvastatine par rapport au groupe ayant une insuffisance cardiaque avec
Plusieurs progrès sont à noter dans la prise fraction d’éjection inférieure à 30 % dans
placebo, pendant une durée d’au moins
en charge des douleurs thoraciques ou des 22 % des cas et supérieure à 45 % dans 38 %
7,4 ans [39].
syndromes coronariens aigus. des cas. Le taux de mortalité hospitalière
L’intérêt du dosage de la troponine dans la était de 8 % et le traitement à la sortie
CARDIOLOGIE prise en charge d’une douleur précordiale a c o m p re n a i t d a n s 9 1 % d e s c a s d e s
INTERVENTIONNELLE
été à nouveau souligné cette année : ce diurétiques, dans 65 % des cas des
La place de la cardiologie interventionnelle dosage et les données cliniques et inhibiteurs de l’enzyme de conversion et
s’étend de plus en plus grâce à l’utilisation électrocardiographiques, analysées dans 9 % des cas seulement des
des endoprothèses : l’équipe de Barragan [46] précisément et intégrées dans une démarche bêtabloquants. Cette étude montre la très
a montré, grâce à une étude chez de type bayésienne, permettent de ne garder grande diversité de l’insuffisance cardiaque
140 patients, que l’implantation d’une les patients ayant une suspicion de et de sa prise en charge en France avec
endoprothèse au niveau du tronc commun syndrome coronarien aigu que quelques encore un faible taux de traitements par
gauche était réalisable avec une mortalité heures, lorsque tous ces examens et dosages bêtabloquants [8].
cardiaque nulle à 1 et 6 mois chez des sont normaux [29]. Le rôle pronostique de l’étiologie dans la
patients considérés à faible risque
En revanche, en cas d’angor instable cardiomyopathie dilatée a été confirmé grâce
chirurgical. Lorsque les patients étaient à
confirmé, une attitude de plus en plus à une importante étude portant sur
haut risque chirurgical, la mortalité était à 1
invasive reposant notamment sur les 1 230 patients ayant une cardiomyopathie
mois de 9 % et à 1 an de 11 %, ce qui est
résultats de l’étude FRISC II est actuellement primitive ou ischémique [14]. Le pronostic le
favorablement comparable aux résultats de
préconisée : cette étude, dont les bons plus défavorable concernait les patients
la chirurgie. L’étude STENTIM-2 a montré
résultats ont été confirmés au terme ayant une cardiomyopathie due à une
que la pose d’endoprothèse permet, à la
de 1 année de surveillance [53], montre qu’au infiltration myocardique, à une infection par
phase aiguë de l’infarctus du myocarde et
prix de 36 revascularisations précoces, on le virus de l’immunodéficience humaine
par rapport à la dilatation au ballon seul,
évite 20 réhospitalisations et deux infarctus (VIH) ou à une thérapeutique anticancéreuse
une diminution significative à 6 mois du
du myocarde, ce qui a permis de sauver (par doxorubicine) ; le pronostic le plus
taux de resténoses de 25,3 % contre 39,6 % et
1,7 vie en 1 an. Le bénéfice essentiellement favorable concernait les patientes ayant une
une meilleure survie à 1 an sans événement
observé chez des patients à haut risque, en cardiomyopathie du péripartum (cette
récurrent (80,2 % contre 71,8 %) [31] . Ce
particulier ceux dont la troponine est élevée, étiologie a fait l’objet d’une revue générale
travail confirme des travaux antérieurs
a été confirmé par d’autres études prônant par le National Institute of Health en
réalisés avec différents types d’endopro-
également une attitude de revascularisation 2000) [38]. Le rôle péjoratif de l’alcool a été
thèses. La resténose reste un problème
précoce (5e jour pour l’étude FRISC II et 1er confirmé par une étude italienne, montrant
crucial, mais des approches thérapeutiques
ou 2e jour pour l’étude TACTICS-TIMI 18 [7] notamment qu’un quart des patients ayant
différentes pourraient, dans un avenir
dans laquelle un traitement par anti-GP IIb- une cardiomyopathie dilatée avaient une
proche, diminuer très significativement son
IIIa était associé à la revascularisation consommation trop importante d’alcool et
taux, la brachythérapie et la chimiothérapie
précoce). que l’absence de sevrage était corrélée à un
focale notamment, alors qu’aucun résultat
Une héparine à bas poids moléculaire pronostic défavorable [15].
nouveau n’est, cette année, à mettre au
compte de la thérapie génique. Les études (énoxaparine) a montré, dans les syndromes Dans la cardiomyopathie hypertrophique, le
START [30] et INHIBIT [52] effectuées chez les coronariens aigus, sa supériorité par rapport risque de mort subite a été corrélé à
patients ayant une resténose intra-stent ont au traitement par héparine non fractionnée l’importance de l’hypertrophie ventriculaire
c o m p a r é l e s e ff e t s d ’ u n e n o u v e l l e classique : l’étude ESSENCE a confirmé à gauche dans une étude de 480 patients
angioplastie et d’un rayonnement bêta 1 an les bons résultats précoces de son suivis pendant 6,5 ans en moyenne ; le
(strontium 90 pour l’étude START ; utilisation en phase aiguë avec diminution risque cumulé 20 ans après l’évaluation
phosphore 32 pour l’étude INHIBIT). Les du taux d’événements combinés (32 % initiale variait de 0 % pour les patients qui
résultats sont quasi identiques : l’irradiation versus 35,7 % : p = 0,02), et diminution très avaient une épaisseur pariétale inférieure à
diminue significativement le risque de nette des nécessités de revascularisation 19 mm, à 40 % pour ceux qui avaient une
survenue à 6 mois d’un événement coronaire (35,9 % versus 41,2 % : p = 0,002) [17]. épaisseur pariétale supérieure à 30 mm [48].
de 31 % dans l’étude START et de 33 % dans L’utilisation en pratique du traitement La prévention de la mort subite par
l’étude INHIBIT, et la nécessité d’une anti-GP IIb-IIIa s’impose de plus en plus défibrillateur implantable chez les patients à
deuxième revascularisation du vaisseau même si, actuellement, elle n’est que de 10 % haut risque est actuellement prônée par
traité de 34 % et 35 % respectivement. Les environ dans certains registres. Les certaines équipes [32].
risques inconnus à long terme de recommandations européennes préconisent De nombreuses anomalies génétiques sont
l’irradiation, ceux de sténose aux limites de ce traitement dans les situations d’angor mises en évidence tous les ans dans les
la zone irradiée et d’occlusion tardive, ainsi incontrôlé, d’angor avec élévation de la myocardiopathies. Une mutation au niveau
que les contraintes techniques, limitent cette troponine, d’angor avec signes hémodyna- du gène de la desmine semble être
méthode qui est néanmoins devenue miques de mauvaise tolérance ou d’angor responsable d’une myopathie associée
opérationnelle en France cette année dans nécessitant une revascularisation [50]. souvent à une cardiomyopathie [10].
une dizaine de centres. La seconde voie de Dans le traitement de l’infarctus Un des progrès les plus importants semble
recherche encourageante est le traitement myocardique aigu, certains travaux récents être la place acquise depuis 2 ou 3 ans par le

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peptide natriurétique de type B (BNP). Une nécessité l’interruption du traitement chez stimulation biventriculaire chez les patients
augmentation de son taux est actuellement 18 % des patients ayant reçu de en rythme sinusal, alors que les résultats
considérée comme un très bon marqueur de l’amiodarone contre seulement 11 % des étaient moins probants chez les patients en
dysfonctionnement ventriculaire gauche et patients ayant reçu du sotalol ou de la fibrillation auriculaire [34].
un facteur pronostique important. Le p r o p a f é n o n e ( n o n s i g n i fi c a t i f ) . L a
traitement peut être également orienté par le démonstration est donc faite que
taux de BNP. Il pourrait être utilisé sous l’amiodarone est plus efficace que le sotalol STIMULATION ET FIBRILLATION
AURICULAIRE
forme intraveineuse (nésiritide) comme dans ou la propafénone pour prévenir les
un essai récent chez 127 patients en récidives de fibrillation auriculaire [44]. L’effet de la stimulation atriale dans la
insuffisance cardiaque sévère, qui a montré prévention des accès de fibrillation
une amélioration de l’état clinique et une auriculaire est discuté depuis de nombreuses
diminution de la pression capillaire DÉFRIBRILLATEUR IMPLANTABLE années. Une nouvelle étude canadienne a
pulmonaire bloquée [9]. Une autre À la suite de l’étude MUSTT (publiée en testé l’hypothèse que la stimulation atriale
neurohormone, l’adrénomédulline, semble 1999), de nouveaux travaux tendent à élargir en mode DDDR prévenait mieux les
également pouvoir représenter un nouveau les indications du défibrillateur implantable récidives de fibrillation auriculaire que le
facteur prédictif et être administrée dans les troubles du rythme ventriculaire. mode auriculaire détecté (VDD). Les
également par voie intraveineuse pour Actuellement, on insiste également résultats ont été décevants pour le mode
o b t e n i r u n eff e t i n o t ro p e p o s i t i f e t beaucoup sur l’intérêt de la défibrillation DDDR qui ne s’est pas avéré supérieur à
vasodilatateur dans l’insuffisance cardiaque automatique externe, à la suite notamment l’autre mode de stimulation pour prévenir
congestive [35]. de deux études américaines, l’une réalisée la fibrillation auriculaire. L’espoir qu’un type
L’année 2000 a vu se confirmer l’intérêt à dans des casinos et la seconde à bord particulier de fibrillation atriale pouvait
long terme des inhibiteurs de l’enzyme de d’avions. Dans les deux cas, les auteurs prévenir la survenue de la fibrillation
conversion en cas de dysfonction concluent que l’utilisation du défibrillateur auriculaire n’est donc pas confirmé [16].
ventriculaire gauche et/ou d’insuffisance automatique externe par un personnel non
cardiaque. L’étude ELITE II [40] n’a pas médical permet d’améliorer la survie après
permis de confirmer l’éventuelle supériorité un arrêt cardiaque secondaire à une Valvulopathie
du losartan par rapport au captopril, fibrillation ventriculaire [36, 51].
évoquée à la suite de l’étude ELITE I. Le Les valvulopathies aortiques ont fait l’objet
losartan semble en tout cas mieux supporté SYNCOPES VASOVAGALES
de nombreux travaux portant sur l’histoire
et serait vraisemblablement aussi efficace naturelle du rétrécissement aortique et sur
(bien que l’essai en question ait été un essai L’implantation d’un stimulateur double le traitement des valvulopathies aortiques.
de supériorité et non d’équivalence). De chambre réglé en mode DDI avec algorithme L’évolution des rétrécissements aortiques
nouvelles thérapeutiques sont proposées à détecteur de bradycardie a un effet favorable asymptomatiques et serrés a été étudiée chez
l a s u i t e d e t r a v a u x p r é l i m i n a i re s : chez les patients ayant des syncopes 128 patients d’âge moyen 60 ans [42]. Ils ont
l’omapatrilate, comparé au lisinopril dans vasovagales d’après une étude récente été suivis pendant 4 ans ; 33 % des patients
l’étude IMPRESS [ 4 3 ] avec des essais incluant 42 patients ayant fait plus de trois sont décédés ou ont dû être opérés à 1 an,
encourageants sur le critère combiné syncopes en 2 ans et ayant un test 45 % à 2 ans et 67 % à 4 ans. L’évolution a
mortalité et réhospitalisation, à confirmer d’inclinaison positif avec réponse cardio- été d’autant plus rapide qu’il existait des
par des études à long terme ; et les essais inhibitrice. L’étude portant sur 42 patients calcifications massives. Une autre étude
réalisés pour la première fois en France de divisés en deux groupes, un groupe de rétrospective chez 170 patients ayant un
greffes autologues de cellules musculaires patients stimulés en mode DDI à 80/min rétrécissement aortique initialement peu
squelettiques dans un myocarde nécrosé [33]. avec hystérésis à 45/min et un groupe de serré montrait une diminution progressive
patients non stimulés, est très en faveur de de la surface aortique fonctionnelle en
la stimulation, mais est critiquable en échographie doppler d’environ 0,1 cm_ par
Rythmologie l’absence de randomisation et nécessiterait an soit 7 % environ de la valeur initiale, mais
donc, pour être validée, une étude cette diminution n’est pas uniforme. Parmi
et stimulation cardiaque complémentaire. Même si la supériorité de les patients dont l’évolution est la plus
la stimulation est confirmée, il faut noter que rapide, il faut retenir les fumeurs, ainsi que
cette technique intéressera sûrement un les patients ayant une insuffisance rénale,
FIBRILLATION AURICULAIRE
faible nombre de patients, car il a fallu 18 une calcémie élevée ou une dyslipidémie [37].
La fibrillation auriculaire reste un des grands centres européens pour inclure 42 patients Cela va dans le sens des travaux publiés en
domaines d’étude de la rythmologie. en 4 ans afin de réaliser cette étude [49]. 1999 (Otto et al) montrant un rapport entre
L’intérêt de l’amiodarone dans la prévention
athérosclérose coronaire et sténose aortique.
des récidives de la fibrillation auriculaire,
suggéré par des études anciennes non STIMULATION ET INSUFFISANCE La chirurgie de remplacement valvulaire
contrôlées, a été confirmé par une étude CARDIAQUE aortique concerne de plus en plus de sujets
multicentrique prospective (CTAF) effectuée L’étude MUSTIC était la première étude âgés chez lesquels sont privilégiés les
au Canada et montrant qu’une dose comparant la qualité de vie des patients en bioprothèses, avec souvent des pontages
d’amiodarone de 186 mg/j en moyenne est i n s u ffi s a n c e c a r d i a q u e s é v è r e a v e c aortocoronaires associés. Une série récente
plus efficace que le sotalol (224 mg/j) ou la élargissement du QRS supérieur à 150 ms et de 518 patients dont les trois quarts ont
propafénone (471 mg/j) pour prévenir une fraction d’éjection inférieure à 35 %, bénéficié de la mise en place d’une
récidive de fibrillation auriculaire. Parmi les randomisés pour être stimulés (en double homogreffe (âge moyen lors de l’inter-
403 patients de cette étude, 201 avaient reçu site : apex ventriculaire droit et paroi latérale vention : 54 ans ; mortalité opératoire entre
de l’amiodarone, 101 du sotalol et 101 de la du ventricule gauche par une veine 1969 et 1993 : 7 %) a montré une survie de
propafénone. Après un suivi moyen de collatérale du sinus coronaire) ou non 65 % à 10 ans et de 30 % à 20 ans (avec 21 %
16 mois, 35 % des patients ayant reçu de stimulés. Les critères fonctionnels étaient le d’homogreffe fonctionnelle à 20 ans) [21].
l’amiodarone et 63 % des patients ayant reçu test de marche de 6 minutes, la qualité de Les résultats de l’intervention de Ross
du sotalol ou de la propafénone avaient eu vie appréciée par un questionnaire et la (autogreffe pulmonaire en position aortique)
une récidive de fibrillation auriculaire, ce qui mesure de la consommation maximale ont été comparés à ceux de l’homogreffe
est très significatif en faveur de l’amiodarone d’oxygène. Les modifications étaient aortique dans une série prospective et
( p < 0,001). Des effets secondaires ont nettement significatives en faveur de la randomisée de 182 patients [1]. L’intervention

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de Ross est plus longue mais n’aggrave pas d’une resténose, d’une commissurotomie – la guérison de la maladie de Friedreich,
le risque opératoire chez les sujets jeunes de mitrale percutanée, avec un très bon résultat aujourd’hui possible. C’est une maladie
37 ans en moyenne. Les réinterventions (qui dans 82 % des cas. neurodégénérative, récessive autosomique
intéressent l’homogreffe en position Le commissurotome métallique peut être associée à une myocardiopathie
pulmonaire après intervention de Ross) sont utilisé avec sécurité, notamment dans les hypertrophique due à la mutation dans un
en nombre identique dans les deux groupes. pays en voie de développement, avec un gène du bras long du chromosome 9 codant
À moyen terme, la chirurgie par auto- ou taux de succès identique de 93 % et pour la frataxine. Le déficit en frataxine
homogreffe semble supérieure à la mise en seulement 2,6 % de complications. Le entraîne le déficit en aconitase et en trois
place de prothèses mécaniques dans le cadre matériel, réutilisable 50 fois en moyenne, complexes de la chaîne respiratoire
de l’endocardite infectieuse ou de l’accident permet d’abaisser le coût de chaque mitochondriale, ce qui a pour conséquence
thromboembolique ou hémorragique. procédure à moins de 800 francs un déficit en protéine fer-soufre et une
La commissurotomie mitrale percutanée est (122 euros) [12]. surcharge des mitochondries en fer.
possible s’il existe une resténose après une L’ubiquinone prévient in vitro les lésions
première commissurotomie mitrale liées à cette surcharge dans des homogénats
percutanée [25] ou après commissurotomie Cardiologie pédiatrique de cœur, et son action clinique a pu être
chirurgicale [26] , d’après l’expérience de confirmée dans un essai en cours grâce à la
l’équipe du professeur Vahanian : parmi Les progrès en cardiologie pédiatrique ont prise d’idébénone, homologue à chaîne
2 288 commissurotomies mitrales été très nombreux. Nous retiendrons : courte de l’ubiquinone, chez 38 patients âgés
percutanées effectuées entre 1986 et 1999, – la première implantation percutanée d’une de 4 à 22 ans atteints de myocardiopathie
53 resténoses symptomatiques ont pu être valve biologique montée sur une hypertrophique. La masse ventriculaire a été
traitées par une nouvelle commissurotomie endoprothèse, en position pulmonaire. Cette diminuée de plus de 25 % chez la moitié des
percutanée, avec seulement un accident valve montée sur une endoprothèse a été patients, et stabilisée chez les autres au
vasculaire cérébral et deux fuites mitrales comprimée dans un cathéter et mise en place terme de 6 mois. Ce traitement facile à
postprocédure, et 69 % d’excellents résultats au niveau d’une bioprothèse porcine administrer et sans effet secondaire peut
à 5 ans. Par ailleurs, 232 patients ayant sténosée et fuyante à l’intérieur d’une donc être prescrit à tous les patients atteints
préalablement subi une commissurotomie prothèse tubulaire unissant ventricule droit de cette maladie dès l’apparition de
chirurgicale ont pu bénéficier, en raison et artère pulmonaire [5] ; l’hypertrophie myocardique [23].

Références ➤

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11-935-A-10 Actualités en cardiologie Cardiologie

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