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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 11-036-G-60

11-036-G-60

Aspects psychologiques
dans l’insuffisance cardiaque
F Limosin

Résumé. – Parmi les pathologies somatiques chroniques et invalidantes, l’insuffisance cardiaque se


caractérise non seulement par une limitation d’autonomie parfois majeure, mais aussi et surtout par le
caractère anxiogène de la dyspnée et du risque permanent de la survenue d’un trouble aigu du rythme
cardiaque et d’une mort subite. Prendre en charge au mieux le patient insuffisant cardiaque implique une
approche multidisciplinaire où psychiatres et psychologues exerceront leur rôle à plus d’un titre. Il s’agit
d’améliorer la qualité de vie globale du patient, de dépister d’éventuelles complications psychiatriques, au
premier rang desquelles la dépression majeure, de tenir compte de la gestion des émotions dans la prévention
des troubles du rythme ventriculaires, ou encore d’adapter la prise en charge psychologique à l’expérience
incomparable de la transplantation cardiaque. Finalement, l’abord psychologique du patient insuffisant
cardiaque apparaît primordial, sans négliger le soutien de l’entourage mais aussi des équipes soignantes.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : insuffisance cardiaque, facteurs psychologiques, dépression majeure, transplantation cardiaque.

Introduction Insuffisance cardiaque


et qualité de vie
Alors qu’on assiste à un recul de la mortalité imputable aux
maladies coronariennes dans les pays industrialisés, le nombre de L’insuffisance cardiaque est une maladie chronique dont la
patients souffrant d’insuffisance cardiaque a tendance à symptomatologie n’est pas dominée par la douleur physique,
augmenter [15, 16]. On estime à l’heure actuelle que le coût imputable comme c’est par exemple le cas de certaines affections
aux frais de soins liés à l’insuffisance cardiaque représente 1 à 2 % rhumatismales, mais bien par le retentissement sur l’autonomie
du budget total de la santé des pays développés [2]. Dans les vingt quotidienne. Ainsi, les patients se plaignent avant tout d’être limités
années à venir, le taux de prévalence de l’insuffisance cardiaque va dans leurs activités physiques, ce qui entraîne une incapacité
continuer à progresser, principalement chez les hommes, et il faudra professionnelle, puis une réduction globale des occupations et de la
en tenir compte en termes de santé publique compte tenu des vie sociale. C’est justement pour évaluer cet impact qu’a été
conséquences sur la consommation de soins. Ainsi Stewart et al ont développé le concept de « qualité de vie » [13]. Cette approche tient
évalué que d’ici 2020, le nombre d’hospitalisations, dont le motif compte du niveau de productivité du patient, de sa capacité à
principal est l’insuffisance cardiaque, pourrait augmenter, en Écosse, fonctionner au quotidien, notamment en société, de ses capacités
de 52 % chez les hommes et de 16 % chez les femmes [20]. cognitives, de son état émotionnel et de sa satisfaction à vivre. Chez
L’insuffisance cardiaque est une pathologie sévère et invalidante, l’insuffisant cardiaque, plus la maladie est symptomatique, plus le
dont l’évolution chronique se caractérise par une altération notable fonctionnement physique et social est altéré, et plus la qualité de vie
de la qualité de vie associée à la perspective, toujours menaçante, s’en trouve diminuée. Dracup et al ont ainsi évalué la qualité de vie
d’une issue fatale. On entrevoit aisément l’importance des chez des patients insuffisants cardiaques pour la plupart aux stades
paramètres psychologiques dans un tel contexte. Or très peu III et IV de la New York Heart Association (NYHA) [7] . En
d’études ont été spécifiquement consacrées aux aspects comparaison avec une population d’insuffisants coronariens ayant
psychologiques dans l’insuffisance cardiaque et à leur rôle dans le une limitation comparable de leurs activités, ceux souffrant
cours évolutif de la maladie [17]. d’insuffisance cardiaque présentaient davantage de difficultés
Tenir compte des dimensions psychologiques dans la prise en charge relationnelles, mais semblaient s’adapter plus facilement au fait de
d’une telle affection implique de s’intéresser au vécu et au ne plus travailler. Cette étude a permis par ailleurs de montrer que
retentissement émotionnel du handicap, d’évaluer les de meilleures performances aux exercices physiques, dont le test de
caractéristiques de personnalité du sujet ainsi que la qualité du la marche, étaient corrélées à une meilleure qualité de vie, alors que
soutien social, et enfin d’être averti des symptômes psychiatriques la corrélation entre la qualité de vie et les mesures physiologiques
que peut parfois revêtir la maladie, y compris ceux liés aux classiques, comme la fraction d’éjection systolique, n’était pas
propriétés pharmacologiques de certains médicaments utilisés. significative. Hobbs et al ont également montré, à partir d’un
échantillon de 6 000 sujets recrutés en population générale, que ceux
souffrant d’insuffisance cardiaque présentaient une altération de
toutes les dimensions de leur qualité de vie [10]. Par ailleurs, l’impact
sur le fonctionnement physique était plus important que dans le cas
Frédéric Limosin : Psychiatre, praticien hospitalier.
Service de psychiatrie du professeur F. Rouillon, hôpital Albert Chenevier, 40, rue de Mesly, 94000 Créteil,
d’autres pathologies chroniques de sévérité comparable, notamment
France. cardiaques. Il a enfin été montré que l’altération de la qualité de vie,

Toute référence à cet article doit porter la mention : Limosin F. Aspects psychologiques dans l’insuffisance cardiaque. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie, 11-036-G-60, 2003, 4 p.
11-036-G-60 Aspects psychologiques dans l’insuffisance cardiaque Cardiologie

évaluée sous forme auto-évaluative, était un facteur prédictif d’une psychiatriques. Pour rendre compte de cet excès de consommation
évolution plus péjorative de l’insuffisance cardiaque, tant en termes de soins associé à la comorbidité dépressive, plusieurs hypothèses
de survie que d’hospitalisations [1]. peuvent être proposées. En cas de dépression, le patient a tendance
à se négliger et du fait d’une moins bonne compliance aux soins,
peut aggraver sa morbidité. Par ailleurs, les sujets déprimés peuvent
Insuffisance cardiaque et comorbidité au contraire avoir tendance à percevoir davantage de symptômes
somatiques et donc consulter par excès. Enfin, la dépression pourrait
psychiatrique. Dépression majeure être préférentiellement associée aux formes les plus graves
d’insuffisance cardiaque.
Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque se trouvent
Ces différents résultats soulignent l’importance de mieux dépister
confrontés à un pronostic incertain, dominé par la menace d’une
les cas de dépression chez l’insuffisant cardiaque et de les traiter
mort subite, notamment par troubles du rythme ventriculaires.
efficacement. Une des raisons qui pourraient expliquer que la
Parallèlement, ces mêmes patients doivent quotidiennement faire
dépression est sous-diagnostiquée donc sous-traitée chez
face à une limitation de leur autonomie et de leurs activités. Dans ce
l’insuffisant cardiaque est sa présentation clinique particulière avec
contexte, les patients présentant une insuffisance cardiaque sont plus
surtout de l’irritabilité et de l’hostilité. De plus, les médecins
vulnérables aux stress psychologiques et plus exposés à développer
pourraient considérer, à tort, que les affects dépressifs sont dans ce
des troubles anxieux et dépressifs.
cadre une réaction normale ne nécessitant pas forcément de mesure
On sait par ailleurs que la dépression majeure est un facteur thérapeutique spécifique. Enfin persiste une réticence, de moins en
prédictif essentiel de l’évolution des pathologies cardiaques sévères, moins fondée, sur les risques iatrogènes des antidépresseurs chez le
notamment l’insuffisance cardiaque [3]. Il a ainsi été clairement mis cardiaque.
en évidence que non seulement l’insuffisance cardiaque était
fréquemment à l’origine de réactions dépressives, mais également
que ces dernières s’accompagnaient d’une morbidité et d’une
mortalité plus importante. Jiang et al ont justement étudié de façon
Place des facteurs psychologiques
prospective la prévalence de la dépression majeure et ses dans la survenue de troubles aigus
conséquences sur 1 an chez des patients souffrant d’insuffisance du rythme cardiaque
cardiaque [12]. Sur un total de 331 patients, 46 (13,9 %) avaient les
critères de dépression majeure, et 35,3 % avaient un score à l’échelle
Les arythmies atriales et ventriculaires surviennent couramment
de dépression de Beck (BDI) > ou = 10. La mortalité globale à 3 mois
chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et peuvent
était de 7,9 %, et à 1 an de 16,2 %. Le diagnostic de dépression
constituer un risque d’évolution fatale [11]. Or de nombreuses études
majeure augmentait de façon significative le risque de mortalité à
ont justement porté sur le rôle des réactions psychologiques comme
1 an (OR = 2,23 ; p = 0,04), et le taux de réhospitalisation à 3 mois
facteurs de risque de survenue de troubles du rythme cardiaque.
(OR = 1,90 ; p = 0,04) et à 1 an (OR = 3,07 ; p = 0,005), et cela
Plusieurs études ont ainsi montré que certaines manifestations
indépendamment de l’âge ou du degré de sévérité du
émotionnelles, comme les affects de colère associés à une crainte de
dysfonctionnement cardiaque. L’étude de Turvey et al, réalisée en
« perte de contrôle », pouvaient intervenir comme véritables
population générale auprès de sujets âgés d’au moins 70 ans, a
déclencheurs de troubles du rythme. Le mécanisme sous-jacent
également retrouvé un risque de dépression majeure multiplié par
pourrait être une libération accrue de catécholamines générée par ce
deux en cas d’insuffisance cardiaque par rapport au reste de
sentiment aigu de perte de contrôle. L’étude de Hatton et al a ainsi
l’échantillon [23]. Les symptômes à type de fatigue et d’incapacité
porté sur une population de patients ayant déjà présenté des
fonctionnelle ne suffisaient pas à rendre compte de cette
troubles du rythme ventriculaire, avec évaluation du profil de
comorbidité. Il est à noter que la comorbidité avec la dépression
comportement de type A et du lieu de contrôle [9]. Les sujets de type
concerne aussi bien l’insuffisance cardiaque ischémique que celles
A se caractérisent par un profil de personnalité dominé par l’urgence
de causes non ischémiques. Dans cette dernière catégorie, le risque
du temps, se manifestant par de l’impatience et un esprit de
de dépression semble de plus corrélé à des chiffres de pression
compétitivité, de combativité et de performance. Leur implication
artérielle systolique et diastolique plus bas, à une atteinte rénale
dans la survenue et le cours évolutif des pathologies coronariennes
associée, et à une atteinte ventriculaire gauche de type restrictif [8].
a fait l’objet de multiples études. L’évaluation du lieu de contrôle
Vaccarino et al ont également montré que la dépression majeure
permet de distinguer et de mesurer la propension d’un individu à
constituait un facteur de pronostic moins favorable à 6 mois tant en
attribuer les événements heureux ou malheureux de l’existence à
termes de mortalité que d’altération de la fonction ventriculaire [24].
des facteurs « internes », sous la dépendance de la volonté, ou à des
Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer ce pronostic facteurs « externes » liés à la chance ou au pouvoir des autres.
plus péjoratif. D’une part, la dépression augmenterait le risque de L’« internalité » du lieu de contrôle est généralement associée au
survenue de troubles du rythme, du fait d’un déséquilibre dans la sentiment de pouvoir maîtriser, contrôler, au moins en partie, le
régulation autonome (par augmentation de l’activité sympathique devenir de sa santé. Elle est, le plus souvent, un indice prédictif
et/ou diminution de l’activité vagale), à l’origine d’une instabilité d’une meilleure compliance et d’une plus grande implication dans
électrique au niveau du myocarde lésé. D’autre part a été incriminée le projet thérapeutique. L’« externalité » du lieu de contrôle est plus
l’association dépression et troubles de l’activation plaquettaire, souvent associée à un sentiment de fatalisme ou à une
susceptibles de majorer le risque de complications thrombo- « sacralisation » du pouvoir médical auquel on serait passivement
emboliques. Enfin, on sait que la dépression peut amener à une soumis. L’expérience consistait à soumettre les patients à des
moins bonne compliance aux soins et donc retentir sur l’évolution stimulations cardiaques ventriculaires, délivrées par l’intermédiaire
du trouble cardiaque. Il semblerait que l’isolement social soit, d’un cathéter positionné à l’apex du ventricule droit, et à mesurer la
indépendamment du facteur dépression, un facteur de pronostic propension individuelle à développer des troubles du rythme
moins favorable, associé à un risque de mortalité à 2 ans ventriculaire induits. L’étude a montré que les sujets ayant un fort
supérieur [18]. De même, la qualité de la relation conjugale semble besoin de contrôle de leur environnement (plus grande internalité
constituer également un facteur de pronostic plus favorable [5]. du lieu de contrôle) présentaient une plus grande susceptibilité à la
En termes de consommation de soins, Sullivan et al ont étudié de survenue de troubles du rythme ventriculaires induits. Une
façon rétrospective 1 098 sujets souffrant d’insuffisance cardiaque [21]. activation du système nerveux sympathique pourrait, au moins
Le coût annuel moyen imputable à la consommation de soins était partiellement, rendre compte de ce phénomène, comme l’a indiqué
de près de 30 % supérieur chez les sujets ayant présenté au moins l’augmentation du taux d’épinéphrine mesuré au niveau du cathéter
une dépression pendant la période de 3 ans étudiée, par rapport chez les sujets les plus sensibles. Ainsi, un besoin de contrôle plus
aux autres patients. Or, ce surcoût n’était pas imputable aux soins marqué s’avère être un indicateur de plus grande vulnérabilité aux

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effets des stress émotionnels sur la survenue de troubles du rythme Parmi les caractéristiques psychologiques identifiées en prégreffe, il
ventriculaires. En revanche, cette même étude n’a pas retrouvé de semble que d’eux d’entre elles constituent des facteurs de pronostic
lien significatif avec le type A. plus favorable en termes de taux de survie [4]. D’une part, le déni du
Plus récemment, Thomas et al ont évalué, auprès d’un échantillon danger de mort au cours de la période d’attente de la
de 348 patients souffrant d’arythmie ventriculaire asymptomatique transplantation apparaît comme un facteur plutôt protecteur, à
secondaire à un infarctus du myocarde, un certain nombre de l’inverse de son évocation par le patient, sous quelque forme que ce
facteurs psychosociaux susceptibles d’influencer l’évolution [22]. C’est soit. D’autre part, l’autre facteur de pronostic plus favorable était la
principalement chez l’homme que de hauts niveaux d’anxiété et de qualité du soutien relationnel apporté par l’entourage, et plus
bas niveaux d’extériorisation des sentiments de colère étaient spécifiquement la conviction du conjoint dans la réussite de la greffe.
associés à un taux de mortalité significativement supérieur. Cette Concernant les pathologies psychiatriques susceptibles de survenir
étude est donc venue réaffirmer le rôle des facteurs psychologiques après l’intervention, Dew et al, à partir d’une étude prospective sur
dans l’évolution des pathologies cardiaques chroniques, comme 3 ans d’une cohorte de 191 transplantés cardiaques, ont retrouvé
l’insuffisance cardiaque, et notamment en cas d’association à des des risques cumulatifs de 25,5 % pour la dépression majeure, 20,8 %
troubles du rythme. pour les troubles de l’adaptation, 17 % pour l’état de stress post-
traumatique, et 38 % pour l’ensemble des troubles anxieux [6]. Les
Transplantation cardiaque facteurs de risque pour l’ensemble des troubles psychiatriques
évalués étaient les suivants : antécédents psychiatriques avant la
Lorsque l’insuffisance cardiaque est évoluée et de pronostic transplantation, sexe féminin, hospitalisation longue, plus grande
défavorable, la transplantation cardiaque s’avère être un traitement altération physique, plus faible support social apporté par les
radical et particulièrement efficace et ce, indépendamment de l’âge soignants et la famille en périopératoire.
du sujet au moment de l’intervention [14] . Malgré les années
Il faut également souligner que la période postgreffe immédiate
d’expériences et la relative banalisation d’une telle intervention, la
s’accompagne fréquemment d’une réaction de type dépressif,
greffe d’organe continue de représenter, aux yeux du patient et de
concomitante d’un retour à une certaine réalité, après une phase
son entourage, une véritable prouesse médicochirurgicale.
d’espoir d’une guérison idéalisée et définitive. Cette phase
L’expérience de greffe d’organe, et principalement du cœur, est
dépressive, qui ne constitue pas systématiquement une dépression
également fortement chargée d’émotions contrastées et peut
majeure au sens des classifications diagnostiques, doit être dépistée
bouleverser profondément les sentiments d’intégrité et d’identité.
et elle doit inciter à renforcer, au moins temporairement, le soutien
L’accompagnement psychologique du patient engagé dans une telle
psychologique. Le travail de préparation à la greffe et d’aide
expérience doit donc être particulièrement rigoureux, que ce soit
psychologique concerne enfin l’équipe soignante médicochirurgicale,
avant, au décours immédiat ou sur le plus long terme après
notamment au moyen de groupes de paroles permettant aux
l’intervention.
différents membres de l’équipe de mieux aborder le vécu de la
Le bilan psychologique prégreffe s’est rapidement imposé comme transplantation par le patient, mais aussi d’exprimer leurs propres
une étape incontournable. Les informations recueillies auprès du craintes, leurs propres fantasmes, leurs propres incertitudes.
patient, et le plus souvent de son entourage proche, principalement
le conjoint, doivent permettre de préciser les antécédents
psychiatriques du candidat à la greffe, ainsi que son profil de
personnalité et le soutien relationnel dont il dispose. Il est important Conclusions
de souligner que ces éléments n’ont pas tant pour but de fournir
des motifs de récuser un patient, que d’adapter au mieux les À tous les stades de son évolution, l’insuffisance cardiaque requiert une
mesures d’accompagnement et de soutien psychologique. On sait collaboration efficace et régulière entre cardiologues, psychiatres et
par exemple que la qualité de l’adaptation psychologique à psychologues. Non seulement parce qu’il s’agit d’une pathologie
l’expérience de transplantation d’organe semble être un des facteurs chronique qui nécessite un traitement au long cours et altère de manière
déterminant la qualité de vie et la morbidité somatique dans les significative l’autonomie et la qualité de vie, mais également du fait de
années suivant l’acte. Ainsi les bénéfices de la transplantation ses particularités symptomatiques, du caractère anxiogène et
cardiaque sur la qualité de vie à court et moyen terme ne sont pas dépressogène de la dyspnée et de la menace, toujours présente, d’une
uniquement liés à l’amélioration de la fonction cardiaque. Les mort subite.
aspects psychologiques liés au vécu de la transplantation semblent Cette prise en charge pluridisciplinaire ne se réduit pas au dépistage et
essentiels à considérer. Salmon et al ont ainsi comparé un groupe de au traitement des éventuelles complications psychiatriques susceptibles
patients insuffisants cardiaques transplantés à un groupe composé d’émailler l’évolution de la maladie. Les patients doivent avant tout être
de patients insuffisants cardiaques en attente de transplantation, et conseillés et soutenus dans la gestion quotidienne de leur handicap, afin
à un autre composé de patients angineux ayant subi une de maintenir une qualité de vie la plus satisfaisante possible. Le recours
intervention coronarienne lourde [ 1 9 ] . L’amélioration du à des thérapies cognitivocomportementales de gestion du stress, ou à des
fonctionnement psychosocial à long terme était comparable entre le techniques de respiration contrôlée et de relaxation, constitue une
groupe de transplantés et ceux ayant bénéficié de l’intervention approche complémentaire qui peut s’avérer bénéfique.
coronarienne. Après transplantation, et afin d’optimiser Enfin, lorsque la greffe cardiaque est envisagée, l’approche
l’amélioration du fonctionnement psychosocial, il convient d’assurer psychologique doit s’adapter à la perspective d’une telle expérience,
un suivi psychologique suffisant et surtout focalisé sur les faiblesses sans négliger l’écoute et le soutien non seulement de l’entourage proche,
psychologiques constatées avant l’intervention. mais aussi de l’équipe soignante.

Références ➤

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11-036-G-60 Aspects psychologiques dans l’insuffisance cardiaque Cardiologie

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