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ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 11-020-A-10

11-020-A-10

Cardiomyopathie hypertrophique
P Charron R é s u m é. – La cardiomyopathie hypertrophique est caractérisée par une hypertrophie
M Komajda typiquement asymétrique prédominant sur le septum interventriculaire. Dans un quart des
cas, un gradient de pression intraventriculaire gauche s’y associe. La maladie est le plus
souvent familiale et les gènes responsables codent pour des protéines du sarcomère
(appareil contractile). L’évolution est le plus souvent favorable mais les complications
redoutées sont la mort subite et l’insuffisance cardiaque progressive. La prise en charge
thérapeutique reste difficile. Si les symptômes ne sont pas contrôlés par les bêtabloquants
ou le vérapamil, et s’il existe un gradient de pression, la chirurgie de myotomie-myectomie
peut être proposée. Le stimulateur cardiaque double chambre, ou l’alcoolisation d’artère
coronaire septale, peuvent constituer deux alternatives à la chirurgie, mais le bénéfice à long
terme reste à valider. En cas de risque élevé de mort subite, le traitement fait appel à
l’amiodarone ou bien au défibrillateur implantable.
© 1999, Elsevier, Paris.

Historique Définition et épidémiologie


Décrite pour la première fois en 1868 à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière par La CMH, plutôt désignée en France sous le terme de « myocardiopathie
Vulpian et ses élèves [88] sous le nom de rétrécissement cardiaque sous- hypertrophique », fait partie des cardiomyopathies, définies par
aortique, la cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est tombée dans l’oubli l’Organisation mondiale de la santé comme des maladies du myocarde
pendant près d’un siècle avant d’être redécouverte à la fin des années 1950 associées à une dysfonction cardiaque, et elle est caractérisée par une
par les Anglo-Saxons Brock et Teare [7, 85]. Dans le travail de ce dernier, la hypertrophie du ventricule gauche, sans dilatation cavitaire. Elle est
maladie est apparue d’emblée dans sa gravité, avec la description de sept typiquement asymétrique prédominant sur le septum interventriculaire et elle
adultes jeunes décédés de mort subite. L’autopsie révélait une hypertrophie peut impliquer le ventricule droit [75].
cardiaque asymétrique, inexpliquée, associée en microscopie à une La prévalence de la maladie est longtemps restée méconnue et sous-évaluée
désorganisation des fibres musculaires. Dans les années qui ont suivi, se sont car les données résultaient d’études rétrospectives. Par exemple, l’étude
développées de nombreuses études cliniques, hémodynamiques (Braunwald épidémiologique réalisée à la Mayo Clinic par Codd et al [17] dans le comté
et Goodwin), puis échographiques (Maron) et rythmologique (McKenna et d’Olmsted, Minnesota, retrouvait une incidence de la maladie à 2,5/105
Fananapazir), permettant d’identifier les autres traits marquants de la habitants/an et la prévalence à 19,7/105 habitants (au 1er janvier 1985). Ces
maladie : le gradient de pression intraventriculaire (en fait présent dans chiffres étaient obtenus à partir de registres qui ne dépistaient donc pas les cas
seulement 25 % des cas), les anomalies de la fonction diastolique, les asymptomatiques. La seule étude prospective dont nous disposons a été
arythmies supraventriculaires et ventriculaires. Plus récemment, le rôle de rapportée par Maron et al [50]. Dans cette étude, 10 141 individus âgés de 23 à
l’ischémie myocardique d’effort et celui d’une réactivité vasculaire anormale 35 ans, provenant de quatre centres urbains américains et sélectionnés de
ont été mis en évidence. façon aléatoire, ont été contactés par téléphone en vue d’un examen médical
La maladie est le plus souvent familiale et la génétique moléculaire a permis et une échographie cardiaque. Sur les 4 111 individus inclus dans l’étude, sept
récemment de franchir une étape majeure dans la compréhension de sa se sont révélés porteurs de la maladie, soit une prévalence calculée à 170/105
physiopathologie. Le premier gène a été identifié en 1990 par l’équipe de habitants. Malgré quelques limites, cette étude permet donc de retenir une
Seidman à Boston [29], ouvrant la voie à de nombreux travaux qui laissent prévalence non négligeable de la maladie, évaluée à 1/500 dans la population
entrevoir des implications cliniques, notamment diagnostiques et générale.
pronostiques.
La prise en charge thérapeutique reste un problème difficile. Les formes
obstructives et cliniquement très invalidantes ont cependant bénéficié tout Étiologie et génétique
récemment d’approches thérapeutiques innovantes, l’appareillage par
stimulateur cardiaque double chambre ou bien l’alcoolisation d’artère La possibilité d’une transmission héréditaire de la maladie a été évoquée dès la
coronaire septale, qui pourraient restreindre considérablement les indications description de la maladie par Teare [85] en 1958 (dans une note de bas de page) et
(déjà peu nombreuses) à la cure chirurgicale proposée il y a près de 40 ans par a été confirmée peu après par Hollman et Paré. Les études échographiques
Morrow. menées ultérieurement ont permis d’évaluer à environ 55 % la part des formes
familiales [30, 54]. Les cas non familiaux sont qualifiés de sporadiques. Cette
proportion n’a pas été réévaluée depuis les travaux de génétique moléculaire,
mais la part familiale est vraisemblablement sous-estimée car certains cas
sporadiques relèvent en fait de mutations de novo [89, 92] et dans d’autres cas la
Philippe Charron : Chef de clinique-assistant.
Michel Komajda : Professeur des Universités, praticien hospitalier. transmission mendélienne peut être masquée par une pénétrance (ou expression
Service de cardiologie, CHU Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, clinique du gène) particulièrement faible de la maladie [15, 69].
France. Le mode de transmission de ces formes familiales est presque toujours
© Elsevier, Paris

autosomique dominant [30, 54], même si d’autres modes ont pu être proposés
Toute référence à cet article doit porter la mention : Charron P et Komajda M. dans certaines familles.
Cardiomyopathie hypertrophique. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Cardiologie, 11-020-
A-10, 1999, 9 p.
Après avoir été localisé sur le chromosome 14q1 en 1989 par clonage
positionnel [34], le premier gène responsable de la maladie a été identifié
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Tableau I. – Gènes responsables de la cardiomyopathie hypertrophique familiale.


Locus Gène Année
chromosome de découverte du gène

14 q11-12 chaîne lourde bêta de la myosine 1990


1 q3 troponine T cardiaque 1994
15 q2 alpha-tropomyosine 1994
11 p11.2 protéine C cardiaque de liaison à 1995
la myosine
12 q chaîne légère régulatrice de la 1996
myosine
3p chaîne légère régulatrice de la 1996
myosine
19 p13-q13 troponine I cardiaque 1997
15 q14 actine cardiaque 1999

l’année suivante. Il s’agit du gène codant pour la chaîne lourde β de la


myosine (β-MHC) [29]. La maladie est rapidement apparue génétiquement
hétérogène avec l’implication de gènes différents selon les familles étudiées.
Huit gènes différents sont aujourd’hui identifiés (tableau I) (revue in [4]). Au
sein de chacun de ces gènes, de nombreuses mutations ont été retrouvées (plus
d’une centaine au total), sans que l’une d’elles n’apparaisse prépondérante.
Les mutations sont le plus souvent des mutations faux-sens (fig 1), 2 Aspect anatomique d’une cardiomyopathie hypertrophique : vue macroscopique avec
aboutissant au changement d’un seul acide aminé de la protéine (gène β-MHC coupe passant par le petit axe des ventricules.
par exemple), parfois des mutations touchant des sites d’épissage, conduisant
vraisemblablement à une protéine tronquée (gène de la protéine C cardiaque particulièrement épaissi avec diminution considérable de la section de la
par exemple). Tous les gènes identifiés ont en commun de coder pour des chambre de chasse du VG. Dans d’autres cas, l’hypertrophie est moins
protéines du sarcomère (appareil contractile) et les études expérimentales prononcée et concerne des segments plus limités. Plus récemment, des
commencent à disséquer les mécanismes par lesquels les mutations induisent anomalies structurales de l’appareil valvulaire mitral ont été rapportées avec
la maladie. Les études réalisées sur des modèles d’animaux transgéniques augmentation de la surface et élongation des valves mitrales, ainsi qu’une
montrent que les premières anomalies sont hémodynamiques (altération de la insertion anormale des piliers directement sur la valve antérieure [39].
relaxation) puis histologiques (fibrose, désorganisation myocytaire) et enfin L’examen histologique retrouve une fibrose myocardique, une hypertrophie
macroscopiques avec dilatation atriale et/ou hypertrophie ventriculaire [28]. des myocytes, et surtout une désorganisation tissulaire et cellulaire (fig 3)
L’ensemble des travaux suggère que la CMH est avant tout une maladie du (myocardial disarray des Anglo-Saxons) qui est hautement évocatrice de la
sarcomère et que c’est l’anomalie primitive de l’appareil contractile qui maladie [47]. Cette désorganisation concerne l’orientation des myocytes entre
entraîne une hypertrophie réactionnelle [4]. eux, mais aussi la forme des cellules ainsi que l’organisation des myofibrilles
à l’intérieur des myocytes (fig 2). La désorganisation est présente chez
quasiment tous les patients et elle est le plus souvent très étendue (intéressant
Anatomie pathologique environ 33 % du septum et 25 % de la paroi libre du VG). Cet aspect n’est pas
spécifique de la maladie mais dans les autres pathologies, les zones de
L’analyse macroscopique montre typiquement une hypertrophie asymétrique désorganisation représentent une partie mineure du myocarde analysé (moins
du ventricule gauche prédominant sur le septum interventriculaire (fig 2). de 5 %). L’examen note par ailleurs dans la majorité des cas un
Parfois cependant, l’hypertrophie apparaît diffuse et symétrique (≤ 5 %). La épaississement des parois des artères coronaires intramurales, avec
cavité ventriculaire est de taille normale ou diminuée. L’hypertrophie peut rétrécissement de la lumière.
intéresser le ventricule droit. L’épaississement pariétal peut être considérable
et même largement dépasser les 30 mm, rendant compte des plus importantes
hypertrophies cardiaques rencontrées en pathologie humaine. Le degré et la Physiopathologie
topographie de l’hypertrophie de la CMH sont caractérisés par une grande
variabilité interindividuelle [47]. L’hypertrophie concerne le plus souvent à la Les études se sont longtemps focalisées sur l’obstruction dynamique du VG
fois le septum interventriculaire antérieur et la paroi libre antérolatérale du mais ce gradient systolique de pression intraventriculaire n’est retrouvé que
ventricule gauche (VG). Dans les formes obstructives, le septum basal est dans environ 25 % des cas et ses implications tant cliniques que pronostiques

1 A. Arbre généalogique d’une famille française avec cardiomyopathie hypertrophique. La


pénétrance est ici incomplète puisque plusieurs individus sont cliniquement sains, bien que
porteurs de la mutation.
Symbole plein : cliniquement atteint ; symbole vide : cliniquement sain ; « m » indique les
sujets porteurs de mutation.
B. Dans cette famille, la mutation (Arg 723 Cys) identifiée dans le laboratoire de K Schwartz
consiste en un remplacement du nucléotide cytosine en position 2 253 du gène par une
thymine (qui correspond au changement de l’acide aminé arginine en position 723 de la
protéine par une cystéine dans la chaîne lourde bêta de la myosine). B

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4 Tracé électrocardiographique présentant des ondes de pseudonécrose en dérivation


D2D3VF et V4V5V6.

enquête familiale. Le diagnostic de la maladie est souvent porté à


3 Coupe histologique de tissu myocardique. Aspect typique de désorganisation myocy- l’adolescence ou chez l’adulte jeune, et il est habituel de noter une
taire (image aimablement fournie par le Pr Desnos). prédominance masculine.
Les signes fonctionnels sont :
apparaissent minimes, même si la controverse se poursuit [47, 93]. L’obstruction – une dyspnée d’effort, souvent modérée et variable d’un jour à l’autre ;
systolique est liée essentiellement à un mouvement systolique antérieur de la – des douleurs thoraciques, atypiques ou d’allure angineuse, non calmées par
grande valve mitrale (systolic anterior motion, SAM) venant au contact du les dérivés nitrés ;
septum interventriculaire hypertrophié. Ce gradient de pression varie avec les – des palpitations ;
circonstances qui modifient la contractilité myocardique et les conditions de – des lipothymies et des syncopes, dont la survenue au cours ou au décours
charge du VG. Chez certains patients, le gradient peut être absent au repos et d’un effort est évocatrice de la maladie.
se manifester lors de tests de provocation qui augmentent la contractilité du
ventricule ou diminuent la précharge ou la postcharge (administration La fréquence et l’intensité des symptômes n’apparaît pas corrélée avec le
d’isoprénaline, nitrite d’amyle, dérivés nitrés, manœuvre de Valsalva, effort degré d’hypertrophie ou le gradient de pression intraventriculaire, même si
physique, etc). Le SAM apparaît lié pour une part à un effet « Venturi », force cette relation est suggérée par certains auteurs [51, 93].
d’aspiration résultant d’un hyperdynamisme du VG au travers d’une chambre L’examen physique peut être normal. En cas d’obstruction sous-aortique, il
de chasse rétrécie, et pour une autre part aux anomalies morphologiques de est retrouvé un souffle systolique au bord gauche du sternum, près du
l’appareil mitral mentionnées (cf supra). Il en résulte, pour certains auteurs, quatrième espace et à l’endapex, d’intensité souvent modérée mais variable
un obstacle à l’éjection du VG, qui participerait ainsi à la survenue des en particulier d’un jour à l’autre, à maximum mésosystolique, sans irradiation
symptômes. Cependant, le fait que 80 % du volume sanguin expulsé pendant marquée. Le souffle augmente en position debout, par la manœuvre de
la systole l’est avant l’apparition du gradient, conduit d’autres auteurs à Valsalva, la prise de trinitrine, de nitrite d’amyle et il est renforcé après une
estimer qu’il n’y a pas véritablement d’obstacle à l’éjection mais plutôt extrasystole. Il est au contraire diminué en position accroupie. L’auscultation
vidange précoce d’un ventricule hyperdynamique. L’absence de relation cardiaque peut également retrouver un souffle d’insuffisance mitrale, un bruit
stricte entre la fréquence du gradient et celle des symptômes ou du risque de de galop présystolique, un dédoublement du deuxième bruit [93]. Le pouls
mort subite plaide également, indirectement, en faveur de cette thèse. artériel est par ailleurs habituellement bifide.
La fonction systolique du VG est habituellement normale ou supranormale La radiographie thoracique peut être normale mais elle montre souvent une
avec une fraction d’éjection augmentée. Cette bonne performance de la convexité augmentée de l’arc inférieur gauche en rapport avec l’hypertrophie
fonction pompe semble s’expliquer par une réduction de la contrainte ventriculaire gauche. Un aspect de dilatation de l’oreillette gauche est parfois
systolique plutôt que par une hypercontractilité, ce qui fait qualifier le VG observé. L’aorte ascendante est de petit calibre. L’ECG est rarement normal
d’hyperdynamique plutôt que d’hypercontractile. Parfois, dans la phase (7 à 15 % des patients avec atteinte échographique) [16, 60, 78]. Trois anomalies
tardive de la maladie, la fonction systolique peut évoluer vers une sont particulièrement fréquentes et suggestives de la maladie, même si elles
détérioration en relation avec la fibrose myocardique. Les parois du ventricule ne sont pas spécifiques. Les anomalies de la repolarisation sont les plus
s’amincissent, le gradient intra-VG disparaît, la fraction d’éjection s’abaisse, fréquentes (environ 70 %), avec sous-décalage du segment ST, ondes T
le volume télésystolique du VG augmente. La dilatation du VG reste souvent négatives ou plates. L’hypertrophie ventriculaire gauche est présente dans
modérée [58]. environ 55 % des cas, et semble associée à un degré d’hypertrophie
La fonction diastolique est anormale chez la majorité des patients, même échographique plus marquée. La présence d’ondes Q anormales, souvent
lorsque l’hypertrophie est modérée ou lorsque le patient est asymptomatique. fines et profondes (fig 4), souvent dans le territoire inférieur ou latéral, est
L’augmentation de la pression télédiastolique du VG est due ici à la fois à une notée dans environ 30 % des cas. Sa signification reste mal élucidée ; elle
altération de la compliance et de la relaxation du VG. La diminution de la pourrait être liée à une hypertrophie marquée du septum antérieur contrastant
compliance est liée directement à l’hypertrophie myocardique par avec l’absence d’hypertrophie ventriculaire droite [44]. D’autres anomalies
l’augmentation de la rigidité. L’anomalie de relaxation, objectivée par un peuvent être observées : une hypertrophie auriculaire gauche, une déviation
temps de relaxation isovolumique prolongé et un allongement du remplissage isolée de l’axe du QRS, des troubles de conduction (bloc de branche
rapide du VG, apparaît de mécanisme plus complexe [47, 93]. incomplet droit voire gauche) ou une fibrillation auriculaire, plus rarement
des extrasystoles ventriculaires, un aspect de préexcitation. Enfin, des ondes
Une ischémie myocardique induite par l’effort est fréquemment retrouvée sur T négatives géantes (amplitude supérieure ou égale à 10 mm) dans les
des examens comme la scintigraphie au thallium 201, témoignant dérivations précordiales sont observées dans les CMH de topographie
essentiellement d’une anomalie de la réserve coronaire. Le mécanisme purement apicale [95].
apparaît multifactoriel, impliquant une augmentation de la demande en
oxygène, une diminution de la densité capillaire du myocarde, une L’échocardiographie représente l’outil de choix du diagnostic de la maladie,
compression des artères coronaires septales, le rétrécissement des artères de son bilan et de sa surveillance. L’examen TM objective l’hypertrophie
intramurales [42, 47, 93]. (épaisseur de paroi > 13 mm dans les formes familiales ; critère plus strict,
> 15 mm, en dehors de ce contexte) et son caractère habituellement
Enfin, une réactivité vasculaire anormale à l’effort est habituellement asymétrique (rapport septum/paroi postérieure > 1,3 ; ou > 1,5 pour d’autres
retrouvée [27], ainsi qu’une anomalie du baroréflexe [86]. auteurs). Le septum est épais et hypokinétique, contrastant avec une paroi
postérieure non épaissie et hyperkinétique (fig 5). La cavité ventriculaire
gauche est de petite taille, l’oreillette gauche est souvent dilatée. Le degré
Diagnostic d’hypertrophie est en fait très variable et dans les formes familiales, la valeur
diagnostique du critère d’épaisseur (> 13 mm) est ainsi caractérisée par une
L’expression clinique de la maladie est multiple et éminemment variable d’un excellente spécificité (100 %) mais une faible sensibilité (62 %) vis-à-vis du
patient à un autre. Les études les plus récentes montrent cependant que les statut génétique [16]. Chez l’enfant, les valeurs sont rapportées à l’âge et à la
patients sont le plus souvent asymptomatiques ou paucisymptomatiques [80]. surface corporelle [14, 32]. L’examen bidimensionnel (2D) guide le TM et
La découverte de la maladie est donc souvent fortuite, se produisant à permet d’analyser la topographie de l’hypertrophie, au mieux en incidence
l’occasion d’un souffle cardiaque, d’un électrocardiogramme (ECG) ou d’une parasternale petit axe (fig 5, 6). Parfois il dépiste une hypertrophie qui n’avait

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A B

5 Images d’échographie bidimensionnelle.


A. Vue parasternale grand axe.
B. Vue parasternale petit axe.
C C. Vue apicale.

A B
6 Images d’échographie unidimensionnelle. B. Incidence parasternale, coupe transmitrale. Aspect typique de systolic anterior motion
A. Incidence parasternale, coupe transventriculaire (épaisseur du septum : 30 mm). (SAM).

pu l’être par le TM, en raison de son siège particulier [51]. Les principaux types intraventriculaire gauche. Le doppler continu retrouve alors un flux d’éjection
d’hypertrophie selon la classification de Maron [20, 51] sont : caractéristique avec accélération progressive et pic de vitesse télésystolique
– le type I où l’hypertrophie est limitée à la partie antérieure du septum (aspect en « lame de sabre ») (fig 7). Le gradient est particulièrement variable
(10 %) ; d’un examen à un autre [38]. Il peut être absent ou minime dans les conditions
– le type II où l’hypertrophie intéresse l’ensemble du septum (20 %) ; de base et être provoqué par diverses épreuves (cf Physiopathologie). Une
insuffisance mitrale est souvent retrouvée à l’examen doppler. Sa présence et
– le type III où l’hypertrophie touche le septum et la paroi antérolatérale son importance sont habituellement corrélées au gradient de pression
(52 %) ;
systolique. Enfin, l’examen doppler retrouve une altération de la fonction
– le type IV où l’hypertrophie ne concerne pas le septum basal antérieur diastolique ventriculaire dans la très grande majorité des cas,
(18 %). indépendamment de la fonction systolique ou du degré d’hypertrophie [81].
L’examen TM visualise parfois un mouvement systolique antérieur de la L’analyse du flux transmitral retrouve une inversion du rapport E/A, avec
grande valve mitrale (SAM) venant au contact du septum hypertrophié diminution du pic E et augmentation du temps de décélération, augmentation
(fig 6B). Le SAM est sévère si ce contact dure plus du tiers de la systole. La du temps de relaxation isovolumétrique. Le doppler tissulaire semble
présence et l’importance du SAM sont corrélées à la présence d’un gradient permettre une analyse plus précise de la fonction diastolique et des pressions
de pression systolique. Une « butée » de la grande valve mitrale sur le septum de remplissage [68].
est également parfois observée en systole. Une fermeture mésosystolique des
sigmoïdes aortiques (aspect en « aile de papillon ») est fréquemment observée Le holter ECG retrouve souvent des troubles du rythme [56, 63] . Une
en TM en cas de gradient intraventriculaire gauche. L’examen doppler par hyperexcitabilité supraventriculaire est assez souvent notée. La fibrillation
voie apicale retrouve une fois sur quatre un gradient de pression systolique auriculaire est souvent paroxystique et présente dans environ 5 % des cas au

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Cardiologie-Angéiologie CARDIOMYOPATHIE HYPERTROPHIQUE 11-020-A-10

Tableau II. – Groupes à haut risque et faible risque de mort subite.


Patient à haut risque Patient à faible risque
- arrêt cardiaque récupéré - pas d’histoire familiale de décès préma-
turé ou de mutation maligne
- enfant ou adulte jeune dans une famille - peu ou pas de symtômes
avec nombreux décès prématurés
- enfant ou adulte jeune avec mutation - pas de TV ns au Holter
« maligne »
- arythmie ventriculaire grave (TV soute- - réponse normale PA à l’effort
nue, TV non soutenue nombreuses)
- réponse anormale de la PA à l’effort - pas de gradient marqué
- syncopes récidivantes chez l’enfant - degré d’HVG modéré ?
- adulte > 40 ans.
TV : tachycardie ventriculaire ; PA : pression artérielle.

Histoire naturelle et facteurs pronostiques


Il convient d’emblée de rectifier la notion classique de pronostic péjoratif de la
maladie. La mortalité de la maladie, représentée essentiellement par la mort
subite, a longtemps été surestimée (taux de mortalité évalué entre 2 à 3 % par an
chez les adultes et entre 4 à 6 % par an chez les enfants) par des études réalisées
par des centres de référence avec des biais de sélection importants [55, 63, 64]. Des
7 Image de doppler montrant un gradient de pression intraventriculaire gauche avec
aspect en « lame de sabre » (gradient maximal au repos 32 mmHg).
études plus récentes réalisées dans des populations moins sélectionnées ont
retrouvé des taux de mortalité bien inférieurs, de l’ordre de 1 % par an, et même
moins pour certaines études, indiquant que le pronostic des CMH est bien
meilleur que celui communément admis [9, 11, 48, 80].
L’évolution de la maladie est en fait très variable. La majorité des patients
reste asymptomatique ou paucisymptomatique pendant très longtemps [80].
Dans d’autres cas, l’évolution peut se faire vers la fibrillation auriculaire (5 %
des CMH au moment du diagnostic, puis 10 % en plus dans les 5 ans) [63, 64],
avec risque d’accident vasculaire cérébral et d’embolies systémiques. Une
greffe infectieuse avec endocardite peut survenir et concerner le feuillet mitral
antérieur, une sigmoïde aortique, voire le septum au point de contact avec la
valve mitrale [43]. L’incidence de l’endocardite a récemment été évaluée à 1,4
pour 105 patients/an et le risque apparaît limité aux formes obstructives de la
maladie [83]. L’évolution peut surtout se faire vers les deux complications
majeures de la maladie : l’insuffisance cardiaque et la mort subite.
L’évolution vers la dysfonction systolique et l’insuffisance cardiaque
congestive s’observe dans environ 10 % des cas [11, 25, 58, 82]. Cette évolution est
progressive, s’accompagne d’une dilatation cavitaire et d’un amincissement
progressif des parois, le gradient de pression diminue puis disparaît, la gêne
fonctionnelle augmente et peut évoluer vers une insuffisance cardiaque
8 Cathétérisme avec enregistrement des pressions du ventricule gauche et de l’aorte. réfractaire. Dans l’expérience du réseau français, la part des décès par
Phénomène de Brockenbrough avec apparition d’un gradient post-extrasystolique (image
aimablement fournie par le Dr Drobinski).
insuffisance cardiaque (si on y associe les transplantations cardiaques)
apparaît presque aussi importante que celle des morts subites, avec un âge de
survenue cependant nettement plus tardif.
moment du diagnostic. Une tachycardie ventriculaire non soutenue est La mort subite représente la complication redoutée de la maladie, notamment
présente chez 25 % des patients adultes. Les tachycardies ventriculaires par son caractère imprévisible, pouvant constituer la première manifestation
soutenues, en revanche, sont rares. de la maladie. Elle survient habituellement chez le sujet jeune (entre 10 et 30
ans), et dans 40 % des cas pendant ou juste après un effort important (dans
L’exploration hémodynamique et l’angiographie ne sont maintenant 60 % pendant une activité sédentaire ou un effort modeste) [49]. La CMH
qu’exceptionnellement réalisées à visée diagnostique, alors qu’elles restent représente d’ailleurs la première cause (50 %) de décès chez les athlètes de
indiquées dans l’évaluation des formes les plus sévères de la maladie. Le moins de 35 ans [57]. Les mécanismes de la mort subite dans les CMH sont mal
cathétérisme peut retrouver un gradient de pression systolique connus mais font habituellement intervenir un trouble du rythme
intraventriculaire gauche (pression élevée en amont de la chambre de chasse ventriculaire, consécutif à des stimuli variables : un trouble du rythme
et plus basse en aval dans la chambre de chasse et dans l’aorte ascendante) supraventriculaire, une chute excessive des résistances vasculaires à l’effort,
présent à l’état basal ou après provocation (fig 8) ; parfois une augmentation une ischémie d’effort, une augmentation brutale du gradient
de la pression télédiastolique ventriculaire gauche, malgré la fraction intraventriculaire, voire des troubles de conduction. Malgré des investigations
d’éjection normale, en rapport avec la dysfonction diastolique. considérables, l’identification des patients à haut risque de mort subite reste
L’angiographie ventriculaire gauche (en OAD essentiellement) retrouve une particulièrement difficile, notamment en raison de la mauvaise valeur
cavité de petite taille en « systole », pouvant même devenir virtuelle (fig 9) ; prédictive positive des différents indices pronostiques [84]. Les principaux
une rupture de l’axe base-pointe ; une hypertrophie des piliers ; une facteurs de risque sont représentés par (tableau II) :
« encoche » sous-aortique correspondant au septum antérieur hypertrophié ; – les antécédents familiaux de mort subite (notion de formes familiales
un aspect en « as de pique » en cas d’hypertrophie apicale. malignes) ;

9 Angiographie ventriculaire gauche


en « systole » (clichés aimablement
fournis par le Dr Drobinski).
A. Aspect de gradient sous-
aortique avec biloculation.
B. Aspect d’effacement de la
A B pointe.

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– le substrat génétique avec l’identification d’une mutation associée à un Formes avec gradient médioventriculaire
mauvais pronostic (Arg403Gln dans la chaîne lourde bêta de la myosine par et anévrisme apical
exemple, mutations dans le gène de la troponine T cardiaque) [90, 91] ;
– des épisodes récidivants de syncope (surtout chez l’enfant) ; Certains cas de CMH avec obstruction médioventriculaire peuvent évoluer
de façon particulière vers un anévrisme apical, pouvant en imposer à tort pour
– l’enregistrement (surtout chez l’adulte) de tachycardie ventriculaire non une séquelle d’infarctus par athérome coronaire. Ces formes sont volontiers
soutenue sur le holter de 24 à 72 heures (épisodes répétés et/ou prolongés, valeur associées à des troubles du rythme ventriculaire et le pronostic est
prédictive positive et négative d’environ 22 et 97 % respectivement) [56, 63] ; habituellement péjoratif [52].
– la réponse anormale de la pression artérielle à l’effort (augmentation
< 20 mmHg pour la systolique, valeur prédictive positive et négative
d’environ 15 et 97 % respectivement) [46, 77]. Citons enfin un âge jeune (surtout
Formes du sportif
< 15 ans) au moment du diagnostic [64]. La détection d’ischémie myocardique Une hypertrophie ventriculaire gauche physiologique peut être constatée chez
pourrait également aider à la stratification pronostique [19] mais les données l’athlète de haut niveau (cyclisme, aviron, canoë-kayak) [73], rendant parfois
sont encore contradictoires [94]. difficile la distinction avec une CMH. Le diagnostic différentiel est crucial, et
D’autres éléments ont également une valeur pronostique controversée ou peu différents éléments orientent vers l’hypertrophie physiologique du sportif :
documentée : – un degré d’hypertrophie modéré (≤ 16 mm) ;
– la présence de symptômes [48] ; – des dimensions cavitaires ventriculaires augmentées ;
– le degré d’hypertrophie ventriculaire [48] ; – une oreillette gauche de taille normale ;
– la présence d’un gradient de pression intraventriculaire gauche [46, 48] ; – une fonction diastolique normale [73] ;
– l’exploration électrophysiologique [22] ; – plus récemment, un gradient de vélocité protodiastolique normal en
échographie doppler tissulaire [72].
– la présence d’un pont myocardique chez l’enfant [96].
L’identification des sujets à faible risque est plus aisée en raison de la bonne
valeur prédictive négative de la plupart des indices. Elle repose sur l’absence Traitement
des différents éléments cités (tableau II).
Hygiène de vie
Formes cliniques Le sport de compétition est proscrit [53] et, en dehors de ce cadre, une activité
sportive intensive est déconseillée [47].
Formes selon l’âge Le risque d’endocardite bactérienne justifie les mesures habituelles de
prophylaxie antioslérienne [47], surtout dans les formes obstructives [83].
Quelques rares cas de maladie identifiée chez le nouveau-né ont été
rapportés [59]. Le plus souvent la maladie apparaît chez l’adolescent et elle est Traitements médicamenteux
associée, à ce stade, à une augmentation importante de l’hypertrophie alors
que les symptômes sont stables et habituellement minimes [58]. À l’âge adulte, L’efficacité et les indications des différentes classes médicamenteuses n’ont
l’évolution peut se faire vers une détérioration clinique, alors que pas été évaluées par des études contrôlées et randomisées, ce qui, allié à la
l’hypertrophie n’évolue plus. Le VG peut même subir un remodelage avec diversité de la réponse pharmacologique, rend compte du caractère souvent
diminution de l’hypertrophie, augmentation modérée des dimensions empirique de la prise en charge thérapeutique.
cavitaires, voire altération de la fonction systolique [59]. Chez le sujet âgé,
l’hypertrophie est habituellement modérée et le gradient de pression souvent Bêtabloquants
absent. Il s’y associe fréquemment une hypertension artérielle et des
calcifications de l’anneau mitral [87]. Il s’agit de la classe médicamenteuse de première intention chez les patients
symptomatiques. Les bêtabloquants sont efficaces sur les principaux
symptômes de la maladie, qu’un gradient de pression soit présent ou non, avec
Formes familiales et formes sporadiques une réponse obtenue dans plus de la moitié des cas [26]. Le médicament
habituellement utilisé est le propranolol, à des doses augmentées
Que la maladie soit familiale ou sporadique, le tableau clinique est similaire progressivement jusqu’à 160 à 320 mg/j [47]. Des doses plus fortes ont été
dans les deux cas [54]. Les études génétiques menées dans les formes familiales proposées (jusqu’à 640 mg/j et au-delà) pour mieux contrôler les symptômes,
ont montré que 20 à 30 % des adultes sont « porteurs sains» c’est-à-dire porteurs mais avec une efficacité modeste et des effets secondaires plus fréquents.
de mutation mais cliniquement sains au regard des critères diagnostiques L’action des bêtabloquants semble liée à la bradycardie (amélioration du
conventionnels [13]. La pénétrance, ou expression clinique de la maladie, est temps de remplissage) ainsi qu’à l’effet inotrope négatif (attesté par la
donc incomplète. Elle est également influencée par l’âge (55 % avant 30 ans, diminution du gradient de pression), sans qu’une action directe sur la fonction
75 % entre 30 et 50 ans et 95 % au delà), et par le sexe (plus importante chez diastolique ait pu être retrouvée [33].
l’homme que chez la femme) [13]. Un autre enseignement des études génétiques
est que l’histoire naturelle de la maladie apparaît fortement influencée par le Inhibiteurs calciques
gène ou la mutation sous-jacente. Certaines mutations sont associées à un Le vérapamil s’est avéré particulièrement efficace dans le traitement des
pronostic favorable et d’autres à un pronostic péjoratif [15, 69, 90, 91]. La génétique symptômes de la maladie, qu’un gradient soit présent ou non. En cas d’échec
pourrait ainsi aider à l’avenir le clinicien à établir la stratification pronostique des bêtabloquants notamment, le vérapamil est efficace dans près de 60 % des
des patients. cas [76]. La dose recommandée est de 240 à 360 mg/j. L’action du médicament
est liée à ses effets inotrope et chronotrope négatifs, ainsi qu’à une action
Formes obstructives et non obstructives spécifique sur la fonction diastolique (améliore la relaxation et le
remplissage) [5, 33]. Des effets secondaires ont cependant été notés (œdème
La distinction classique entre ces deux formes ne se justifie pas, car le tableau pulmonaire, hypotension, bloc auriculoventriculaire, dysfonction sinusale),
clinique et le risque évolutif ne sont pas différents, en dehors de la constatation essentiellement en cas de pression capillaire élevée et surtout si un gradient
du gradient et des ressources thérapeutiques différentes si les symptômes sont de pression au repos est associé. Les autres inhibiteurs calciques ne sont
invalidants. habituellement pas recommandés mais les études cliniques sont rares [2, 47].

Disopyramide
Formes apicales
Il peut être proposé (600 à 800 mg/j) car il présente, outre son activité
antiarythmique, un effet inotrope négatif qui réduit le gradient de pression et
Décrites principalement au Japon [95], ces formes s’accompagnent d’ondes T améliore les symptômes de la maladie [79]. Récemment, la cibenzoline a
géantes négatives sur l’ECG, le diagnostic échographique n’est pas toujours également été proposée en raison de son efficacité à réduire le gradient de
facile et bénéficie alors de l’imagerie par résonance magnétique (IRM). pression intraventriculaire [31].
L’évolution est le plus souvent favorable. Il s’agit bien de la même maladie
que la CMH, puisque diverses études ont montré la coexistence des différents Amiodarone
types d’hypertrophie (classiques et apicales) au sein d’une même famille [37].
Dans les pays occidentaux, les patients porteurs d’ondes T géantes semblent À côté de son efficacité sur les troubles du rythme supraventriculaires, et
avoir un spectre clinique plus large [1]. parfois sur les symptômes de la maladie, cette molécule pourrait avoir une

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Cardiologie-Angéiologie CARDIOMYOPATHIE HYPERTROPHIQUE 11-020-A-10

action vis-à-vis du risque de mort subite. Mc Kenna a comparé deux cohortes


de patients avec tachycardie ventriculaire au holter et constaté que la mortalité Patient
des patients était moindre sous amiodarone (dose de charge de 800 mg/j
pendant 7 jours puis 300 mg/j en entretien) que sous antiarythmiques Symptômes ? Haut risque de mort subite ?
conventionnels (aucun décès parmi 21 patients versus 7 décès parmi 24,
pendant un suivi de 3 ans) [65]. Une étude plus récente va dans le même
sens [12]. Ces données sont cependant limitées par les faibles effectifs et surtout Non Oui Non Oui
par le caractère rétrospectif de l’étude, source de nombreux biais potentiels.
La prudence est d’autant plus nécessaire que des résultats opposés, suggérant
un effet proarythmogène, ont été retrouvés par Fananapazir [24] : 50 patients
(42 % avec tachycardie ventriculaire [TV] au holter) ont été traités par Pas de traitement Selon symptômes Amiodarone
amiodarone (dose de charge de 1 600 mg/j pendant 10 jours puis 400 mg/j) et (sauf cas particulier) ou
suivis pendant une moyenne de 2 ans. Sept morts subites sont survenues, alors défibrillateur
même que les TV présentes initialement sur les holters avaient disparu sous Traitement
traitement. Les fortes doses utilisées dans cette étude rendent peut être compte médicamenteux
des résultats obtenus. (bêtabloquant, vérapamil)

Traitement chirurgical Résistance à ce traitement

La chirurgie de la CMH est proposée depuis 1958 dans le traitement des


formes obstructives avec symptomatologie sévère résistante au traitement
médicamenteux. L’intervention habituelle est la myotomie-myectomie de Gradient de pression ?
Morrow [66] consistant à réséquer une partie du septum basal au travers d’une
aortotomie (proposée habituellement lorsque l’épaisseur septale dépasse
18 mm). La simple myotomie (procédure de Bigelow) avec incision du Non Oui
bourrelet septal sans résection est rarement proposée [3]. Un remplacement
valvulaire mitral prothétique a également été proposé, soit comme geste
associé, soit comme alternative à la myotomie-myectomie [18] en cas Si insuffisance cardiaque : - Chirurgie : myectomie
- diurétiques... - Stimulateur DDD
d’hypertrophie peu marquée et de fuite mitrale importante sur malformation
- greffe cardiaque - Alcoolisation coronaire
de l’appareil valvulaire. Enfin, la myectomie est parfois combinée à un geste
sur la grande valve mitrale (plicature ou bien extension) avec un meilleur 10 Stratégie thérapeutique.
résultat postopératoire [62]. La mortalité périopératoire est habituellement de
5 à 8 % [8] et tombe à moins de 2 % dans les centres les plus spécialisés [84, 93]. Le patient symptomatique bénéficie, en première intention, d’un traitement
La chirurgie abolit ou diminue significativement le gradient de pression dans médicamenteux. Le choix est souvent empirique mais les bêtabloquants sont
plus de 90 % des cas, et l’amélioration persistante des symptômes à 5 ans est habituellement utilisés comme traitement initial, surtout en cas de dyspnée
notée dans 70 % des cas [8, 61]. Les effets de la chirurgie sur la survie sont en ou s’il existe un gradient de pression (le disopyramide peut aussi être utilisé
revanche mal connus [61, 84], et rien ne permet de dire que la chirurgie pourrait ici) [84]. Le vérapamil est proposé par certains en cas de douleurs thoraciques.
prévenir la mort subite. Les mécanismes de l’amélioration clinique sont mal Il apparaît de toute façon surtout utile en cas d’inefficacité des bêtabloquants.
compris et impliquent la diminution marquée du gradient de pression, ainsi Son administration doit être particulièrement prudente en cas d’obstruction
qu’une diminution de la pression télédiastolique du VG, avec des ou de pression capillaire élevée.
conséquences favorables sur le remplissage ventriculaire et l’ischémie En cas d’échec du traitement médicamenteux (essai successif des différentes
myocardique [10]. classes à doses suffisantes) chez un patient symptomatique, la présence d’un
gradient de pression supérieur ou égal à 50 mmHg au repos fait discuter
Traitements non chirurgicaux et non médicamenteux classiquement une intervention de myotomie-myectomie. Le recours
préalable à des techniques comme le stimulateur double chambre ou
Deux techniques novatrices se sont développées ces dernières années et sont l’alcoolisation d’artère septale apparaît comme une alternative raisonnable.
proposées comme alternative à la chirurgie décrite plus haut. En l’absence de gradient de pression, des signes d’insuffisance cardiaque
conduisent à la prescription de diurétiques (en association avec les
Stimulation cardiaque double chambre bêtabloquants ou le vérapamil si la fonction systolique est conservée), voire
d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion, de dérivés nitrés ou de digitaliques
Les premières évaluations de cette technique (stimulateur en mode DDD) ont (si la fonction systolique est altérée). L’insuffisance cardiaque réfractaire peut
montré une diminution importante du gradient intraventriculaire, ainsi qu’une conduire à proposer une transplantation cardiaque.
nette amélioration des symptômes [23, 35]. La technique est proposée en cas de
gradient significatif au repos ou lors de provocation. La procédure nécessite Concernant le patient asymptomatique (et ne présentant pas de risque élevé
une optimisation du délai auriculoventriculaire pour permettre à la fois une de mort subite), les données disponibles sont trop parcellaires pour justifier
capture ventriculaire complète (délai AV programmé habituellement entre 40 un traitement médicamenteux. Aucune étude prospective n’est disponible
et 90 ms) et un temps de remplissage suffisant (obtenu par ralentissement de pour nous dire si une telle attitude ralentirait l’apparition des symptômes ou
la conduction nodale, pharmacologique voire par ablation du faisceau de His). améliorerait le pronostic. Dans la mesure où les études les plus récentes
Les études randomisées ultérieures ont retrouvé l’amélioration des indiquent que la majorité des patients asymptomatiques le restent pendant de
symptômes et l’allongement de la durée d’exercice ; mais elles ont tempéré nombreuses années, l’abstention thérapeutique se justifie chez la plupart de
l’enthousiasme initial en montrant que l’amélioration clinique apparaissait ces patients. Quelques situations particulières peuvent amener à déroger à
liée en grande partie à un effet placebo [36, 45, 71]. Une altération de la fonction cette règle selon certains auteurs, en cas d’hypertrophie ventriculaire massive
diastolique a même été rapportée par certains [70]. L’intérêt et la place du (supérieur ou égal à 35 mm), de gradient de pression marqué, d’antécédents
stimulateur double chambre restent donc à préciser. familiaux de mort subite chez un enfant ou adolescent [84].
Chez les patients à haut risque de mort subite (cf Évolution et pronostic et
Réduction non chirurgicale figure 10), les deux alternatives proposées sont l’amiodarone et le
défibrillateur automatique implantable. L’efficacité de ces deux stratégies n’a
La réduction non chirurgicale du septum par injection d’alcool dans la pas été évaluée par des études randomisées, et les critères de choix entre les
première artère coronaire septale est également proposée dans les formes deux options ne sont donc pas clairement définis. L’amiodarone est proposée
sévères associées à un gradient de pression intraventriculaire. Les données avec des doses d’entretien relativement faibles (100 à 300 mg/j) et apparaît
sont encore limitées mais le gradient apparaît significativement réduit et la largement prescrite dans les pays européens, en présence de plusieurs facteurs
classe fonctionnelle abaissée [21, 40] . Une amélioration de la fonction de risque. La présence de rares salves brèves de TV non soutenue ne semble
diastolique a également été récemment rapportée [67]. pas suffisante pour proposer ce médicament. Les sujets les plus à risque (arrêt
cardiaque récupéré, TV soutenue) semblent bénéficier d’investigations plus
Indications thérapeutiques agressives avec un choix thérapeutique guidé par des explorations
électrophysiologique (stimulation ventriculaire programmée) [22]. Même si le
Elles vont dépendre essentiellement de trois éléments : la présence de mécanisme de la mort subite n’est pas univoque et qu’une étude préliminaire
symptômes, d’un gradient de pression, de facteurs de risque de mort subite indique un faible taux de choc approprié pendant le suivi [74], le défibrillateur
(fig 10). implantable apparaît souvent ici comme un choix raisonnable [6, 97].

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