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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 11-036-D-20

11-036-D-20

Défibrillateur automatique implantable


P Touboul
Résumé. – Le défibrillateur automatique implantable est un appareil qui, après insertion intracorporelle, est
capable de détecter et d’interrompre par choc électrique une fibrillation ventriculaire responsable d’arrêt
cardiaque. Technologiquement, l’évolution ces dernières années s’est faite vers la miniaturisation des boîtiers
et l’utilisation de systèmes d’électrodes endocardiques. De ce fait, la mise en place est devenue analogue à
celle des stimulateurs cardiaques, avec un positionnement dans la région pectorale. Les progrès dans la
confection des cathéters à électrodes joints à l’emploi des chocs biphasiques ont contribué à réduire
notablement les seuils de défibrillation. Faisant suite aux premiers appareils capables seulement de délivrer
des chocs de défibrillation, les modèles de deuxième génération sont devenus programmables et dotés aussi
de possibilités de stimulation antibradycardique. La troisième génération a vu l’avènement des fonctions
antitachycardiques permettant de mettre fin à une tachycardie ventriculaire par stimulation ventriculaire
rapide en lieu et place d’un choc de défibrillation. La quatrième génération de défibrillateurs inclut le contrôle
des fonctions atriales, qu’il s’agisse de détection, de stimulation et même de défibrillation. La simplification
des procédures opératoires liée à la défibrillation endoveineuse s’accompagne aujourd’hui d’une mortalité
quasi nulle, les complications relevant principalement de lésions du système de défibrillation. Globalement, la
qualité de vie n’est pas affectée par l’appareillage et peut même être améliorée. La conduite automobile peut
être autorisée sous certaines conditions. Elle est en revanche à prohiber quand elle s’inscrit dans un usage
professionnel et implique des transports de personnes. Ce sont les indications du défibrillateur automatique
implantable qui ont connu ces dernières années une remarquable évolution. Initialement, ce type de
traitement était réservé à des sujets ayant survécu à un arrêt cardiaque récupéré grâce à des mesures
d’urgence. Par la suite, l’usage du défibrillateur s’est étendu à des patients victimes d’épisodes de tachycardie
ventriculaire menaçant la vie et identifiés par leur mauvaise tolérance, la combinaison possible à une
dysfonction ventriculaire gauche avancée ou encore la résistance aux médicaments antiarythmiques. De
grands essais contrôlés sont venus appuyer l’usage du défibrillateur en première intention dans le traitement
des tachycardies ventriculaires sévères. Dernièrement, a été prônée l’indication de défibrillateur implantable
chez les patients ayant, après un infarctus du myocarde, un risque persistant élevé de mort subite. Ce champ
d’application cependant requiert, en l’état actuel, plus ample confirmation.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : défibrillateur implantable, mort subite, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire,


cardioversion.

Introduction technologie appropriée devait être aussi disponible. Enfin et surtout,


était requis l’engagement d’hommes capables de donner forme à un
projet depuis sa phase la plus préliminaire. À partir des années 1970,
On appelle défibrillateur automatique implantable un appareil qui, les groupes de Schuder [29] et Mirowski [21] se lancent dans l’aventure
après implantation intracorporelle, est capable d’intervenir de du défibrillateur implantable. Mirowski tout particulièrement va y
manière automatique pour réaliser une défibrillation cardiaque chez consacrer le reste de sa vie. Les travaux de ce cardiologue israélien,
des sujets exposés à un arrêt circulatoire par fibrillation ventriculaire. devenu américain, sont marqués en 1978 par la première
En fait, le concept de défibrillation cardiaque avait été énoncé dès la implantation d’un défibrillateur réalisée chez le chien [20] . Le
fin du siècle dernier par Prevost et Batelli [27]. Plus récemment, couronnement vient en 1980 avec, pour la première fois, l’insertion
Langworthy et Kouwenhoven [16], vers les années 1930, avaient d’un défibrillateur automatique implantable chez un patient du John
ajouté une contribution significative à la connaissance de la Hopkins Hospital à Baltimore [22]. Depuis, la situation a évolué de
défibrillation cardiaque. Pourtant, c’est seulement en 1947 qu’est manière accélérée. Des améliorations technologiques ont été
réalisée la première défibrillation humaine par choc électrique apportées qui ont contribué, à partir de 1985, à l’expansion
délivré à thorax ouvert [3]. En 1956, enfin, est rapporté le premier cas remarquable de ce type de traitement. L’acceptation du défibrillateur
de terminaison d’une fibrillation ventriculaire chez l’homme à l’aide comme outil thérapeutique reste cependant aujourd’hui beaucoup
d’un choc transthoracique [38]. Le chemin jusqu’au défibrillateur plus grande aux États-Unis qu’en Europe occidentale.
implantable n’en restait pas moins long. Il fallait d’abord qu’en
apparaisse le besoin, étape préalable à la naissance du concept. Une Caractéristiques techniques
Avec son revêtement métallique, le défibrillateur se présente
Paul Touboul : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service, service de cardiologie,
extérieurement comme un boîtier généralement rectangulaire dont
hôpital Louis-Pradel, 69394 Lyon cedex 03, France. les dimensions se sont avec le temps singulièrement réduites. Si, il y

Toute référence à cet article doit porter la mention : Touboul P. Défibrillateur automatique implantable. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie,
11-036-D-20, 2001, 6 p.
11-036-D-20 Défibrillateur automatique implantable Cardiologie

a encore quelques années les boîtiers pouvaient avoir des


mensurations de l’ordre de 10 cm de long sur 7 cm de large et 2 cm 1 Modèle de défibrillateur automatique
implantable.
d’épaisseur, le poids allant de 180 à 250 g, les derniers modèles ont
évolué vers une miniaturisation les rapprochant toujours plus des
stimulateurs cardiaques avec des poids d’environ 100 g. De plus,
sont apparues des formes ovalaires mieux adaptées à l’enfouis-
sement dans des régions comme la loge prépectorale. La structure
intime des appareils est faite de trois parties distinctes : les piles, les
condensateurs et les circuits électroniques.
Les piles à base de lithium, argent et pentoxyde de vanadium, sont
les plus utilisées. Certains modèles incluent des piles au lithium.
Dans le défibrillateur, les sources d’énergie ont à alimenter les
circuits de génération des hauts voltages nécessaires à la
défibrillation. Il faut y adjoindre l’alimentation des circuits
produisant les bas voltages, lesquels sont également présents dans
les appareils et servent à la stimulation électrique du cœur.
Les condensateurs sont au nombre de deux et ont pour fonction de
stocker une charge électrique qui est délivrée sous forme
d’impulsions de haut voltage, très brèves, affectées à la défibrillation.
Ce sont les condensateurs qui commandent la taille actuelle des
appareils. La présence de deux condensateurs permet la délivrance
de chocs de défibrillation séquentiels, mais aussi, en cas de chocs 2 Radiographie thoraci-
biphasiques, un ajustement des voltages séparément pour chaque que montrant le dispositif
formé par un défibrillateur
phase. Les condensateurs ont tendance à se déformer, ce qui
automatique implanté en si-
occasionne des courants de fuite. Pour y parer, il convient tuation pectorale et son
périodiquement de les charger, puis de les décharger à l’intérieur système d’électrode endo-
du défibrillateur, une opération devenue aujourd’hui automatique. cardique.
Entre le moment où se produit la fibrillation ventriculaire et la mise
en charge des condensateurs en vue de la défibrillation, ont lieu
diverses opérations gérées par les circuits électroniques. Il en est
ainsi de la reconnaissance des troubles du rythme cardiaque, puis
de la mise en activité du système de défibrillation. Les circuits
électroniques commandent également le déclenchement d’autres
fonctions telles qu’en possèdent les appareils les plus récents et qui
peuvent devenir opérantes par programmation (fonction
antitachycardique, chocs biphasiques, etc).

Systèmes d’électrodes
Des électrodes assurent la continuité entre le défibrillateur et le cœur.
Le dispositif utilisé au départ faisait appel à un matériel épicardique
fait de deux plaques de 14 à 28 cm2 cousues à la surface du cœur en
position antérolatérale et inférieure ou dans une configuration
biventriculaire [36]. De telles électrodes étaient composées de titane sation des chocs biphasiques. Les récentes configurations font du
ou de platine, la surface externe étant revêtue de silicone (fig 1). Le boîtier lui-même un élément du champ électrique de défibrillation [2].
choc de défibrillation était délivré entre ces deux plaques. Celles-ci Dans ce cas, le boîtier dit actif se comporte comme une électrode en
pouvaient encore, sur certains modèles, aider à la détection du règle de type anode à laquelle répond la cathode représentée par le
trouble du rythme selon des critères morphologiques. Dans système d’électrodes endocardiques. De nouvelles évolutions se sont
l’arrangement traditionnel, l’ensemble était complété par deux encore faites jour récemment. Il en est ainsi du défibrillateur double
cathéters à électrodes vissés dans le myocarde et destinés à identifier
chambre qui adjoint à la fonction de défibrillation ventriculaire, les
les électrogrammes locaux permettant à l’appareil d’en dénombrer
propriétés d’un pacemaker double chambre, la présence d’une
la fréquence en vue d’établir le diagnostic de la fibrillation
électrode atriale contribuant du même coup à affiner la détection
ventriculaire (fig 2).
des arythmies. Un pas décisif dans l’extension des fonctions atriales
Depuis quelques années, les systèmes de défibrillation sont a été atteint avec le double défibrillateur capable de traiter aussi par
endocardiques [13]. Un unique cathéter à électrodes est proposé à
choc électrique les épisodes de fibrillation atriale pouvant survenir
cette fin, incluant une électrode périphérique pour la stimulation et
chez ces patients. En règle, le défibrillateur double chambre connaît
deux électrodes, l’une ventriculaire et l’autre auriculaire droite,
une utilisation grandissante. Le tout dernier produit dont la
composées de filament de titane à disposition hélicoïdale et couvrant
conception reste à valider est le défibrillateur triple chambre destiné
une surface de 4 à 8 cm2. La défibrillation peut ainsi être réalisée
entre ces deux dernières électrodes. D’autres dispositifs, qui faisaient aux patients avec insuffisance cardiaque et bloc de branche gauche
appel à deux cathéters à électrodes séparés dont l’un maintenu à la chez qui une resynchronisation ventriculaire par stimulation
jonction veine cave supérieure-oreillette droite, n’ont plus cours bicamérale est recherchée à des fins thérapeutiques. Enfin, du fait
aujourd’hui. Cependant, en présence de seuils de défibrillation de l’avènement de la défibrillation intracardiaque, la thoracotomie
élevés, il restait recommandé d’adjoindre au système intracardiaque qui était requise par des dispositifs épicardiques est abandonnée, ce
une électrode sous-cutanée mise en place chirurgicalement en regard qui a contribué à annuler pratiquement la mortalité opératoire.
de la région apicale du cœur. Cette pratique est maintenant Quant au défibrillateur lui-même, s’il était logé il y a encore
abandonnée grâce au gain d’efficacité lié d’une part aux progrès quelques années dans la région abdominale ou sous-costale, il est
technologiques des cathéters de défibrillation, mais aussi à l’utili- mis actuellement en position sous-claviculaire pré- ou rétropectorale.

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Cardiologie Défibrillateur automatique implantable 11-036-D-20

Tableau I. – Étapes technologiques.


Première génération Défibrillateur uniquement

Deuxième génération + Stimulation antibradycardique


+ Programmabilité

Troisième génération + Fonction antitachycardique

Quatrième génération + Double chambre

qualité de la détection, certaines de ces données jouant un rôle


essentiel dans la reconnaissance des arythmies.

Programmabilité et nouvelles
fonctions
L’introduction de la programmabilité a caractérisé les défibrillateurs
de deuxième génération (tableau I). Jusqu’alors, les appareils
disponibles avaient pour seule finalité de produire, en cas
d’événement critique, des chocs de défibrillation d’énergie
prédéterminée et fixe, de l’ordre de 30 à 34 J. Par la suite, diverses
fonctions ont été soumises à programmation. Il en est ainsi du mode
on ou off, de l’énergie du premier choc éventuellement diminuée si
3 Déclenchement en salle de cathétérisme d’une fibrillation ventriculaire à la suite
d’une stimulation électrique du cœur de cadence élevée (voir les impulsions à gauche le seuil de défibrillation l’autorise, des critères de diagnostic de la
sur le panneau supérieur). Détection du trouble et mise en charge de l’appareil précè- fibrillation incluant, selon les cas, fréquence cardiaque uniquement
dent la délivrance du choc de défibrillation de moins de 15 s. Il s’ensuit une restaura- ou analyse combinée des signaux, du temps requis pour
tion du rythme sinusal (panneau inférieur à droite). l’établissement du diagnostic du trouble cardiaque, lequel est
susceptible d’être allongé pour minimiser le risque d’erreur, et par
suite celui d’intervention thérapeutique intempestive.
Fonctionnement général
La mise en jeu d’une stimulation électrique en cas de bradycardie
est aussi l’objet de programmation. Le mode de défibrillation peut
La fibrillation ventriculaire est détectée à partir de signaux
être sélectionné de la même façon. Il faut noter à ce sujet que l’onde
épicardiques ou plus généralement aujourd’hui intracardiaques. Au-
de défibrillation émanant jusqu’alors des appareils était uniquement
delà d’une fréquence critique, en règle supérieure à 250/min, le
monophasique, avec une forme exponentielle tronquée (fig 4). Des
diagnostic est retenu, fondé sur l’analyse de plusieurs secondes
chocs séquentiels peuvent être délivrés, faits de la succession rapide
d’événement. Il se produit alors une mise en charge des
de deux impulsions monophasiques en provenance de chacun des
condensateurs aboutissant à la production du choc de défibrillation
condensateurs. Dans le système combinant, électrodes
(fig 3). Le délai d’application de la thérapeutique peut ne pas
endocavitaires et boîtier actif, différentes configurations de
dépasser une dizaine de secondes. Il est possible de régler par
défibrillation sont possibles : soit unidirectionnelle caractérisée par
programmation le nombre d’électrogrammes ou la durée
un flux unique de courant, soit bidirectionnelle, les deux flux variant
d’événement requise pour établir le diagnostic de fibrillation
selon l’organisation du système d’électrodes réglée par
ventriculaire. De plus, avant la mise en charge des condensateurs,
programmation. Enfin, depuis plusieurs années se sont imposés les
peut s’interposer, du moins sur certains appareils, une zone de
chocs biphasiques au cours desquels l’impulsion de défibrillation
« confirmation » dont la durée est réglable et qui, si le trouble
subit une inversion complète de polarité. Il est acquis que cette
cardiaque a disparu, permet à l’appareil de se rétracter, évitant ainsi
avancée a contribué à diminuer significativement les seuils de
une décharge inutile.
défibrillation, favorisant du même coup l’expansion de la
L’efficacité du défibrillateur est vérifiée lors de l’implantation grâce défibrillation endoveineuse [37].
à la mesure des seuils de défibrillation [30]. Il s’agit de la plus basse L’avènement d’une fonction antitachycardique programmable a
énergie requise pour défibriller le cœur en cas de fibrillation constitué un nouveau progrès et permis d’individualiser les
ventriculaire artificiellement provoquée (par stimulation cardiaque, défibrillateurs de troisième génération (tableau I). Les appareils
courant de haute fréquence ou plus volontiers aujourd’hui par actuels ont non seulement la capacité de défibriller un cœur, mais
application d’un choc de basse énergie synchrone de l’apex de l’onde encore peuvent mettre fin à une crise de tachycardie ventriculaire
T de l’électrocardiogramme). Plusieurs épisodes de fibrillation soutenue avant toute transformation en fibrillation ventriculaire. On
ventriculaire sont ainsi provoqués sous anesthésie générale et parle alors de cardioversion. Les mêmes algorithmes de détection
l’énergie délivrée abaissée par paliers depuis 20 J jusqu’à 10 J ou sont utilisés, la seule différence tenant à la fréquence ventriculaire
moins. Compte tenu de l’énergie maximale délivrée par les appareils inférieure à 250/min en cas de tachycardie ventriculaire, ou
(30 à 34 J) et de la marge de sécurité requise à partir d’un seuil supérieure s’il s’agit de fibrillation ventriculaire. Certes, cette ligne
donné, un tel seuil doit être au mieux de 15 J et en tout cas ne pas de démarcation peut être modifiée par programmation en fonction
excéder 20 J. En fait, est actuellement utilisée une procédure des constatations faites dans chaque cas particulier. Pour affiner le
simplifiée avec deux chocs tests, d’énergie décroissante, et ce pour
avoir rapidement une idée du seuil myocardique en évitant de
soumettre le cœur à des périodes répétées d’ischémie
potentiellement dommageable. Produisant au départ des seuils plus
élevés que les systèmes épicardiques, la défibrillation endoveineuse
est parvenue aujourd’hui à un niveau d’efficacité remarquable
associé à un abaissement du niveau moyen des seuils de
défibrillation au-dessous de 10 J [15] . L’évaluation du matériel
implanté passe aussi par la mesure des paramètres de stimulation 4 Morphologie des impulsions de défibrillation. À gauche : monophasique d’allure
incluant seuil d’efficacité, résistance, mesure du signal recueilli et exponentielle tronquée. À droite : biphasique.

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11-036-D-20 Défibrillateur automatique implantable Cardiologie

Les patients porteurs de défibrillateur automatique sont revus en


consultation tous les 2 ou 3 mois, ou encore systématiquement en
cas de survenue d’un choc de défibrillation. Il est procédé à la
mesure du temps de charge qui est un marqueur du temps de vie
du défibrillateur. Les condensateurs sont remis en forme (ce
phénomène étant, nous l’avons vu, automatiquement réalisé dans
les modèles récents). En utilisant la fonction de télémétrie, les
appareils sont interrogés et apportent des indications sur le nombre
de chocs délivrés, sur la nature des interventions thérapeutiques
5 Terminaison d’une tachycardie ventriculaire par une stimulation ventriculaire ra-
(défibrillation ou cardioversion), leur efficacité et les troubles du
pide de brève durée (noter les cinq complexes artificiellement provoqués précédant rythme précédant immédiatement le traitement. À propos de cette
le retour du rythme sinusal). dernière notion, les appareils, dans leur majorité, fournissent la
mesure d’un nombre déterminé de cycles cardiaques enregistrés
avant la délivrance du traitement électrique et permettent aussi de
diagnostic de tachycardie ventriculaire et éviter toute méprise avec disposer des signaux analogiques. Les efforts actuels concourent à
une tachycardie sinusale ou un épisode de fibrillation atriale, une meilleure identification des facteurs prédisposant au
d’autres critères sont utilisables à la demande, tels que le début déclenchement d’une arythmie maligne en vue de développer dans
soudain de la tachycardie ou encore la stabilité de la fréquence en l’avenir des algorithmes de prévention. Initialement conçus pour
cours de crise [31]. Les modalités d’action antitachycardique sont 2 ans, les défibrillateurs aujourd’hui atteignent et même dépassent
doubles. Il y a le recours possible aux chocs de basse énergie, avec 5 ans de vie.
un spectre allant de 0,2 J à 5 J [1, 7]. L’autre option, beaucoup plus
utilisée, est la stimulation ventriculaire rapide antitachycardique,
dont on peut régler sur des bases individuelles la fréquence, la durée
et le degré d’accélération éventuelle (fig 5) [1, 7]. La programmation Qualité de vie
permet désormais de varier les interventions en fonction de la nature
des événements cliniques chez nombre de patients. Le contrôle des En règle générale, la plupart des patients acceptent bien leur
tachycardies ventriculaires prévient la survenue de l’arrêt cardiaque appareil, les scores de qualité de vie étant inchangés ou améliorés
et la délivrance de chocs de haute énergie. Le bénéfice est double, après implantation [18]. Cependant, les motifs d’inquiétude incluent
portant à la fois sur le confort du malade et sur la durée de vie des la crainte des chocs, la perspective de réintervention à venir, la
appareils. déformation corporelle due à l’appareil, la présence de cicatrices et
Les tout derniers défibrillateurs de quatrième génération ont en plus, enfin, chez les femmes jeunes, la compatibilité, en fait démontrée,
par l’entremise d’électrodes spécifiques, des fonctions atriales avec une grossesse et un accouchement normaux [25].
portant sur la détection, la stimulation antibradycardique mais aussi Les chocs électriques donnent lieu le plus souvent à une perception
antitachycardique pour le contrôle d’arythmies, et enfin la désagréable comparée à celle d’une secousse dans la poitrine.
défibrillation dorénavant disponible sur certains modèles [24] L’ampleur du phénomène ne paraît pas à l’évidence liée au niveau
(tableau I). Le champ de la programmation s’est donc élargi d’énergie délivré, les chocs dits de basse énergie entraînant des
considérablement. Tout défibrillateur peut ainsi être personnalisé et réactions tout aussi marquées. On peut assister chez des patients
étroitement adapté aux besoins de chaque patient.
recevant de multiples chocs à l’émergence d’anxiété extrême,
d’agressivité, ou au contraire de dépression. Des comportements de
panique et aussi des phobies conduisant à la perception de chocs
Complications et surveillance imaginaires ont même été rapportés [33]. Une aide spécialisée peut
être requise en pareil cas pour aider le patient à surmonter son
L’implantation des défibrillateurs automatiques par thoracotomie trouble.
dans le cadre des systèmes épicardiques s’accompagnait d’une Le problème de la conduite automobile est à l’évidence posé chez
mortalité de 3 à 5 % [36], et qui a pu dans certaines expériences les patients porteurs d’un défibrillateur automatique implantable.
atteindre 10 %. Ce chiffre entamait quelque peu le bénéfice escompté La législation dans ce domaine fait défaut. La décision finale
du traitement. Parmi les facteurs favorisant la mortalité opératoire, incombe au médecin, lequel va en général personnaliser les
il y a la dégradation de la fonction cardiaque présente chez recommandations. Une conduite automobile prudente est de règle
beaucoup de sujets traités par défibrillation automatique [17]. D’autres et si possible accompagnée. Les longs voyages sont à proscrire. Des
complications étaient encore observées : hémopéricarde, étapes courtes sont synonymes de sécurité. Les contraintes
complications infectieuses, extériorisation du boîtier, et à distance, deviennent plus drastiques si les décharges du défibrillateur sont
développement d’une constriction péricardique en liaison avec les fréquentes ou surtout si des troubles de conscience précèdent les
plaques épicardiques. Cette dernière complication prend le masque interventions de l’appareil. Dans la mesure où les symptômes
d’une insuffisance cardiaque aggravée rapportée à la péricardite par résiduels constituent une source potentielle d’accidents, il est licite
l’exploration hémodynamique. Avec l’utilisation de la défibrillation d’aller jusqu’à l’interdiction de la conduite. De même, la prohibition
endoveineuse, la mortalité opératoire a pratiquement disparu [28]. Les est à étendre logiquement à ceux qui conduisent un véhicule à des
complications infectieuses persistent, ainsi d’ailleurs que des
fins professionnelles, et ce d’autant plus qu’ils sont susceptibles de
problèmes techniques divers tels que fracture ou déplacement
transporter des passagers [11]. Dans la pratique, beaucoup de patients
d’électrodes, élévation du seuil, et dans 10 à 15 % des cas, délivrance
avec défibrillateur implantable reprennent la conduite automobile
de chocs inappropriés. Concernant ce dernier point, la raison en est
mais s’imposent des règles de prudence évitant cette conduite aux
la survenue de troubles supraventriculaires rapides, tachycardie
heures de pointe ou la nuit, ou encore sur les autoroutes [8].
sinusale ou fibrillation atriale, dont la cadence excède la limite
supérieure programmée pour la mise en route de la défibrillation. Il Nombre de sujets, à cause de leur âge et de la sévérité de la
en résulte des chocs injustifiés qui peuvent même être dangereux en cardiopathie, n’ont plus aucune activité professionnelle avant même
raison du risque d’induction d’une fibrillation ventriculaire, l’implantation de l’appareillage. Pour ceux encore en activité, la
heureusement curable par une décharge itérative [26] . En cas poursuite ultérieure de celle-ci va dépendre du type de travail et
d’intervention de ce type, une prévention s’impose sous forme d’un aussi des effets du trouble cardiaque sur leur état physique et
nouveau réglage modifiant les paramètres de détection associés à la mental. Jusqu’à 60 % de tels patients réintègrent le monde du travail,
délivrance de chocs. comme l’a montré une récente évaluation [12]. Il est clair que la

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Cardiologie Défibrillateur automatique implantable 11-036-D-20

électrique d’urgence en raison d’une détérioration hémodynamique


Tableau II. – Évolution des indications.
(tableau II). Dans ce cas, le risque d’arrêt cardiaque secondaire à la
Indication première Survivants d’arrêt cardiaque transformation de la tachycardie ventriculaire en fibrillation est à
redouter. Ce risque est d’autant plus élevé que le sujet a, par ailleurs,
Indication secondairement reconnue Patients avec épisodes de tachycardie
ventriculaire menaçant la vie car une cardiopathie avancée avec une fraction d’éjection ventriculaire
- mal tolérés gauche basse, des potentiels tardifs attestant d’un substrat
- et/ou sur cardiopathie évoluée pathologique permanent, enfin, une tachycardie ventriculaire
- et/ou réfractaires aux drogues
déclenchable électriquement et le restant après traitement
Indication débattue Patients à haut risque d’arythmies antiarythmique.
malignes après infarctus du myocarde
Diverses études contrôlées ont été réalisées ces dernières années
pour évaluer la place du défibrillateur automatique implantable par
miniaturisation des appareils et l’utilisation d’électrodes rapport à celle d’options thérapeutiques médicamenteuses. Il faut
endocardiques, en minimisant les complications de la procédure, ont mettre ici en exergue l’étude Amiodarone Versus Implantable
contribué à une meilleure réinsertion sociale des sujets. Defibrillator (AVID), laquelle, dans une cohorte de 1 016 patients
victimes d’arrêt cardiaque ou de tachycardie ventriculaire soutenue
hémodynamiquement mal tolérée, a montré une amélioration
Indications cliniques significative de la survie chez ceux des patients traités
systématiquement par défibrillateur implantable par opposition au
groupe recevant un traitement médical, principalement de
L’indication première du défibrillateur implantable est le traitement l’amiodarone [34]. En revanche, deux autres études dans le même
des patients qui, victimes d’un arrêt cardiaque par fibrillation
domaine (CIDS et CASH) n’ont pu démontrer un avantage
ventriculaire, ont été efficacement ramenés à la vie grâce à une
significatif du défibrillateur sur le traitement médical [14, 35] .
intervention urgente médicale ou paramédicale (tableau II). Il faut
Cependant, une tendance favorable à l’appareillage était présente
généralement d’heureux concours de circonstances pour qu’une telle
dans les deux essais. Ainsi, l’attitude actuelle dans les formes les
résurrection se produise. Ceci explique que sur les 30 000 à
plus graves d’arythmie ventriculaire compliquée d’arrêt circulatoire
50 0000 arrêts cardiaques recensés annuellement en France, seul un
nombre infime est traité efficacement, permettant un transfert privilégie le défibrillateur automatique implantable. La recherche
secondaire en milieu hospitalier. Le bilan, chez ces patients, a deux d’un traitement médicamenteux optimal à l’aide des techniques de
volets : hémodynamique et électrophysiologique. Une coronaro- stimulation cardiaque programmée est actuellement abandonnée,
ventriculographie est réalisée pour évaluer l’état myocardique et d’autant que l’inefficacité d’une telle approche a été récemment
celui des artères coronaires. Le bilan proprement électrique a pour soulignée [6].
but : Avec l’avènement de la fonction antitachycardique, l’indication du
défibrillateur automatique s’est étendue aux cas de tachycardie
– d’identifier un substrat pathologique. Dans cette optique, un
électrocardiogramme moyenné et à haute amplification est ventriculaire soutenue hémodynamiquement stables mais gênants
susceptible de détecter une activité électrique résiduelle s’inscrivant en raison de leur répétition et des hospitalisations multiples qui en
après la fin du complexe QRS et en liaison avec une zone cardiaque résultent. Le risque d’arrêt cardiaque n’est cependant pas ici
demeurant active. Ces potentiels tardifs ont une valeur certaine en complètement absent, ce risque étant estimé à partir des critères
matière de prévision d’événements rythmiques graves [5, 9] ; précédemment décrits : fraction d’éjection ventriculaire gauche
basse, présence de potentiels tardifs, tachycardie ventriculaire restant
– d’analyser le contexte environnant le trouble clinique. Des électriquement déclenchable sous médicament. Dans cette situation,
enregistrements Holter permettent le recueil sur cassette ou mémoire il est demandé au défibrillateur d’intervenir en premier par sa
solide de l’électrocardiogramme des 24 ou 48 heures, avec la
fonction antitachycardique pour mettre fin aux crises de tachycardie
possibilité de reconnaître des extrasystoles ventriculaires isolées ou
soutenue avant toute détérioration en fibrillation ventriculaire. La
des crises tachycardiques brèves, témoins de l’instabilité persistante
fonction de défibrillation demeure en soutien, prête à opérer en cas
du rythme cardiaque [9] ;
de dégradation du trouble rythmique ventriculaire.
– de faire apparaître un événement ventriculaire soutenu tel qu’une
Restent des indications possibles d’insertion prophylactique
tachycardie régulière ou une fibrillation ventriculaire. Pour cela, un
d’appareils chez des sujets à risque élevé de mort subite, pour la
test d’effort peut être réalisé. Surtout, le meilleur moyen de susciter
plupart des coronariens avec antécédent d’infarctus myocardique
de nouveau le trouble du rythme ventriculaire invoqué dans
(tableau II). Les résultats obtenus jusqu’alors dans ce domaine sont
l’accident clinique est la stimulation cardiaque programmée [32]. À
l’aide d’un cathéter à électrodes introduit dans le ventricule droit et encourageants, même si planent encore des incertitudes.
relié à un stimulateur cardiaque, des dépolarisations ventriculaires L’évaluation s’est faite chez des coronariens à risque
prématurées sont générées, isolées, couplées ou en courtes salves, particulièrement élevé. C’est ainsi que dans l’étude Multicenter
cette approche permettant souvent chez les patients victimes Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT), les patients
d’accident ventriculaire grave de reproduire le trouble rythmique éligibles avaient, en plus d’une fraction d’éjection basse, des
correspondant. Une telle réponse, quand elle est présente, est épisodes spontanés non soutenus de tachycardie ventriculaire et
associée à un risque élevé de rechute. Elle permet en outre d’évaluer développaient, lors de l’étude électrophysiologique, une tachycardie
la capacité des médicaments antiarythmiques à empêcher ventriculaire soutenue dont l’émergence n’était pas prévenue par
l’apparition du trouble du rythme déclenchable [10]. Le choix des l’administration préalable d’antiarythmiques [23]. Chez ces sujets, le
traitements peut être ainsi guidé. L’indication du défibrillateur se défibrillateur implantable prophylactique a significativement
justifie d’autant plus que l’option pharmacologique paraît amélioré la survie, comparé au traitement médical conventionnel.
imprévisible ou non dénuée de risque (en particulier du fait d’une En revanche, la même option de défibrillateur prophylactique chez
dégradation myocardique). Dans le même ordre d’idée, le choix du des coronariens soumis à une chirurgie de pontage et associant à la
défibrillateur s’impose d’emblée chez un sujet déjà victime d’arrêt dysfonction ventriculaire gauche des potentiels tardifs a été sans
cardiaque et qui en fait un autre sous traitement médical. influence sur l’évolution [4]. À l’heure actuelle, les investigations se
Un deuxième type d’indication est représenté par les sujets qui poursuivent pour fournir des bases plus fermes aux indications du
développent des crises de tachycardie ventriculaire soutenue, de défibrillateur implantable dans la prévention primaire de la mort
tolérance médiocre et dont certains accès ont pu nécessiter un choc subite.

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11-036-D-20 Défibrillateur automatique implantable Cardiologie

Références
[1] Bardy GH, Poole JE, Kudenchuck PJ, Dolack GL, Kelso D, [13] Kleman JM, Castle LW, Kidwell GA, Maloney JD, Morant [25] Natale A, Davidson T, Geiger MJ, Newby K. Implantable
Mitchell R. A prospective randomized repeat-crossover VA, Trohman RG et al. Nonthoracotomy versus thora- cardioverter-defibrillators and pregnancy: a safe combina-
comparison of antitachycardia pacing with low-energy cotomy implantable defibrillators: intention-to-treat com- tion? Circulation 1997 ; 96 : 2808-2812
cardioversion. Circulation 1993 ; 87 : 1889-1896 parison of clinical outcomes. Circulation 1994 ; 90 : [26] Pinski SL, Fahy GJ. The proarrhythmic potential of implant-
[2] Bardy GH, Yee R, Jung W. For the Active Can Investigators. 2833-2842 able defibrillators. Circulation 1995 ; 92 : 1651-1664
Multicenter experience with a pectoral unipolar implant- [14] Kuck KH, Cappaot R, Siebels J, Ruppel R. For the CASH [27] Prevost JL, Batelli F. Sur quelques effets des décharges élec-
able cardioverter-defribillator. J Am Coll Cardiol 1996 ; 28 : investigators. Randomized comparison of antiarrhythmic triques sur le cœur de mammifères. Comptes Rendus
400-410 drug therapy with implantable defibrillators in patients Séances Acad Sci 1989 ; 129 : 1-1267
[3] Beck CS, Pritchard WH, Feil HS. Ventricular fibrillation of resuscitated from cardiac arrest. Circulation 2000 ; 102 :
748-754 [28] Rosenqvist M, Beyer T, Block M, Den Dulk K, Minten J,
long duration abolished by electric shock. JAMA 1947 ; Lindemans F et al. Adverse events with transvenous
135 : 985-986 [15] Lang DJ, Heil JE, Hahn SJ, Lindstrom CC, Defus DL, . implantable cardioverter-defibrillator: a prospective mul-
[4] Bigger JR Jr. For the Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Implantable cardioverter defibrillator lead technology: ticenter study. European 7219 Jewell ICD investigators. Cir-
Patch Trial Investigators. Prophylactic use of implanted improved performance and lower defibrillation threshold. culation 1998 ; 98 : 663-670
cardiac defibrillators in patients at risk for ventricular Pacing Clin Electrophysiol 1995 ; 18 : 548-559
[29] Schuder JC, Stoeckle H, West JA, Kesbar PY, Gold JH, Den-
arrhythmias after coronary artery bypass graft surgery. N [16] Langworthy OR, Kouwenhoven WB. An experimental niston R et al. Ventricular defibrillation with catheter having
Engl J Med 1997 ; 337 : 1569-1575 study of the abnormalities produced in the organism. J a distal electrode in the right ventricle and proximal elec-
[5] Breithardt G, Borggrefe M. Recent advances in the identi- Indust Hyg 1930 ; 12 : 31 trode in the superior vena cava, [abstract]. Circulation
fication of patients at risk of ventricular tachyarrhythmias: [17] Marchlinsky FE, Flores BT, Buxton AE, Margrove WC 3rd, 1971 ; 43-44 (suppl II) : 99
role of ventricular late potentials. Circulation 1987 ; 75 : Addonizio VP, Stephenson LW, et al. The automatic [30] Singer I, Lang D. The defibrillation threshold. Cardioverter-
1091-1096 implantable cardioverter defibrillator: efficacy, complica- Defibrillator Therapy: The Engineering-Clinical Interface,
[6] Buxton AE, Lee KL, Dicarlo L, Gold MR, Greer GS, Prys- tions, and device failures. Ann Intern Med 1986 ; 104 : 1997 : 80-129
towsky EN et al. Electrophysiologic testing to identify 481-488 [31] Swerdlow CD, Chen PS, Kass RM, Allard JR, Peter CT. Dis-
patients with coronary artery disease who are at risk for [18] May CD, Smith PR, Murdock CJ, Davis MJ. The impact of crimination of ventricular tachycardia from sinus tachycar-
sudden death. N Engl J Med 2000 ; 342 : 1937-1945 the implantable cardioverter defibrillator on quality-of-life. dia and atrial fibrillation in a tiered-therapy cardioverter-
[7] Estes NA III, Haugh CJ, Wang PJ, Manolis AS. Antitachycar- Pacing Clin Electrophysiol 1995 ; 18 : 1411-1418 defibrillator. J Am Coll Cardiol 1994 ; 23 : 1342-1355
dia pacing and low-energy cardioversion: a clinical per-
[19] Miles WM, Prytowsky EN, Heger JJ, Zipes DP. The implant- [32] Swerdlow CD, Winkle RA, Mason JW. Determinants of sur-
spective. Am Heart J 1994 ; 127 : 1038-1046
able transvenous cardioverter: long-term efficacy and vival in patients with ventricular tachyarrhythmias. N Engl J
[8] Finch NJ, Leman RB, Kratz JM, Gillette PC. Driving safety reproductible induction of ventricular tachycardia. Circu- Med 1983 ; 308 : 1436-1442
among patients with automatic implantable cardioverter lation 1986 ; 74 : 518-524
defibrillators. JAMA 1993 ; 270 : 1587-1588 [33] Tchou PJ, Piasecki E, Gutmann M, Jazayeri M, Axtell K,
[20] Mirowski M, Mower MM, Langer A, Heilman MS, Schreib- Akhtar M. Psychological support and psychiatric manage-
[9] Gomes JA, Winters SL, Stewart D, Horowitz S, Milner M, man J. A chronically implanted system for automatic ment of patients with automatic implantable cardioverter
Barrela P, et al. A new non invasive index to predict sus- defibrillation in active conscious dogs: experimental model defibrillators. Int J Psychiatry Med 1989 ; 19 : 393-407
tained ventricular tachycardia and sudden death in the first for treatment of sudden death from ventricular fibrillation.
yeart after myocardial infarction: based on signal averaged [34] The antiarrhythmics versus implantable defibrillators
Circulation 1978 ; 58 : 90-94 (AVID) investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug
electrocardiogram, radionuclide ejection fraction and
Holter monitoring. J Am Coll Cardiol 1987 ; 10 : 349-357 [21] Mirowski M, Mower MM, Staewen WS et al. Ventricular therapy with implantable defibrillators in patients resusci-
defibrillation through a single intravascular catheter elec- tated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med
[10] Horowitz LN, Greenspan AM, Spielman SR, Webb CR, Mar- trode system [abstract]. Clin Res 1971 ; 19 : 328 1997 ; 337 : 1576-1583
ganroth J, Rotmensch H et al. Antiarrhythmic drug efficacy
for ventricular tachyarrhythmias associated with coronary [22] Mirowski M, Reid PR, Mower MM, Watkins L, Gott VL, [35] Touboul P. A decade of clinical trials: CAST to AVID. Eur
artery disease as assessed by electrophysiologic studies. Am Schauble JF et al. Termination of malignant ventricular Heart J 1999 ; 20 (suppl C) : C2-C10
J Cardiol 1985 ; 55 : 367-371 arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in [36] Troup PJ. Implantable cardioverters and defibrillators. Curr
human beings. N Engl J Med 1980 ; 303 : 322-324 Probl Cardiol 1989 ; 14 : 673-843
[11] Jung W, Anderson M, Camm AJ, Jordaens L, Petch MC,
Rosenquist M et al. Recommendations for driving of [23] Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein [37] Winkle RA, Mead RH, Ruder MA, Gaudiani V, Buch WS,
patients with implantable cardioverter-defibrillators. Eur H et al. Improved survival with an implanted defibrillator in Pless B et al. Improved low energy defibrillation efficacy in
Heart J 1997 ; 18 : 1210-1219 patients with coronary disease at high risk for ventricular man using a biphasic truncated exponential waveform
[12] Kalblfeisch KR, Lehmann MH, Steinman RT, Jackson K, arrhythmia. N Engl J Med 1996 ; 335 : 1933-1940 [abstract]. J Am Coll Cardiol 1987 ; 9 : 142A
Axtell K, Schuger CD et al. Reemployment following [24] Nappholz T. Dual-chamber defibrillator: from theoretical [38] Zoll PM, Linethal AJ, Gibson W, Paul MH, Normal LR. Ter-
implantation of the automatic implantable cardioverter concepts to implementation. Implantable Cardioverter mination of ventricular fibrillation in man by externally
defibrillator. Am J Cardiol 1989 ; 64 : 199-202 Defibrillator, 1994 ; chap 34 : 711-730 applied electric shock. N Engl J Med 1956 ; 254 : 727-732