Encyclopédie Médico-Chirurgicale 11-036-D-20

11-036-D-20

Défibrillateur automatique implantable

P Touboul
Résumé. – Le défibrillateur automatique implantable est un appareil qui, après insertion intracorporelle, est
capable de détecter et d’interrompre par choc électrique une fibrillation ventriculaire responsable d’arrêt
cardiaque. Technologiquement, l’évolution ces dernières années s’est faite vers la miniaturisation des boîtiers
et l’utilisation de systèmes d’électrodes endocardiques. De ce fait, la mise en place est devenue analogue à
celle des stimulateurs cardiaques, avec un positionnement dans la région pectorale. Les progrès dans la
confection des cathéters à électrodes joints à l’emploi des chocs biphasiques ont contribué à réduire
notablement les seuils de défibrillation. Faisant suite aux premiers appareils capables seulement de délivrer
des chocs de défibrillation, les modèles de deuxième génération sont devenus programmables et dotés aussi
de possibilités de stimulation antibradycardique. La troisième génération a vu l’avènement des fonctions
antitachycardiques permettant de mettre fin à une tachycardie ventriculaire par stimulation ventriculaire
rapide en lieu et place d’un choc de défibrillation. La quatrième génération de défibrillateurs inclut le contrôle
des fonctions atriales, qu’il s’agisse de détection, de stimulation et même de défibrillation. La simplification
des procédures opératoires liée à la défibrillation endoveineuse s’accompagne aujourd’hui d’une mortalité
quasi nulle, les complications relevant principalement de lésions du système de défibrillation. Globalement, la
qualité de vie n’est pas affectée par l’appareillage et peut même être améliorée. La conduite automobile peut
être autorisée sous certaines conditions. Elle est en revanche à prohiber quand elle s’inscrit dans un usage
professionnel et implique des transports de personnes. Ce sont les indications du défibrillateur automatique
implantable qui ont connu ces dernières années une remarquable évolution. Initialement, ce type de
traitement était réservé à des sujets ayant survécu à un arrêt cardiaque récupéré grâce à des mesures
d’urgence. Par la suite, l’usage du défibrillateur s’est étendu à des patients victimes d’épisodes de tachycardie
ventriculaire menaçant la vie et identifiés par leur mauvaise tolérance, la combinaison possible à une
dysfonction ventriculaire gauche avancée ou encore la résistance aux médicaments antiarythmiques. De
grands essais contrôlés sont venus appuyer l’usage du défibrillateur en première intention dans le traitement
des tachycardies ventriculaires sévères. Dernièrement, a été prônée l’indication de défibrillateur implantable
chez les patients ayant, après un infarctus du myocarde, un risque persistant élevé de mort subite. Ce champ
d’application cependant requiert, en l’état actuel, plus ample confirmation.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : défibrillateur implantable, mort subite, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire,

cardioversion.

Introduction technologie appropriée devait être aussi disponible. Enfin et surtout,

On appelle défibrillateur automatique implantable un appareil qui,
après implantation intracorporelle, est capable d’intervenir de
manière automatique pour réaliser une défibrillation cardiaque chez
des sujets exposés à un arrêt circulatoire par fibrillation ventriculaire.
En fait, le concept de défibrillation cardiaque avait été énoncé dès la
fin du siècle dernier par Prevost et Batelli [27]. Plus récemment,
Langworthy et Kouwenhoven [16], vers les années 1930, avaient
ajouté une contribution significative à la connaissance de la
défibrillation cardiaque. Pourtant, c’est seulement en 1947 qu’est
réalisée la première défibrillation humaine par choc électrique
délivré à thorax ouvert [3]. En 1956, enfin, est rapporté le premier cas
de terminaison d’une fibrillation ventriculaire chez l’homme à l’aide
d’un choc transthoracique [38]. Le chemin jusqu’au défibrillateur
implantable n’en restait pas moins long. Il fallait d’abord qu’en
apparaisse le besoin, étape préalable à la naissance du concept. Une
Paul Touboul : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service, service de cardiologie,
hôpital Louis-Pradel, 69394 Lyon cedex 03, France.
était requis l’engagement d’hommes capables de donner forme à un
projet depuis sa phase la plus préliminaire. À partir des années 1970,
les groupes de Schuder [29] et Mirowski [21] se lancent dans l’aventure
du défibrillateur implantable. Mirowski tout particulièrement va y
consacrer le reste de sa vie. Les travaux de ce cardiologue israélien,
devenu américain, sont marqués en 1978 par la première
implantation d’un défibrillateur réalisée chez le chien [20] . Le
couronnement vient en 1980 avec, pour la première fois, l’insertion
d’un défibrillateur automatique implantable chez un patient du John
Hopkins Hospital à Baltimore [22]. Depuis, la situation a évolué de
manière accélérée. Des améliorations technologiques ont été
apportées qui ont contribué, à partir de 1985, à l’expansion
remarquable de ce type de traitement. L’acceptation du défibrillateur
comme outil thérapeutique reste cependant aujourd’hui beaucoup
plus grande aux États-Unis qu’en Europe occidentale.
Caractéristiques techniques
Avec son revêtement métallique, le défibrillateur se présente
extérieurement comme un boîtier généralement rectangulaire dont
les dimensions se sont avec le temps singulièrement réduites. Si, il y

Toute référence à cet article doit porter la mention : Touboul P. Défibrillateur automatique implantable. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie,
11-036-D-20, 2001, 6 p.
11-036-D-20 Défibrillateur automatique implantable Cardiologie

a encore quelques années les boîtiers pouvaient avoir des

mensurations de l’ordre de 10 cm de long sur 7 cm de large et 2 cm 1 Modèle de défibrillateur automatique
implantable.
d’épaisseur, le poids allant de 180 à 250 g, les derniers modèles ont
évolué vers une miniaturisation les rapprochant toujours plus des
stimulateurs cardiaques avec des poids d’environ 100 g. De plus,
sont apparues des formes ovalaires mieux adaptées à l’enfouis-
sement dans des régions comme la loge prépectorale. La structure
intime des appareils est faite de trois parties distinctes : les piles, les
condensateurs et les circuits électroniques.
Les piles à base de lithium, argent et pentoxyde de vanadium, sont
les plus utilisées. Certains modèles incluent des piles au lithium.
Dans le défibrillateur, les sources d’énergie ont à alimenter les
circuits de génération des hauts voltages nécessaires à la
défibrillation. Il faut y adjoindre l’alimentation des circuits
produisant les bas voltages, lesquels sont également présents dans
les appareils et servent à la stimulation électrique du cœur.
Les condensateurs sont au nombre de deux et ont pour fonction de
stocker une charge électrique qui est délivrée sous forme
d’impulsions de haut voltage, très brèves, affectées à la défibrillation.
Ce sont les condensateurs qui commandent la taille actuelle des
appareils. La présence de deux condensateurs permet la délivrance
de chocs de défibrillation séquentiels, mais aussi, en cas de chocs 2 Radiographie thoraci-
biphasiques, un ajustement des voltages séparément pour chaque que montrant le dispositif
formé par un défibrillateur
phase. Les condensateurs ont tendance à se déformer, ce qui
automatique implanté en si-
occasionne des courants de fuite. Pour y parer, il convient tuation pectorale et son
périodiquement de les charger, puis de les décharger à l’intérieur système d’électrode endo-
du défibrillateur, une opération devenue aujourd’hui automatique. cardique.
Entre le moment où se produit la fibrillation ventriculaire et la mise
en charge des condensateurs en vue de la défibrillation, ont lieu
diverses opérations gérées par les circuits électroniques. Il en est
ainsi de la reconnaissance des troubles du rythme cardiaque, puis
de la mise en activité du système de défibrillation. Les circuits
électroniques commandent également le déclenchement d’autres
fonctions telles qu’en possèdent les appareils les plus récents et qui
peuvent devenir opérantes par programmation (fonction
antitachycardique, chocs biphasiques, etc).

Systèmes d’électrodes
Des électrodes assurent la continuité entre le défibrillateur et le cœur.
Le dispositif utilisé au départ faisait appel à un matériel épicardique
fait de deux plaques de 14 à 28 cm2 cousues à la surface du cœur en
position antérolatérale et inférieure ou dans une configuration
biventriculaire [36]. De telles électrodes étaient composées de titane
ou de platine, la surface externe étant revêtue de silicone (fig 1). Le
choc de défibrillation était délivré entre ces deux plaques. Celles-ci
pouvaient encore, sur certains modèles, aider à la détection du
trouble du rythme selon des critères morphologiques. Dans
l’arrangement traditionnel, l’ensemble était complété par deux
cathéters à électrodes vissés dans le myocarde et destinés à identifier
les électrogrammes locaux permettant à l’appareil d’en dénombrer
la fréquence en vue d’établir le diagnostic de la fibrillation
ventriculaire (fig 2).
Depuis quelques années, les systèmes de défibrillation sont
endocardiques [13]. Un unique cathéter à électrodes est proposé à
cette fin, incluant une électrode périphérique pour la stimulation et
deux électrodes, l’une ventriculaire et l’autre auriculaire droite,
composées de filament de titane à disposition hélicoïdale et couvrant
une surface de 4 à 8 cm2. La défibrillation peut ainsi être réalisée
entre ces deux dernières électrodes. D’autres dispositifs, qui faisaient
appel à deux cathéters à électrodes séparés dont l’un maintenu à la
jonction veine cave supérieure-oreillette droite, n’ont plus cours
aujourd’hui. Cependant, en présence de seuils de défibrillation
élevés, il restait recommandé d’adjoindre au système intracardiaque
une électrode sous-cutanée mise en place chirurgicalement en regard
de la région apicale du cœur. Cette pratique est maintenant
abandonnée grâce au gain d’efficacité lié d’une part aux progrès
technologiques des cathéters de défibrillation, mais aussi à l’utili-
sation des chocs biphasiques. Les récentes configurations font du
boîtier lui-même un élément du champ électrique de défibrillation [2].
Dans ce cas, le boîtier dit actif se comporte comme une électrode en
règle de type anode à laquelle répond la cathode représentée par le
système d’électrodes endocardiques. De nouvelles évolutions se sont
encore faites jour récemment. Il en est ainsi du défibrillateur double
chambre qui adjoint à la fonction de défibrillation ventriculaire, les
propriétés d’un pacemaker double chambre, la présence d’une
électrode atriale contribuant du même coup à affiner la détection
des arythmies. Un pas décisif dans l’extension des fonctions atriales
a été atteint avec le double défibrillateur capable de traiter aussi par
choc électrique les épisodes de fibrillation atriale pouvant survenir
chez ces patients. En règle, le défibrillateur double chambre connaît
une utilisation grandissante. Le tout dernier produit dont la
conception reste à valider est le défibrillateur triple chambre destiné
aux patients avec insuffisance cardiaque et bloc de branche gauche
chez qui une resynchronisation ventriculaire par stimulation
bicamérale est recherchée à des fins thérapeutiques. Enfin, du fait
de l’avènement de la défibrillation intracardiaque, la thoracotomie
qui était requise par des dispositifs épicardiques est abandonnée, ce
qui a contribué à annuler pratiquement la mortalité opératoire.
Quant au défibrillateur lui-même, s’il était logé il y a encore
quelques années dans la région abdominale ou sous-costale, il est
mis actuellement en position sous-claviculaire pré- ou rétropectorale.

2
Cardiologie Défibrillateur automatique implantable
3 Déclenchement en salle de cathétérisme d’une fibrillation ventriculaire à la suite
d’une stimulation électrique du cœur de cadence élevée (voir les impulsions à gauche
sur le panneau supérieur). Détection du trouble et mise en charge de l’appareil précè-
dent la délivrance du choc de défibrillation de moins de 15 s. Il s’ensuit une restaura-
tion du rythme sinusal (panneau inférieur à droite).
Fonctionnement général
La fibrillation ventriculaire est détectée à partir de signaux
épicardiques ou plus généralement aujourd’hui intracardiaques. Au-
delà d’une fréquence critique, en règle supérieure à 250/min, le
diagnostic est retenu, fondé sur l’analyse de plusieurs secondes
d’événement. Il se produit alors une mise en charge des
condensateurs aboutissant à la production du choc de défibrillation
(fig 3). Le délai d’application de la thérapeutique peut ne pas
dépasser une dizaine de secondes. Il est possible de régler par
programmation le nombre d’électrogrammes ou la durée
d’événement requise pour établir le diagnostic de fibrillation
ventriculaire. De plus, avant la mise en charge des condensateurs,
peut s’interposer, du moins sur certains appareils, une zone de
« confirmation » dont la durée est réglable et qui, si le trouble
cardiaque a disparu, permet à l’appareil de se rétracter, évitant ainsi
une décharge inutile.
L’efficacité du défibrillateur est vérifiée lors de l’implantation grâce
à la mesure des seuils de défibrillation [30]. Il s’agit de la plus basse
énergie requise pour défibriller le cœur en cas de fibrillation
ventriculaire artificiellement provoquée (par stimulation cardiaque,
courant de haute fréquence ou plus volontiers aujourd’hui par
application d’un choc de basse énergie synchrone de l’apex de l’onde
T de l’électrocardiogramme). Plusieurs épisodes de fibrillation
ventriculaire sont ainsi provoqués sous anesthésie générale et
l’énergie délivrée abaissée par paliers depuis 20 J jusqu’à 10 J ou
moins. Compte tenu de l’énergie maximale délivrée par les appareils
(30 à 34 J) et de la marge de sécurité requise à partir d’un seuil
donné, un tel seuil doit être au mieux de 15 J et en tout cas ne pas
excéder 20 J. En fait, est actuellement utilisée une procédure
simplifiée avec deux chocs tests, d’énergie décroissante, et ce pour
avoir rapidement une idée du seuil myocardique en évitant de
soumettre le cœur à des périodes répétées d’ischémie
potentiellement dommageable. Produisant au départ des seuils plus
élevés que les systèmes épicardiques, la défibrillation endoveineuse
est parvenue aujourd’hui à un niveau d’efficacité remarquable
associé à un abaissement du niveau moyen des seuils de
défibrillation au-dessous de 10 J [15] . L’évaluation du matériel
implanté passe aussi par la mesure des paramètres de stimulation
incluant seuil d’efficacité, résistance, mesure du signal recueilli et
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Tableau I. – Étapes technologiques.
Première génération Défibrillateur uniquement
Deuxième génération + Stimulation antibradycardique
+ Programmabilité
Troisième génération + Fonction antitachycardique
Quatrième génération + Double chambre
qualité de la détection, certaines de ces données jouant un rôle
essentiel dans la reconnaissance des arythmies.
Programmabilité et nouvelles
fonctions
L’introduction de la programmabilité a caractérisé les défibrillateurs
de deuxième génération (tableau I). Jusqu’alors, les appareils
disponibles avaient pour seule finalité de produire, en cas
d’événement critique, des chocs de défibrillation d’énergie
prédéterminée et fixe, de l’ordre de 30 à 34 J. Par la suite, diverses
fonctions ont été soumises à programmation. Il en est ainsi du mode
on ou off, de l’énergie du premier choc éventuellement diminuée si
le seuil de défibrillation l’autorise, des critères de diagnostic de la
fibrillation incluant, selon les cas, fréquence cardiaque uniquement
ou analyse combinée des signaux, du temps requis pour
l’établissement du diagnostic du trouble cardiaque, lequel est
susceptible d’être allongé pour minimiser le risque d’erreur, et par
suite celui d’intervention thérapeutique intempestive.
La mise en jeu d’une stimulation électrique en cas de bradycardie
est aussi l’objet de programmation. Le mode de défibrillation peut
être sélectionné de la même façon. Il faut noter à ce sujet que l’onde
de défibrillation émanant jusqu’alors des appareils était uniquement
monophasique, avec une forme exponentielle tronquée (fig 4). Des
chocs séquentiels peuvent être délivrés, faits de la succession rapide
de deux impulsions monophasiques en provenance de chacun des
condensateurs. Dans le système combinant, électrodes
endocavitaires et boîtier actif, différentes configurations de
défibrillation sont possibles : soit unidirectionnelle caractérisée par
un flux unique de courant, soit bidirectionnelle, les deux flux variant
selon l’organisation du système d’électrodes réglée par
programmation. Enfin, depuis plusieurs années se sont imposés les
chocs biphasiques au cours desquels l’impulsion de défibrillation
subit une inversion complète de polarité. Il est acquis que cette
avancée a contribué à diminuer significativement les seuils de
défibrillation, favorisant du même coup l’expansion de la
défibrillation endoveineuse [37].
L’avènement d’une fonction antitachycardique programmable a
constitué un nouveau progrès et permis d’individualiser les
défibrillateurs de troisième génération (tableau I). Les appareils
actuels ont non seulement la capacité de défibriller un cœur, mais
encore peuvent mettre fin à une crise de tachycardie ventriculaire
soutenue avant toute transformation en fibrillation ventriculaire. On
parle alors de cardioversion. Les mêmes algorithmes de détection
sont utilisés, la seule différence tenant à la fréquence ventriculaire
inférieure à 250/min en cas de tachycardie ventriculaire, ou
supérieure s’il s’agit de fibrillation ventriculaire. Certes, cette ligne
de démarcation peut être modifiée par programmation en fonction
des constatations faites dans chaque cas particulier. Pour affiner le
4 Morphologie des impulsions de défibrillation. À gauche : monophasique d’allure
exponentielle tronquée. À droite : biphasique.
3
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5 Terminaison d’une tachycardie ventriculaire par une stimulation ventriculaire ra-
pide de brève durée (noter les cinq complexes artificiellement provoqués précédant
le retour du rythme sinusal).
diagnostic de tachycardie ventriculaire et éviter toute méprise avec
une tachycardie sinusale ou un épisode de fibrillation atriale,
d’autres critères sont utilisables à la demande, tels que le début
soudain de la tachycardie ou encore la stabilité de la fréquence en
cours de crise [31]. Les modalités d’action antitachycardique sont
doubles. Il y a le recours possible aux chocs de basse énergie, avec
un spectre allant de 0,2 J à 5 J [1, 7]. L’autre option, beaucoup plus
utilisée, est la stimulation ventriculaire rapide antitachycardique,
dont on peut régler sur des bases individuelles la fréquence, la durée
et le degré d’accélération éventuelle (fig 5) [1, 7]. La programmation
permet désormais de varier les interventions en fonction de la nature
des événements cliniques chez nombre de patients. Le contrôle des
tachycardies ventriculaires prévient la survenue de l’arrêt cardiaque
et la délivrance de chocs de haute énergie. Le bénéfice est double,
portant à la fois sur le confort du malade et sur la durée de vie des
appareils.
Les tout derniers défibrillateurs de quatrième génération ont en plus,
par l’entremise d’électrodes spécifiques, des fonctions atriales
portant sur la détection, la stimulation antibradycardique mais aussi
antitachycardique pour le contrôle d’arythmies, et enfin la
défibrillation dorénavant disponible sur certains modèles [24]
(tableau I). Le champ de la programmation s’est donc élargi
considérablement. Tout défibrillateur peut ainsi être personnalisé et
étroitement adapté aux besoins de chaque patient.
Complications et surveillance
L’implantation des défibrillateurs automatiques par thoracotomie
dans le cadre des systèmes épicardiques s’accompagnait d’une
mortalité de 3 à 5 % [36], et qui a pu dans certaines expériences
atteindre 10 %. Ce chiffre entamait quelque peu le bénéfice escompté
du traitement. Parmi les facteurs favorisant la mortalité opératoire,
il y a la dégradation de la fonction cardiaque présente chez
beaucoup de sujets traités par défibrillation automatique [17]. D’autres
complications étaient encore observées : hémopéricarde,
complications infectieuses, extériorisation du boîtier, et à distance,
développement d’une constriction péricardique en liaison avec les
plaques épicardiques. Cette dernière complication prend le masque
d’une insuffisance cardiaque aggravée rapportée à la péricardite par
l’exploration hémodynamique. Avec l’utilisation de la défibrillation
endoveineuse, la mortalité opératoire a pratiquement disparu [28]. Les
complications infectieuses persistent, ainsi d’ailleurs que des
problèmes techniques divers tels que fracture ou déplacement
d’électrodes, élévation du seuil, et dans 10 à 15 % des cas, délivrance
de chocs inappropriés. Concernant ce dernier point, la raison en est
la survenue de troubles supraventriculaires rapides, tachycardie
sinusale ou fibrillation atriale, dont la cadence excède la limite
supérieure programmée pour la mise en route de la défibrillation. Il
en résulte des chocs injustifiés qui peuvent même être dangereux en
raison du risque d’induction d’une fibrillation ventriculaire,
heureusement curable par une décharge itérative [26] . En cas
d’intervention de ce type, une prévention s’impose sous forme d’un
nouveau réglage modifiant les paramètres de détection associés à la
délivrance de chocs.
4
Cardiologie
Les patients porteurs de défibrillateur automatique sont revus en
consultation tous les 2 ou 3 mois, ou encore systématiquement en
cas de survenue d’un choc de défibrillation. Il est procédé à la
mesure du temps de charge qui est un marqueur du temps de vie
du défibrillateur. Les condensateurs sont remis en forme (ce
phénomène étant, nous l’avons vu, automatiquement réalisé dans
les modèles récents). En utilisant la fonction de télémétrie, les
appareils sont interrogés et apportent des indications sur le nombre
de chocs délivrés, sur la nature des interventions thérapeutiques
(défibrillation ou cardioversion), leur efficacité et les troubles du
rythme précédant immédiatement le traitement. À propos de cette
dernière notion, les appareils, dans leur majorité, fournissent la
mesure d’un nombre déterminé de cycles cardiaques enregistrés
avant la délivrance du traitement électrique et permettent aussi de
disposer des signaux analogiques. Les efforts actuels concourent à
une meilleure identification des facteurs prédisposant au
déclenchement d’une arythmie maligne en vue de développer dans
l’avenir des algorithmes de prévention. Initialement conçus pour
2 ans, les défibrillateurs aujourd’hui atteignent et même dépassent
5 ans de vie.
Qualité de vie
En règle générale, la plupart des patients acceptent bien leur
appareil, les scores de qualité de vie étant inchangés ou améliorés
après implantation [18]. Cependant, les motifs d’inquiétude incluent
la crainte des chocs, la perspective de réintervention à venir, la
déformation corporelle due à l’appareil, la présence de cicatrices et
enfin, chez les femmes jeunes, la compatibilité, en fait démontrée,
avec une grossesse et un accouchement normaux [25].
Les chocs électriques donnent lieu le plus souvent à une perception
désagréable comparée à celle d’une secousse dans la poitrine.
L’ampleur du phénomène ne paraît pas à l’évidence liée au niveau
d’énergie délivré, les chocs dits de basse énergie entraînant des
réactions tout aussi marquées. On peut assister chez des patients
recevant de multiples chocs à l’émergence d’anxiété extrême,
d’agressivité, ou au contraire de dépression. Des comportements de
panique et aussi des phobies conduisant à la perception de chocs
imaginaires ont même été rapportés [33]. Une aide spécialisée peut
être requise en pareil cas pour aider le patient à surmonter son
trouble.
Le problème de la conduite automobile est à l’évidence posé chez
les patients porteurs d’un défibrillateur automatique implantable.
La législation dans ce domaine fait défaut. La décision finale
incombe au médecin, lequel va en général personnaliser les
recommandations. Une conduite automobile prudente est de règle
et si possible accompagnée. Les longs voyages sont à proscrire. Des
étapes courtes sont synonymes de sécurité. Les contraintes
deviennent plus drastiques si les décharges du défibrillateur sont
fréquentes ou surtout si des troubles de conscience précèdent les
interventions de l’appareil. Dans la mesure où les symptômes
résiduels constituent une source potentielle d’accidents, il est licite
d’aller jusqu’à l’interdiction de la conduite. De même, la prohibition
est à étendre logiquement à ceux qui conduisent un véhicule à des
fins professionnelles, et ce d’autant plus qu’ils sont susceptibles de
transporter des passagers [11]. Dans la pratique, beaucoup de patients
avec défibrillateur implantable reprennent la conduite automobile
mais s’imposent des règles de prudence évitant cette conduite aux
heures de pointe ou la nuit, ou encore sur les autoroutes [8].
Nombre de sujets, à cause de leur âge et de la sévérité de la
cardiopathie, n’ont plus aucune activité professionnelle avant même
l’implantation de l’appareillage. Pour ceux encore en activité, la
poursuite ultérieure de celle-ci va dépendre du type de travail et
aussi des effets du trouble cardiaque sur leur état physique et
mental. Jusqu’à 60 % de tels patients réintègrent le monde du travail,
comme l’a montré une récente évaluation [12]. Il est clair que la
Cardiologie Défibrillateur automatique implantable
Tableau II. – Évolution des indications.
Indication première Survivants d’arrêt cardiaque
Indication secondairement reconnue Patients avec épisodes de tachycardie
ventriculaire menaçant la vie car
- mal tolérés
- et/ou sur cardiopathie évoluée
- et/ou réfractaires aux drogues
Indication débattue Patients à haut risque d’arythmies
malignes après infarctus du myocarde
miniaturisation des appareils et l’utilisation d’électrodes
endocardiques, en minimisant les complications de la procédure, ont
contribué à une meilleure réinsertion sociale des sujets.
Indications cliniques
L’indication première du défibrillateur implantable est le traitement
des patients qui, victimes d’un arrêt cardiaque par fibrillation
ventriculaire, ont été efficacement ramenés à la vie grâce à une
intervention urgente médicale ou paramédicale (tableau II). Il faut
généralement d’heureux concours de circonstances pour qu’une telle
résurrection se produise. Ceci explique que sur les 30 000 à
50 0000 arrêts cardiaques recensés annuellement en France, seul un
nombre infime est traité efficacement, permettant un transfert
secondaire en milieu hospitalier. Le bilan, chez ces patients, a deux
volets : hémodynamique et électrophysiologique. Une coronaro-
ventriculographie est réalisée pour évaluer l’état myocardique et
celui des artères coronaires. Le bilan proprement électrique a pour
but :
– d’identifier un substrat pathologique. Dans cette optique, un
électrocardiogramme moyenné et à haute amplification est
susceptible de détecter une activité électrique résiduelle s’inscrivant
après la fin du complexe QRS et en liaison avec une zone cardiaque
demeurant active. Ces potentiels tardifs ont une valeur certaine en
matière de prévision d’événements rythmiques graves [5, 9] ;
– d’analyser le contexte environnant le trouble clinique. Des
enregistrements Holter permettent le recueil sur cassette ou mémoire
solide de l’électrocardiogramme des 24 ou 48 heures, avec la
possibilité de reconnaître des extrasystoles ventriculaires isolées ou
des crises tachycardiques brèves, témoins de l’instabilité persistante
du rythme cardiaque [9] ;
– de faire apparaître un événement ventriculaire soutenu tel qu’une
tachycardie régulière ou une fibrillation ventriculaire. Pour cela, un
test d’effort peut être réalisé. Surtout, le meilleur moyen de susciter
de nouveau le trouble du rythme ventriculaire invoqué dans
l’accident clinique est la stimulation cardiaque programmée [32]. À
l’aide d’un cathéter à électrodes introduit dans le ventricule droit et
relié à un stimulateur cardiaque, des dépolarisations ventriculaires
prématurées sont générées, isolées, couplées ou en courtes salves,
cette approche permettant souvent chez les patients victimes
d’accident ventriculaire grave de reproduire le trouble rythmique
correspondant. Une telle réponse, quand elle est présente, est
associée à un risque élevé de rechute. Elle permet en outre d’évaluer
la capacité des médicaments antiarythmiques à empêcher
l’apparition du trouble du rythme déclenchable [10]. Le choix des
traitements peut être ainsi guidé. L’indication du défibrillateur se
justifie d’autant plus que l’option pharmacologique paraît
imprévisible ou non dénuée de risque (en particulier du fait d’une
dégradation myocardique). Dans le même ordre d’idée, le choix du
défibrillateur s’impose d’emblée chez un sujet déjà victime d’arrêt
cardiaque et qui en fait un autre sous traitement médical.
Un deuxième type d’indication est représenté par les sujets qui
développent des crises de tachycardie ventriculaire soutenue, de
tolérance médiocre et dont certains accès ont pu nécessiter un choc
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électrique d’urgence en raison d’une détérioration hémodynamique
(tableau II). Dans ce cas, le risque d’arrêt cardiaque secondaire à la
transformation de la tachycardie ventriculaire en fibrillation est à
redouter. Ce risque est d’autant plus élevé que le sujet a, par ailleurs,
une cardiopathie avancée avec une fraction d’éjection ventriculaire
gauche basse, des potentiels tardifs attestant d’un substrat
pathologique permanent, enfin, une tachycardie ventriculaire
déclenchable électriquement et le restant après traitement
antiarythmique.
Diverses études contrôlées ont été réalisées ces dernières années
pour évaluer la place du défibrillateur automatique implantable par
rapport à celle d’options thérapeutiques médicamenteuses. Il faut
mettre ici en exergue l’étude Amiodarone Versus Implantable
Defibrillator (AVID), laquelle, dans une cohorte de 1 016 patients
victimes d’arrêt cardiaque ou de tachycardie ventriculaire soutenue
hémodynamiquement mal tolérée, a montré une amélioration
significative de la survie chez ceux des patients traités
systématiquement par défibrillateur implantable par opposition au
groupe recevant un traitement médical, principalement de
l’amiodarone [34]. En revanche, deux autres études dans le même
domaine (CIDS et CASH) n’ont pu démontrer un avantage
significatif du défibrillateur sur le traitement médical [14, 35] .
Cependant, une tendance favorable à l’appareillage était présente
dans les deux essais. Ainsi, l’attitude actuelle dans les formes les
plus graves d’arythmie ventriculaire compliquée d’arrêt circulatoire
privilégie le défibrillateur automatique implantable. La recherche
d’un traitement médicamenteux optimal à l’aide des techniques de
stimulation cardiaque programmée est actuellement abandonnée,
d’autant que l’inefficacité d’une telle approche a été récemment
soulignée [6].
Avec l’avènement de la fonction antitachycardique, l’indication du
défibrillateur automatique s’est étendue aux cas de tachycardie
ventriculaire soutenue hémodynamiquement stables mais gênants
en raison de leur répétition et des hospitalisations multiples qui en
résultent. Le risque d’arrêt cardiaque n’est cependant pas ici
complètement absent, ce risque étant estimé à partir des critères
précédemment décrits : fraction d’éjection ventriculaire gauche
basse, présence de potentiels tardifs, tachycardie ventriculaire restant
électriquement déclenchable sous médicament. Dans cette situation,
il est demandé au défibrillateur d’intervenir en premier par sa
fonction antitachycardique pour mettre fin aux crises de tachycardie
soutenue avant toute détérioration en fibrillation ventriculaire. La
fonction de défibrillation demeure en soutien, prête à opérer en cas
de dégradation du trouble rythmique ventriculaire.
Restent des indications possibles d’insertion prophylactique
d’appareils chez des sujets à risque élevé de mort subite, pour la
plupart des coronariens avec antécédent d’infarctus myocardique
(tableau II). Les résultats obtenus jusqu’alors dans ce domaine sont
encourageants, même si planent encore des incertitudes.
L’évaluation s’est faite chez des coronariens à risque
particulièrement élevé. C’est ainsi que dans l’étude Multicenter
Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT), les patients
éligibles avaient, en plus d’une fraction d’éjection basse, des
épisodes spontanés non soutenus de tachycardie ventriculaire et
développaient, lors de l’étude électrophysiologique, une tachycardie
ventriculaire soutenue dont l’émergence n’était pas prévenue par
l’administration préalable d’antiarythmiques [23]. Chez ces sujets, le
défibrillateur implantable prophylactique a significativement
amélioré la survie, comparé au traitement médical conventionnel.
En revanche, la même option de défibrillateur prophylactique chez
des coronariens soumis à une chirurgie de pontage et associant à la
dysfonction ventriculaire gauche des potentiels tardifs a été sans
influence sur l’évolution [4]. À l’heure actuelle, les investigations se
poursuivent pour fournir des bases plus fermes aux indications du
défibrillateur implantable dans la prévention primaire de la mort
subite.
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Références
[1] Bardy GH, Poole JE, Kudenchuck PJ, Dolack GL, Kelso D,
Mitchell R. A prospective randomized repeat-crossover
comparison of antitachycardia pacing with low-energy
cardioversion. Circulation 1993 ; 87 : 1889-1896
[2] Bardy GH, Yee R, Jung W. For the Active Can Investigators.
Multicenter experience with a pectoral unipolar implant-
able cardioverter-defribillator. J Am Coll Cardiol 1996 ; 28 :
400-410
[3] Beck CS, Pritchard WH, Feil HS. Ventricular fibrillation of
long duration abolished by electric shock. JAMA 1947 ;
135 : 985-986
[4] Bigger JR Jr. For the Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
Patch Trial Investigators. Prophylactic use of implanted
cardiac defibrillators in patients at risk for ventricular
arrhythmias after coronary artery bypass graft surgery. N
Engl J Med 1997 ; 337 : 1569-1575
[5] Breithardt G, Borggrefe M. Recent advances in the identi-
fication of patients at risk of ventricular tachyarrhythmias:
role of ventricular late potentials. Circulation 1987 ; 75 :
1091-1096
[6] Buxton AE, Lee KL, Dicarlo L, Gold MR, Greer GS, Prys-
towsky EN et al. Electrophysiologic testing to identify
patients with coronary artery disease who are at risk for
sudden death. N Engl J Med 2000 ; 342 : 1937-1945
[7] Estes NA III, Haugh CJ, Wang PJ, Manolis AS. Antitachycar-
dia pacing and low-energy cardioversion: a clinical per-
spective. Am Heart J 1994 ; 127 : 1038-1046
[8] Finch NJ, Leman RB, Kratz JM, Gillette PC. Driving safety
among patients with automatic implantable cardioverter
defibrillators. JAMA 1993 ; 270 : 1587-1588
[9] Gomes JA, Winters SL, Stewart D, Horowitz S, Milner M,
Barrela P, et al. A new non invasive index to predict sus-
tained ventricular tachycardia and sudden death in the first
yeart after myocardial infarction: based on signal averaged
electrocardiogram, radionuclide ejection fraction and
Holter monitoring. J Am Coll Cardiol 1987 ; 10 : 349-357
[10] Horowitz LN, Greenspan AM, Spielman SR, Webb CR, Mar-
ganroth J, Rotmensch H et al. Antiarrhythmic drug efficacy
for ventricular tachyarrhythmias associated with coronary
artery disease as assessed by electrophysiologic studies. Am
J Cardiol 1985 ; 55 : 367-371
[11] Jung W, Anderson M, Camm AJ, Jordaens L, Petch MC,
Rosenquist M et al. Recommendations for driving of
patients with implantable cardioverter-defibrillators. Eur
Heart J 1997 ; 18 : 1210-1219
[12] Kalblfeisch KR, Lehmann MH, Steinman RT, Jackson K,
Axtell K, Schuger CD et al. Reemployment following
implantation of the automatic implantable cardioverter
defibrillator. Am J Cardiol 1989 ; 64 : 199-202
Défibrillateur automatique implantable
[13] Kleman JM, Castle LW, Kidwell GA, Maloney JD, Morant
VA, Trohman RG et al. Nonthoracotomy versus thora-
cotomy implantable defibrillators: intention-to-treat com-
parison of clinical outcomes. Circulation 1994 ; 90 :
2833-2842
[14] Kuck KH, Cappaot R, Siebels J, Ruppel R. For the CASH
investigators. Randomized comparison of antiarrhythmic
drug therapy with implantable defibrillators in patients
resuscitated from cardiac arrest. Circulation 2000 ; 102 :
748-754
[15] Lang DJ, Heil JE, Hahn SJ, Lindstrom CC, Defus DL, .
Implantable cardioverter defibrillator lead technology:
improved performance and lower defibrillation threshold.
Pacing Clin Electrophysiol 1995 ; 18 : 548-559
[16] Langworthy OR, Kouwenhoven WB. An experimental
study of the abnormalities produced in the organism. J
Indust Hyg 1930 ; 12 : 31
[17] Marchlinsky FE, Flores BT, Buxton AE, Margrove WC 3rd,
Addonizio VP, Stephenson LW, et al. The automatic
implantable cardioverter defibrillator: efficacy, complica-
tions, and device failures. Ann Intern Med 1986 ; 104 :
481-488
[18] May CD, Smith PR, Murdock CJ, Davis MJ. The impact of
the implantable cardioverter defibrillator on quality-of-life.
Pacing Clin Electrophysiol 1995 ; 18 : 1411-1418
[19] Miles WM, Prytowsky EN, Heger JJ, Zipes DP. The implant-
able transvenous cardioverter: long-term efficacy and
reproductible induction of ventricular tachycardia. Circu-
lation 1986 ; 74 : 518-524
[20] Mirowski M, Mower MM, Langer A, Heilman MS, Schreib-
man J. A chronically implanted system for automatic
defibrillation in active conscious dogs: experimental model
for treatment of sudden death from ventricular fibrillation.
Circulation 1978 ; 58 : 90-94
[21] Mirowski M, Mower MM, Staewen WS et al. Ventricular
defibrillation through a single intravascular catheter elec-
trode system [abstract]. Clin Res 1971 ; 19 : 328
[22] Mirowski M, Reid PR, Mower MM, Watkins L, Gott VL,
Schauble JF et al. Termination of malignant ventricular
arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in
human beings. N Engl J Med 1980 ; 303 : 322-324
[23] Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein
H et al. Improved survival with an implanted defibrillator in
patients with coronary disease at high risk for ventricular
arrhythmia. N Engl J Med 1996 ; 335 : 1933-1940
[24] Nappholz T. Dual-chamber defibrillator: from theoretical
concepts to implementation. Implantable Cardioverter
Defibrillator, 1994 ; chap 34 : 711-730
Cardiologie
[25] Natale A, Davidson T, Geiger MJ, Newby K. Implantable
cardioverter-defibrillators and pregnancy: a safe combina-
tion? Circulation 1997 ; 96 : 2808-2812
[26] Pinski SL, Fahy GJ. The proarrhythmic potential of implant-
able defibrillators. Circulation 1995 ; 92 : 1651-1664
[27] Prevost JL, Batelli F. Sur quelques effets des décharges élec-
triques sur le cœur de mammifères. Comptes Rendus
Séances Acad Sci 1989 ; 129 : 1-1267
[28] Rosenqvist M, Beyer T, Block M, Den Dulk K, Minten J,
Lindemans F et al. Adverse events with transvenous
implantable cardioverter-defibrillator: a prospective mul-
ticenter study. European 7219 Jewell ICD investigators. Cir-
culation 1998 ; 98 : 663-670
[29] Schuder JC, Stoeckle H, West JA, Kesbar PY, Gold JH, Den-
niston R et al. Ventricular defibrillation with catheter having
a distal electrode in the right ventricle and proximal elec-
trode in the superior vena cava, [abstract]. Circulation
1971 ; 43-44 (suppl II) : 99
[30] Singer I, Lang D. The defibrillation threshold. Cardioverter-
Defibrillator Therapy: The Engineering-Clinical Interface,
1997 : 80-129
[31] Swerdlow CD, Chen PS, Kass RM, Allard JR, Peter CT. Dis-
crimination of ventricular tachycardia from sinus tachycar-
dia and atrial fibrillation in a tiered-therapy cardioverter-
defibrillator. J Am Coll Cardiol 1994 ; 23 : 1342-1355
[32] Swerdlow CD, Winkle RA, Mason JW. Determinants of sur-
vival in patients with ventricular tachyarrhythmias. N Engl J
Med 1983 ; 308 : 1436-1442
[33] Tchou PJ, Piasecki E, Gutmann M, Jazayeri M, Axtell K,
Akhtar M. Psychological support and psychiatric manage-
ment of patients with automatic implantable cardioverter
defibrillators. Int J Psychiatry Med 1989 ; 19 : 393-407
[34] The antiarrhythmics versus implantable defibrillators
(AVID) investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug
therapy with implantable defibrillators in patients resusci-
tated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med
1997 ; 337 : 1576-1583
[35] Touboul P. A decade of clinical trials: CAST to AVID. Eur
Heart J 1999 ; 20 (suppl C) : C2-C10
[36] Troup PJ. Implantable cardioverters and defibrillators. Curr
Probl Cardiol 1989 ; 14 : 673-843
[37] Winkle RA, Mead RH, Ruder MA, Gaudiani V, Buch WS,
Pless B et al. Improved low energy defibrillation efficacy in
man using a biphasic truncated exponential waveform
[abstract]. J Am Coll Cardiol 1987 ; 9 : 142A
[38] Zoll PM, Linethal AJ, Gibson W, Paul MH, Normal LR. Ter-
mination of ventricular fibrillation in man by externally
applied electric shock. N Engl J Med 1956 ; 254 : 727-732