LA EXPLORACIÓN

PSICODINÁMICA
EN SALUD MENTAL
LA EXPLORACIÓN
PSICODINÁMICA
EN SALUD MENTAL

Dr. José Luis Lledó Sandoval

Título: La exploración psicodinámica en salud mental
Autor: © José Luis Lledó Sandoval
Dibujo portada: © Javier Cebrián. “La huella roja”. Serigrafía

ISBN: 978–84–8454–825–6
Depósito legal: A–288–2009

Edita: Editorial Club Universitario Telf.: 96 567 61 33

C/. Cottolengo, 25 – San Vicente (Alicante)
www.ecu.fm

Printed in Spain
Imprime: Imprenta Gamma Telf.: 965 67 19 87
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Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirse o trans-
mitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación mag-
nética o cualquier almacenamiento de información o sistema de reproducción, sin permiso previo
y por escrito de los titulares del Copyright.
Al Dr. Alejandro Gállego Meré que supo ser,
sucesivamente, maestro y compañero.
 La presente publicación tiene su origen en un curso dictado en la sede
madrileña de la Universidad Internacional Menéndez Pelayo, en el año 1982,
por el Dr. Alejandro Gállego Meré y por mí mismo. Desde entonces pensamos
en darle un formato de manual, pero han transcurrido más de veinticinco
años en los que hemos continuado impartiendo formación. Alejandro ya no
está con nosotros, y yo nunca he renunciado del todo a ese proyecto inicial,
al que de vez en cuando iba añadiendo unas cosas y corrigiendo otras. El
citado curso estaba concebido como de postgrado y dirigido a médicos y
psicólogos recientemente licenciados, por lo que se planteó con un formato
preferentemente didáctico, al que trato de dar continuidad en esta publicación.
Subordinar cualquier otro aspecto al componente didáctico implica que cada
cierto tiempo se tenga que explicar, de forma resumida y, en ocasiones con los
propios textos de los autores, aquellas teorías que parecen más idóneas para
la mejor comprensión del tema tratado; espero que se evalúe la publicación
teniendo muy en cuenta esa perspectiva. Al Dr. Gállego Meré, fallecido hace
unos años, debo el impulso para emprender esta publicación, con ella quiero
rendir homenaje a quien, con su dedicación y entrega a todo lo que significase
enfermedad y salud mental, ya fuese en el nivel de la atención a los pacientes,
de la enseñanza a los alumnos, o de la comunicación y difusión de las cosas
en las que creía, tan decididamente contribuyó a mejorar muchas facetas en el
amplio campo de la salud mental. La decisión y el entusiasmo que ponía en
todas sus cosas, reflejada de forma muy especial en la creación y desarrollo
del Centro Psicoanalítico de Madrid, nos ha servido a todos sus discípulos y
compañeros de una enorme ayuda.
Precisamente en el Centro Psicoanalítico de Madrid, desde que lo
fundamos en el año 1975, hemos venido utilizando un protocolo, al que
llamábamos inicialmente Historia Clínica Dinámica que, con las diversas
modificaciones sufridas desde entonces, recoge la información obtenida en
las entrevistas exploratorias, y en él se plasman los aspectos de diagnóstico
dinámico, pronóstico para la psicoterapia, e hipótesis iniciales de tratamiento.
A dicho protocolo dedicábamos varias conferencias en el curso de la
Universidad Internacional Menéndez Pelayo anteriormente citado, y yo
también lo expondré a lo largo de esta publicación. A este respecto quiero
agradecer a todos los compañeros del Centro Psicoanalítico de Madrid que

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José Luis Lledó Sandoval

han contribuido a la mejora del protocolo con sus aportaciones al mismo,

especialmente al Dr. Aguillaume Torres, a la psicóloga Ana Gutiérrez López,
y al Dr. Valiente Gómez, compañeros, desde su fundación, del Centro
Psicoanalítico de Madrid.

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Índice

Introducción ................................................................................................... 9

Primera parte................................................................................................ 15
1. La relacion psicoterapéutica............................................................... 17
2. Concepto de salud y de enfermedad................................................... 23
3. Las relaciones de objeto ..................................................................... 29

Parte segunda. Cuadros clínicos y estructuras ............................................. 39

Introducción ........................................................................................... 41
4. La estructura de la personalidad......................................................... 43
5. Estructuras básicas de personalidad: Estructura normal .................... 51
6. Estructuras básicas de personalidad: Estructura neurótica.................... 65
7. La histeria........................................................................................... 71
8. Trastornos por angustia: trastorno por ansiedad generalizada.
Trastorno de pánico................................................................................ 77
9. Trastornos fóbicos .............................................................................. 85
10. Trastorno obsesivo–compulsivo....................................................... 95
11. Concepto de carácter ...................................................................... 103
12. Patología del carácter ..................................................................... 111
13. La organización límite de la personalidad...................................... 115
14. Trastornos de la personalidad......................................................... 121
15. Trastorno borderline de personalidad ............................................ 125
16. Trastorno narcisista de personalidad .............................................. 129
17. Estructuras básicas de personalidad: Estructura psicótica................. 135
18. Trastornos del humor. Trastorno depresivo mayor. Trastorno bipolar... 139
19. Las psicosis. Actividad delirante.................................................... 153

Parte tercera: El protocolo para la exploración psicodinamica (P.E.P.) .... 159

20. Introducción al P.E.P.: El motivo de la consulta y el porqué
subjetivo del enfermar. ............................................................................. 161
21. El contexto familiar: Aspectos vinculares y relacionales.................. 171
 22. Lo “inadvertido” del contexto personal: sueños y recuerdos
infantiles ......................................................................................................181
23. Lo “advertido” del contexto personal: la biografía ........................ 185
24. Lo “advertido” del contexto personal: la biografía (II parte) ............ 191
25. Estructura de la personalidad: la actitud como fuente de
información............................................................................................... 199
26. El diagnóstico dinámico ................................................................. 203
27. Pronóstico general y motivación para el tratamiento ..................... 215
28. Hipótesis de tratamiento (formulaciones psicodinámicas) ...................221

Protocolo para la exploración psicodinámica (P.E.P.)............................... 225

Referencias bibliográficas.......................................................................... 235

 INTRODUCCIÓN

El hecho de haber establecido que la conducta humana tiene unas

motivaciones y que dichas motivaciones arraigan en un mundo interno
que, en parte o totalmente, es desconocido por el sujeto, constituye, muy
probablemente, la contribución más importante que el psicoanálisis haya
realizado a la psiquiatría. Esa contribución se hace posible gracias a Freud,
quien concede a la vida mental inconsciente una gran importancia desde
el inicio de sus trabajos. El pensamiento freudiano, partiendo de aquella
primera tópica en la que establecía una estratificación jerárquica entre el
preconsciente y el inconsciente, fue teniendo una evolución hacia lo que
llamó la segunda tópica, en la que el aparato psíquico quedaba dividido en tres
instancias: Yo, Superyó y Ello. Dicho aparato psíquico debía de lidiar con una
serie de demandas pulsionales, tanto sexuales como agresivas, que bien por
estar prohibidas o ser imposibles de realizar, producían un conflicto, lo que
generaba angustia. La angustia sería entonces la fuerza encargada de poner en
marcha los mecanismos de defensa del Yo, pero cuando estos mecanismos se
muestran insuficientes para llevar a cabo su función, se produce la expresión
deformada de los deseos prohibidos que constituyen los síntomas. Gabbard
(2004) hace una buena síntesis de las ideas freudianas acerca del desarrollo
libidinal que está marcado por las diferentes zonas erógenas: oral, anal y
fálica, y que desemboca en la conflictiva edípica, tanto en su fase positiva,
como negativa.
Tras la estela de Freud y con el desarrollo de la teoría y la técnica
psicoanalítica tienen lugar muchas otras contribuciones del psicoanálisis a
la psiquiatría y a la salud mental en general, que podrían quedar recogidas
bajo el término de orientación psicodinámica en salud mental. Lo que voy
a intentar en la presente publicación es recoger esas contribuciones en lo
referente a las primeras entrevistas. Sé que el propio término de orientación
psicodinámica ya puede resultar controvertido y que no es asunto fácil que
estén incluidas la totalidad de las contribuciones importantes que se han
realizado, tampoco es mi pretensión hacerlo de una forma exhaustiva, pero
en cualquier caso pido excusas por las más que probables lagunas que puedan

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José Luis Lledó Sandoval

encontrar en esta publicación. La orientación psicodinámica en el campo de

la salud mental sigue una línea que recoge el pensamiento psicoanalítico
anteriormente mencionado, basándose en que el acto de conducta es siempre
un acto con sentido y con finalidad, con independencia de que el sujeto
posea, o no, conocimiento de los mismos. La metodología derivada de esa
concepción apunta, consecuentemente, a la exploración y objetivación de
ese mundo interno del que el sujeto no tiene conocimiento, considerando lo
inadvertido o inconsciente de la conducta como un componente esencial de la
misma, precisamente por considerar que es lo inconsciente lo que da sentido
y soporte a la conducta manifiesta. Ese objetivo marca la diferencia que la
distingue de otras metodologías, las cuales tratan de una forma más marginal
los componentes inadvertidos de la conducta. Una concepción dinámica de la
salud mental, presupone la aceptación de dos principios esenciales:

1. Una gran parte de la actividad psíquica se produce al margen de la

conciencia, aunque dicha actividad y contenidos los podemos deducir
a partir de lo que es conocido. Un concepto central en la orientación
psicodinámica es el de que, tanto las conductas, como los síntomas,
están notablemente influidos por fuerzas de naturaleza inconsciente
cuyos factores causales son múltiples y bastante complejos.
2. La consideración del carácter específicamente individual de toda
experiencia humana. Como señala Fromm (1972) “nunca la experiencia
de una persona es idéntica a la experiencia de otra... de hecho, hasta la
experiencia de una misma persona no es nunca la misma en ocasiones
diferentes, porque nadie es exactamente el mismo en dos momentos de
su vida”. El pensamiento psicodinámico plantea que nosotros no nos
conocemos verdaderamente a nosotros mismos, siendo una de las metas
del tratamiento alcanzar el self verdadero del paciente. Fonagy (2003)
destaca que “la necesidad de ser conocido, validado y reconocido puede
ser tan fundamental como el deseo de comprender en el curso de una
terapia dinámica”.

Es importante señalar, así mismo, que el hecho de que una teoría lleve
el apellido de orientación dinámica no ofrece por sí misma garantías de
homogeneidad, ya que bajo esa denominación pueden incluirse concepciones
bastante poco semejantes. Algunas de esas teorías pueden aproximarnos a las
técnicas hipnótico–sugestivas de los comienzos del psicoanálisis, mientras
que otras parecen análisis clásicos diluidos y algunas otras contienen
elementos importantes de teoría del aprendizaje. (cf. Graller et al., 2001).

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 La exploración psicodinámica en salud mental

De modo que, como dice Paniagua (2003), cuando hablamos de psicoterapia

dinámica en general, o de teoría psicodinámica, podemos estar refiriéndonos
a formas de tratamiento diferentes y a concepciones muy distintas.
El modelo psicodinámico sobre el que se basa el método exploratorio
que proponíamos en aquel curso de la Universidad Internacional Menéndez
Pelayo y que yo mantengo en esta publicación, tiene unos presupuestos
conceptuales similares a los planteados por Maganto y Avila (1999), tanto en
sus aspectos extensivos de convergencia de modelos teóricos explicativos de
base psicoanalítica, aunque no exclusivamente psicoanalítica, como en sus
aspectos restrictivos en el sentido de no incluir abordajes fenomenológicos,
existencialistas, rogeríanos, humanistas, y sistémicos. Concuerdo en utilizar
el término psicodinámico para todo lo basado y derivado principalmente
del psicoanálisis y que puede quedar bien reflejado bajo la denominación
“de orientación psicoanalítica”, entendiendo bien que la orientación
psicodinámica no es una aplicación mimética del psicoanálisis a la psiquiatría,
sino también una forma diferente de pensar la relación psicoterapeútica y los
fenómenos psicopatológicos, que entronca con las raíces más psicológicas y
más humanistas de la psiquiatría.
La idea original de Freud de que gran parte del funcionamiento
psíquico es inconsciente, es actualmente validada incluso en el campo de
la psicología experimental. Sin embargo, la visión de “el inconsciente”
como una metáfora espacial es poco sostenida en el discurso actual, y en
psicoterapia psicodinámica preferimos hablar de funcionamiento mental
inconsciente o de representaciones inconscientes. La relación entre lo que
nos viene genéticamente determinado y lo que vamos vivenciando en los
primeros años de vida constituye la perspectiva desarrollista, y ese punto de
vista del desarrollo es tan necesario para la orientación psicodinámica de la
psicoterapia, que podemos decir que forma parte de su núcleo central, ya
que sus teorías buscan entender la relación entre las características heredadas
y la interacción con los padres como las características más importantes
para que se vaya constituyendo la personalidad. “Fantasías inconscientes
asociadas con deseos placenteros o de seguridad son frecuentemente el
motivo que determina la manera de relacionarnos con los otros, la manera
como controlamos los sentimientos penosos, y la manera en que conducimos
nuestras vidas.” Fonagy y Target (2003).
Aunque el grueso de la orientación teórica que presento estaría incluido
dentro de ese ámbito que acostumbramos a llamar la teoría de las relaciones
de objeto, que arranca de la escuela inglesa con Klein, Fairbairn, Winnicot,
Bion, Balint, etc., otros autores enriquecen considerablemente la información

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José Luis Lledó Sandoval

teórica; entre ellos Margareth Mahler, quien con su fundamental concepto

de una existencia psicobiológica gradualmente separada de la madre, que se
inicia a partir de la matriz de una unión simbiótica entre madre e hijo, ilustra
una fase crucial del desarrollo humano. También Fromm, que se emparenta
estrechamente con Mahler en sus conceptos acerca de la importancia de los
lazos simbióticos y de la ruptura de los mismos, se refiere a: “la unión del yo
individual con otro (o con un poder exterior), unión capaz de hacer perder
a cada uno la integridad de su personalidad, haciéndolos recíprocamente
dependientes”. Desde ese punto de vista Fromm comparte una posición
de la teoría de las relaciones de objeto al escribir (El corazón del hombre,
1964): “Esta adhesión preedípica de los niños y las niñas a sus madres, que es
cualitativamente diferente a la adhesión edípica de los niños a la madre,– según
mi experiencia–, es con mucho el fenómeno más importante”, añadiendo más
adelante: “El hombre sólo nace plenamente y es, en consecuencia, libre para
avanzar y ser él mismo, en el grado en que se libera de todas las formas de
fijación incestuosa”. Ese es el camino de la separación–individuación y así
ve Fromm el problema entre niño y madre, inmerso en términos de relaciones
interpersonales, con lo que se sitúa de lleno en el campo de la teoría de las
relaciones objetales. Consecuentemente el psicoanálisis es concebido por él
como un medio para liberar de la simbiosis, la fijación y la angustia; así
como un método que permite la libertad para el logro de la independencia, la
verdad y las posibilidades de amar.
Esa teoría de las relaciones objetales, cuyo nacimiento tiene lugar por
los años cuarenta del pasado siglo, de la mano de M. Klein, lo que trata es de
unir la teoría de las pulsiones con la de las relaciones internas de objeto que
acababa de ser formulada, planteando que la motivación primaria del recién
nacido es la búsqueda de objeto –la búsqueda de la relación con la madre–, a
la que consideran más importante que la satisfacción pulsional, y consideran
las vicisitudes de esa temprana relación como esenciales para entender los
trastornos esquizoides y las alteraciones en el desarrollo del self.
Heinz Kohut, basándose en buena medida en los conceptos anteriormente
citados, a los que añade otros originales, recrea para la teoría psicoanalítica,
en los años 70, lo que hemos venido conociendo como la psicología y
psicopatología del self, basada esta última en los déficits que se producen en
el desarrollo y cuya causa es la falta de empatía en los cuidados maternos.
John Bowlby crea su teoría del apego en los años ochenta, basándose en
la observación de los niños en la relación con sus madres y, por tanto, pone
el énfasis en la experiencia real, desmarcándose claramente de los autores
kleinianos que centraban la importancia de la relación con la madre en el

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 La exploración psicodinámica en salud mental

mundo de las fantasías. Bowlby plantea que la motivación principal del

niño es la búsqueda de amparo y seguridad en una madre que actúe como
protectora, y en los casos en que no la encuentre, tendría que enfrentar una
terrible sensación física de desamparo, que es la base del apego inseguro.
Apoyándose en buena manera en los resultados de las observaciones
sobre bebés, elabora Daniel Stern (1985,1989) una serie de teorías sobre el
desarrollo temprano. Como veremos con más detalle en capítulos posteriores,
plantea que existen diferentes formas de almacenar los contenidos psíquicos
en la memoria: la que conocemos como memoria declarativa, que incluye
conocimientos genéricos y biográficos, mientras que la memoria que
llamamos procedimental almacena destrezas y habilidades. Ambas pueden ser
explícitas o implícitas, si bien la memoria declarativa es con más frecuencia
explícita y la procedimental implícita. La exploración psicodinámica debe de
plantearse establecer la conexión entre ambas para poder hacer consciente
aquello que permanecía en forma implícita (inconsciente).
La situación hasta aquí planteada de que el individuo tenga unas
motivaciones ajenas a su conciencia, nos lleva inevitablemente al hecho, de
que éste va a transmitir en su comunicación con el observador, a través de dos
canales diferentes: por una parte lo que él cree de sí mismo y de su enfermedad,
y por otra lo que a nivel inconsciente experimenta en relación a la misma. Este
planteamiento introduce en la relación psicoterapéutica una dimensión nueva
y fundamental que, si bien tiene una significación en la medicina general,
alcanza su máxima representación en el caso de la enfermedad mental. Pero el
problema es doblemente complejo, no solamente porque el paciente transmite
parte de su ser y de su experiencia de la enfermedad por una vía ajena a su
conciencia, sino por toda la estructura defensiva que ha desarrollado para
ocultar su verdadera identidad.
Aunque trataré de no olvidar en ningún caso que la experiencia de cada
paciente es singular, es la misma y una sola, voy a tratar de fraccionar la
experiencia del paciente, entendiendo bien que es con la única y exclusiva
finalidad de su exploración con fines didácticos, siguiendo para ello las
sugerencias que hace J. Bergeret (1975). La línea que me propongo seguir,
a modo de una hoja de ruta, comienza de forma que vamos procediendo
desde el exterior hacia el interior, de lo objetivo a lo subjetivo, de modo que
empezaríamos con aquel nivel en que se produce la máxima objetividad, para
ir avanzando hasta intentar alcanzar ese nivel en que aparece la subjetividad
del paciente.
Si bien es cierto que la psiquiatría clásica da prioridad a la objetividad
y los signos, mientras que la orientación dinámica enfatiza la experiencia

13
José Luis Lledó Sandoval

subjetiva del paciente, quiero recordar –en relación a la objetividad– algo que
Castilla del Pino señalaba en la Introducción a la Ponencia sobre “Criterios
de Objetivación en Psicopatología”, en la que tuve el gusto de colaborar,
y que fue presentada en el XIV Congreso de la Asociación Española de
Neuropsiquiatría (Sevilla, 1977). Decía Castilla del Pino: “La incorporación
de un supuesto mundo interno, como fuente de sentido, intención y motivación
para el acto de conducta, compromete una acepción ingenua del concepto de
objetividad... pero consideramos que esta duda, es la única vía posible para no
caer en el error de creer que estamos en ella.”
Debido a esa complejidad, es necesario que el proceso de exploración se
efectúe por medio de varias entrevistas, a las que llamaré entrevistas iniciales
o diagnósticas, en las que trato de diferenciar distintas etapas o niveles:
La etapa inicial tendría como punto de partida lo que llamo el motivo
de consulta, que incluiría una información sobre la clínica del paciente,
con expresión de su sintomatología, así como una descripción global de la
conducta del mismo, especialmente de sus rasgos dolorosos o problemáticos.
Posteriormente, en una segunda etapa, nos iríamos adentrando hacia la
experiencia vivida en el transcurso de su momento actual de organización, y
tratando de captar con la mayor precisión posible la que es su organización
estructural de base y su relación de objeto. Finalmente, en la última etapa,
condensaríamos toda la información obtenida en las etapas anteriores, que
quedarían reflejadas en un diagnóstico dinámico que incluye organización y
estructura de personalidad, en un pronóstico de lo que sería el curso espontáneo
de la enfermedad, un pronóstico para el tratamiento de psicoterapia, lo que
conocemos como analizabilidad o accesibilidad a la psicoterapia, y unas
hipótesis iniciales para dicho tratamiento de psicoterapia.
Para el desarrollo de todo el proceso exploratorio anteriormente señalado,
dividiré la obra en tres partes: en la primera y segunda parte voy a considerar
algunos de los articuladores teóricos que considero necesarios para un adecuado
abordaje del tema, para ello incluyo en la primera parte tres capítulos que
están dedicados a aspectos generales como son la relación psicoterapeútica,
los conceptos de salud y enfermedad y las relaciones de objeto. En la segunda
parte, dedicada a la clínica, que consta de diecisiete capítulos, desarrollaré lo
referente a los diferentes cuadros clínicos y estructuras psíquicas. La tercera
parte estará dedicada fundamentalmente a la explicación del protocolo a
través del cual se realiza el método de exploración psicodinámica propuesto
(Protocolo para la Exploración en Psicoterapia) (P.E.P.).

14
PRIMERA

PARTE
 Capítulo 1

LA RELACIÓN PSICOTERAPÉUTICA

La idea clásica de la relación médico – paciente es expresada por Laín En-

tralgo (1964) como un “encuentro personal, en el que la relación diagnóstico
–terapéutica se constituye como la base imprescindible del arte de curar”. El
paciente aparece en todo caso a los ojos del técnico, que es el encargado de
darles una significación, como el objeto de estudio, bien sea por medio de sus
síntomas, o bien como personalidad total.
El propio Laín Entralgo plantea el concepto de diada por oposición al de
dúo y termina considerando la relación médico–paciente, como una vincula-
ción cuasi–diádica, que sería la estructura de la relación médico–paciente en
un sentido general. Pero cabría preguntarnos: ¿En qué medida estos conceptos
son aplicables a la relación médico–paciente en el ámbito de la psicopatología
de la mente y qué significan en la misma?
En el ingente trabajo de clasificación realizado por los autores psiquiá-
tricos clásicos, muy especialmente por E. Kraepelin, la relación y el proceso
diagnóstico tiende a entenderse en un sentido dual, como la discriminación
y nominación de una patología que sufre el paciente, pero entendida aquella
como una entidad relativamente independiente de este. Un poco más adelante
en la historia de la medicina, se produce algo que resultará un rasgo caracte-
rístico de la medicina contemporánea, que consiste (utilizando la expresión de
V. Von Weizsacker), en la introducción del sujeto, tanto en el pensamiento,
como en el propio quehacer médico. Ese hecho que Laín Entralgo considera
históricamente como un evento concreto, al que da el nombre de la rebelión
del sujeto, deriva por una parte, de toda una histórica rebelión del hombre
frente a la injusticia de ser tenido y tratado como una cosa y tendrá –como
señala Lain– su héroe específico en el enfermo neurótico.
La neurosis constituiría entonces, la protesta del enfermo en contra de un
intento de cosificación por parte de la clase médica, y 1886 sería el momento
histórico en que se hace patente la introducción del sujeto en la medicina,
aquel en el que Freud propone a Charcot la realización de “un estudio com-

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José Luis Lledó Sandoval

parativo entre las parálisis histéricas y las parálisis orgánicas”. La pretensión

de Freud de demostrar que la clínica de la histeria no está determinada por
la anatomía objetiva, sino por la anatomía subjetiva que corresponde a la
experiencia individual del sujeto, marca el punto en el que el estudio de la
histeria sufre una transformación y pasa a ser el estudio del histérico, siendo
el psicoanálisis el primer tratamiento médico que permite la subjetividad del
paciente y que “da la palabra” al enfermo.
A partir de ese momento de la historia de la medicina, el sujeto ya no va a
ser el mero portador de una enfermedad, sino aquel que da forma y contenido
a la misma, y ello, no solo en lo que a las enfermedades mentales se refiere,
sino también en los pacientes tratados por el internista como procesos fun-
damentalmente orgánicos. El hecho no queda reducido tampoco exclusiva-
mente a aquellas enfermedades a las que denominamos psicosomáticas, sino
que incluye también a las que tienen un inequívoco carácter de organicidad,
tales como una neoplasia o una afección traumática, en las que se aconseja no
descuidar los condicionantes psíquicos, tanto en su producción y desarrollo,
como en su curso posterior.
Situados en este punto estaríamos viendo la relación médico–paciente
como la observación de un polo de la relación (el médico), sobre el otro (el
paciente) que como parte, o como todo, representa el objeto de estudio. El
proceso diagnóstico, tan esencial en el acto médico, seguiría apartado de la
relación médico–paciente.
Si orientamos la relación médico–paciente al más específico campo de la
salud mental, apreciaremos que lo anteriormente citado se nos puede quedar
muy corto para la compresión del fenómeno interaccional que tiene lugar en
ese ámbito de la relación psicoterapéutica. H. S. Sullivan (1974) nos puede
servir como pauta, con la definición –ya clásica– que hace de la entrevista
psiquiátrica como: “Una situación de comunicación oral, en un grupo de dos,
integrado más o menos voluntariamente sobre una base progresivamente de-
sarrollada de relación de experto–cliente, con el propósito de elucidar pautas
características del vivir del sujeto, y la forma en que son productoras de di-
ficultades o experiencias valiosas, y de cuya revelación se espera obtener un
beneficio”.
A pesar de que la anterior definición contiene una auténtica estructura
dinámica, deja algunos aspectos sin desarrollar y algunas lagunas que atañen
fundamentalmente a los aspectos transferenciales – contratransferenciales, o
más generalmente interaccionales de la relación. Al especificar comunicación
oral, por ejemplo, excluye los elementos de comunicación no verbal, que son
muy significativos. Al decir grupo de dos, lo limita a la realidad de lo que

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 La exploración psicodinámica en salud mental

sucede en la entrevista individual, excluyendo pareja o grupos, sin acentuar el

número de personas imaginarias que están “presentes” en la propia entrevista
individual, que –como el propio Sullivan reconoce– puede ser sorprendente.
También el que la revelación de dificultades se espere que dé lugar a un
beneficio, sin dejar de ser cierto, merecería la acotación de que ese beneficio
es básicamente catártico, pero que el auténtico beneficio se logra con la toma
de conciencia, que implica todo un proceso de elaboración y aceptación de las
dificultades, de los conflictos subyacentes y de sus consecuencias, que tiene
lugar a través del tratamiento. La entrevista es el primer paso, en muchos
casos muy importante –pero sólo el primero–, de toda la cadena del proceso
de curación.
Lain Entralgo (1964) afirma que el neurótico es ante todo, en un sentido
esencial–fenomenológico, alguien que “no sabe hacer su propia vida”; habría
que decir con más precisión aún, alguien que tiene que vivir de una forma que
no es realmente la suya, y no sabe –ni puede– hacerlo de una forma que sea
verdaderamente propia.
Del mismo modo que la fecha de 1886, puede ser considerada como
el momento histórico de la introducción del sujeto en la medicina, pensa-
mos que la fecha de 1912 con la publicación del trabajo “Dinámica de la
transferencia” por parte de Freud, se establece otro punto fundamental en
la comprensión de la relación psicoterapéutica, al establecer Freud cómo la
transferencia, representa la reproducción en el aquí y el ahora de la relación
con el médico, de las pautas relaciones que son inconscientes para el sujeto...
“No podemos olvidar, que precisamente estos fenómenos nos prestan el ines-
timable servicio de hacer actuales y manifiestos los impulsos eróticos, ocultos
y olvidados... haciendo de ellos un instrumento fundamental para la cura”.
Ferenczi (1909) ya había señalado cómo el enfermo hace inconscientemente
jugar al médico el rol de las figuras paternas amadas o temidas, cuando Freud
todavía consideraba a la transferencia como un modo de desplazamiento y la
entendía, como una pura resistencia.
El paciente nos transmite información no solamente en un nivel conscien-
te, lo que él cree que le pasa, sino también en un nivel inconsciente, mediante
la experiencia transferencial, en la cual reproduce el aquí y el ahora de sus
pautas internas. A través de ambos niveles, no transmite directamente su rea-
lidad original, que de hecho no conoce, sino las pautas relacionales de las que
se sirve y que son expresivas de su imagen de sí mismo y de los otros, aunque
no sea la original.
Laplanche y Pontalis (1971) definen la contratransferencia, como el con-
junto de reacciones inconscientes del analista hacia la persona del paciente y

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José Luis Lledó Sandoval

más particularmente, hacia la propia transferencia que éste realiza sobre él.
Como señalan igualmente los autores, solo en raros pasajes hace referencia
Freud a este fenómeno; aunque sí señaló con claridad, que “... corresponde a
la influencia del enfermo sobre los sentimientos inconscientes del médico...”.
Con posterioridad a Freud, el concepto ha adquirido cada vez más importan-
cia, en la medida en que la cura ha sido entendida como una participación
de sus dos componentes. De la concepción inicial de Freud y de muchos
psicoanalistas actuales, de considerar que las reacciones contratransferen-
ciales deben ser reducidas al máximo a través del análisis personal y debe
procurarse un control de las mismas, se ha pasado a una actitud, en que la
reacción contratransferencial es utilizada como la guía de la comprensión de
los fenómenos transferenciales, entendiéndola como una forma de percepción
de inconsciente a inconsciente, que constituye la auténtica comunicación psi-
coanalítica.
Actualmente, tendemos a emplear el término de contratransferencia, para
designar la totalidad de los sentimientos del observador hacia el paciente y P.
Heimann (1950) nos indicará cómo “las emociones despertadas en el obser-
vador por el paciente son mucho más cercanas al nódulo del problema que
su razonamiento; o dicho de otra forma, que la percepción inconsciente, del
inconsciente del enfermo, es más aguda y se adelanta a su concepto consciente
de la situación”... “en este sentido, representa una de las herramientas más im-
portantes para la investigación dirigida hacia el inconsciente del paciente”.
Podemos resumir que el observador recibe la información no solamente
a nivel consciente, por lo que es capaz de observar directamente e inducir a
partir del material advertido, sino también a nivel inconsciente, mediante la
toma de conciencia de sus sentimientos contratransferenciales, que son su
respuesta a la proyección que le hace el paciente, para ver en él sus imagos
internas. Este doble nivel perceptivo, permite al observador una captación
directa e indirecta del mundo inadvertido para el paciente, dando a la relación
psicoterapéutica una nueva dimensión.
La relación psicoterapéutica se ha enriquecido también con el concepto
de “situación clínica” que incluye, además del campo dinámico de la relación
psicoterapéutica, la influencia del ámbito o ambiente en que tiene lugar esa
relación, considerándolo como un factor a tener en cuenta. De esa forma la
situación clínica se constituiría a través de tres polos: por una parte estaría el
paciente y “su” enfermedad, por otra el psicoterapeuta y su rol como tal, y por
otra el ámbito o ambiente, sea familiar o institucional. El esquema aproxima-
do sería el siguiente:

20
 La exploración psicodinámica en salud mental

Familiar
Institucional

ÁMBITO

Personalidad TERAPEUTA PACIENTE Personalidad

Rol Enfermedad

Entre los tres polos se producirían interacciones mutuas, de forma tal que
darían cumplida cuenta de la situación global de la enfermedad, que en el
sentir de Valabrega (1962) es “todo lo que pasa entre el enfermo y los encar-
gados de curarlo”. Asistir al enfermo, asistirlo bien, debe significar entonces,
poder efectuar una lectura de sus necesidades, no solo corporales, sino tam-
bién emocionales, personales, familiares y sociales, que están indisoluble-
mente mezcladas.

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 Capítulo 2

CONCEPTO DE SALUD Y DE ENFERMEDAD

Como señaló L. Eisenberg (1980) en el Symposium sobre la Formación y

Educación en Psiquiatría, el “modelo que tiene el médico de la enfermedad y
de la salud, condiciona totalmente su enfoque y sus sistemas de exploración”,
por esa razón considero conveniente plantear, con un cierto detenimiento, los
conceptos de salud y de enfermedad desde el punto de vista de la orientación
psicodinámica, así como la valoración específica del síntoma que se hace
desde dicha orientación.
El paciente sometido a una exploración nos muestra su visión de él mismo
y en ella, como he apuntado anteriormente, distingo dos niveles: uno que es
advertido por el paciente, del que es consciente, y otro que es inadvertido,
del que el paciente no tiene conciencia. De los diferentes medios a través de
los cuales el paciente nos presenta su información, voy a centrarme en tres
aspectos clínicos que considero muy relevantes:

1.- Los síntomas que sirven fundamentalmente a la expresión del

conflicto.
2.- El estilo o forma de vida que nos informa especialmente acerca
del grado de autonomía y de individuación que ha sido capaz de
desarrollar el sujeto.
3.- Las actitudes y formas de comunicación que serían la expresión de las
pautas relacionales que ha adoptado el sujeto para conseguir establecer
una adecuada distancia con el objeto y estructurar así su específico
estilo de vida.

Los síntomas se constituyen en la vía preferente para la expresión de la

patología, que aparece como una disparidad, como una desviación de las
pautas comunes y como una falta de adaptación a un determinado medio. Este
concepto de enfermedad o de patología, ligado a la presentación de síntomas
y como desviación de una pauta común, sigue siendo el más comúnmente

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José Luis Lledó Sandoval

empleado, incluso en el ámbito de la salud mental, a pesar de que conlleva

bastantes errores.
Si lo observamos desde una perspectiva psicodinámica, el síntoma
siempre tiene una significación y es entendido como un compromiso entre la
pulsión y la defensa, es decir, como el medio de permitir una cierta realización
simbólica del deseo, sin entrar en conflicto con la realidad. El síntoma es
expresivo, por una parte de la pulsión que está en su origen, pero también de
la defensa que se le opone y que lo modela, en función de la capacidad de
síntesis del Yo.
Jacob A. Arlow (1963) plantea que los síntomas surgirían debido a una
incapacidad yoica de integración de la situación conflictiva, que se pondría
de manifiesto a través de tres vías diferentes: a) la renuncia yoica a alguna de
sus funciones específicas, b) por una restricción de determinadas fuentes de
placer, creando una sintomatología de inhibición y c) por el mantenimiento de
una situación de tensión, mediante la estructuración de formaciones reactivas,
con la consiguiente reducción de la capacidad para desarrollar otros intereses
y capacidades.
La incapacidad yoica para establecer un compromiso válido entre pulsión
y realidad, da lugar a la reactivación espontánea de niveles más arcaicos, no
solo de la pulsión, sino de las propias funciones yoicas, que pueden llegar a
perder su capacidad de síntesis. La angustia deja de ser entonces una señal
de alarma, para convertirse en una fuerza con potencial desintegrador, que
precipita hacia un proceso regresivo.
Si tenemos en cuenta lo anterior, resultaría muy conveniente que nos
impusiéramos establecer una correcta valoración del síntoma, para ello
considero conveniente centrar nuestra atención en dos aspectos del mismo:

1 El síntoma no tiene ‘por qué’ ser necesariamente expresivo de patología,

de la misma manera que su ausencia tampoco es necesariamente
indicadora de salud. El síntoma es, como apuntábamos anteriormente,
simplemente expresivo de una situación de conflicto.
2 El síntoma no es la única expresión de un conflicto, éste puede ser
también incluido en una determinada estructura caracterial, en las
formas de comunicación, o en las propias circunstancias ambientales.

Confío que las anteriores consideraciones acerca del síntoma, hayan

evidenciado hasta qué punto es equivocada una concepción de la salud o de
la enfermedad basadas en la ausencia, o la presencia, respectivamente, de
síntomas. Hemos visto la conveniencia de que los síntomas sean valorados

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 La exploración psicodinámica en salud mental

siempre de una forma relativa, y de que sean entendidos fundamentalmente

como expresión de una situación de conflicto. Por ello es imprescindible de-
jar hablar a los síntomas y no callar de forma prematura su significado, pues
son una de las pistas por las que nos debemos guiar para intentar comprender,
fundamentalmente los conflictos que afectan al paciente, pero también las
deficiencias que presenta en la construcción de su identidad.
El concepto de salud lo podemos establecer basándonos en una serie de
criterios que funcionan como índices clínicos de la misma, en este caso nos
pueden ser de gran utilidad como orientación y referencia los siguientes:

• Alta percepción de la realidad.

• Buena aceptación de uno mismo, de los demás y de la naturaleza.
• Capacidad de espontaneidad.
• Capacidad de discriminación y de enfoque correcto de los problemas.
• Capacidad de independencia y de deseo de intimidad.
• Capacidad de autonomía y de resistencia al adoctrinamiento.
• Frescura de apreciación y riqueza en la reacción emocional.
• Sensación de identificación con la especie humana.
• Elasticidad y capacidad expresiva en las relaciones interpersonales.
• Estructura caracterológica elástica y democrática.
• Cierto grado de creatividad.
• Capacidad de modificar la propia escala de valores, incorporando y
valorando experiencias ajenas.

E. Fromm (1971) establece una clara distinción entre lo que él llama

defecto y la neurosis: Si una persona no llega a alcanzar la capacidad de
libertad, espontaneidad y expresión auténtica de sí mismo de la que es capaz,
podemos considerar que tiene un defecto, aunque no podemos hablar de
patología si la mayor parte de los miembros de la sociedad en la que vive,
carecen igualmente de dichas cotas de desarrollo. La persona aparecerá
adaptada y solamente podremos hablar de un defecto socialmente modelado.
En la medida en que cada sociedad tiende a crear una ordenación de valores,
que son los necesarios para su supervivencia, hasta el mismo defecto puede
ser transformado en una virtud por la cultura, y proporcionar al sujeto una
sensación de seguridad y de éxito, que pueden compensarle de esa mutilación
del sí mismo que implica la adaptación sistemática.
El neurótico, para Fromm, es la persona que no llega a alcanzar una es-
tabilidad en el seno de esa ordenación de valores y externaliza el conflicto.
Serían aquellas personas cuya estructura caracterológica, o sus específicos

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