1.

Estudar as primeiras manifestações observadas em doentes com SIDA, infecção por HIV

O HIV possui um tropismo específico pelas células CD4+, mas pode infectar outas células, como as dendríticas. A infecção dos
linfócitos, importantes organizadores da resposta imune, marca a fisiopatologia da doença. A depleção de linfócitos, leva à
desorganização da resposta imune e ao surgimento de processos infecciosos, tanto por germes intracelulares bem como por
processos neoplásicos. Há ainda a possibilidade de reativação de infecções latentes (oportunistas).

Infecção Aguda

Após ter sido exposto ao vírus por alguma das vias de disseminação, o vírus entra em contato com macrófagos teciduais,
linfócitos e células dendriticas, estas com capacidade de apresentar antígenos, carreando o vírus até o grupamento linfoide mais
próximo (geralmente um linfonodo mesentérico). Uma vez no linfonodo, o vírus é apresentado ao linfócito TCD4+ virgem e
encontra seu alvo. Começa então a replicação viral no linfonodo, atingindo toda a população de CD4 presente.  duração de 7
a 21 dias. Período no qual o RNA viral não pode ser detectado no plasma do paciente. Os linfócitos serão liberados e serão
dispersos para todo o corpo, levando o vírus consigo, espalhando a infecção. Em especial, o vírus irá encontrar com os linfócitos
do tecido associado a mucosa (MALT) intestinal. O MALT intestinal representa o maior grupamento linfoide de todo o organismo;
tem a função de proteger o hospedeiro de translocações intestinais, além de papel importante na regulação e tolerância do
sistema imune. A replicação no MALT intestinal e intensa e leva a depleção importante nessa subpopulação de linfócitos, além
de permitir a translocação bacteriana do intestino para a corrente sanguínea. Os lipopolissacarideos das bactérias gram-
negativas intestinais (enterobacteriaceas), uma vez na corrente sanguínea, funcionam como fortes iniciadores da resposta imune,
aumentado a ativação de linfócitos circulantes e facilitando ainda mais a infecção pelo HIV. Nesse momento de grande viremia,
surgem os sintomas da infecção aguda: manifestações inespecíficas, como febre, linfadenomegalia generalizada, anorexia,
mal-estar ou até mesmo esplenomegalia, hepatomegalia, ictericia, rash cutaneo, plaquetopenia e diarreia, esta que figura
como um dos sintomas mais frequentes e muitas vezes leva o paciente a investigação de doença inflamatória.

2. Estudar monilíase oral (sapinho, candida albicans), que frequentemente é uma das primeiras infecções que ocorre na
infecção pelo vírus da imunodeficiência humana

Candida albicans é o mais comum causador de doença fúngica. A Candida é habitante normal da cavidade oral, trato
gastrointestinal e vagina de muitas pessoas. Portanto, a candídiase sistêmica (com pneumonia associada) é uma doença restrita
a pacientes imunossuprimidos.

Características Clínicas

• A mais comum apresentação da candidíase ocorre na infecção da superfície mucosa da cavidade oral (sapinho). A proliferação
do fungo cria uma superfície branco-acinzentada, com aspecto de pseudomembrana, contendo muitos organismos e restos
inflamatórios. A mucosa apresenta-se hiperêmica e inflamada. Essa forma de candidíase é comumente vista em recém-nascidos,
pacientes debilitados, crianças tratadas com corticoesteroides e após o uso duradouro de antibióticos que destroem a microflora
competitiva da cavidade oral. O grupo de maior risco inclui pacientes HIV-positivos. Pacientes com infecção oral não associadas
à imunossupressão óbvia devem ser avaliados para HIV.

Candidíase Oral (Sapinho)

A candidíase é a infecção fúngica da cavidade oral mais comum. A Candida albicans é um componente normal da flora bucal e
somente produz doença sob circunstâncias incomuns. Os fatores modificadores incluem: • Imunossupressão • Cepa de C.
albicans • Composição da flora microbiana oral (microbiota) Antibióticos de amplo espectro que alteram a microbiota normal
também podem promover candidíase oral. As três formas clínicas principais de candidíase oral são as pseudomembranosas,
eritematosas e hiperplásicas. A forma pseudomembranosa é mais comum e é conhecida como sapinho. Essa condição é
caracterizada por uma membrana inflamatória superficial, semelhante ao coalho, cinzenta a branca, composta de microrganismo
emaranhados enredados em um exsudado fibrinossupurativo que podem ser prontamente raspados revelando uma base
eritematosa subjacente. Em indivíduos levemente imunossuprimidos ou debilitados, como os diabéticos, a infecção geralmente
permanece superficial, mas pode se disseminar para locais profundos em associação a imunossupressão mais grave, incluindo
a observada em receptores de transplantes de células-tronco hematopoiéticas ou de órgãos, bem como pacientes com
neutropenia, imunossupressão induzida por quimioterapia ou AIDS.

3. Reconhecer os dados epidemiológicos relativos à SIDA e identificar os mecanismos de transmissão do vírus da

imunodeficiência humana

Transmissão Sexual

A transmissão sexual é a principal via de infecção em todo o mundo, sendo responsável por 75% de todos os casos de
transmissão do HIV. Apesar de a maioria dos casos sexualmente transmissíveis nos Estados Unidos ainda ser decorrente do
contato sexual entre homens com homens, a grande maioria das infecções pelo HIV transmitida sexualmente, em âmbito mundial,
ocorre pela atividade heterossexual. Mesmo nos Estados Unidos, a taxa de elevação da transmissão heterossexual superou a
transmissão por outras vias; essa disseminação é responsável pelo aumento acentuado de infecção pelo HIV nas parceiras
sexuais de homens que são usuários de drogas endovenosas. O vírus está presente no sêmen e penetra o corpo através de
ulcerações ou abrasões na mucosa. A transmissão viral pode ocorrer pela entrada direta do vírus ou de células infectadas nos
vasos sanguíneos com solução de continuidade, em decorrência de trauma ou pela fagocitose pelas CDs das mucosas. É claro
que todas as formas de transmissão são facilitadas pela presença concomitante de outras doenças sexualmente transmissíveis
que causam ulcerações genitais, incluindo sífilis, cancinoide e herpes simples. A gonorreia e a Chlamydia também atuam como
cofatores para a transmissão do HIV, basicamente pelo aumento de células inflamatórias no fluido seminal (presumivelmente
infectadas pelo HIV). Além da transmissão entre homens e entre um homem e uma mulher, o HIV está presente nas células
vaginais e do colo do útero de mulheres infectadas, podendo ser transmitido da mulher para o homem, porém com eficácia oito
vezes menor.

Transmissão Parenteral

A transmissão parenteral do HIV está bem documentada em três grupos diferentes: usuários de drogas endovenosas (o maior
grupo), hemofílicos tratados com concentrados de fator VIII ou IX (fatores de coagulação) e pessoas que receberam transfusão
de sangue. Entre os usuários de drogas endovenosas, a transmissão ocorre por meio de agulhas, seringas ou outros
equipamentos contaminados com sangue contendo HIV. A transmissão do HIV pela transfusão de sangue ou derivados do
sangue, como concentrados de fator VIII liofilizado, foi eliminada por completo desde 1985. Quatro medidas de saúde pública
são responsáveis por isso: testar o sangue e o plasma doados para detectar a presença do vírus, testes para o antígeno p24
(detectável antes do desenvolvimento de anticorpos), uso de calor para tratar os concentrados de fatores da coagulação e
seleção de doadores com base na sua história. Com todas essas medidas, estima-se atualmente que uma em 1,5 milhão de
doações de sangue é infectada pelo HIV e que 20 componentes do sangue HIV positivos derivados de 11 doações infecciosas
são lançados a cada ano e poderiam infectar os destinatários. Com o advento dos testes de ácido nucleico, espera-se que esse
risco já pequeno mostre declínio no futuro.
Transmissão da Mãe para o Recém-nascido

Conforme já mencionado, a transmissão vertical da mãe para o filho é a principal causa de AIDS em crianças. Três vias de
transmissão estão envolvidas: no útero, pela transmissão transplacentária; intraparto, durante o parto; e, nos lactentes, pela
ingestão do leite materno contaminado pelo vírus. Dessas, as vias transplacentária e intraparto são responsáveis pela maior
parte dos casos. As taxas mundiais de transmissão vertical variam de 25-35%, com taxa de 15-25% nos Estados Unidos; as
taxas de transmissão são maiores na presença de alta taxa viraI materna e/ou presença de corioamnionite, presumivelmente por
aumentar o acúmulo de células inflamatórias na placenta.

4. Estudar os exames complementares inespecíficos que permitem reconhecer a deficiência da imunidade celular
observada nos pacientes com SIDA

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV pode ser realizado pelos seguintes métodos:

 Pesquisa de anticorpos
 Detecção de antígenos virais (antígeno p24)
 Pesquisa de RNA ou cDNA
 Cultura viral

Dentre estes métodos, a pesquisa de anticorpos (método sorológico) é o procedimento mais utilizado, e considerado padrão.

1. Diagnóstico sorológico

A maioria dos indivíduos infectada apresentará anticorpos detectáveis após um período variável de 2 a 12 semanas, com,
virtualmente, todos os indivíduos apresentando anticorpos após 6 meses. O período de “janela imunológica” é tempo
compreendido entre a infecção e a detecção de anticorpos. Os métodos sorológicos mais comumente usados são os
imunoenzimáticos, especialmente o ELISA, que apresenta sensibilidade e especificidade acima de 98%. Outros testes
empregados são a Imunofluorescência indireta , Western-Blot ou testes rápidos (usados em avaliação de acidentes com material
pérfuro-cortante ou durante o parto de pacientes que não conhecem seu estado sorológico). Resultado falso negativo pode
ocorrer durante a infecção aguda (período de “ janela imunológica’’), quando o diagnóstico laboratorial deverá ser realizado
através da pesquisa de antígeno p24 ou pela detecção do RNA viral (método mais sensível).É importante lembrar que o
diagnóstico da infecção aguda deve posteriormente ser comprovado com testes sorológicos (método padrão) após o período de
soroconversão. O processo de diagnóstico laboratorial completo da infecção pelo HIV deve incluir um teste de rastreamento
(ELISA), que, resultando positivo, deverá ser confirmado com teste de metodologia diferente (geralmente o Western-Blot) na
mesma amostra. É recomendada a repetição dos testes em uma segunda amostra de sangue caso haja positividade da primeira.

2. Detecção do antígeno p24 É realizado através do método de ELISA, porém para detecção de antígeno. Esse método
diagnóstico é utilizado em situações especiais como: durante a infecção aguda, quando os anticorpos ainda não são detectáveis
ou no diagnóstico de crianças nascidas de mãe HIV positivas. Entretanto, nessas situações os métodos de biologia molecular
(pesquisa do RNA ou cDNA) apresentam-se com maior sensibilidade.

3. Biologia molecular (detecção do RNA ou cDNA) Utilizado em situações especiais como no diagnóstico durante a infecção
aguda, em crianças nascidas de mães infectadas ou em situações de resultados inconclusivos nos testes sorológicos. Além
disso, a quantificação plasmática do RNA do vírus HIV (carga viral) é de extrema importância no monitoramento da resposta
terapêutica durante o seguimento do paciente. Os métodos de detecção do DNA ou RNA viral não devem ser usados no
diagnóstico da infecção pelo HIV, em substituição à sorologia (método padrão). O diagnóstico da infecção aguda é realizado a
partir da demonstração do RNA-HIV em níveis elevados (geralmente > 50.000 cópias/ml) e com sorologia negativa (janela
imunológica).

4. Isolamento viral em cultura

Neste método tenta-se isolar o vírus HIV a partir de células mononucleares do sangue periférico, outras secreções ou tecidos e,
mais dificilmente, do plasma. A positividade das culturas depende da formação de sincícios (células gigantes multinucleadas),
detecção da produção de antígeno p24 e presença de atividade da transcriptase reversa.

5. Conhecer as principais infecções oportunistas que podem acometer o indivíduo com SIDA e os métodos utilizados
para o diagnóstico delas

Pneumocistose

 Pneumocystis jiroveci
 Fungo
 Manifesta-se clinicamente como dispnéia de início insidioso,
subagudo, acompanhada de tosse seca, desconforto torácico, com ou
sem febre, com piora progressiva podendo levar à insuficiência
respiratória grave. Ao exame físico, o paciente apresenta-se
taquipinéico a ausculta pulmonar é normal ou apresenta raros
estertores. Do ponto de vista laboratorial, encontra- se hipoxemia,
alargamento de gradiente alvéolo-arterial e elevação de
desidrogenase láctica (DHL). Radiologicamente, o achado mais
comum é presença de infiltrado intersticial difuso, bilateral, simétrico,
porém, apresentações atípicas como condensação lobar, infiltrado
micronodular ou nodular, cavitação e derrame pleural podem ser
encontradas. Pneumotórax é uma complicação comum. A tomografia
computadorizada evidencia infiltrado com aspecto de vidro fosco
difuso, bilateral, mas outras alterações podem ser encontradas.
 O diagnóstico etiológico de pneumocistose é feito com pesquisa direta do agente no escarro. Quando realizada antes do
início de antibioticoterapia, a pesquisa direta tem sensibilidade de 55 a 77%. A sensibilidade do exame é aumentada
quando se faz indução com solução salina a 3-5%. Nas situações de forte suspeita clínica em que a pesquisa direta for
negativa, deve ser realizada a pesquisa em lavado bronco-alveolar, obtido por broncoscopia, com sensibilidade de 86 a
97%. Associada à biópsia transbrônquica, a positividade atinge 100%.

Neurotoxoplasmose

Lesão encefálica causada pela reativação de Toxoplasma gondii no SNC. Geralmente, a doença manifestasse em indivíduos
com nível de CD4 < 100 células/mm3, sendo rara em pacientes com CD4 > 200 células/mm3. As manifestações clínicas mais
comuns são sintomas de encefalite, com cefaléia, quadros convulsivos, paresias e hemiplegia, alterações de pares cranianos,
confusão mental e rebaixamento do nível de consciência. A febre é infreqüente. Ao exame físico, são observados déficits
neurológicos focais. Manifestações extraneurológicas são raras, sendo descritos quadros de pneumonia e coriorretinite.
Tomografia computadorizada (TC) do crânio e ressonância nuclear magnética (RNM) evidenciam lesões únicas ou múltiplas,
acometendo principalmente gânglios da base, com realce anelar e edema peri-lesional. Em decorrência do edema acentuado,
pode ocorrer apagamento de ventrículos ou desvio de linha média. O diagnóstico definitivo é difícil de ser realizado, pois o
reaparecimento de anticorpo IgM na reativação é raro. Alguns pacientes com T CD4+ muito baixo podem apresentar
neurotoxoplasmose com sorologia negativa para anticorpo IgG. Detecção de T. gondii pelo método de PCR no liquor pode auxiliar
no diagnóstico, uma vez que a especificidade é de 100%, porém, possui baixa sensibilidade (50%).

Tuberculose

Baciloscopia do escarro

Cultura de bactérias

Complexo Mycobacterium avium (MAC)

6. Justificar a indicação terapêutica de sulfametoxazol e trimetoprim para o paciente em

estudo

A indicação terapêutica com esses dois medicamentos é fundamentada na suspeita do paciente

ter tuberculose, ou alguma outra infecção bacteriana. A suspeita sobre a tuberculose existe,
principalmente, pela grande relação que há entre ela e o HIV, outra forte suspeita do médico no
caso. Esses medicamentos são altamente eficazes no combate a bactérias, pois impedem a
síntese de purinas e pirimidinas e outros compostos necessários para o crescimento e a
multiplicação celular. Com isso, busca-se melhorar o prognóstico do paciente, uma vez que a
tuberculose, potencializada pelo HIV, se torna gravíssima.

ANTAGONISTAS DO FOLATO

Enzimas que precisam de cofatores derivados do folato são essenciais para a síntese de purinas
e pirimidinas (precursores de RNA e DNA) e outros compostos necessários para o crescimento e
a multiplicação celular. Portanto, na falta de folato, as células não crescem nem se dividem. Para
sintetizar o derivado crítico do folato, o ácido tetra-hidrofólico, os humanos precisam obter o folato na forma de ácido fálico como
vitamina, na dieta. Em contraste, várias bactérias são impermeáveis ao ácido fálico e outros folatos e, por isso, dependem da
sua capacidade de sintetizar folato. As sulfonamidas são uma família de antimicrobiianos que inibem essa síntese de folato. Um
segundo tipo de antagonista do folato - a trimetoprima -impede que os microrganismos convertam o ácido di-hidrofólico em ácido
tetra-hidrofólico com efeito mínimos nas células humanas capazes de fazer essa conversão. Assim, sulfonamidas e trimetoprima
interferem na capacidade de uma bactéria infectante de se dividir. A associação da sulfonamida sulfametoxazol com trimetoprima
(a denominação genérica da associação é cotrimoxazol) proporciona uma combinação sinérgica usada como tratamento eficaz
contra várias infecções bacterianas.