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* * Demande de visa Schengen


* * PHOTO
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***
Ce formulaire est gratuit

1. Nom(s) (nom(s) de famille) (x)


PARTIE RESERVEE A
L'ADMINISTRATION

2. Nom(s) de naissance(nom(s) de famille antérieur(s)) (x) Date d'introduction de la


emande:

----j Numéro de la demande de


1::�--= ,
.
r.r _1_n_.s- _ _ · _ ----------- ----- --------------------------
-:-, - 0
. en ( )( x 1 v isa :

!-----------------�------ ---------�------------------!Demande introduite


· . Date de naissance (jour-mois -année) - . Lieu de naissance . Nationalité actuelle
n auprès d'une
mb assade/d'un consulat
1. Pays de naissance Nationalité à la naissance, si différente: :::i auprès du CAC
::i auprès d'un prestataire de

t-"",__ _ -------------�- ----.,. -�- _ _ _ - .,. ----- �---------------- ·ervices


. sexe -J_, auprès d'un imermédiaire
) - _ E t at c i v i 1
' ommerc ia l

o Masculin o Féminin o Célibataire o Marié(e) o Séparé(e) o Divorcé(e) :::i à la frontière

o Veuf (Veuve) o Autre (veuillez préciser)

1O. Pour les mineurs: Nom. prénom. adresse (si différente de celle du demandeur) et nationalité de l'autorité parentale/du
tuteur légal
n Autres

Responsable du dossier:

11. Numéro nalional d'identité . le cas échéant Documents justificatifs:

n Document de voyage
f--
1 2 -T -
1 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ------------- ------------ ----- -------l::i
_ _ _ _ _ _ _ _ _ -- - 1 Moyens de subsistance
. yp cde d< ic 1 , 1 cnt dc v oy a g e
:::J lnvilalion
c1 Moyen de transport
c Passeport ordinaire o Passcprnt diplomatique èJ Passep ort de service o Passeprn1 officiel o Passeport sp<'cial
::i Assurance-maladie en
o Autre document de voya ge (il préciser ):
voyage
1-c---.,--...,.--- . ...,.---
. -.,.-...,.---
. -.,.----..-.,.----,---,----,,.,.,--,.,..,,.,----,-----------;'1 Autres:
13. Num é ro du documcnl de voyage 14. Dale de délivrance 15. Date d'expiration 16. Délivré par
Décision concernant le visa:

17. Adresse du domicile et adresse électronique du.demandeur Numéro(s) de téléphone o Refusé


-1 Délivré:
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- - _ _ _ _ - - - - _ _ _ _ _ _ _ _ �- ��
- _s_t_111 p a- y .
,. au 1 re que ce l 1 1i de-.,__ �_ _ - � - �- _ _ _ �- -----�--- -----
l 8 -. �Ré- s�
r nc e d
ide_ �an l a national ité a ctuell e
::i Valable:

o Non li
o Oui. Autorisation de séjour ou équi\'alent. ........... N" . . ... .. . .. .. . .... . . ... .. Date d'expiration . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Ill

1-- ----------------- ------------- -------------------;1Nom brc d·enlrécs:


"19. Profession actuelle
:.i 1 rJ 2 0 Multiples

Nombre <le jours:

"I.e> rubriques assonies d'un"' ne doivent pas être remplies par les membres de la famille de ressonissants de J'UE. de J'EEE ou de la Confédération suisse
(Conjoint. enfant ou ascendanl dépendant) dans l'exercice de leur droil il la li b re <.·ircul<Hion. Les lllClllbn.!s de la f;m1ille ck re ssort iss anl S de J'UE. de l'EEE
ou de la Co11téd.!ra1inn sui ,se doivent présenter les documents qui prouvent ce lien de parenlé et rempli"enl les cases n" .�4 et 35.

(X) Les donnécs cks cases 1ü3 doivenl conespondre aux donnfrs liguranl sur le d o cument de voyage.
'' 20. Nom. adresse et mnnéro de téli'p honc de l'employeur. Pour les étudiants. adn·sse de l'établisscnwnt d'en seigne ment Une fob la demande de visa
déposée. le demandeur"' \'Oit
rcmc..'Ut\: une copie lam­
ponnée d u présent fonuulairc
oi1 figurent la date et le lieu
dt: ré ception. Le cas échéant.
il e st convenu avec le dc man·
dcur des moyen� utilisés pour
lui notifier les demandes de
m(>di fie:uion nu d'apport de
i="":---:
: :-:--:-----,
: ,..-.,---,---.,----------------------------------------1 documents ou d'aties tation s
21. O bjc t ( s ) principal(aux) du voyage:
requis. les rendez-vous et les
décisions rendues.
c Tourisme c Affaires :.i Visite 11 la famille o u à des amis u Culture t..: Spot1s u Visite offic i el le
Les prises de rendez-vous et
c Raisons médicales
les dema ndes dïnfomiations
u Transit :.J Transit aéroportuaire c Autre (il préciser)
u Émdcs
ou pièces supplémentaires
1-��-----------------------�-----------------------1 sont réalisée s par té lé ph one
22. Et:it(s) membre(s) de destinmion 23. Etat membre de la première entrée ou par fax, aux numéros four-
nis par lïntércsst!- ou pm· son
rep ré s entan t légal. Si aucune
réponse n'est obtenue. elles
sont adressées par écrit lt
1-?-__
4 _ _t_ln_1_b- c.- - -, - �1 1-· - _ _l_k_ _1 -1-1 - c:- c- ---------·- --l- - - - - - - <- s-_'j_ _ _ _ _ _ c_ h_1 _ - - - - - -r -
l2-5 -. D -v ---------
- 1 l'adresse qui figure sur la de-
N r d en ées n a <l s urée lu e our ou tra n sit p é u
mande de visa. le domicile: du
Indiquer le nombre de jours
demandeur devant obliga-
n Une entrée o Deux entrées n Entrées multiples
toircmcm sc trouver dans la
circonscription consu l air e .
1-------------------------'--------------------------1 La réponse aux deman d e s
26. V bas Schengen délivrés au co urs des tmis dernières années de
rende/. -vous ou
d' informations ou pièces
uNon
supplémentaires doit être
o Oui. Date(s) de validité du .................... au ....................
apportée d:ms un délai
maximum d e di x j ours. sau f
en cas <le présence
personnelle obligatoire. le
dél ai étant ;ilors de quinze
jours.

1------- -- ------------------------------------------i Si les moyens de notification


CJ.7. Empreintes digitales relevées précétlcnunent aux fins d'une demande de visa Schengen
susmentionnés restent smis
effet. la notification est
cNon publiée pendant tlix jour s sur
o Oui. Date. si elle est connue: le panneau d'affichage du
poste! consulaire .
..,..
2 8, -.., .- _ _ _ _s- -- _ s_
_ _ _ll_ _ n·_- - _ _ _c_ _' 1l_ l_ - , ., ·_ _ _ _ ...,_ - a-· - _f _ _ ..., - - - c · - 1- - c '- _ _ _ _ _ ----------------------i
- : Si les demande s de r endez-
At o sation l e re da n le pay de de slin tio_ n m i a le. le s ch éant
vous ou d'infonnations ou de
Délivrée par .............................................................valable du . . . .. . .. .. ... . .. . .... . . .au.................... . pièces supplémentaires
restent sans réponse au terme
1-------------------------...-----.,.-------,,---------------i
du délai fixé. le demandeur
J9. Date d'arrivée prévue dans l'espace Schengen 30. Date de départ prévue de l'espace Schengcn
est réputé s'être désisté et· il
reçoit une notification r en
informmu.
1-------------------------'----�----��-----------,---,----1 l.a tlécisio n relative à une
* 31. Nom et prénom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les Etats membres. A défaut. nom d'un ou des hôtels ou
tlcmande est prise dans un
·1dresse(s) tempomire(s) dans le ou les États memhres
délai de 15 jours calendaires
li compter de la da1e de son
introduc ti on. Dans des cas
particuliers. notamment
lorsqu'un examen plus
·approfondi de la demantle est
nécessaire ou, s'il y a
.représentation. en cas de
consultation des autorités de
!'Étal membre représe111é. ce
t-.,--------,,---,-------------,-�-,---:--:---:-----.,.=:-:---:------:::-:---,.-------
Adresse cl adresse électronique de la ou des personnes qui invilenlf<lu ou des . --t dé lai peul être prolo ngé c1
• éléphone et télécopieur
atteindre 30 jours calendaires
hôtels/du ou des lieux d'hébergement temporaire
au maximum. Exce p­
tionnellement, lorsque des
documents supplémentaires
sont nécessaires pour <les cas
particuliers. le déh1i peut être
prolongl! el atteintlre 60 jours
cale ndai res au inaxim um.
Le visa accon!!! doit �lre
retir.l dans le délai d'un mois.
Si l e visa n'es! pas retiré da ns
cc déla i . lïntéressé est réputé
renoncer au visa accortlé c1 le
dossier est cl assé.

�, Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas être remplies par les membres de la famille de ressrntissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confédération suisse
(conjoint, enfant ou ascendant dépendant) dans l'exercice de leur droit à la libre circulalion. Les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE
ou de la Confédération suisse doivent présenter les documents qui prouvent ce lien de parenté et remplissent les cases n" :14 et 35.

2
ho Nom
1-·-· et adresse de !'o?·ganisationientrepnse hôte n·éléphone et télécopieur de
!' entrcp ri se/organisation

[Nom, p rén om, adresse, t éléphon e, télécopieur et adresse électronique de la personne de contact dans l'entreprise/organisation
---

1
1

• 33. Les frais de voyage et de subsistance du rant votre séjour sont financé�
- --

o par vous-r;iêrne o par un garant (hôte, en eprise, organisation), veuillez


:,r
p récise r
o visé dans la case 31 ou 32
o autres (à préciser):

Moyens de subsistance de s11bsistnnce


1 Moyen�

1
1
o /-.rgent liquiC:e o Argent liquide
fourni
1
o Chèques de voyage o Hébergement
o Carte de crédit o Tous l�s fœis sont financés pendant le séjour
- .. , - o Transport prépayé

1

Trzcnsport pré;::ayé o Autres (à préciser):

11
c:::
1
Autres (2. préciser):
1
o
1

f
i

4. Donnfrs personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Confédération suissè 1
r'1cm "rénom(s)
�::::1

'". .
-
---·-·---- ,,.
_,,
..
.

,.,�
'•

Dote de naissance !Nationalité !Numéro du document de voyage ou de la .,:·


:j

l
arte d'identité
�"}' ..�.·

3 5. Lien de parenté avec un ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Confédération suisse 1


o Conjoint o Enfant o Petj;-fi!s ou petite-fille o Ascendan t à charge

... --
. ·-· - � --· " - . • ..

�.6. Lieu et.date ·".�i.'Sigii afore (pour les mine.urs, signature de


.. .
. .
·-
..
.
··-· ·-· ·- -
l'autorité
··- .
- ··- -··-· ·· .

!Parentale/du tuteur légal)

lJe suis informé que les droits de visa ne sont pas rembou_rsés si le visa est refusé.

Applicaqle en c::s de demande de visa à entrées multiples· (cf. case n° 16). 1

j
ie suis informé de la nécessité de. disposer <l'une assurance-mal«die en voyagi:: adéau�te
" potir mon premier séjour et lot; de voyages t:!t6rieurs sur le
1erritoire de;États membres.

.
.
�Les rubriques assorties d'un• ne doivent pas être remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'E EE oti de la Confédération suisse
.
e
. (conjoint; crifant ou asceiidâni'dépèridant) dans l'exercice de leur droit à ia libre circulation. Les rr;embres de la famille de r s so rti s sants de l'UE de l'EEE
,
ouëie la Confédération.suisse doivent prés enter les documents qui prouvent ce lien de parenté et remplissent les cases n°·34 et. 35.

3
'.

Ei1 co n n aissan ce de cause, j'accepte ce qui suit: aux fins àe l'examen de ma demande de visa, il y a lie J
de recueillir les données requises dans ce fonnulaire, de me pho tographi er et, le cas échéant, de prendr
mes empreintes digitales. Les données à caractère personnel me concernant qui figurent dans le présen
formulaire_de demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiquées
.... aux au tor i tés compétentes des États membres et traitées par elle�·-aux fi ns de la décision relative à m
demande de visa.

, , Ces données ainsi que celles concernant la décision relative à ma demande de visa, ou toute d éci s io
.. d'annulation, d'abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies et conservées dans le systèm
d'information sur les visas (VIS) 1 pen dant une période maximale de cinq ans, durant laquelle e lles
seront accessibles aux autorités chargées des visas, au� autorités compétentes chargées de contrôler les
isas aux frontières extérieures et dans les États membres, aux aùtorités compétentes en matière
d'immigration et d'asile dans les États membres aux fins de.. la vérific ation du respect des conditions
d'entrée et de séjour réguliers sur le t erri toire des États membres, aux fins de l'identification des
ersonnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux · fins de l'examen d'une demande d'asile e
e la détennination de l'autorité responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces données
seront aussi accessibles aux autorités désignées des États membres et à Eu ropol aux fins de l
révention et de la à ét ec tion des i nfract i on s terroristes et des au tre s infractions pénales graves, ai ns i !
qu'aux. fins des enquêtes en la matière. L'autorité compétente pour le traitement des données erz;
cspagne est le poste consulaire où la demande est introduite.

Je suis informé(e) de mon droit d'obtenir auprès de n'importe quel Etat membre la notification des
donn ée s me concernant qui sont enregistrées dans le ·vis ainsi que de l'État membre qui les
ransmises, et de demander que les données me concernant soient rectifiées si e ll es sont erronées OUJ
effacées si elles ont été traitées de façon i llicite . À ma demande expresse, l'autorité qui a examiné m::il
emande m'informera de la manièr:e
. _dQnt je peux exercer mon droit de vérifier les données à caract èr
ersonnel me concernant et de les faire rectifier o u supprimer, y compris des voies de recoursprévues
à'cet égard par la 16gislation nationale de l'État concerné. L'autorité de contrôle nationale dudit Éta
nembre [dans le cas d�,, l'Espagne, l'Agencia Espanola de Protecci6n de Datas; rue Jorge Juan,
uméro 6, Madrid (C.P·. 28001) - \V\Vw.agpd.cs] pourra être saisie des demandes concernant 1
rotection des données à caractère personnel.

e déclare qu'à ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et complèt es . J
suis inforrné(e) que toute fausse déclaration entraînera le rejet de ma demande ou l'annulation du 'vis �
• s'iL ..
. a déjà été déli_ vr�; e(p�µt�p._tr���e�.Q��P�.���1!-�!�� -
pénal �� _à_JJ:l�U..�gard �
en a p ic tion
� � ��- � roit
-ct9
'Etat membre qm traite la demandè.
· · · ·

e m'engi'lge à quitter le territoire des États membres avant


l'expiration du visa, si celu i ci m'est délivré. -
'ai été informé( e) que Ja possession d'un visa n'est
que l'une des conditions de l'entrée sur le territoir
' '
européen des États membres. Le simple fait qu un 'visa m'ait été accordé n i m pli que pas que j'aurai droi
'
à une indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises à l article 5, paragraphe 1, du cod
frontières Schengen ët que l'entrée me soit refusée. Le respect des conditions d'entrée s.era vérifié '
ouveau au moment de l'entrée sur le territoire européen des États membres.

Lieu et date ignature (pour les mineurs, signature de l'autorité parentale/du tuteur légal)

Dans 'la m7s1lfe où le VIS est.opérationnel.