1

PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Nurham, S. Kep

Ruangan : Perawatan bedah
Tanggal Pengkajian : 08 - maret - 2016

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny”Y” Tgl. Masuk RS : 08-03-2016
Tempat/Tgl.Lahir : Sumber Informasi : Anak
Umur : 26 Tahun NO RM : 07 03 2016
Jenis Kelamin : perempuan . Keluarga Yg dapat
Alamat : bonto cinda Dihubungi : suami
Pendidikan : SMA
Sts. Perkawinan : Menikah Pekerjaan : petani
Agama : Islam
Suku : Bugus Makassar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan kunjungan : klien mengatakan sudah 2 tahun mengalami riwayat
penyakit yang di alaminya tetapi hanya berdiam diri di rumah,klien
mengatakan hanya berobat di kampung, klien mengatakan tidak ada riwayat
alergi dan tidak ada riwayat penyakit DM.
2. Keluhan utama:nyeri
3. Riwayat keluhan utama
Provoliatif : Nyeri Post Operasi Paliatif : Cefadroxil
Q : teriris
R : anus
S : skala sedang (skala 5)
T : hilang-timbul
4. Factor pencetus
5. Lamanya keluhan: klien mengatakan dialami sejak 2 tahun yang lalu
6. Timbulnya keluhan: klien mengatakan nyeri saat BAB

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 2

7. Faktor yang memperberat:klien mengatakan hal yang memperberat nyeri

ketika klien melakukan BAB
8. Diagnosa medik:
 HEMOROID
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami:
klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang perna dialami
2. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat atau makanan apapun.
3. Imunisasi
Klien mengatakan tidak tahu
4. Kebiasaan
Klien mengatakan kebiasaannya setiap hari makan pisang, klien juga
mengatakan sering BAB pada pagi hari.
5. Obat-obatan
Klien mengatakan sering minum obat asmet
6. Pola Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Selera makan Baik Baik
2. Menu makan Nasi, sayur, ikan Bubur
3. Frekuensi makan 3-4 x makan 3 x makan
4. Makanan yang disukai Buah buahan bubur
5. Makanan pantangan daging daging
6. Cara makan Mandiri Mandiri

7. Pola eliminasi
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
a. Buang air besar
Frekuensi ± 2 kali perhari ± 1 kali perhari
Penggunaan pencahar Tidak Tidak
Waktu Pagi/sore Pagi/sore
Konsistensi Normal Normal
b. Buang air kecil

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 3

Frekuensi ± 7 kali perhari ± 3 kali perhari

Warna : kuning kuning
Keluhan Lain Tidak ada Nampak terpasang
kateter (2000 cc/ 4
jam)

8. Pola tidur dan istrahat

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
Malam Jam 21.00 – 05.00 Selama di rumah
Siang Jam 14.00 – 16.00 sakit klien tidak
Kebiasaanpengantar tidur Tidak ada pernah mengeluh
Kesulitan dalam tidur Tidak ada soal tidurnya

9. Pola aktifitas dan latihan

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
a. Kegiatan dalam IRT Klien istrahat total di
pekerjaan rumah sakit
b. Kegiatan diwaktu Kumpul dengan
luang keluarga

10. Pola pekerjaan

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
a. Jenis pekerjaan IRT IRT
b. Jumlahjam kerja - -
c. Jadwal kerja - -

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 4

IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram:
GI

G2
? ?

G3
? ?

41 35 ? 18

26

8
G4
Keterangan :
: Laki-Laki X: Meninggal : Satu Rumah Klien
: Perempuan : Kawin
? : Tidak Diketahui

Komentar:
G1 : Nenek dan kakek klien telah meninggal dunia karena faktor usia
G2 : Kedua orang tua klien masih hidup dan sehat
G3 : Klien terdiri dari 5 bersaudara, dengan 1 laki-laki dan 4 perempuan dan
klien anak ke 3
G4 : anak klien umur 8 tahun
V. RIWAYAT LINGKUNGAN

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 5

Keluarga klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan: klien mengatakan tidak menggunakan alat
bantu dengar ataupun alat bantu penglihatan.
b. Kesulitan yang dialami: klien sulit melakukan ADL
2. Persepsi sendiri
Hal yang dipikirkan saat ini: kesembuhannya dan pulang kerumah
3. Hubungan/komunikasi
a. Tempat tinggal: klien mengatakan rumahnya di bonto cinda, ia tinggal
bersama suami dan anak-anaknya
b. Bicara
Pada saat dilakukan pengkajian ketika diajak bicara klien berbicara
dengan jelas
VII. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : compos mentis Keadaan umum : lemah
Tanda-tanda vital : TD: 120/80 mmHg N: 80 x/I P: 20x/I
S: 37,1 ᴼC
2. Kepala
a. Inspeksi :
 Bentuk Kepala : dolicephalus/ lonjong
 Kesimetrisan Muka, Tengkorak : simetris kiri – kanan
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : putih, tipis, bersih
b. Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan dan massa pada kepala
3. Mata
a. Inspeksi:
 Kelopak mata : tidak udem
 Konjungtiva: tidak anemis
 Skelera: tidak ikterus
 Pupil : isokor kiri dan kanan
 Reaksi terhadap cahaya : ada reflex terhadap cahaya
b. Palpasi

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 6

 Tidak ada massa dan nyeri tekan

c. Lain-lain.
Fungsi penglihatan: klien mengatakan penglihatannya sedikit kabur
4. Telinga
a. Inspeksi
Nampak simetris kiri dan kanan
b. Palpasi
Daun telinga lentur jika di tekuk ke depan, daun telinga akan kembali ke
posisi normal jika di lepas, tidak terdapat nyeri tekan pada telinga.
5. Hidung
a. Inspeksi
Tidak nampak ada epitaksis (perdarahan), tidak ada rinore, kemampuan
penciuman baik, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak nampak
adanya polip
b. Palpasi
Tidak terdapat adanya obstruksi dan sinusitis, tidak terdapat nyeri tekan
pada hidung
6. Mulut dan tenggorokan
a. Inspeksi
Bibir nampak tidak kering, gigi dan lidah nampak bersih, tidak Nampak
adanya peradangan pada gusi.
b. Palpasi
Tidak teraba adanya pembesaran abnormal pada tonsil
7. Dada, paru-paru, jantung
a. Inspeksi
 Bentuk dada simetris kiri dan kanan
 Bunyi napas: vesikuler
 Irama pernapasan : regular
 Frekuensi pernapasan: 24x / menit
 Pengembangan dada pada waktu bernapas simetris kiri dan kanan
b. Palpasi
Tidak adanya massa dan nyeri tekan.

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 7

c. Auskultasi
Bunyi napas vesikuler ( inspirasi sama dengan ekspirasi)
d. Perkusi
Suara perkusi sonor ICS 1 dan 6
8. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk abdomen datar, simetris kiri dan kanan, trerlihat jahitan bekas
operasi bagian anus.
b. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen, tidak teraba adanya
pembesaran hepar.
c. Perkusi
Terdengar bunyi timpani
9. Genitalia dan status reproduksi
penggunaaan kateter : Nampak terpasang kateter
10. Status neurologi
a. Fungsi cerebral
 Tingkat kesadaran
E: membuka secara spontan : 4
M: orientasi baik :6
V: mengikuti perintah : 5
Skor GCS : 15
 Koordinasi baik
 Orientasi: klien dapat membedakan waktu, lingkungan dan orang.
 Sensasi: klien dapat membedaakan panas dan dingin
b. Fungsi cranial
1) Nervus I (olfaktorius)
Rangsangan penghidu: dapat merasakan rangsangan bau
2) Nervus II (optikus)
Ketajaman penglihatan terganggu
3) Nervus III, IV dan VI (okulomotorius, troklearis, abdusens)
Gerak bola mata: klien dapat menggerakan bola mata keatas da
bawah

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 8

4) Nervus V (trigeminus)
Klien dapat mengunyah dengan baik
5) Nervus VII (fasialis)
Bentuk wajah simetris kiri dan kanan
6) Nervus VIII (Akustikus)
Ketajaman pendengaran: klien dapat mendengar
Keseimbangan: pendengaran seimbang
7) Nervus IX (glosofaringeus)
Motorik: reflex menelan baik
Sensorik: pengecapan baik
8) Nervus X (vagus)
Klien dapat menelan airliurnya
9) Nervus XI (aksesorius spinalis)
Memutar kepala melawan tekanan: dapat memutar kepala
- Nervus XII (hipoglosus)
Menjulurkan lidah
a. Reflex
- Biseps : ekstensi pada ketukan lengan dalam
- Trisep : fleksi pada kekuatan lengan luar
- Patella : ekstensi pada ketukan lutut
- Babinski : fleksi pada jari kaki

VIII. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium
Tgl pemeriksaan : 08-03-2016
NO JENIS HASIL NILAI SATUAN METODE
PEMERIKSAAN RUJUKAN
1 Gula Darah 106 <140 Mg/Dl God-Pap
Sewaktu
2 Ureum Darah 15 0-50 Mg/Dl Bartelot
3 Kreatinin Darah - L,<1,3:l<1,1 Mg/Dl Jeffe
4 Sgot 32 L,<38:l<32 U/L Ifcc
5 Sgpt 40 L,<41:L<31 U/L Ifcc

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 9

IX. TERAPI MEDIS

Obat-obatan :

Nama Dosi Tujuan Indikasi Kontaindikasi Efek samping

obat s
Ranitidi 150 Untukmenanga Tukak  Penderita diare, nyeri otot,
ne mg niproduksiasa lambu gangguan pusing, dan
mlambung ng dan fungsi ginjal timbul ruam
yang berlebih usus  wanita hamil kulit,
12 jari dan menyusui malaise,nausea,
Konstipasi
Ketorol 30 Untukmengatas Terapi Pasien dengan  Endema
ac mg inyeri jangka ulkus peptik aktif,  Pruritus
pendek pendarahan saluran  Ruam kulit
untuk cerna, ganguan  Mual
mengatas fungsi ginjal tahap  Diare
i nyeri lanjut, dehidrasi, ,  Rasa penuh di
sedang dan pasien dengan abdomen
sampai resiko pendarahan  Muntah
berat tinggi. Penderita
 Purpur
pada dengan riwayat
 Nyeri kepala
nyeri asma.
 Mengantuk
pasca Tidak boleh
 Pusing
bedah, digunakan lebih
 Berkeringat
nyeri dari 5 hari.
kolik,
trauma
(a.l.
fraktur)

Cefadro 500 Antibiotic Diindika Penderita yang Gangguan

xil mg sikan hipersensitif saluran
2x1 untuk terhadap pencernaan
pengobat cefalosporin seperti mual,

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 10

an muntah, diare.
infeksi Reaksi
yang hipersensitif
disebabk seperti ruam
an oleh kulit, gatal-gatal
mikroorg
anisme
yang
sensitif

PATOFISIOLOGI
Pola diet rendah serat, hipertensi kronik, penyakit hati kronik, kehamilan, konstipasi

Distensi vena rectal

Prolaps vena rectal

Tindakan pembedahan Terjadinya gesekan vena

dan

(hemorroidectom) Feses yang keras

Terputusnya kontuinitas jaringan Laserasi pada vena

Pelepasan mediator kimia pendarahan

(bradikinin,histamine,serotonin)

Hb menurun

Merangsang nociceptor port d’entry kuman

Anemia

Cortex cerebri resiko infeksi

Intoleransi aktifitas

Nyeri

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 11

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan nyeri daerah 1. Klien tampak meringis
ANUS (perut bagian bawah) 2. Klien tampak memegang area yang
P : Nyeri Past Operasi sakit
Q : teriris 3. Klien tampak lemah
R : anus 4. Nampak terpasang kateter
S : skala sedang (skala 5) 5. TTV :
T : hilang-timbul TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/i

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 12

P: 20x/i
S: 37,1 ᴼC

ANALISA DATA

Nama pasien : Ny ”Y” Nama Mahasiswa : Nurham, S. Kep

Ruang : kelas IIIA Nim : 15 3145901 108
No. RM : 07 03 2016

No Tanggal Data Masalah Keperawatan

1 08 maret DS:
2016  Klien mengatakan nyeri daerah Nyeri
anus
P : Nyeri Post Operasi
Q : tertusuk-tusuk

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 13

R : perut bagian bawah

S : skala sedang (skala 5)
T : hilang-timbul pada saat
berkemih
DO :
 Klien tampak meringis
 Klien tampak memegang area
yang sakit
 TTV :TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/i
P: 20x/i
S: 37,1 ᴼC
2 08 maret DS :
2016  Klien mengatakan susah
melekukan aktivitas
DO : Intolerasni aktivitas
 Klien tampak lemah
 Nampak terpasang kateter
3 08 maret  Terdapat bekas luka operasi di
2016 anus Resiko infeksi
 Klien tampak lemah

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. Y Nama Mahasiswa : Nurham, S. Kep

Ruang : Kelas IIIA Nim : 15 3145901 108
No. RM : 07 03 2016

No Diagnosa Rencana Asuhan Keperawatan

Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri berhubungan Setelah 1. Kaji tingkat 1. Untuk
terputusnya dilakukan nyeri mengetahui
kontinuitas jaringan tindakan tingkat nyeri

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 14

karena tindakan keperawatan yang dirasakan

operasi selama 3 x klien dan
 Klien 24 jam mempermudah
mengatakan diharapkan tindakan
nyeri daerah nyeri selanjutnya
operasi berkurang. 2. Observasi 2. Untuk
P : nyeri post Dengan tanda-tanda mengetahui
operasi kritera: vital keadaan umum
Q : tertusuk-  Klien pasien dan
tusuk mengataka mempermudah
R : anus n nyeri dalam
S : skala berkurang/ melakukan
sedang (skala hilang tindakan
5)  Klien selanjutnya
T : hilang- tampak 3. Ajarkan teknik 3. Meningkatkan
timbul rileks relaksasi nafas suplaiO² untuk
DO :  TTV dalam mencegah
 Klien tampak dalam metabolisme
meringis batas anaerob yang
 Klien tampak normal merupakan
memegang pencetus adanya
area yang sakit nyeri

 TTV :
TD: 120/80 4. Lakukan 4. Agar perhatian

mmHg tekhnik klien tidak

N: 80 x/i distraksi berfokus pada

P: 20x/i nyeri yang

S: 37,1 ᴼC dirasakan

2 Intoleransi aktivitas Setelah 1. Kaji tingkat 1. Untuk

berhungan dengan dilakukan kemampuan mengetahui
pemasangan kateter tindakan aktivitas sejauh mana
ditandai dengan : keperawatan kemampuan

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 15

DS : intoleransi klien melakukan

 Klien mengatakan aktivitas aktivitas
Susah melakukan berkurang 2. Bantu 2. Intoleran
aktifitas dengan pemenuhan aktivitas akan
 DO : kriteria: ADL klien menyebabkan
 Klien tampak  Klien klien tidak dapat
lemah sudah bisa memenuhi

 Nampak melakukan kebutuhan

terpasang aktivitas ADLnya

kateter tanpa 3. Libatkan 3. Klien akan

harus keluarga dalam merasakan
dibantu pemenuhan diperhatikan
ADLnya oleh
keluarganya.
3 Resiko infeksi Setelah 1. Observasi 1. Indikator untuk
berhubungan dengan dilakukan tanda-tanda menentukan
adanya luka operasi tindakan infeksi intervensi
ditandai dengan : keperawatan selanjutnya dan
 Nampak luka resiko infeksi tidak terjadi
operasi di tidak infeksi
bagian anus terjadidengan nosocomial
 Klien tampak kriteria: 2. Observasi 2. Perubahan
lemah Tidak tanda-tanda tanda-tanda vital
terdapat vital menunjukkan
tanda-tanda adanya tanda-
infeksi. tanda infeksi
3. Lakukan 3. Tidak terjadi
perawatan luka infeksi pada
dengan tehnik luka
steril
4. Kolaborasi 4. Antibiotik adalah
pemberian obat yang
antibiotik membunuh

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 16

perkembang
biakan kuman
yang
menyebabkan
terjadinya infeksi.

IMPELEMENTASI
Nama pasien : Ny.Y Nama Mahasiswa : Nurham, S. Kep
Ruang : Kelas IIIA Nim : 15 3145901 108
No. RM : 07 03 2016

Hari/ Diagnosa Jam Implementasi

Tgl Keperawatan

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 17

selasa, Nyeri 10.00 1. Mengkaji tingkat nyeri yang

08-03- berhubungan dialami oleh klien dengan
2016 dengan bekas skala nyeri.
operasi Hasil :
10.05 Skala nyeri sedang (skala 5)
2. Mengobservasi tanda-tanda
vital
Hasil :
TD: 130/70 mmHg
N: 80 x/i
10.10 P: 24 x/i
S: 37,0 ᴼC
3. Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
Hasil :
10.15 Klien mampu melakukan dan
nyeri sedikit berkurang
4. Menganjurkan melakukan
tekhnik distraksi.
Hasil: klien mampu
melakukannya
Rabu, Intoleransi 09.20 1. Mengkaji tingkat
09-03- aktivitas kemampuan aktifitas
2016 berhungan Hasil: klien sering berjalan
dengan sendiri walaupun masih hati-
pemasangan hati
kateter 09.25 2. Membantu pemenuahan
ADL klien.
Hasil :
Klien mampu melakukan
ADL meskipun harus
dibantu
09.30 3. Melibatkan keluarga dalam

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 18

pemenuhan ADLnya.
Hasil :
Keluarga klien mau
membantu dalam pemenuhan
ADL klien
Rabu, Resiko infeksi 09.35 1. Mengobservasi tanda-tanda
09-03- berhubungan infeksi
2016 dengan adanya Hasil:
luka operasi Tidak ditemukan adanya
tanda-tanda infeksi
09.40 2. Mengobservasi tanda-tanda
vital
Hasil :
TD: 130/70 mmHg
N: 80 x/i
P: 24x/i
S: 37,0 ᴼC
09.45 3. Melakukan perawatan luka
dengan tehnik steril
Hasil : luka klien dibungkus
dengan kassa
4. Melakukan kolaborasi
pemberian antibiotik
Hasil :
Cefadroxil 2 x 1

CATATAN PERKEMBANGAN I
Nama pasien : Ny.Y Nama Mahasiswa : Nurham, S. Kep
Ruang : Kelas III A Nim : 15 3145901 108
No. RM : 07 03 2016

Hari/ No. Jam Diangnosa Keperawatan Evaluasi

Tgl Dx

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 19

selasa, I 13.00 Nyeri berhubungan dengan bekas S :

08-03- operasi Klien mengatakan
2016 masih nyeri
O:
Klien tampak
meringis
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1,2,3,4
1. Kaji tingkat nyeri
2. Observasi tanda-
tanda vital
3. Ajarkan teknik
relaksasi nafas
dalam
4. Lakukan tekhnik
distraksi
Rabu, II 12.30 Intoleransi aktivitas berhungan S :
09-03- dengan pemasangan kateter Klien mengatakan
2016 mulai mampu
melakukan aktifitas
sendiri

O:
Klien sudah mulai
mampu memenuhi
ADLnya walaupun
masih hati-hati
(berjalan)
A:

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 20

Masalah teratasi
P:
Pertahankan
intervensi 1,2,3
1. Kaji tingkat
kemampuan
aktivitas
2. Bantu
pemenuhan ADL
klien
3. Libatkan
keluarga dalam
pemenuhan
ADLnya
Rabu, III 12.45 Resiko infeksi berhubungan S:-
09-03- dengan adanya luka operasi O:
2016 Nampak masih
terpasang perbang
dan tidak ada tanda-
tanda infeksi
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan
intervensi 1,2,3dan 4
1. Observasi tanda-
tanda infeksi
2. Observasi tanda-
tanda vital
3. Perawatan luka
4. Kolaborasi
pemberian
antibiotik

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 21

CATATAN PERKEMBANGAN II
Nama pasien : Tn. A Nama Mahasiswa : Nurham, S. Kep
Ruang : Kelas III A Nim : 15 3145901 108
No. RM : 07 03 2016

Hari/ No. Jam Diangnosa Keperawatan Evaluasi

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 22

Tgl Dx
RABU, I 10.00 Nyeri berhubungan dengan bekas S :
09-03- operasi Klien mengatakan
2016 nyeri berkurang
O:
Klien tampak tenang
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan
intervensi 1,2,3,4
5. Kaji tingkat nyeri
6. Observasi tanda-
tanda vital
7. Ajarkan teknik
relaksasi nafas
dalam
8. Lakukan tekhnik
distraksi

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar