PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Nurham, S. Kep

Ruangan : Perawatan bedah
Tanggal Pengkajian : 17 - maret - 2016

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn”C” Tgl. Masuk RS : 17-03-2016
Tempat/Tgl.Lahir : Sumber Informasi : Anak
Umur : 68 NO RM : 07 03 2016
Jenis Kelamin : perempuan . Keluarga Yg dapat
Alamat : pa’langiseng Dihubungi : Anak
Pendidikan : SMA
Sts. Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Bugus Makassar
Pendidikan :-
Pekerjaan : Petani
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan kunjungan : klien dating dengan penurunan kesadaran akibat
kecelakaan pada pukul 16.00 , klien mengatakan tidak ada riwayat.
2. Keluhan utama : Nyeri
3. Riwayat keluhan utama
Profokatif : nyeri pada saat bergerak falaitif : saat berbaring
Q : teriris
R : kepala
S : skala sedang (skala 8)
T : hilang-timbul
4. Factor pencetus : tabrak mobil
5. Lamanya keluhan: anak klien mengatakan satu jam yang lalau klien
mengeluh nyeri kepala
6. Timbulnya keluhan: hilang timbul
7. Diagnosa medik:
 Trauma kapitis
Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami:
Anak klien mengatakan klien sering sesak
2. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat atau makanan apapun.
3. Imunisasi
Anak klien mengatakan tidak tahu
4. Kebiasaan
Anak klien mengatakan klien sering pergi kerumah amaknya
5. Obat-obatan
6. Pola Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Selera makan Baik Tidak Baik
2. Menu makan Nasi, sayur, ikan Bubur, sayur, ikan
3. Frekuensi makan 3-4 x makan 3 x makan
4. Makanan yang disukai Semua jenis makanan Semua jenis makanan
5. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
6. Cara makan Mandiri Mandiri

7. Pola eliminasi
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
a. Buang air besar
Frekuensi ± 3 kali perhari ± 2 kali perhari
Penggunaan pencahar Tidak Tidak
Waktu Pagi/sore Tidak teratur
Konsistensi Normal Normal
b. Buang air kecil
Frekuensi ± 7 kali perhari ± 5 kali perhari
Warna : kuning kuning
Keluhan Lain Tidak ada Tidak ada

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 8. Pola tidur dan istrahat
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
Malam Jam 21.00 – 05.00 tidak teratur
Siang Jam 14.00 – 16.00 tidak teratur
Kebiasaan pengantar tidur Tidak ada tidak ada
Kesulitan dalam tidur Tidak ada soal tidurnya

9. Pola aktifitas dan latihan

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
a. Kegiatan dalam Petani Klien istrahat total di
pekerjaan rumah sakit
b. Kegiatan diwaktu Kumpul dengan
luang keluarga

10. Pola pekerjaan

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
a. Jenis pekerjaan petani Tidak ada kerjaan
b. Jumlahjam kerja Tidak menentu -
c. Jadwal kerja Setiap hari -

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 IV. RIWAYAT KELUARGA
Genogram:
GI

G2
? ? ? ?

G3

? ? 60 47

68 45

30 27 25 22 19

Keterangan :
: Laki-Laki X: Meninggal : Satu Rumah : Klien
: Perempuan : Kawin
? : Tidak Diketahui
Komentar:
G1 : Nenek dan kakek klien telah meninggal dunia karena faktor usia
G2 : Kedua orang tua klien telah meninggal dunia karena faktor usia
G3 : Klien terdiri dari 6 bersaudara, dengan 3 laki-laki dan 3 perempuan dan
klien anak ke 5
G4 : klien tinggal serumah dengan istrinya dan anak-anaknya yang belum
menikah

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Keluarga klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan: klien mengatakan tidak menggunakan alat
bantu dengar ataupun alat bantu penglihatan.
b. Kesulitan yang dialami: klien mengatakan memiliki kesulitan dalam
melihat, tetapi kliean tidak menggunakan alat bantu penglihatan
2. Persepsi sendiri
Hal yang dipikirkan saat ini: kesembuhannya dan pulang kerumah
3. Hubungan/komunikasi
a. Tempat tinggal: klien mengatakan rumahnya di pa’langiseng,ia tinggal
bersama istrinya dan 1 anak-anaknya yang belum menikah
b. Bicara
Pada saat dilakukan pengkajian ketika diajak bicara klien berbicara
tidak jelas
VII. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : compos mentis Keadaan umum : lemah
Tanda-tanda vital : TD: 130/80 mmHg N: 80 x/I P: 24x/I
S: 36,1 ᴼC
2. Kepala
a. Inspeksi :
 Bentuk Kepala : Bundar
 Kesimetrisan Muka, Tengkorak : simetris kiri – kanan
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : putih, tipis, bersih
b. Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan dan massa pada kepala
3. Mata
a. Inspeksi:
 Kelopak mata : udem
 Konjungtiva: tidak anemis
 Skelera: tidak ikterus
 Pupil : isokor kiri dan kanan

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
  Reaksi terhadap cahaya : ada reflex terhadap cahaya
b. Palpasi
 Tidak ada massa dan nyeri tekan
c. Lain-lain.
Fungsi penglihatan: klien mengatakan penglihatannya sedikit kabur
4. Telinga
a. Inspeksi
Nampak simetris kiri dan kanan
b. Palpasi
Daun telinga lentur jika di tekuk ke depan, daun telinga akan kembali ke
posisi normal jika di lepas, tidak terdapat nyeri tekan pada telinga.
5. Hidung
a. Inspeksi
Terdapat luka robekan dihidung panjang 3 cm
b. Palpasi
Tidak terdapat adanya obstruksi dan sinusitis, tidak terdapat nyeri tekan
pada hidung
6. Mulut dan tenggorokan
a. Inspeksi
Bibir nampak tidak kering, gigi dan lidah nampak bersih, tidak Nampak
adanya peradangan pada gusi.
b. Palpasi
Tidak teraba adanya pembesaran abnormal pada tonsil
7. Dada, paru-paru, jantung
a. Inspeksi
 Bentuk dada simetris kiri dan kanan
 Bunyi napas: vesikuler
 Irama pernapasan : regular
 Frekuensi pernapasan: 24x / menit
 Pengembangan dada pada waktu bernapas simetris kiri dan kanan
b. Palpasi
Tidak adanya massa dan nyeri tekan.

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 c. Auskultasi
Bunyi napas vesikuler ( inspirasi sama dengan ekspirasi)
d. Perkusi
Suara perkusi sonor ICS 1 dan 6
8. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk abdomen datar, simetris kiri dan kanan.
b. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen, tidak teraba adanya
pembesaran hepar.
c. Perkusi
Terdengar bunyi timpani
9. Genitalia dan status reproduksi
Tidak ada kelainan pada genitalia
10. Ekstremitas
4 4
4 4
a. Ekstemitas atas sebelah kanan klien terpasan infus
b. Ekstremitas bawah terdapat luka robekan 5 cm
11. Status neurologi
a. Fungsi cerebral
 Tingkat kesadaran
E: membuka lambat : 3
M: orientasi kurang baik : 5
V: mengikuti perintah : 5
Skor GCS : 13
 Koordinasi kurang baik
 Orientasi: klien dapat membedakan waktu, lingkungan dan orang.
 Sensasi: klien dapat membedaakan panas dan dingin
b. Fungsi cranial
1) Nervus I (olfaktorius)
Rangsangan penghidu: dapat merasakan rangsangan bau
2) Nervus II (optikus)

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 Ketajaman penglihatan terganggu
3) Nervus III, IV dan VI (okulomotorius, troklearis, abdusens)
Gerak bola mata: klien dapat menggerakan bola mata keatas da
bawah
4) Nervus V (trigeminus)
Klien dapat mengunyah dengan baik
5) Nervus VII (fasialis)
Bentuk wajah simetris kiri dan kanan
6) Nervus VIII (Akustikus)
Ketajaman pendengaran: klien dapat mendengar
Keseimbangan: pendengaran seimbang
7) Nervus IX (glosofaringeus)
Motorik: reflex menelan baik
Sensorik: pengecapan baik
8) Nervus X (vagus)
Klien dapat menelan airliurnya
9) Nervus XI (aksesorius spinalis)
Memutar kepala melawan tekanan: dapat memutar kepala
- Nervus XII (hipoglosus)
Menjulurkan lidah
a. Reflex
- Biseps : ekstensi pada ketukan lengan dalam
- Trisep : fleksi pada kekuatan lengan luar
- Patella : ekstensi pada ketukan lutut
- Babinski : fleksi pada jari kaki

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 VIII. TERAPI MEDIS
Obat-obatan :

Nama Dosi Tujuan Indikasi Kontaindikasi Efek samping

obat s
Ranitidi 150 Untukmenanga Tukak  Penderita diare, nyeri otot,
ne mg niproduksiasa lambu gangguan pusing, dan
mlambung ng dan fungsi ginjal timbul ruam
yang berlebih usus  wanita hamil kulit,
12 jari dan menyusui malaise,nausea,
Konstipasi
Ketorol 30 Untukmengatas Terapi Pasien dengan  Endema
ac mg inyeri jangka ulkus peptik aktif,  Pruritus
pendek pendarahan saluran  Ruam kulit
untuk cerna, ganguan  Mual
mengatas fungsi ginjal tahap  Diare
i nyeri lanjut, dehidrasi, ,  Rasa penuh di
sedang dan pasien dengan abdomen
sampai resiko pendarahan  Muntah
berat tinggi. Penderita
 Purpur
pada dengan riwayat
 Nyeri kepala
nyeri asma.
 Mengantuk
pasca Tidak boleh
 Pusing
bedah, digunakan lebih
 Berkeringat
nyeri dari 5 hari.
kolik,
trauma
(a.l.
fraktur)

Cefadro 500 Antibiotic Diindika Penderita yang Gangguan

xil mg sikan hipersensitif saluran
2x1 untuk terhadap pencernaan

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 pengobat cefalosporin seperti mual,
an muntah, diare.
infeksi Reaksi
yang hipersensitif
disebabk seperti ruam
an oleh kulit, gatal-gatal
mikroorg
anisme
yang
sensitive

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Klien mengatakan pusing dan  Profokatif : nyeri saat
nyeri pada kepala dengan skala bergerak
nyeri sedang 8  paliatif saat berbarimg

 Klien mengatakan tidak bisa Q : teriris

R : kepala
tidur karena nyeri kepala.
S : skala sedang (skala 8)
 keluarga mengatakan klien
T : hilang-timbul
selalu gelisah dan kadang
 Tampak luka di hidung dan
terlihat seperti mengamuk
dibetis
 Keluarga mengatakan klien
selalu memuntahkan apa yang
dimakannya

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 ANALISA DATA

Nama pasien : Tn”C” Nama Mahasiswa : Nurham, S. Kep

Ruang : kelas II C Nim : 15 3145901 108

No. RM : 07 03 2016

No Tanggal Data Masalah Keperawatan

1 17 maret DS :
2016  keluarga mengatakan klien Perfusi jaringan serebral
selalu gelisah dan kadang tidak efektif
terlihat seperti mengamuk
 Keluarga mengatakan klien
selalu memuntahkan apa
yang dimakannya

DO :
 Mual, muntah.
 Pupil anisokor
 TD 130/80 mmhg
-
2 17 maret DS: Gangguan rasa nyaman
2016  Klien mengatakan pusing nyeri
dan nyeri pada tangan
dengan skala nyeri 8

DO :
S : skala sedang (skala 8)
3 17 maret - DS : Resiko terjadinya infeksi
2016 -
DO :
Tampak luka di hidung dan dibetis

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : TN “C” Nama Mahasiswa : Nurham, S. Kep

Ruang : Kelas II C Nim : 15 3145901 108

No. RM : 07 03 2016

No Diagnosa Rencana Asuhan Keperawatan

Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Perubahan perfusi Perfusi 1. kaji tingkat 1. .Tingkat
jaringan serebral B/d jaringan kesadaran kesadaran
edema cerebral yang serebral tidak dengan GCS merupakan
ditandai dengan : mengalami indikator terbaik
DS : perubahan adanya
- keluarga mengatakan dengan perubahan
klien selalu gelisah kriteria neurologi
dan kadang terlihat - GCS CM
seperti mengantuk - Tekanan
perfusi 2. kaji pupil, 2. Mengetahui
DO : serebral ukuran, respon fungsi nerver ke
- GCS klien turun, > 60 terhadap 2 dan ke 3
gelisah mmHg, cahaya, gerakan
- Mual, muntah. - Tekanan mata
- Pupil anisokor intrakrani
- TD meningkat al < 15 3. kaji refleks 3. Menurunnya
- Suhu meningkat mmHg kornea dan refleks kornea
- Akral dingin - Fungsi refleks gag dan refleks Gag
sensori indikasi
utuh / kerusakan pada
normal batang otak

4. evaluasi 4. Gangguan
keadaan sensorik dan
motorik dan motorik dapat

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 sensori pasien terjadi akibat
udem otak

5. mengobservasi 5. Adanya
TTV perubahan tanda
vital seperti
respirasi
menunjukan
kerusakan pada
batang otak

2 Gangguan rasa Setelah 1. Kaji tingkat 1. Untuk

nyaman nyer dilakukan nyeri mengetahui
berhubungan dengan tindakan tingkat nyeri
trauma kepala keperawatan yang dirasakan
Ditandai dengan selama 3 x klien dan
DS: 24 jam mempermudah
 Klien diharapkan tindakan
mengatakan nyeri selanjutnya
pusing dan berkurang 2. Observasi 2. Untuk
nyeri pada dengan tanda-tanda mengetahui
kepala nyeri 8 kritera: vital keadaan umum
 Klien pasien dan
mengataka mempermudah
DO :
n nyeri dalam
 Provoliatif :
berkurang/ melakukan
nyeri
hilang tindakan
Q : teriris
 Klien selanjutnya
R : kepala
tampak 3. Ajarkan teknik 3. Meningkatkan
S : skala
rileks relaksasi nafas suplaiO² untuk
sedang
(skala 8)  TTV dalam mencegah
dalam metabolisme
T : hilang-
batas anaerob yang
timbul

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 normal merupakan
pencetus adanya
nyeri
4. Lakukan 4. Agar perhatian
tekhnik klien tidak
distraksi berfokus pada
nyeri yang
dirasakan
5. Kolaborasi 5. Dapat
pemberian obat membantu
analgesic mengurangi/men
ghilangkan nyeri

3 Resiko infeksi Setelah 1. Observasi 1. Indikator untuk

berhubungan dengan dilakukan tanda-tanda menentukan
adanya luka tindakan infeksi intervensi
ditandai dengan : keperawatan selanjutnya dan
DS : resiko infeksi tidak terjadi
DO : tidak infeksi
Terdapat luka terjadidengan nosocomial
dihidung dan di betus kriteria: 2. Observasi 2. Perubahan
Tidak tanda-tanda tanda-tanda vital
terdapat vital menunjukkan
tanda-tanda adanya tanda-
infeksi.. tanda infeksi
3. Lakukan 3. Tidak terjadi
perawatan luka infeksi pada
dengan tehnik luka
steril

4. Kolaborasi 4. Antibiotik adalah

pemberian obat yang
antibiotik membunuh

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 perkembang
biakan kuman
yang
menyebabkan
terjadinya infeksi.

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 IMPELEMENTASI I
Nama pasien : Tn.C Nama Mahasiswa : Nurham, S. Kep

Ruang : Kelas II C Nim : 15 3145901 108

No. RM : 07 03 2016

Hari/ Jam Implementasi

Tgl
Kamis, 21.00 1. Mengkaji tingkat kesadaran dengan GCS
17-03- Hasil :
2016 E: membuka lambat : 3
M: orientasi kurang baik : 5
V: mengikuti perintah : 5
Skor GCS: 13

21.05 2. Mengkaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya,

gerakan mata
20.10 Hasil :
Tidak ada pembesaran pupil

20.18 3. mengobservasi TTV

hasil :
TD: 130/80 mmHg
N: 80 x/I
P: 24x/I
S: 36,1 ᴼC

21.30 4. Mengkaji tingkat nyeri yang dialami oleh klien

dengan skala nyeri.
Hasil :
Skala nyeri sedang (skala 8)

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 21.40 5. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Hasil :
Klien mampu melakukan dan nyeri sedikit
berkurang
22.00 6. Melakukan perawatan luka dengan tehnik steril
Hasil : luka klien dibungkus dengan kassa
23.00 7. Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik
Hasil :
Cefadroxil 2 x 1

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 CATATAN PERKEMBANGAN I
Nama pasien : Tn C Nama Mahasiswa : Nurham, S. Kep

Ruang : Kelas II C Nim : 15 3145901 108

No. RM : 07 03 2016

Hari/ Jam Diangnosa Keperawatan Evaluasi

Tgl
kamis, 06.30 Resti perubahan perfusi jaringan DS :
08-03- serebral B/d edema cerebral yang  keluarga
2016 mengatakan klien
selalu gelisah dan
kadang terlihat
seperti mengantuk

DO :
 gelisah
 Mual, muntah.
 Pupil anisokor
 TD 130/80 mmhg
A : masalah belum
teratasi
P : Intervensi lanjut
kamis, 06.50 Gangguan rasa nyaman nyeri DS:
17-03- berhubungan dengan trauma Klien mengatakan
2016 kepala pusing dan nyeri
pada tangan
dengan skala nyer
sedang 8

DO :
S : skala sedang (skala
8)
A : masalah belum

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 teratasi
P : Intervensi lanjut
jumar, 07.00 Resiko infeksi berhubungan S:-
18-03- dengan adanya luka O:
2016 Luka tampak
dibungkus
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 IMPELEMENTASI II
Nama pasien : Tn.C Nama Mahasiswa : Nurham, S. Kep

Ruang : Kelas II C Nim : 15 3145901 108

No. RM : 07 03 2016

Hari/ Jam Implementasi

Tgl
Kamis, 22.15 1. Mengkaji tingkat kesadaran dengan GCS
17-03- Hasil :
2016 E: membuka lambat : 3
M: orientasi kurang baik : 5
V: mengikuti perintah : 5
Skor GCS: 13

22.20 2. Mengkaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya,

gerakan mata
Hasil :
Tidak ada pembesaran pupil

21.05 3. mengobservasi TTV

hasil :
TD: 130/80 mmHg
N: 80 x/I
P: 24x/I
S: 36,1 ᴼC

22.25 4. Mengkaji tingkat nyeri yang dialami oleh klien

dengan skala nyeri.
Hasil :
Skala nyeri sedang (skala 8)

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 22.30 5. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Hasil :
Klien mampu melakukan dan nyeri sedikit
berkurang
22.00
6. Melakukan perawatan luka dengan tehnik steril
Hasil : luka klien dibungkus dengan kassa
23.00
7. Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik
Hasil :
Cefadroxil 2 x 1

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 CATATAN PERKEMBANGAN II
Nama pasien : Tn C Nama Mahasiswa : Nurham, S. Kep

Ruang : Kelas II C Nim : 15 3145901 108

No. RM : 07 03 2016

Hari/ Jam Diangnosa Keperawatan Evaluasi

Tgl
jumat, 06.30 Resti perubahan perfusi DS :
08-03- jaringan serebral B/d edema  keluarga mengatakan
2016 cerebral yang klien selalu gelisah
dan kadang terlihat
seperti mengantuk

DO :
 GCS 13
 Gelisah
 Mual, muntah.
 Pupil anisokor
 TD:130/80 mmhg
- A : masalah belum
teratasi
P : Intervensi lanjut
jumat, 07.00 Gangguan rasa nyaman nyeri DS:
18-03- berhubungan dengan trauma Klien mengatakan
2016 kepala nyeri berkurang
skala 8

DO :
S : skala sedang (skala 8)
A : masalah belum
teratasi
P : Intervensi lanjut

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
 jumat 07.30 Resiko infeksi berhubungan S:-
18-03- dengan adanya luka O:
2016 Nampak masih
terpasang perbang dan
tidak ada tanda-tanda
infeksi
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi

Nurham,S.Kep (15 3145901 108) Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar