BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

P PERMAINAN
NEGERI
: BOLA BALING
: SEPANG
M01
JANTINA :LELAKI KUMPULAN UMUR:18 TAHUN

Nama Pemain : ABDUL MUSTAQIM BIN ABD WAFFI_____

Alamat Pemain : NO 68 JLN KENANGA 10 TMN DENGKIL JAYA _ ________

(Alamat Rumah)
43800 DENGKIL, SEPANG SELANGOR ________

No. Kad Pengenalan : 020706140223 No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 2 JAN 2019 No. Daftar Sekolah : BEB9701/3432

No. Angka Giliran PMR/SPM : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : ABD WAFFI BIN JUSOH No. KP 661028025903

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 0107913422

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SEPANG dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang
masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 18 FEBRUARI 2019

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : GUNASEKARAN A/L VADIVELOO No. Telefon Sekolah : 0387686226

Alamat Sekolah : SMK DENGKIL JALAN AIR HITAM,43800 DENGKIL, SEPANG SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

18 FEBRUARI 2019
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : GUNASEKARAN A/L VADIVELOO

No. KP :600315106993

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama :

No. KP : Cop Rasmi

Jawatan:
Tarikh : Tarikh :