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    PEMERINTAH KOTA KENDARI

    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA KENDARI


    Jl. ZA. Zugianto No. 39 Kota Kendari Telp. (0401) 3359171

    FORMULI VERIFIKASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)


    No. RM : 178429

    Nama : HUSULIA

    Berat Badan Bayi :


    Tgl Lahir : 05/11/1987
    Status : PR
    No. Kartu : 0000950483856
    Tgl Masuk : 18/09/2018
    Tgl Keluar :
    Ruangan : TERATAI
    Diagnosa Rujukan : INPARTU GIVP3A0 + GEMELI
    Diagnosa Utama : …………………………………. Code ICD : …………………………………….
    Diagnosa Sekunder : ………………………………… Code ICD : …………………………………….
    : …………………………………. Code ICD : ……………………………………
    : …………………………………. Code ICD : …………………………………….
    : …………………………………. Code ICD : …………………………………….
    Tindakan/Prosedur : …………………………………. Code ICD : …………………………………….
    : …………………………………. Code ICD : …………………………………….
    : …………………………………. Code ICD : …………………………………….
    : …………………………………. Code ICD : …………………………………….

    Penerima Pelayanan Pemberi Pelayanan Pemberi Jaminan

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