SOLICITUD DE SEGURO

FECHA:
COLECTIVO
Ramos:
Av. Francisco de Miranda, Torre La Primera, pisos 3, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14, PH
Chacao, Estado Miranda . RIF G-20008701-3 H.C.M. Exceso:______________________________
Inscrita en la Superintendencia dela Actividad Aseguradora bajo el N°48 Servicios Funerarios
Capital Suscrito y Pagado: 591.095.765,37
Miembro de la “Cámara de Aseguradores de Venezuela”
Vida
Accidentes Personales
1. TIPO DE INCLUSIÓN
INCLUSIÓN DE TITULAR INCLUSIÓN DE FAMILIARES MODIFICACIONES
2. DATOS DEL TOMADOR DE LA PÓLIZA
RAZON SOCIAL: N°DE R.I.F.:

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: N°DE CÉDULA DE IDENTIDAD:

DIRECCIÓN DE COBRO: TELÉFONO (Indique código de Área):

ACTIVIDAD COMERCIAL, PROFESIONAL O INDUSTRIAL: INGRESO PROMEDIO ANUAL:

3. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

APELLIDOS Y NOMBRES: No. C.I. O PASAPORTE: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
V E
ESTADO CIVIL: DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
S C V D
TELÉFONO LOCAL: DIRECCIÓN DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA: FECHA DE INGRESO:
Cód. Área: N°
TELÉFONO OFICINA: PROFESIÓN U OFICIO: ACTIVIDAD ECONÓMICA:
Cód. Área: N°
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD: INDEPENDIENTE, EMPLEADO O SOCIO: INGRESO PROMEDIO ANUAL:

4. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR A SER INCLUIDO EN LA PÓLIZA

N°C.I o FECHA DE SELECCIONE EL RAMO
PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRES EDAD SEXO H.C.M. SERV. FUNER.
PASAPORTE NACIMIENTO

5. BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO (Natural y/o Accidental)

APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO CÉDULA DE FECHA EDAD % DE DISTRIBUCIÓN
IDENTIDAD DE NAC.

6. DECLARACIÓN DE SALUD (ES INDISPENSABLE LLENAR EN TODAS SUS PARTES)

¿ESTÁ LA ASEGURADA TITULAR O LA CONYUGE TIEMPO DE ¿USTED FUMA? DE SER AFIRMATIVO
EMBARAZADA? SI NO GESTACIÓN: INDIQUE DESDE CUANDO:
¿GOZA USTED DE BUENA SALUD? EN CASO NEGATIVO ESPECIFIQUE: ¿PRACTICA ALGÚN DEPORTE? DESCRIBA
SI NO
7. ¿SUFRE O HA SUFRIDO DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES? (En caso afirmativo subraye la enfermedad que corresponda)
ENFERMEDAD SI NO TRATAMIENTO
SISTEMA CARDIOVASCULAR: Infarto, Tensión
Alta, Varices, Dolor en el Pecho, Palpitaciones
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N°20063 de Fecha 26 de Noviembre de 2013 SH-GSU-FO-0007 (09/2013)
TRANSTORNO DE LA SANGRE: Diabetes, Anemia,
Colesterol Alto.

Cáncer, Tumor, Quiste, Hernia, Ganglio Linfático,

Adenomas Benignos en mamas o similar.
Yo, el Asegurado Titular, declaro:
a. Que he leído y entendido cabalmente cada una de las partes de esta Solicitud que la información que suministro es verdadera,
amplia, completa y exacta, dependiendo de ella la validez del Seguro.
b. Que acepto, que la responsabilidad del Asegurador, comienza una vez celebrado el contrato de seguros.
c. Que no he omitido o simulado, ningún hecho o circunstancia en las respuestas que pueda modificar la opinión del Asegurador,
sobre el riesgo a correr por el seguro solicitado. En caso que se compruebe fraude o declaración falsa será NULA la reclamación
presentada, cesando la responsabilidad del Asegurador.
d. Renuncio expresamente, a todos los beneficios del secreto profesional que las disposiciones legales impongan a los médicos
que me han tratado o examinado, facultándolos para proporcionar al Asegurador cualquier información que éste les solicite y que
pueda referirse a mi persona.

FIRMA DEL ASEGURADO Huella Dactilar

TITULAR Pulgar Derecho

8. DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN DE FONDOS

YO, EL TOMADOR, DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA DEL PRESENTE SEGURO PROVIENE DE
UNA FUENTE LÍCITA Y NO TIENE RELACIÓN ALGUNA CON CAPITALES, BIENES, HABERES O BENEFICIOS DERIVADOS DE LAS
ACTIVIDADES ILÍCITAS O DE LOS DELITOS DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES PREVISTOS EN LA “LEY ORGANICA CONTRA LA
DELINCUENCIA ORGANIZADA”.

FIRMA DEL TOMADOR Huella Dactilar

Pulgar Derecho

9. INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO

1.- TIPO DE INCLUSIÓN Marque con una equis (x) el tipo de inclusión que corresponda:
* Inclusión de Titular.
* Inclusión de Familiares.
* Modificaciones.

2.- DATOS DEL TOMADOR DE LA PÓLIZA Indique sin obviar ninguno de los datos que se solicitan (Razón social, número de registro de
identificación fiscal (R.I.F.), representante legal, número de cédula del representante legal,
dirección de cobro, teléfono, actividad a la que se dedica e ingreso promedio anual).

3.- DATOS DEL ASEGURADO TITULAR
Indique sin obviar ninguno de los datos que se solicitan (Apellidos y nombres, cédula de identidad
o pasaporte, lugar y fecha de nacimiento, estado civil, dirección de habitación, teléfono local,
dirección de la empresa donde trabaja, fecha de ingreso en la institución donde trabaja, teléfono
de la oficina, profesión u oficio, actividad económica, descripción de la actividad: independiente,
empleado o socio e ingreso promedio anual).

4.- DATOS DEL GRUPO FAMILIAR A SER INCLUIDO Indique sin obviar ninguno de los datos que se solicitan (parentesco, apellidos y nombres, cédula
EN LA PÓLIZA de identidad o pasaporte, fecha de nacimiento, edad, sexo) seleccione el ramo en el que desea
incluir al familiar (H.C.M. o Servicio Funerario).

5.- BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO
Indique sin obviar ninguno de los datos que se solicitan (apellidos y nombres, parentesco, cédula
de identidad o pasaporte, fecha de nacimiento, edad).
% de Distribución: Indicar el porcentaje (%) que desea distribuir entre el o los beneficiarios en
caso de muerte natural o accidental del Asegurado Titular. El resultado de la sumatoria de estos
renglones debe ser siempre igual a 100%.

6.-DECLARACIÓN DE SALUD Indique sin obviar la información que se solicita, de manera detallada.

7.- ¿SUFRE O HA SUFRIDO DE ALGUNA Indique sin obviar ninguno de los datos que se solicitan (Enfermedad: Sistema cardiovascular,
ENFERMEDAD?. Trastorno de la Sangre u otros, en caso de ser afirmativo (s) indique el (los) tratamiento (s).
Asimismo, deberá firmar y colocar la huella dactilar del pulga derecho, en señal de haber
proporcionado los datos correctamente.

8.- DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN DE FONDOS Deberá firmar y colocar la huella dactilar del pulga derecho, en señal de que el dinero utilizado
para el pago de la prima de seguro proviene de una fuente lícita.

9.- INSTRUCTIVO DE LLENADO Lea cuidadosamente el presente instructivo de llenado, a fin de proporcionar toda la información
solicitada de manera correcta, a máquina o letra de molde, en tinta no esfumable de un mismo
color (azul o negro) en forma legible sin enmendaduras ni tachaduras.