SECRETARÍA DE SALUD

SUBSECRETARIA DE SERVICIOS DE SALUD.

JURISDICCIÓN SANITARIA No. 13.

NACAJUCA, TAB.
NOTA MÉDICA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DE CASO DE DISPLASIA CERVICAL
C.S. POBLADO MAZATEUPA ; NACAJUCA, TABASCO A 17.07.2018

NOMBRE: JOSEFA DE LA CRUZ ISIDRO EDAD: 26 AÑOS PROSPERA: NO CUENTA CON

EL PROGRAMA
HORA: 09:35 AM CURP: CUIJ910802MTCRSS07 SEGURO 2705121118
POPULAR

P: Se trata de paciente femenino quien acude a consulta de seguimiento y control por Lesión Escamosa Intraepitelial de
Bajo Grado (VPH, Displasia Leve NIC1).
La paciente acude a informarnos que acudió a su cita el día 16.07.2018 para la realización de una Colposcopia en la
Clínica de Displasias del Hospital Regional de Alta Especialidad de la Mujer como acto protocolario de control y
seguimiento del caso de Displasia Cervical Leve por lo cual esperamos resultado de dicho estudio para indicaciones de
cuidado
JURISDICCION y control. No. 13. NACAJUCA,
SANITARIA
TAB.
SIGNOS VITALES:

PESO TALLA I.M.C. C.C TA. FC RESP TEMP. GLUCOSA

kg cm Kg/M2 cm mmHg lpm rpm °C. mg/dL
81 155 33.3 87 90/70 78 18 36.5 98

O: Paciente conciente, orientada, alerta, afebril, con adecuada coloración de tegumentos, mucosas hidratadas, parpados
simétricos, pupilas isocóricas normorrefléxicas, cuello cilíndrico sin presencia de adenopatías, con tráquea central móvil,
tórax con buena amplexión y amplexación, mamas con areolas remarcadas, pezones con adecuada pigmentación, sin
retracción, sin salida de líquidos ni secreciones, campos pulmonares ventilados sin presencia de estertores, crépitos o
sibilancias. Precordio rítmico, de buena intensidad, sin presencia de soplos, abdomen semigloboso a expensa panículo
adiposo, Se ausculta peristalsis normoaudible, punto ureterales no dolorosos a la palpación, Columna vertebral integra, sin
malformaciones
SUBSECRETARIA ni hundimientos,
DE SERVICIOS DE SALUD sin dolor a la palpación. Genitales externos con características normales, sin alteraciones
no hay rastros de sangrado transvaginal. Extremidades sin presencia de edema, con pulsos palpables, reflejos
JURISDICCION SANITARIAnormales,
osteotendinosos No. 13.llenado
NACAJUCA,
capilar de 2 segundos, movimientos y sensibilidad conservados.
TAB.
A: Paciente con diagnostico CIE 10: N87.0 DISPLASIA CERVICAL LEVE (NIC1) de acuerdo a la NOM 014 SSA2 1994 PARA LA
PREVENCION, TRATAMIENTO Y CONTROL DE CANCER DEL CUELLO UTERINO Y DE LA MAMA EN LA ATENCION PRIMERIA.
Se anexa nota al expediente clínico con la integración de la documentación correspondiente, sin embargo se entrega en la
jurisdicción sanitaria No. 13, por solicitud de la encargada del programa, dicha evidencia en copias por lo cual el
expediente no cuenta actualmente con su correspondiente respaldo.
P: Se explica a la paciente la mecánica de seguimiento y control del caso de Displasia en esta unidad medica así como se le
da consejería sobre prevención de cáncer mamario mediante autoexploración.
 Se realiza interrogatorio para búsqueda intencionada de factores de riesgo de TB, los cuales son negados.
 Se imparte orientación nutricional tomando en cuenta las condiciones sociales, económicas de la paciente.

 DX: CIE 10: N87.0 DISPLASIA CERVICAL LEVE (NIC1)

S  PRONOSTICO: Bueno para la Vida, Bueno para la evolución.

INDICACIONES MÉDICAS:
1. Dieta alta en nutrientes.
2. Medicamentos:
 1711 .- Ácido fólico Tab 0.4 mg VO 1 cada 24 horas por 30 días
3. Realizar actividad física por lo menos 30 minutos 3 o 4 veces a la semana
1. SE REALIZA LAS SIGUIENTES ACCIONES DEL PAQUETE GARANTIZADO – MUJERES DE 20 A 59 AÑOS:
 Entrega y/o actualiza la Cartilla Nacional de Salud de la mujer de 20 a 59 años.
 Informa sobre cáncer cervico – uterino y si corresponde, toma Papanicolaou
 Informa sobre cáncer de mama, realiza exploración mamaria y en su caso, prescribe mastografía
 Aplica vacunas Td, SR, Influenza estacional y administra acido fólico, según corresponda
 Orienta sobre salud sexual y reproductiva
 Informa sobre planificación familiar y promueve el uso de condones
 Previene y detecta ITS y VIH/SIDA, brinda tratamiento de ITS y refiere casos de VIH/SIDA
 Evalúa y vigila estado nutricional
 Aplica cuestionario para detección de diabetes, hipertensión arterial, sobrepeso, obesidad y osteoporosis. Si corresponde
mide colesterol
 Verifica riesgo de TB y en presencia de tos y flemas, toma muestra para baciloscopia
 Promueve actividad física y prevención de accidentes e informa sobre riesgos por consumo de alcohol y tabaco
 Informa sobre salud bucal
 Detecta y refiere casos de violencia familiar o de pareja
1. Cita abierta a urgencias por eventualidad al Hospital Comunitario de Nacajuca
2. CITA A SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL CASO EL DIA 21.08.2018

DR. CARLOS EDUARDO SOTO ARIAS

MEDICO PASANTE EN SERVICIO SOCIAL
CS. POB. MAZATEUPA, NACAJUCA, TABASCO
 SECRETARÍA DE SALUD
SUBSECRETARIA DE SERVICIOS DE SALUD.

JURISDICCIÓN SANITARIA No. 13.

NACAJUCA, TAB.
NOTA MÉDICA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DE CASO DE DISPLASIA CERVICAL
C.S. POBLADO MAZATEUPA ; NACAJUCA, TABASCO A 21.08.2018

NOMBRE: JOSEFA DE LA CRUZ ISIDRO EDAD: 26 AÑOS PROSPERA: NO CUENTA CON

EL PROGRAMA
HORA: 10:49 AM CURP: CUIJ910802MTCRSS07 SEGURO 2705121118
POPULAR

P: Se trata de paciente femenino quien acude a consulta de seguimiento y control por Lesión Escamosa Intraepitelial de
Bajo Grado (VPH, Displasia Leve NIC1).
Se realiza visita domiciliaria a la paciente el día 21.08.2018 para control y seguimiento del caso de Displasia Cervical Leve,
la cual nos reporta el resultado de Colposcopia realizada el día 17.07.2018 con resultado normal sin hallazgos patológicos
aparentes, también comenta la paciente la realización de un USG Pélvico y Endovaginal realizado por vía privada el cual
se reporta
JURISDICCION normal,No.
SANITARIA se le 13.
dio indicaciones
NACAJUCA, a la paciente para programación de cita de control en el Hospital Regional de
TAB. Alta Especialidad de la Mujer en el mes de Enero 2019, se programa a la paciente para nueva toma de Papanicolaou en el
mes de Noviembre 2018 como parte de los requisitos para su siguiente cita de control por alta especialidad.

SIGNOS VITALES:

PESO TALLA I.M.C. C.C TA. FC RESP TEMP. GLUCOSA

kg cm Kg/M2 cm mmHg lpm rpm °C. mg/dL
81 155 33.3 87 90/70 78 18 36.5 87

O: Paciente conciente, orientada, alerta, afebril, con adecuada coloración de tegumentos, mucosas hidratadas, parpados
simétricos, pupilas isocóricas normorrefléxicas, cuello cilíndrico sin presencia de adenopatías, con tráquea central móvil,
tórax con buena amplexión y amplexación, mamas con areolas remarcadas, pezones con adecuada pigmentación, sin
retracción, sin salida de líquidos ni secreciones, campos pulmonares ventilados sin presencia de estertores, crépitos o
sibilancias.
SUBSECRETARIA Precordio rítmico,
DE SERVICIOS DE SALUD de buena intensidad, sin presencia de soplos, abdomen semigloboso a expensa panículo
adiposo, Se ausculta peristalsis normoaudible, punto ureterales no dolorosos a la palpación, Columna vertebral integra, sin
JURISDICCION SANITARIAni No.
malformaciones 13. NACAJUCA,
hundimientos, sin dolor a la palpación. Genitales externos con características normales, sin alteraciones
TAB. no hay rastros de sangrado transvaginal. Extremidades sin presencia de edema, con pulsos palpables, reflejos
osteotendinosos normales, llenado capilar de 2 segundos, movimientos y sensibilidad conservados.

A: Paciente con diagnostico CIE 10: N87.0 DISPLASIA CERVICAL LEVE (NIC1) de acuerdo a la NOM 014 SSA2 1994 PARA LA
PREVENCION, TRATAMIENTO Y CONTROL DE CANCER DEL CUELLO UTERINO Y DE LA MAMA EN LA ATENCION PRIMERIA.
Se anexa nota al expediente clínico con la integración de la documentación correspondiente, sin embargo se entrega en la
jurisdicción sanitaria No. 13, por solicitud de la encargada del programa, dicha evidencia en copias por lo cual el
expediente no cuenta actualmente con su correspondiente respaldo.
P: Se explica a la paciente la mecánica de seguimiento y control del caso de Displasia en esta unidad medica así como se le
da consejería sobre prevención de cáncer mamario mediante autoexploración.
 Se realiza interrogatorio para búsqueda intencionada de factores de riesgo de TB, los cuales son negados.
 Se imparte orientación nutricional tomando en cuenta las condiciones sociales, económicas de la paciente.
S
 DX: CIE 10: N87.0 DISPLASIA CERVICAL LEVE (NIC1)
 PRONOSTICO: Bueno para la Vida, Bueno para la evolución.

INDICACIONES MÉDICAS:
1. Dieta alta en nutrientes.
2. Medicamentos:
 1711 .- Ácido fólico Tab 0.4 mg VO 1 cada 24 horas por 30 días
1. Realizar actividad física por lo menos 30 minutos 3 o 4 veces a la semana
1. SE REALIZA LAS SIGUIENTES ACCIONES DEL PAQUETE GARANTIZADO – MUJERES DE 20 A 59 AÑOS:
 Entrega y/o actualiza la Cartilla Nacional de Salud de la mujer de 20 a 59 años.
 Informa sobre cáncer cervico – uterino y si corresponde, toma Papanicolaou
 Informa sobre cáncer de mama, realiza exploración mamaria y en su caso, prescribe mastografía
 Aplica vacunas Td, SR, Influenza estacional y administra acido fólico, según corresponda
 Orienta sobre salud sexual y reproductiva
 Informa sobre planificación familiar y promueve el uso de condones
 Previene y detecta ITS y VIH/SIDA, brinda tratamiento de ITS y refiere casos de VIH/SIDA
 Evalúa y vigila estado nutricional
 Aplica cuestionario para detección de diabetes, hipertensión arterial, sobrepeso, obesidad y osteoporosis. Si corresponde
mide colesterol
 Verifica riesgo de TB y en presencia de tos y flemas, toma muestra para baciloscopia
 Promueve actividad física y prevención de accidentes e informa sobre riesgos por consumo de alcohol y tabaco
 Informa sobre salud bucal
 Detecta y refiere casos de violencia familiar o de pareja
1. Cita abierta a urgencias por eventualidad al Hospital Comunitario de Nacajuca
2. CITA A TOMA DE CITOLOGIA EN EL MES DE NOVIEMBRE 2018 (FECHA A DETERMINAR)

DR. CARLOS EDUARDO SOTO ARIAS

MEDICO PASANTE EN SERVICIO SOCIAL
CS. POB. MAZATEUPA, NACAJUCA, TABASCO