LAPORAN PENDAHULUAN

DAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA IBU DENGAN POST PARTUM

DI RUANG NIFAS

RUMAH SAKIT WALUYO JATI KRAKSAAN

Disusun Oleh Kelompok 1A:

1. Imam Wahyudi I. (14201.06.140)
2. Istatutik Nabillah (14201.06.14022)
3. Lusiana Muliska (14201.06.140)
4. Silviyatur Rosida (14201.06.14084)
5. Surya Adi P. (14201.06.14085)

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

STIKES HASHAWATY ZAINUL HASAN GENGGONG

PROBOLINGGO

2017

3
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah kami panjatkan puja dan puji syukur kehadirat Allah SWT.
Atas segala limpah rahmat dan hidayahnya. Sehingga kami dapat menyelesaikan
penyusunan laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan ini, dan sholawat serta
salam semoga selalu tercurah limpahkan kepada proklamator sedunia, pejuang
tangguh yang tak gentar menghadapi segala rintangan demi umat manusia, yakni
Nabi Muhammad SAW.

Adapun maksud penulisan laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan

ini adalah untuk memenuhi tugas di STIKES Hafshawaty, kami susun dalam
bentuk kajian ilmiah dengan judul “LAPORAN PENDAHULUAN DAN
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA IBU DENGAN POST
PARTUM DI RUANG NIFAS RUMAH SAKIT WALUYO JATI KRAKSAAN”
dan dengan selesainya penyusunan makalah ini, kami juga tidak lupa
menyampaikan ucapan terima kasih kepada:
1. KH. Moh. Hasan Mutawakkil Alallah, SH.MM sebagai pengasuh pondok
pesantren Zainul Hasan Genggong.
2. Ns. Iin Aini Isnawaty, S.Kep.,M.Kes. sebagai ketua STIKES Hafshawaty
Zainul Hasan Genggong.
3. Ana Fitria Nusantara, S.Kep.Ns.,M.Kep. sebagai Ketua Prodi S1
Keperawatan.
4. Dr. Grido Handoko S. sebagai dosen pembimbing.
5. Kristin Dwi, S.ST sebagai pembimbing ruangan.
6. Muflikhah, S.ST sebagai kepala ruangan.
7. Teman-teman kelompok sebagai anggota penyusun makalah ini.
Pada akhirnya atas penulisan materi ini kami menyadari bahwa
sepenuhnya belum sempurna. Oleh karena itu, kami dengan rendah hati
mengharap kritik dan saran dari pihak dosen dan para audien untuk perbaikan dan
penyempurnaan pada materi makalah ini.
Probolinggo, Agustus 2017

Penyusun

3
 DAFTAR ISI

Halaman Sampul............................................................................................... i
Lembar Pengesahan.......................................................................................... ii
Kata Pengantar.................................................................................................. iii
Daftar Isi........................................................................................................... iv
Laporan Pendahuluan Post Partum Fisiologis............................................ 1
A. Anatomi fisiologi.................................................................................... 2
B. Definisi.................................................................................................... 3
C. Perubahan Fisiologi Masa Nifas.............................................................. 4
D. Tahapan Masa Nifas................................................................................ 11
E. Tahapan Psikologis Masa Nifas............................................................... 12
F. Kebutuhan Dasar Masa Nifas................................................................... 13
G. Tanda Bahaya Masa Nifas....................................................................... 15
H. Patofisioloi.............................................................................................. 15
I. Pemeriksaan Penunjang............................................................................ 18
J. Penatalaksanaan........................................................................................ 18
K. Komplikasi ............................................................................................. 19
L. Indikasi ................................................................................................... 20
Asuhan Keperawatan Teori........................................................................... 22
A. Pengkajian............................................................................................... 23
B. Diagnosa keperawatan............................................................................. 25
C. Intervensi keperawata.............................................................................. 25
Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Post Partum SC.......................
Pengkajian....................................................................................................
Analisa Data.................................................................................................
Daftar Diagnosa Prioritas.............................................................................
Intervensi Keperawatan................................................................................
Implementasi Keperawatan..........................................................................
Catatan Perkembangan.................................................................................
Evidence Based Nursing...................................................................................

3
 LAPORAN PENDAHULUAN

POST PARTUM FISIOLOGIS

DI RUANG NIFAS

RUMAH SAKIT WALUYO JATI KRAKSAAN

Di Susun Oleh Kelompok 1A:

1. Imam Wahyudi I. (14201.06.140)
2. Istatutik Nabillah (14201.06.14022)
3. Lusiana Muliska (14201.06.140)
4. Silviyatur Rosida (14201.06.14084)
5. Surya Adi P. (14201.06.14085)

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

STIKES HASHAWATY ZAINUL HASAN GENGGONG

PROBOLINGGO

2017

3
A. ANATOMI FISIOLOGI
ANATOMI SISTEM REPRODUKSI WANITA

Organ Reproduksi Dalam

1. Vagina: tabung yang dilapisi membrane jenis catelium bergaris khusus,
dialiri banyak pembuluh darah dan serabut syaraf. Bentuk vagina dalam
berlipat-lipat disebut rugae.
2. Uterus: organ yang tebal, berotot dan berbentuk buah pir, terletak di dalam
pelvis antara rectum di belakang dan kandung kemih di depan, ototnya
disebut miometrium.
Dinding Uterus:
1. Endometrium (epitel, kelenjar, jaringan dan pembuluh darah): lapisan
dalam uterus yang mempunyai arti penting dalam siklus menstruasi.
2. Miometrium (lapisan otot polos), tersusun sedemikian rupa sehingga dapat
mendorong isinya keluar pada saat persalinan.
3. Lapisan serosa (peritoneum uretral), terdiri atas ligamentum yang
menguatkan uterus (ligamen kardinale, ligamen sakrouterineum,

3
 ligamentum rotondum, ligamentum latum kiri dan kanan, ligamentum
infundibulo pelvikum).
Organ Reproduksi Luar
1. Tundum (mons veneris): bagian yang menonjol meliputi symphisis yang
terdiri dari jaringan dan lemak, area ini mulai tumbuh bulu pada masa
pubertas.
2. Labia Mayora (bibir besar): dua lipatan dari kulit diantara kedua paha
bagian atas labia mayora, banyak mengandung urat syaraf.
3. Labia Minora (bibir kecil): berada sebelah dalam labia mayora
4. Klitoris (klentil): sebuah jaringan erektil kecil kira-kira sebesar kacang
hijau yang dapat mengeras dan tegang yang mengandung urat syaraf.
5. Vestibulum (serambi): rongga yang berada diantara labia minora, muka
belakang dibatasi oleh klitoris dan perineum, dalam vestibulum terdapat
muara-muara.
6. Hymen (selaput darah): lapisan tipis yang menutupi sebagian besar diliang
senggama, ditengahnya berlubang supaya kotoran menstruasi dapat
mengalir keluar, letaknya di mulut vagina.
7. Perineum (kerampang): konsistensi ada yang kaku dan ada yang lunak,
lubangnya (kerampang) terletak diantara vulva dan anus, panjangnya ± 4
cm.

B. DEFINISI
Masa nifas (puerperium) di mulai setelah placenta lahir dan
berakhir ketika alat alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum
hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6-8 minggu atau 40 hari
(Eni Retna Ambarwati Dan Diah Wulandari, 2010).
Masa nifas adalah masa setelah keluarnya plasenta sampai alat-alat
reproduksi pulih seperti sebelum hamil dan secara normal masa nifas
berlangsung selama 6 minggu atau 42 hari (Setyo Retno Wulandari Dan
Sri Handayani, 2011).
Masa nifas berarti masa setelah melahirkan bayi. Masa juga
merupakan masa pulih kembali mulai dari persalinan selasai sampai lat-
alat kandungan kembali seperti pra hamil (Vivian Nanny Lia Dewi, 2011).

C. PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA MASA NIFAS

3
1. Perubahan Sistem Reproduksi
a. Involusi
Involusi atau pengerutan uterus merupakan suatu proses dimana
uterus kembali ke kondisi sebelum hamil dengan berat sekitar 60
gram.

Involusi TFU Berat Uterus

Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gr

Uri lahir 2 jari di bawah pusat 750 gr

1 minggu Pertengahan pusat dan symphisis 500 gr

2 minggu Tidak teraba di atas symphisis 350 gr

6 minggu Bertambah kecil 50 gr

8 minggu Sebesar normal 30 gr

Pada involusi uteri, jaringan ikat dan jaringan otot mengalami

proses proteolitik. Proses proteolitik adalah ppemecahan protein
yang akan dikeluarkan melalui urine.
b. Serviks
Servik mengalami involusi bersama-sama dengan
uterus.Warna servik sendiri merah kehitam-hitaman karena penuh
pembuluh darah. Konsistensinya lunak, kadang-kadang terdapat
laserasi atau perlukaan kecil. Karena robekan kecil yang terjadi
selama dilatasi, servik tidak pernah kembali pada keadaan sebelum
hamil.
Bentuknya seperti corong karena disebabkan oleh korpus
uteri yang mengadakan kontraksi, sedangkan servik tidak kontraksi
sehingga pada pembatasan antara korpus uteri dan servik terbentuk
cincin.
Muara servik yang berdilatasi 10 cm pada waktu
persalinan, menutup secara bertahap. Setelah bayi lahir, tangan
masih bisa masuk rongga Rahim setelah 2 jam dapat di masuki 2- 3
jari, pada minggu ke 6 postpartum serviks menutup.
c. Pengeluaran Lochea
1) Lochea rubra / merah (kruenta)
Lochea ini muncul pada hari 1 sampai hari ke 4 masa post
partum. Cairan yang keluar berwarna merah karena berisi darah

3
 segar, jaringan sisa-sisa placenta, dinding Rahim, lemak bayi,
lanugo (rambut bayi) dan mekonium.
2) Lochea sanguinolenta
Cairan yang keluar berwarna merah kecokelatan dan berlendir.
Berlangsung dari hari ke 4 sampai hari ke 7 postpartum.
3) Lochea serosa
Lochea ini berwarna kuning kecokelatan karena mengandung
serum, leukosit dan robekan/laserasi placenta. Muncul pada
hari ke 7 sampai hari ke 14 postpartum.
4) Lochea alba/putih
Mengandung leukosit, sel desidua, sel epitel, selaput lender
serviks dan serabut jaringan yang mati. Lochea alba bisa
berlangsung selama 2 sampai 6 minggu postpartum.
5) Lochea statis/purulenta
Bila terjadi infeksi, keluar cairan darah berbau busuk yang
disebut dengan lochea purulenta.penegeluaran lochea yang
tidak lancer di sebut lochea statis.
d. Vulva dan Vagina
Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang
sangat besar selam proses persalinan dan akan kembali secara
bertahap dalam 6-8 minggu postpartum. penurunan hormone
estrogen pada masa postpartum berperan dalam penipisan mukosa
vagina dan hilangnya rugae. Rugae akan terlihat kembali pada
sekitar minggu ke 4.
e. Perineum
Perineum adalah daerah antara vulva dan anus. Setelah melahirkan
biasanya perineum menjadi agak edem / memar dan mungkin ada
luka jahitan bekas robekan/episiotomi. Proses penyembuhan luka
episiotomi biasanya berlangsung 2-3 minggu setelah melahirkan.
2. Perubahan Sistem Pencernaan
Biasanya ibu mengalami obstipasi setelah melahirkan anak. hal ini
disebabkan karena pada waktu melahirkan alat pencernaan mendapat
tekanan yang menyebabkan colon menjadi kosong, pengeluaran cairan
yang berlebihan pada waktu persalinan (dehidrasi), kurang makan,
hemorrhoid, laserasi jalan lahir. Supaya buang air besar kembali teratur
dapat diberikan diit atau makanan yang mengandung serat dan
pemberian cairan yang cukup. Bila usaha ini tidak berhasil dalam

3
 waktu 2 atau 3 hari dapat ditolong dengan pemberian huknah atau
gliserin spuit atau diberikan obat laksan yang lain.
3. Perubahan Sistem Perkemihan
Hendaknya buang air kecil dapat dilakukan sendiri secepatnya.
Kadang-kadang puerperium mengalami sulit buang air kecil, karena
sfingter uretra ditekan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi
muskulus sphingter ani selama persalinan, juga oleh karena adanya
edema kandung kemih yang terjadi selama persalinan. Kadang-kadang
oedema trigonium menimbulkan obstruksi dari uretra sehingga terjadi
retensio urin. Kandung kemih dalam peurpunium sangat kurang
sensitive dan kapasitasnya bertambah, sehingga kandung kemih penuh
atau sesudah buang air kecil masih tertinggal urin residual (normal +
15cc). Sisa urin dan trauma pada kandung kencing waktu persalinan
memudakan terjadinya infeksi. Dilatasi reter dan pyelum normal
kembali dalam waktu 2 minggu. Urin biasanya berlebihan (poliurie)
antara hari ke dua dan ke lima, hal ini disebabkan karena berlebihan
cairan sebagai akibat retensi air dalam kehamilan dan sekarang di
keluarkan. Kadang-kadang hematuria akibat proses katalitik akibat
involusi. Acetonurie terutama setelah partus yang sulit dan lama di
sebabkan otot rahim dan karena kelaparan. Proteiurine akibat dari
autolysis sel-sel otot.
4. Perubahan Payudara
Selama kehamilan, payudara disiapkan untuk laktasi. Pembesaran
payudara terjadi dengan adanya penambahan sistem vaskuler dan
limfatik sekitar mammae. Sementara konsentrasi hormone (estrogen,
progesterone, gonadotropin, prolaktin, kortisol, dan insulin) yang
menstimulasi perkembangan payudara. Waktu yang dibutuhkan
hormone ini kembali ke keadaan sebelum hamil ditentukan apakah ibu
menyusui atau tidak.
5. Perubahan TTV
a) Suhu badan
24 jam post partum suhu badan akan naik sedikit (37,5- 38
c)sebagai akibat kerja keras waktu melahirkan, kehilangan cairan
dan kelelahan, apabila keadaan normal, suhu badan akan biasa
lagi. Pada hari ketiga suhu badan akan naik lagi karena ada

3
 pembentukan asi, buah dada menjadi bengkak, berwarna merah
karena banyaknya asi bila suhu tidak turun kemungkinan adanya
infeksi pada endometrium, mastitis, traktus urogenitalis atau
system lain. Kita anggap nifas terganggu kalau ada demam lebih
dari 38 pada 2 hari berturut-turut pada 10 hari yang pertama post
partum, kecuali hari pertama dansuhu harusdiambilsekurang-
kurangnya 4x sehari.
b) Nadi
Denyut nadi normal pada orang dewasa 60-80 kali permenit.
Sehabis melahirkan biasanya denyut nadi yang melebihi 100
adalah abnormal dan hal ini mungkin disebabkam oleh infeksi atau
perdarahan post partum yang tertunda. Sebagian wanita mungkin
saja memiliki apa yang disebut bradikardi nifas (puerperal
bradycardia). Hal ini terjadi segera setelah kelahiran dan bisa
berlanjut sampai beberapa jam setelah kelahiran anak. Wanita
semacam ini bisa memiliki angka denyut jantung serendah 40-50
detak per menit. Sudah banyak alasan-alasan yang diberikan
sebagai kemungkinan penyebab, tetapi belum satupun yang sudah
terbukti. Bradikardia semacam itu bukanlah satu alamat atau
indikasi adanya penyakit, akan tetapi sebagai satu tanda keadaan
kesehatan.
c) Tekanan darah
Biasanya tidak berubah, kemungkinan tekanan darah akan rendah
setelah ibu melahirkan karena ada perdarahan. Tekanan darah
tinggi pada post partum dapat menandakan terjadinya preeklampsi
postpartum.
d) Pernafasan
Keadaan pernafasan selalu berhubungan dengan keadaan suhu dan
denyut nadi. Apabila suhu dan denyut nadi tidak normal pernafasan
juga akan mengikutinya kecuali ada gangguan khusus pada saluran
pernafasan (seperti asma).
6. Perubahan Sistem Endokrin
Saat plasenta terlepas dari dinding uterus kadar, HCG, HPL, secara
berangsur menurun dan normal setelah 7 hari post partum. HCG tidak

3
terdapat dalam urin ibu setelah dua hari post partum. HPL tidak lagi
terdapat dalam plasma.
a) Hormon placenta
Selama periode pasca partum terjadi perubahan hormone
yang besar. Pengeluaran placenta meneyebabkan penurunan
signifikan hormone-hormon yang di produksi oleh placenta.
Hormone placenta menurun dengan cepat setelah persalinan.
Penurunan hormone human placental lactogen (HPL), estrogen dan
progesterone serta placental enzyme insulinase membalik efek
diabetigenik kehamilan, sehingga kadare gula darah menurun
secara bermakna pada nifas. ibu diabetic biasanya membutuhkan
insulin dalam jumlah yang jauh lebih kecil selama beberapa hari.
Karena perubahan hormone normal ini membuat masa nifas
menjadi suatu periode transisi untuk metabolisme karbohidrat,
interpretasi tes toleransi glukosa lebeih sulit pada saat ini.
Human chorionic gonadotropin (HCG) menurun dengan
cepat dan menetap sampai 10% dalam 3 jam hingga hari ke 7
postpartum dan sebagai onset peemenuhan mamae pada hari ke 3
postpartum.
b) Hormone pituitary
Prolactin darah meningkat dengan cepat pada wanita tidak
menyusui menurun dalam waktu 2 minggu. FSH dan LH
meningkat pada fase konsentrasi folikuler pada minggu ke-3, dan
LH tetap rendah hingga ovulasi terjadi.
c) Hormon oksitosin
Oksitosin dikeluarkan dari kelenjar bawah otak bagian belakang
(posterior), bekerja terhadap otot uterus dan jaringan
payudara.Selama tahap ketiga persalinan, oksitosin menyebabkan
pemisahan plasenta.Kemudian seterusnya bertindak atas otot yang
menahan kontraksi, mengurangi tempat plasenta dan mencegah
perdarahan. Pada wanita ynag memilih menyusui bayinya, isapan
sang bayi merangsang keluarnya oksitosin lagi dan ini membantu
uterus kembali kebentuk normaldan pengeluaran air susu.
d) Hipotalamic pituitary ovarium

3
 Untuk wanita yang menyusui dan tidak menyusui akan
mempengaruhi lamanya ia mendapatkan menstruasi. Sering kali
menstruasi pertama itu bersifat anovulasi yang dikarenakan
rendahnya kadar estrogen dan progesteron. Diantara wanita laktasi
sekitar15% memperoleh menstruasi selama 6 minggu dan 45%
setelah 12 minggu. Diantara wanita yang tidak lakrtasi 40%
menstruasi setelahe 6 minggu, 65% setelah 12 minggu dan 90%
setelah 24 minggu. Untuk wanita laktasi 80% menstruasipertama
anovulasi dan untuk wanita yang tidak laktasi 50% sikluspertama
anovulasi.
7. Perubahan Sistem Muskuloskeletal
Ligament, fasia, dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu
persalinan, setelah bayi lahir, secara berangsur-angsur menjadi ciut dan
pulih kembali sehingga tidak jarang uterus jatuh kebelakang dan
terjadi retrofleksi, karena ligament rotundun menjadi kendor.
Stabilisasi secara sempurna terjadi pada 6-8 minggu setelah persalinan.
Sebagai akibat putusnya serat-serat elastic kulit dean distensi yang
berlangsung lama akibat besarnya uterus pada saat hamil, dinding
abdomen masih lunak dan kendur untuk sementara waktu. Pemulihan
di bantu dengan latihan senam nifas.
8. Perubahan Sistem Kardiovaskuler
Pada persalinan pervaginam kehilangan darah sekitar 300-400 cc.
Bila kelahiran melalui section caesaria kehilangan darah dapat dua kali
lipat. Perubahan terdiri dari volume darah dan hemokonsentrasi.
Apabila pada persalinan pervaginam haemokonsentrasi akan naik dan
pada section caesaria haemokonsentrasi cenderung stabil dan kembali
normal setelah 4-6 minggu.
Setelah melahirkan shunt akan hilang dengan tiba-tiba. Volume
darah ibu relatif akan bertambah. Keadaan ini akan menimbulkan
beban pada jantung dan dapat menimbulkan dekompensasi kordis pada
penderita vitium cordia. Untuk keadaan ini dapat diatasi dengan
mekanisme kompensasi dengan timbulnya haemokonsentrasi sehingga
volume darah kembali seperti sediakala. Umumnya hal ini terjadi pada
hari ketiga sampai sampai lima hari postpartum.

3
 9. Perubahan Endometrium
Timbul thrombosis degenerasi dan nekrosis, di tempat implantasi
plasenta. Pada hari-hari pertama, endometrium sel dot 12,5 mm akibat
pelepasan desidua dan selaput janin.
10. Perubahan Hematologi
Selama minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan
plasma serta factor-faktor pembekuan darah meningkat. Pada hari
pertama postpartum, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit
menurun tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas
sehingga meningkatkan factor pembekuan darah. Leukositosis yang
meningkat dimana jumlah sel darah putih dapat mencapai 1500 selama
persalinan akan tetap tinggi dalam beberapa hari pertama dari masa
postpartum. Jumlah sel darah putih tersebut masih bisa naik lagi
sampai 25000 atau 30000 tanpa adanya kondisi patologis jika wanita
tersebut mengalami persalinan lama. Jumlah hemoglobin, hemotokrit
dan eritrosit akan sangat bervariasi pada awal-awal masa postpartum
sebagai akibat dari volume darah, volume plasenta dan tingkat volume
darah yang beerubah-ubah. Semua tingkatan ini akan di pengaruhi oleh
status gizi dan hidrasi wanita tersebut. Kira-kira selama kelahiran dan
masa postpartum terjadi kehilangan darah sekitar 200-500 ml.
Penurunan volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan
diasosiasikan dengan peningkatan hematokrit dan hemoglobin pada
hari ke 3-7 post partum dan akan kembali normal dalam 4-5 minggu
post partum (Eny Retna Ambarwati Dan Diah Wulandari, 2010).

D. TAHAPAN MASA NIFAS

1) Puerpurium dini
Kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan.
Dalam agama islam di anggap telah bersih dan boleh bekerja setelah
40 hari.
2) Puerperium intermedial.
Kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu
3) Remote puerperium
Waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila
selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi.Waktu

3
untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan / tahunan
(Eny Retna Ambarwati Dan Diah Wulandari, 2010).

3
E. TAHAPAN PSIKOLOGIS PADA MASA NIFAS
Dalam menjalani adaptasi setelah melahirkan, ibu akan mengalami fase-
fase sebagai berikut.
1) Fase taking in
Fase taking in yaitu periode ketergantungan yang berlangsung pada
pertama sampai hari kedua setelah melahirkan. Pada saat itu, fokus
perhatian ibu sampai hari kedua melahirkan. Pada saat itu, fokus
perhatian ibu terutama pada dirinya sendiri. Pengalaman selama proses
persalinan berulang kali diceritakannya. Hal ini membuat ibu
cenderung menjadi pasti terhadap lingkungan. Kemampuan
mendengarkan (listening skills) dan menyediakan waktu yang cukup
merupakan dukungan yang tidak ternilai bagi ibu. Kehadiran suami
dan keluarga sangat diperlukan pada fase ini. Petugas kesehatan dapat
menganjurkan kapda suami dan keluarga untuk memberikan dukungan
moral dan menyediakan waktu untuk mendengarkan semua yang
disampaikan oleh ibu agar dapat melewati fase ini dengan baik.
Gangguan psikologis yang mungkin dirasakan ibu pada fase ini
adalah sebagai berikut.
a. Kekecewaan karena tidak mendapatkan apa yang diinginkan
tentang bayinya misalnya: jenis kelamin tertentu, warna kulit, dan
sebagainya.
b. Ketidak nyamanan sebagai akibat dari perubahan fisik yang
dialami ibu misalnya rasa mules akibat dari kontraksi payudara
bengkat, akibat luka jahitan, dan sebagainya.
c. Rasa bersalah karena belum bisa menyusui bayinya.
d. Suami atau keluarga yang mengkritik ibu tentang cara merawat
bayinya dan cenderung melihat saja tanpa membantu. Ibu akan
merasa tidak nyaman karena sebenarnya hal tersebut bukan hanya
tanggung jawab ibu saja, tetapi tanggung jawab bersama
2) Fase taking hold
Fase taking hold adalah fase/periode yang berlangsung antara 3-10
hari setelah melahirkan. Pada fase ini, ibu merasa khawatir akan
ketidak mampuannya dan rasa tanggung jawabnya dalam merawat
bayi. Ibu memiliki perasaan yang sangat sensitive sehingga mudah
tersinggung dan gampang marah sehingga kita perlu berhati-hati dalam
berkemunikasi dengan ibu. Pada fase ini ibu memerlukan dukungan

3
 karena saat ini merupakan kesempatan yang baik untuk menerima
berbagai penyuluhan dalam merawat diri bayinya sehingga timbul
percaya diri. Tugas sebagai tenaga kesehatan adalah misalnya dengan
mengajarkan cara merawat bayi, cara menyusui bayi yang benar, cara
merawat luka jahitan, mengajarakan senam nifas memberikan
pendidikan kesehatan yang diperlukan ibu seperti gizi, istirahat,
kebersihan diri dan lain-lain.
3) Fase letting go
Fase letting go merupakan fase menerima tanggung jawab akan
peran barunya yang berlansung sepuluh hari setalah melahirkan. Ibu
sudah dapat menyesuaikan diri, merawat dari dan bayinya, serta
kepercayaan dairinya sudah meningkat. Pendidikan kesehatan yang
kita berikan pada fase sebelumnya akan sangat berguna bagi ibu. Ibu
lebih mandiri dalam memenuhi kebutuhan diri dan bayinya. Dukungan
dari suami dan keluarga masih sangat diperlukan ibu. Suami dan
keluarga dapat mambantu merawat bayi, mengerjakan urusan rumah
tangga sehingga ibu tidak terlalu terbebani ibu memerlukan istirahat
yang cukup sehingga mendapatkan kondisi fisik yang bagus untuk
dapat merawat bayinya.

F. KEBUTUHAN DASAR MASA NIFAS

1. Kebutuhan nutrisi atau gizi, meliputi:
a. Mengkonsumsi tambahan 500 kalori setiap hari.
b. Makan dengan diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral
dan vitamin yang cukup
c. Minum sedikitnya 3 liter air setiap hari (anjurkan ibu untuk minum
setiap kali menyusui).
d. Tabet zat besi harus diminum untuk menambah zat gizi setidaknya
selama 40 ari pasca persalinan.
e. Minum kapsul vitamin A (200.000 iu) agar bisa memberikan
vitamin A kepada bayinya melalui ASI
2. Eliminasi
Miksi disebut normal bila dapat BAK dengan spontan setiap 3-4 jam,
berkemih harus terjadi dalam 4-8 jam pertama dan minimal sebanyak
250 cc. BAK harus dilakukan 3-4 hari pasca persalinan, bsa masih sulit
dapat dilakukan perektal.
3. Konseling masa nifas

3
 a. Istirahat
Tidur atau istirahat siang minimal 1-2 jam, tidur malam minimal 8
jam.
b. Kebersihan diri
Pastikan kebersihan ibu terjaga, mandi 2x1 hari, dan mengganti
pembalut 2-3x1 hari atau jika terasa lembab dan basah.
c. Keluarga berencana
Anjrkan ibu untuk menggunakan alat kontrasepsi segera setelah
masa nifas berakhir. Selain itu ibu dapat menggunakan metode
amenore laktasi.
4. Seksual
Apabila perdarahan telah berhenti dan luka episiotomi dan sudah
sembuh maka koitus bisa dilakukan 3-4 minggu setelah post partum.
5. Ambulasi
Ambulasi harus dilakukan sedini mungkin untuk mencegah thrombosis
vena kecuali ada kontra indikasi.
6. Senam nifas
Latihan yang digunakan guna mengembalikan kondisi kesehatan dan
memperbaiki regangan otot setelah kehamilan.

3
G. TANDA TANDA BAHAYA MASA NIFAS
1. Perdarahan pervaginam yang luar biasa atau tiba-tiba bertambah
banyak (lebih dari perdarahan haid biasa atau memerlukan penggantian
pembalut 2x dalam setengah jam).
2. Pengeluaran pervaginam yang saunya menusuk.
3. Rasa sakit di bagian bawah abdomen atau punggung.
4. Sakit kepala terus-menerus, nyeri ulu hati dan pandangan kabur.
5. Pembengkakan di wajah, tangan dan kaki.
6. Demam, muntah, rasa sakit saat BAK atau merasa tidak enak badan.
7. Payudara berubah menjadi merah, panas dan terasa sakit.
8. Kehilangan nafsu makan dalam waktu yang lama.
9. Merasa sangat sakit dan tidak mampu merawat bayinya sendiri.
10. Merasa sangat sakit atau nafas terengah-engah.

H. PATOFISIOLOGI
Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-alat genetalia interna
maupun eksterna akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan
sebelum hamil. Perubahan-perubahan alat genetalia ini dalam
keseluruhannya disebut involusi. Disamping involusi terjadi perubahan-
perubahan penting lain yakni mengkonsentrasi dan timbulnya laktasi yang
terakhir ini karena pengaruh laktogenik hormone dari kelenjar hipofisis
terhadap kelenjar mammae.
Otot-otot uterus berkontraksi segera post partum, pembulh darah
yang ada antara nyaman otot-otot setelah plasenta lahir. Perubahan-
perubahan yang terdapat pada serviks ialah segera post partum bentuk
servis agak menganga seperti corong, bentuk ini disebabkan oleh korpus
uteri berbentuk semacam cincin.
Perubahan-perubahan yang terdapat pada endometrium ialah
timbulnya thrombosis, degenerasi dan nekrosis di tempat implantasi
plasenta pada hari pertama endometrium yang kira-kira setebal 2-5 cm itu
mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua dan selaput
janin regenerasi endometrium terjadi dari sisa-sisa sel desidua basalis yang
memakai waktu 2-3 minggu.
Ligament-ligamen dan diafragma pelvis serta fasia yang
merenggang sewaktu kehamilan dan perlu setelah janin lahir berangsur-
angsur kembali seperti sedia kala.

3
 Post partum (nifas)

Distensi kandung kemih Penurunan estrogen & progesteron Psikologis

Edem & memar di uretra Kontraksi uterus Merangsang pertumbuhan Penambahan anggota baru

Penurunan sensitivitas & Involusi kelenjar susu Masa krisis Tuntutan anggota baru
Sensasi kandung kemih
Pe hormone prolaktin Perubahan pola peran Bayi menangis
Gangguan Adekuat Inadekuat
eliminasi urine Gangguan pola tidur
Pengeluaran lochea Perdarahan Merangsang laktasi oksitosin

Hb menurun Ejeksi ASI

Kurang oksigen Aktif Tidak aktif

Kelemahan Nutrisi bayi terpenuhi

Intoleransi Kurang informasi Edem

aktivitas Tentang payudara
Ketidakefektifan pemberian ASI

Resiko syok Resiko Nutrisi bayi kurang

(hipovolemik) kekurangan dari kebutuhan tubuh
volume cairan

Defisiensi pengetahuan

3
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan post partum menurut Siswo, Sudarmo (2008):
1. Pemeriksaan umum: TTV, keluhan.
2. Payudara: air susu, putting.
3. Dinding perut: perineum, kandung kemih, rectum.
4. Lochea
Pemeriksaan penunjang post partum menurut Mansjoer, Arif (2001):
1. Hemoglobin atau hematokrit untuk mengkaji perubahan dan keadaan
pra operasi dan mengevaluasi efek kehilangan darah pada
pembedahan.
2. Leukosit (WBC) mengidentifikasi adanya infeksi.
3. Tes golonan darah, lama perdarahan dan waktu pemberian darah.

J. PENATALAKSANAAN
1. Observasi ketat 2 jam (adanya komplikasi perdarahan)
2. Mobilisasi, jelaskan bahwa:
a. Dengan tidur terlentang lengan di samping, tahan nafas dalam dan
angkat dagu ke tahan 1 hingga sampai 5, rileks dan ulangi 10 kali.
b. Untuk memperkuat tonus otot vagina.
c. Berdiri dengan tongkat dirapatkan kencangkan otot-otot pantat dan
pinggul dan tahan sampai 5 hitungan kendurkan dan ulangi latihan
sebanyak 5 kali.
d. Mulai mengerjakan 5 kali latihan untuk setiap gerakan setiap
minggu naikkan 5 kali. Dan dada 6 minggu setelah persalinan ibu
harus mengerjakan sebanyak 30 kali.
3. Diet
Ibu menyusui harus mengkonsumsi tambahan kalori 500 tiap hari.
Makanan harus diet seimbang untuk mendapatkan protein, mineral da
vitamin yang cukup.
4. Miksi hendaknya dapat dilakukan sendiri mungkin karena vesika
urinari yang penuh dapat menyebabkan perdarahan.
5. Defekasi
BAK harus dapat dilakukan semandiri mungkin karena vesika urinari
yang penuh dapat menyebabkan perdarahan.
6. Perawatan payudara
a. Menjaga payudara tetap bersih dan kering terutama putting susu.
b. Menggunakan BH menyokong payudara.
c. Apabila putting susu kecil deskan kolostrum atau ASI yang kotor
pada sekitar putting susu setiap kali setelah menyusui.

K. KOMPLIKASI
1. Komplikasi perdarahan

3
 Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV >500-600 cc
dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir. Perdarahan post partum
diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:
a. Early post partu: terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir.
b. Late post partum: terjadi >24 jam pertama setelah bayi lahir.
2. Komplikasi infeksi
Infeksi ini terjadi setelah persalinan, kuman masuk dalam tubuh pada
saat berlangsungnya proses persalinan, diantaranya saat ketuban pecah
sebelum maupun saat persalinan berlangsung sehingga menjadi
jembatan masuknya kuman dalam tubuh lewat janin. Jalan masuk
lainnya adalah dari penolong persalinan sendiri, seperti alat-alat yang
tidak steril digunakan pada saat proses persalinan. Kuman-kuman yang
biasa menyebabkan infeksi:
a. Streptococcus haemoticus
b. Streptococcus aureus
c. Elostridium
3. Penyakit blues:
a. Faktor hormonal
b. Faktor demografi
c. Pengalaman dalam proses kehamilan dan persalinan
d. Latar belakang psikososial
e. Takut kehilangan bayinya atau kecewa dengan bayinya
L. INDIKASI
1. Persalinan dikatakan normal jika:
a. Usia kehamilan cukup bulan (37-42 minggu)
b. Persalinan terjadi spontan
c. Presentasi bokong kepala
d. Berlangsung tidak lebih dari 18 jam
e. Tidak ada komplikasi pada ibu maupun janin:
1) Pada persalinan normal terdapat beberapa fase kala I dibagi 2:
Fase laten: pembukaan serviks 1-3 cm sekitar 8 jam
Fase aktif: pembukaan serviks 4-lengkap (10 cm) sekitar 6 jam
2) Kala II: pembukaan lengkap sampai bayi lahir 1 jam pada primi
gravid, 2 jam pada multi gravid
3) Kala III: setelah segera bayi lahir sampai plasenta lahir lengkap
sekitar 30 menit
4) Kala IV: segera setelah lahirnya plasenta hingga beberapa jam
post partum
2. Indikasi persalinan SC
a. Posisi janin tiak acapital (bukan presentasi kepala)

3
b. Pasokan darah tidak mencukupi kebutuhan plasenta dan janin.
Berakibat membahayakan pada janin seperti yang mungkin terjadi
dengan plasenta previa
c. Kesulitan dalam menginduksi persalinan ketika kelahiran jam
segera diperlukan karena alasan medis
d. Besarnya janin (>9 Ib/lebih)
e. Ibu mnegalami distress atau induksi terjadi potensi luka karena
kondisi yang diperburuk akibat setelah persalinan, seperti penyakit
jantung atau eklampsia
f. Luka terbuka dari infeksi, herpes genetalia aktif atau hormone
immunodeficiency virus (HIV) dimana kala 2-nya dapat menular
pada janin selama kelahiran normal (melalui vagina)
g. Kehamilan kembar, arah dan ukuran sayatan tergantung pada posisi
janin secara khusus, kelahiran segar diperlukan untuk kelahiran
kembar atau ganda karena:
1) Kembar yang berbagi serta kantung amnion (kembar amniotik)
karena berisiko tali pusat akan berlilitan
2) Multi janin (3 janin atau lebih)
3) Anomaly telah diketahui yang mungkin akan membuat
kelahiran normal menjadi sulit seperti misalnya kembar dempet
(siam)
h. Mal presentasi. Besar atau janin ganda dapat menyebabkan uterus
terlalu meregang sehinga tidak dapat berkontraksi persalinan
menjadi lama dan sulit

3
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

A. PENGKAJIAN
1. Pemeriksaan fisik
a. Monitor keadaan umum ibu:
1) Jam pertama: tiap 15 menit, jam ke-2: tiap 30 menit
2) 24 jam pertama: tiap 4 jam
3) Setelah 24 jam: tiap 8 jam
b. Monitor TTV
c. Payudara: produksi kolostrum 48 jam pertama
d. Uterus: konsistensi dan tonus, posisi tinggi dan ukuran
e. Insisi SC: balutan dan insisi, drainase, edema, dan perubahan
warna
f. Kandung kemih dan output urine: pola berkemih, jumlah distensi
dan nyeri
g. Bowel: pergerakan usus, hemoroid dan bising usus
h. Lochea: tipe, jumlah, baud an adanya gumpalan
i. Perineum: episiotomy, laserasi dan hemoroid, memar, hematom,
edema, discharge dan approximation, kemerahan menandakan
infeksi
j. Ekstremitas: tanda human, periksa rednes, tenderness, warna
k. Diagnostic: jumlah darah lengkap, urinalisis
2. Perubahan psikologis
a. Peran ibu, meliputi: kondisi bayi, faktor social-ekonomi, faktor
keluarga, usia ibu, konflik peran
b. Baby blues: mulai terjadi adanya ansietas, mual, respons depresi
dan psikosis
3. Pemeriksaan fisik head to toe
a. Kepala
Kulit dan rambut tampak bersih atau tidak terdapat benjolan/lesi
b. Mata
Alis mata, kelopak mata normal/tidak, anemia/tidak, penglihatan
normal
c. Telinga
Pendengaran normal/tidak, kebersihan telinga
d. Hidung
Tidak ada pembesaran hidung, tidak ada pernapasan cuping
hidung, kebersihan hidung
e. Mulut
Kondisi mulut terdapat sariawan/tidak, kebersihan gigi
f. Leher
Bentuk simetris, terdapat kaku kuduk/tidak, ada/tidak pembesaran
kelenjar
g. Payudara

3
 Terdapat luka/tidak, apakah ada pembengkakan, ada nyeri atau
tidak, ASI keluar atau tidak
h. Abdomen
Mengukur TFU, dilihat kontraksi uterusnya
i. Kandung kemih
Kosong/penuh
j. Genetalia dan perineum
Apakah ada tanda-tanda infeksi, perineum utuh atau tidak
k. Lochea
Muncul pada hari pertama sampai ke-4, warnanya merah dan
mengandung darah dari robekan atau luka bakar
l. Ekstremitas
Apakah ada edema tau tidak, ada varises atau tidak
Baby blues merupakan gangguan perasaan yang menetap, biasanya
hari ke-3 dimungkinkan karena turunnya hormone, hormone estrogen dan
progeseran yang mempengaruhi emosi ibu.
4. Faktor risiko
a. Duer distansi uterus
b. Persalinan yang lama
c. Episiotomi
d. Rupture membrane premature
e. Kala II persalinan
f. Plasenta bertahan
g. Breast feeding

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko syok hipovolemik
2. Intoleransi aktivitas
3. Gangguan eliminasi urine
4. Nutrisi bayi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Resiko kekurangan volume cairan
6. Gangguan pola tidur
7. Defisiensi pengetahuan

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Resiko syok hipovolemik
Tujuan: setelah dilakuakn tindakan 3x24 jam tidak terjadi perdarahan
dan tida ada tanda dan gejala syok.
Kriteria Hasil:
a. Nadi dalam batas yang diharapkan
b. Irama jantung dalam batas yang diharapkan
c. Frekuensi nafas dalam batas yang diharapkan
d. Irama pernapasan dalam batas yang diharapkan
e. Natrium serum, kalium serum, klorida serum, kalsium serum,
magnesium serum, pH darah serum dalam batas yang diharapkan

3
 Intervensi:
a. Monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu kulit, denyut jantung,
HR, dan ritme, nadi perifer, dan CRT
b. Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan
c. Monitor suhu dan pernafasan
d. Monitor input dan output
e. Pantau nilai lab: Hb, Ht, AGD dan elektrolit
f. Kolaborasi tentang pemberian cairan IV dan atau oral yang tepat
2. Intoleransi aktivitas
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
pasien mampu melakukan ADL secara mandiri.
Kriteria Hasil:
a. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri
b. TTV normal
c. Mampu berpindah: dengan atau tanpa bantuan alat
d. Sirkulasi status baik
Intervensi:
a. Observasi TTV
b. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivasi yang mampu
dilakukan
c. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
d. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diingatkan
e. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda
f. Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
3. Gangguan eliminasi urine
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam pasien
mampu mengeluarkan urine secara normal
Kriteria Hasil:
a. Kandung kemih kosong secara penuh
b. Bebas dari ISK
c. Balance cairan seimbang
Intervensi:
a. Sediakan waktu yang cukup untuk pengosongan VU (10 menit)
b. Pantau asupan dan keluaran
c. Terapkan kateterisasi intermitten, sesuai indikasi
d. Gunakan kekuatan sugesti dengan menjalankan air / disiram toilet
DAFTAR PUSTAKA

Ambarwati, Eni Retna Dan Diah Wulandari. 2010. Asuhan kebidanan NIFAS.
Yogjakarta: Nuha Medika

3
Wulandari, Setyo Retno dan sri handayani.2011.Asuhan Kebidanan Ibu masa
nifas.Yokyakarta: gosyen Publishing
Dewi, Vivian Nanny lia dan Tri Suanarsih.2011.Asuhan kebidanan Pada Ibu
Nifas.jakarta : salemba medika.
Sulistyawati,Ari.2009.Buku Ajar Asuhan kebidanan pada ibu nifas.Yogjakarta:
ANDI
Nurarif, Amin Huda & Hardhi, Kusuma. 2015. NANDA NIC-NOC. Yogyakarta:
MediAction Publishing

3
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA IBU DENGAN POST PARTUM SC

DI RUANG NIFAS

RUMAH SAKIT WALUYO JATI KRAKSAAN

Di Susun Oleh Kelompok 1A:

1. Imam Wahyudi I. (14201.06.140)
2. Istatutik Nabillah (14201.06.14022)
3. Lusiana Muliska (14201.06.140)
4. Silviyatur Rosida (14201.06.14084)
5. Surya Adi P. (14201.06.14085)

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

STIKES HASHAWATY ZAINUL HASAN GENGGONG

PROBOLINGGO

2017
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

3
Nama Mahasiswa : 1. Imam Wahyudi Irawan
2. Istatutik Nabillah
3. Lusiana Muliska
4. Silviyatur Rosida
5. Surya Adi Pratama
Kelompok : Kelompok 1A RS Waluyo Jati Kraksaan

I. IDENTITAS
Nama : Ny. R
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Kebangsaan : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Bremi, Kec. Krucil
Status : Menikah
Golongan darah :A
Diagnosa Medis : Kista Ovarium

II. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

Keadaan
Tipe BB Masalah
No. Th Penolong JK Bayi Waktu
Persalinan Lahir Kehamilan
Lahir

- - - - - - - -

Pengalaman menyusui: tidak

III. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

a. Berapa kali periksa hamil: ± 9 kali
b. Masala kehamilan : tidak ada
IV. RIWAYAT PERSALINAN
a. Jenis persalinan: SC, a/i: kehamilan post-term
b. Jenis kelamin bayi: perempuan, BB: 2,6 kg
c. Perdarahan: tidak ada
d. Masalah dalam persalinan: tidak ada

V. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Masalah ginekologi: tidak ada
b. Riwayat KB: KB pil ± selama 3 tahun

3
VI. POLA FUNGSI KESEHATAN
a. Pola Personal Hygine (mandi, sikat gigi, cuci rambut)
Mandi: 2x1 hari, sikat gigi: 2x1 hari, cuci rambut: 1 minggu 2x.
b. Pola Nutrisi
Selama kehamilan, pasien makan 3x1 hari dengan lauk pauk dan
sayuran dengan porsi yang banyak setiap kali makan.
c. Pola Cairan
Pasien mampu, menghabiskan air ± 1 botol aqua besar dan kadang >1
botol.
d. Pola Aktivitas
Pasien tidak bekerja dan pasien hanya menjadi IRT.
e. Pola Eliminasi Urin
Pasien kencing ± 3-4x1 hari dengan warna kuning jernih, berbau khas,
dan dalam frekuensi yang banyak.
f. Pola Eliminasi Alvi
Pasien BAB 3 hari 1x dengan konsistensi padat, berwarna kuning, dan
berbau khas.
g. Pola Istirahat dan Tidur
Tidur siang: ± 2 jam, tidur malam: ± 8 jam.
h. Keadaan Mental
Adaptasi Psikologis: pasien tidak pernah merasa stress.
Penerimaan Terhadap Bayi: pasien sangat senang menunggu kelahiran
bayi, ini merupakan kehamilan pertama.
i. Kemampuan Menyusui
Pasien belum pernah menyusui.

VII. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

a. Keadaan Umum
Status Obstetrik: P 1-0-0-1, post SC H-0.
Keadaan Umum: baik, Kesadaran: CM, GCS: 4-5-6, BB: 55 kg.
TD: 130/90 mmHg, N: 87 x/mnt, RR: 22 x/mnt, S: 36,50C.
b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala dan Leher
Inspeksi Kepala: kulit kepala bersih, rambaut pasien tampak
kusam, tidak ada kepala di kepala.
Inspeksi Leher: tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid.
Palpasi Leher: tidak teraba adanya benjolan dan pembesaran
kelenjar tyroid serta tidak terjadi deviasi trakea.
2) Mata
Inspeksi: palpebra tidak edem, tidak tampak sembab, sclera
berwarna putih, konjungtiva: kemerahan, pupil: isokor.
3) Hidung
Inspeksi: tidak terdapat secret dan kotoran pada hidung.
4) Mulut

3
 Inspeksi: mukosa bibir kering, gigi tampak menguning,
permukaan lidah terdapat selaput berwarna putih, tidak ada
perdarahan pada gusi.
5) Telinga
Inspeksi: bentuk simetris, tidak ada secret dan serumen pada
telinga pasien.
6) Dada dan Payudara
Jantung
Inspeksi: pulsasi jantung tidak tampak.
Palpasi: ictus cordis teraba di ICS 5.
Perkusi: pekak.
Auskultasi: S1 & S2 tunggal.
Paru-paru
Inspeksi: bentuk simetris.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, pergerakan paru-paru
simetris.
Perkusi: sonor.
Auskultasi: vesikuler diseluruh lapang paru,
bronkovesikuler di clavicula, bronchial di trakea.
Payudara
Inspeksi: payudara kanan dan kiri membesar.
Putting Susu
Inspeksi: putting susu kanan dan kiri menonjol, tidak
keluar ASI, tetapi kolostrum sudah keluar tadi pagi sekitar
jam 06.00 WIB, warna areola coklat kehitaman.
7) Abdomen
Involusi Uteri: TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus
mengeras
Kandung kemih: kosong
8) Perineum dan Genetalia
Vagina: edem (-), memar (-), hematom (-).
Perineum: utuh.
Tanda REEEDA: R (Red): -, E (Edem): -, E (Ecimosis):-, D
(Discharge/serum/pus/darah):-, A(Aproximate):-
Lochea: jumlah ± 10 cc, jenis/warna: locea rubra/kemerahan,
konsistensi: cair, berbau amis.
Hemoroid: tidak ada.
9) Ekstremitas
Atas: tidak ada varises.
Bawah: edem di bagian ke-2 punggung kaki dan tidak ada varises.
Kekuatan otot atas ka/ki: -/-, bawah ka/ki: -/-.
10) Eliminasi
Urine: kebiasaan BAK ± 100 cc selama ± 3 jam.

3
 BAB: belum BAB sejak pasien MRS.
11) Istirahat dan Kenyamanan
Tidur siang: ± 1 jam, tidur malam: ± 3 jam.
12) Mobilisasi dan Latihan
Tingkat Mobilisasi: pasien mampu membolak-balikkan badannya
ke kanan dan ke kiri.
Masalah Khusus: terdapat luka post op SC di abdomen.
13) Nutrisi dan Cairan
Asupan Nutrisi: pasien belum boleh makan.
Asupan Cairan: pasien belum boleh minum.
Masala Khusus: pasien belum flatus sejak post op SC.
14) Keadaan Mental
Adaptasi Psikologis: saat ini pasien dalam tahap taking in.
Penerimaan Terhadap Bayi: pasien merasa senang terhadap
kehadiran bayi.
15) Kemampuan Menyusui
Pasien belum bisa menyusui karena bayi pasien dirawat di ruang
perinatologi.

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
WBC (Leukosit) 10.730 F: 4,4-11,3
NEUT% 76,1 40-74
LYMPH% 17,2 19-48
MONO% 5,9 3-9
EO% 0,7 0-7
BASO% 0,1 0-1
RBC (Eritrosit) 4,55 F: 4,5-5,1/uL
HGB 11,6 F: 12-16
HCT 35,5 F: 37-43
MCV 78,0 F: 27,5-33,2 Pg
MCH 25,5 F: 33,4-35,5 gr/dL
MCHC 78,0 F: 35,3-48,9 fL
RDW (Rerata Rentang Ukuran 14,5 F: 150-450/uL
Eritrosit)
146.000 F: 9,4-18,1 fL
(Trombosit)
13,1 F: 8,5-12,4 fL
(Rerata Rentang Ukuran
Trombosit) 10,8 F: 14,3-44%
(Rerata Volume Trombosit) 30,9
Rasio Trombosit 0,16 0,150-0,400
PCT

IX. PENATALAKSANAAN
a. Inf. Futrolit / D5% 500 cc 14 tpm

3
 b. Meiact 2x500 mg per oral
c. Asam mefenamat 3x500 mg per oral
d. Methy 3x500 mg per oral
e. Biosanbe 1x500 mg per oral

X. MASALAH KEPERAWATAN
a. Nyeri akut
b. Resiko infeksi
c. Hambatan mobilitas fisik

3
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. R

Tgl. Pengkajian : 26 Juli 2017
No. Data Etiologi MK
1. DS : Pasien mengatakan Masalah persalinan tidak Nyeri akut
nyeri dibagian perut normal
karena bekas operasi
P : post op SC Dilakukan operasi SC
Q : nyeri seperti ditusuk-
Dilakukan pembedahan di
tusuk
abdomen
R : bagian abdomen
S : sklala nyeri 4 Terdapat luka post op SC
T : nyeri selalu terasa
Dilakukan jahitan
DO : TD: 130/90 mmHg
N : 87x/menit Pelepasan mediator nyeri
RR : 22x/menit Respon nyeri
-Wajah tampak meringis
kesakitan saat Nyeri akut
mengungkapkan rasa
nyeri.
-Terdapat jahitan luka
post op SC dibagian
abdomen.

2. DS : Pasien mengatakan Masalah persalinan tidak Resiko

terdapat luka post operasi normal infeksi
SC di perut.
Dilakukan operasi SC
DO : -Terdapat jahitan
luka post op SC dinperut Dilakukan pembedahan di
-kalor (-) abdomen
-dolor (+)
-rubor (-) Terdapat luka post op SC
-tumor (-)
-functio laesa (-) Dilakukan jahitan
-WBC (leukosit) : 10.730
mg/dl Luka terpapar lingkungan
-Balutan kassa tampak
Mudah terkontaminasi
bersih dan tidak basah.
pathogen

Resiko infeksi

3. DS : Pasien mengatakan Masalah persalinan tidak Hambatan

hanya mampu membolak normal mobilitas
balikkan badannya ke

3
kanan dan kiri, pasien Dilakukan operasi SC fisik
tetap belum mampu /
belum boleh duduk dan Dilakukan pembedahan di
berjalan sejak operasi abdomen
selesai dilakukan. Terdapat luka post op SC

DO : -Pasien tampak Dilakukan jahitan

bedrest
Indikasi: tidak boleh duduk dan
-Pasien tampak kesulitan
berjalan atas anjuran
untuk membalikkan
badannya Membolak-balikkan posisi
-Kekuatan otot tubuh
ekstremitas atas ka/ki:
5/5. Ektremitas bawah Pergerakan posisi terbatas
ka/ki: 5/5.
Hambatan mobilitas fisik.
-Punggung kaki kanan
dan kiri bengkak

3
 DAFTAR DIAGNOSA PRIORITAS

Nama Klien : Ny. R

No. Reg :
TGL TANGGAL
NO DIAGNOSA KEP. PARAF
MUNCUL TERATASI
1. 26-07-‘17 Nyeri akut berhubungan dengan
pelepasan mediator nyeri (missal:
bradikinin, histamine,
prostaglandin).

2. 26-07-‘17 Resiko infeksi.

3. 26-07-‘17 Hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan hambatan
fisik (post pembedahan).

3
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Px : Ny. R Tgl. Pengkajian : 26 Juli 2017

No. Reg : Dx. Medis : P 1-0-0-1
No. Tgl. Dx. Kep. Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
1. 26- Nyeri akut Setelah dilakukan a. Skala nyeri 0-1 a. Lakukan pengkajian nyeri secara
07-‘1 berhubungan dengan tindakan b. TTV dalam batas komprehensif termasuk lokasi,
7 pelepasan mediator keperawatan selama normal (TD: 130- karakteristik, durasi, frekuensi,
nyeri (missal: 2x24jam pasien 110mmHg, N: 60- kualitas, dan faktor presipitasi.
bradikinin, mengungkapkan 100x/menit, RR: 16- b. Monitor vital sign
histamine, rasa nyaman. 20x/menit c. Observasi reaksi nonverbal dari
prostaglandin). c. Mampu mengontrol ketidaknyamanan
nyeri d. Tingkatkan istirahat
d. Menyatakan rasa e. Kolaborasi dengan tim medis
nyaman setelah nyeri tentang pemberian obat analgetik
berkurang
2. 26- Resiko infeksi Setelah dilakukan a. Klien bebas dari tanda a. Gunakan baju dan sarung tangan
07-‘1 tindakan dan gejala infeksi sebagai pelindung
7 keperawatan selama (kalor - , dolor - , rubor b. Cuci tangan setiap sebelum dan
3x24jam luka pada - , tumor - , sesudah tindakan keperawaran
tubuh pasien tampak functiolaesa - ) c. Pertahankan lingkungan aseptik
bagus dan tidak ada b. Menunjukkan selama pemasangan alat
tanda dan gejala kemampuan untuk d. Monitor tanda dan gejala infeksi
infeksi. mencegah timbulnya sistemik dan lokal
infeksi e. Monitor hasil laboratorium, misal :
c. Jumlah leukosit dalam WBC (Leukosit)

3
 batas normal (4.000 -
11.000 mg/dl)
d. Menunjukkan perilaku
hidup sehat
3. 26- Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan a. Klien dapat a. Monitor vital sign sebelum / sesudah
07-‘1 fisik b/d hambatan tindakan meningkatkan aktivitas latihan dan lihat respon pasien saat
7 fisik (post keperawatan selama b. Memverbalisasikan latihan
pembedahan) 2x24jam pasien perasaan dalam b. Kaji kemampuan pasien dalam
mampu melakukan meningkatkan mobilisasi
pergerakan / kekuatan dan c. Ajarkan pasien bagaimana merubah
mobilisasi kasar kemampuan berpindah posisi dan berikan bantuan jika
seperti duduk dan c. Bantu untuk mobilisasi diperlukan
berjalan. d. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADL's secara mandiri
sesuai kemampuan
e. Dampingi pasien dan bantu pasien
saat mobilisasi

3
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. R Tgl. Pengkajian : 26 Juli 2017

No. Reg : Dx. Medis : P 1-0-0-1
No. Tgl. Dx. Kep. Jam Implementasi Evaluasi
1. 26- Nyeri akut 13.45 1. Melakukan pengkajian menggunakan teknik S: pasien mengatakan bahwa perutnya
07-‘1 berhubungan dengan PQRST masih terasa nyeri
7 pelepasan mediator Hasil:
nyeri (missal: P: Post SC P: Post SC
bradikinin, Q: seperti ditusuk -tusuk
Q: seperti ditusuk-tusuk
histamine, R: bagian abdomen
prostaglandin). S: skala 4 R: bagian abdomen
T: nyeri selalau terasa
S: skala nyeri 4
14.00 2. Mengobservasi TTV
Hasil: TD:130/90 mmhg N:92X/menit RR: T:nyeri selau terasa
23X/menit
3. Mengobservasi reaksi non verbal pasien O: TD:130/90 Mmhg N:92X/menit
13.45
saast mengungkapkan rasa RR:23x/menit
ketidaknyamanan -pasien tampak meringis kesakiatan
Hasil: pasien tampak meringis kesakiatan -obat oral:asm mefenamat
4. Menganjurkan pasien meningkatkan
istirahat dan tidur A: masalah teratsi sebagian
14.05
Respon: baik
5. Meliahat di buku injeksi dan menanyakan P: Lanajutkan intervensi 1,2,3,4,5
kepada tim medis tentang anlgetik yang

3
 akan diberikan
H: obat oral asam mefenamat 3x500 mg
14.10

2. 26- Resiko infeksi 14.02 1. Menggunakan handscoone saat melihat luka
07-‘1 abdomen
7 14.55 2. Mencuci tangan 6 langkah sebelum dan
sesuadah pemeriksaan abdomen
14.03
3. Mempertahankan daerah sekitar pasien agar
tetap bersih aat meliaht keadaan luka dan
mempertahankan kain yang digunakan
14.03 pasien tetap bersih dan kering
4. Mengobservasi adanya tanda dan gejala
infeksi
Hasil: Kalor (-), Rubor (-), Dolor (+),
Tumor (-), Functio lasea (-)
14.12 5. Melihat hasil lab misal WBC
Hasil: WBC=10,730 Mg/dl
S: pasien mengatakan bahwa keadaan
luka px belum dilakukan perawatan
luka sejak selesai operasi.
O: -balutan kasa tampak bersih dan
kering
- Kalor (-), Rubor (-), Dolor (+), Tumor
(-), Functio lasea (-)
- hasil lab pada tanggal 26 juli 2017
jam 0:11 WIB =10,730 mg/dl.
A: masalah teratsi sebagian
P: Lanajutkan intervensi 1,2,3,4,5

3. 26- Hambatan mobilitas 14.01 1. Mengobservasi TTV setelah melatih pasien S: pasien mengatakan bahwa pasien
07-‘1 fisik berhubungan membolak balikkan badannya. membolak balikkan badannya dengan
7 dengan hambatan Hasil: TD: 130/90 mmhg, N: 92X/menit, bantuan.
fisik (post RR: 23X/menit
pembedahan). 13.47 2. Menanyakan kepada pasien tentang O: TD: 130/90 mmHg, N: 92X/menit,
kemamapuan apa yang dapat dilakukan RR: 23x/menit
pasien selam ditempat tidur -px tampak kesulitan ketika dibantu
Respon: pasien mengatakan bahwa pasien untuk membalikkan / memiringkan
hanaya mampu membolak balikkan badannya.
badannya dengan bantuan -px mampu mengambil/mendekatakn

3
14.12 3. Membantu pasien membalikkan badannya bantal yang ada disamping sisi tempat
kearah kiri tidur
13.53 Hasil: Px tampak kesulitan -kekutan otot=5,5,5,5
4. Menganjurkan pasien untuk mengambil
benda /kebutuhan pasien sendiri yang ada A: masalah belum teratasi
disekitar tempat tidur
Hasil: Pasien mengambil bantal P: Lanajutkan intervensi 1,2,3,4,5
mendekatkan bantal yang ada disamping sisi
tempat tidur
13.50 5. Memmabantu pasien untuk membalikkan
dan menganjurkan keluarga pasien untuk
sering membalikkan badan pasien

3
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. R Tgl. Pengkajian : 26 Juli 2017

No. Reg : Dx. Medis : P 1-0-0-1
No. Tgl. S O A P I E
1. 26- Pasien -pasien tampak Nyeri akut 1, 2, 3, 1. Melakukan pengkajian S: pasien mengatakan luka
mengatakan meringis nyeri menggunakan di perut /jahitan terasa nyeri
07-‘1 4, 5
nyeri di bagian kesakitan saat teknik PQRST saat dilakukan perawatan
7 jahitan setelah mengungkapkan 2. Mengobservasi TTV luk
SC. rasa 3. Melihat respon /reaksi P: luka post SC
P: post sc ketidaknyamanan non verbal pasien saat Q: nyeri seperti ditusuk-
Q: nyeri -TD: 120/80 dilakukan rawat luka tusuk
seperti mmhg dan diberi cairan R: nyeri di daerah abdomen
ditusuk-tusuk N: 82 x /menit betadine dan NaCl yang dilakukan jahitan
R: di bagian RR:20 x/menit 4. Menganjurkan pasien S: skala 5
perut bawah / -luka jahiatan untuk meningkatkan T: nyeri semakin terasa saat
daerah jahitan post sc belum istirahat jika pasien suda dilakukan rawat luka
luka post op dilakukan rawat merasa capek
S: skal nyeri 4 luka 5. Diberikan obat O: pasien tampak merintih
T: nyeri ters peroral:asmef per jam kesakitan saat dilakukan
menerus 12.00 WIB perawatan luka
TD: 130/90 mmhg
N: 89 x/menit
RR: 22x/menit

A: masalah teratasi sebagian

3
 P: lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5
2. 26- Pasien - Balutan (kasa) Resiko 1, 2, 3, 1. Menggunakan hanscone S: pasien mengatakan lebih
07-‘1 mengatakan luka tetap kering infeksi 4, 5 saat dilakukan merasa nyaman setelah
7 belum dan bersih perawatan luka dilakukan perawatan luka.
dilakaukan - Kalor (-), 2. Mencuci tangan
rawat luka Dolor (+), Rubor sebelum dan sesudah O:-luka jahitan bagus
sejak setelah (-), Tumor (-), melakuakn perawatan -kalor (-), rubor (-), rubor (-
operasi Function lasea (-) luka _, tumor (-), function lasea
- Luka/jahitan 3. Menghindari luka (-)
post SC tertutup tersentuh oleh kain yang -tindakan aseptic saat
secar ada di sekitar px atau peawatan luka tetap terjaga
menyeluruh kain yang digunakan px -luak sudah
4. Mengobservasi adanya diberi/dibersihkan
tanda-tanda infeksi saat menggunakan NACL dan
melakukn perwatan luka betadine kemudian ditutup
5. Melihat data px di kasa
lembar status px
A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5
3. 26- Pasien -Pasien tampak Hambatan 1,2,4,5 1. Mengobservasi TTV S: pasien mengatakan
07-‘1 mengatakan kesuliatan saat mobilitas setelah pasien bahwa pasien suadah
7 bahwa sudah akan bangun jiak fisik beraktivitas mampu duduk
belajr duduk tidak dibantu 2. Menanyakan kepada tanpasanggahan dipunggung
dan berjalan -Pasien mampu pasien aktivitas apa saja dan berjalan tanpa bantuan

3
dengan duduk tanpa yang sudah mampu tetapi px masih merasa
bantuan / tidak sanggahan di dilakukan kesulitan untuk duduk
punggung 3. Menaganjurkan pasien sendiri.
-Pasien mampu untuk mengambil benda
berjalan tanpa sesuai kebutuhannya O: pasien dibantu ketika
bantuan sendiri akan duduk
TD:120/80 4. Membantu pasien -px ammapu duduktanpa
mmhg bangun dari tempat sanggahan di punggung dan
N:82x/menit tidurnya sampai pasien berjaln tanpa bntuan
RR:20x/menit duduk dan kemudian -pasien mampu berjalan
Kekuatan otot: berjalan secara mandiri
5,5,5,5 -TD: 130/90 mmhg
N: 89 x/menit
RR: 22 x/menit
-Kekuatan otot: 5,5,5,5

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
1,2,4,5

3
 PEMBAHASAN JURNAL
EVIDENCE BASED NURSING

DI RUANG NIFAS

RUMAH SAKIT WALUYO JATI KRAKSAAN

Di Susun Oleh Kelompok 1A:

1. Imam Wahyudi I. (14201.06.140)
2. Istatutik Nabillah (14201.06.14022)
3. Lusiana Muliska (14201.06.140)
4. Silviyatur Rosida (14201.06.14084)
5. Surya Adi P. (14201.06.14085)

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

STIKES HASHAWATY ZAINUL HASAN GENGGONG

PROBOLINGGO

2017

PEMBAHASAN JURNAL

3
A. FENOMENA
B. TINJAUAN PUSTAKA
C. OPINI