Exploración clínica de abdomen y del tubo digestivo

Causas de ingreso en el hospital general de Puebla

1er lugar colelitiasis y colecistitis, varios eventos de dolor; segunda cirugía electiva que se opera en
cualquier hospital, en primer lugar son hernias.

7mo lugar apendicitis, cuando no se opera se perfora y después absceso o peritonitis, solo una vez.
Primera cirugía que se opera de urgencia.

Historia clínica

Base de estudio de todo paciente

Dos clases de datos que nos importan:

1. Datos subjetivos (síntomas), positivos o negativos

Dolor, percepción variable entre las personas; se mide por escala del 1 al 10 o escala visual
análoga. La importancia no radica en la intensidad del paciente si no en la evolución después de un
tratamiento, ya sea que aumento, disminuyo o se mantuvo la intensidad del dolor. También es
importante la semiología del dolor

Cuando tenemos datos subjetivos hay que tratar de hacerlos objetivos ejemplo:

Los niveles de bilirrubina convierten a la ictericia en algo objetivo, de manera subjetiva se evalúa
por cruces, pudiendo dar más cruces a valores bajos de bilirrubina comparando entre dos pacientes

Se habla mucho de leve, moderado o severo. Ejemplo pancreatitis con los nuevos criterios puede
ser leve, moderadamente grave o grave pero ayuda más medir los niveles de leucocitos o fiebre y
se vuelve objetivo.

2. Datos objetivos (signos), positivos o negativos

Fiebre, 37.8, es medible.

Incluye:

-Interrogatorio (semiología)

-Exploración abdominal (Manual o armada)

Debe repetirse por evolución del cuadro, se puede presentar asintomático en el momento en que
haces la exploración y después ya es sintomático.

Procedimientos especiales: endoscopia, tacto rectal o vaginal

Antecedentes, MUY IMPORTANTE, evita complicaciones y guia tu dx. Caso de px que la operan de
colecistitis, a la que no se le pregunta antecedentes, en consulta externa después llega ictérica por lo que
se solicitan pruebas de funcionamiento hepático, con un aumento de fosfatasa alcalina y bilirrubina directa,
se manda un ultrasonido y te reporta un colédoco de 14 mm, por lo que tienes datos indirectos de
obstrucción de la vía biliar, por lo que solicitas una colangiografia (pinta la vía biliar) para buscar un
defecto de llenado, observándose:

Así es como se observan los cálculos

Lo que pasa con los cálculos es que pueden hacer una colangitis (infección ascendente de la vía biliar),
además esta paciente ya había tenido un antecedente de un cuadro anterior. Entonces, ¿cómo se tratan
las infecciones del tubo digestivo? DRENANDO, en este caso sería quitando el cálculo, pero lleva 2
semanas de operada, por lo que haces una CPRE para no volver a operar, pero como el cálculo es
demasiado grande, tienes que volver a entrar, lo haces, y después se hace una fistula; para que una fistula
cierre tiene que tener un buen drenaje… finalmente muere la paciente.

Principal causa de pancreatitis es la litiasis vesicular… preguntar si tuvo y bien si no tuvo descartar en
cirugía

Primero diagnóstico sindromático y después cuál es el diagnóstico etiológico; ejemplo síndrome ictérico y
para determinar la etiología puedo hacer pruebas de funcionamiento hepático, ultrasonido, RM (mucho
estudio para poco paciente, es como matar a un pajarito con cañonazo)

Cálculos en colédoco son difíciles de ver en ultrasonido, por el gas que se interpone.

Datos extras: fosfatasa alcalina se eleva especialmente en daño de la vía biliar. Colédoco no debe medir
más de 9 mm. Variable es todo aquello susceptible de ser medible; CPRE una de sus complicaciones es
pancreatitis

Interrogatorio

• Alteraciones del peso corporal, ya sea que aumente o baje

– Mayor al 7%, en un mes

– Peso habitual, ideal y actual

– Magnitud y duración

– Datos clínicos asociados, por ejemplo diarrea crónica… síndrome de mala absorción

– Antecedentes nutricionales, ¿Está comiendo adecuadamente? O ¿está haciendo una dieta?

– Enfermedades concomitantes, diabéticos bajan de peso

– Problemas psiquiátricos, sociales o económicos

– Falta de alimentos o bien una baja calidad

– Anorexia o estado catabólico (cáncer, patología metabólica más común e intensa)

– Mala absorción, diarrea

– Enfermedades inflamatorias: CUCI, enfermedad de Crohn

– Enfermedades metabólicas

– Pérdida de nutrientes: otra vez diarrea crónica, síndrome de intestino corto, cirugía bariátrica
(restrictiva o malabsortiva)

• Náusea: sensación de asco

 • Arcadas: deseo más esfuerzo para poder vomitar

• Vómito, salida de contenido

Por alguna causa:

– Digestiva, renal, ginecológico, neurológico (en proyectil), psiquiátrico, tóxico, metabólico,

infeccioso, cardiovascular, respiratorio (tos hemitisante, tose , tose, tose … hasta que
vomita)

Características:

– Sin bilis (CUIDADO, obstrucción de la vía biliar o del píloro), alimentario, glerobiliar, fecaloide
y sangre

Extra: acalasia, no hay relajación, trastorno en los plexos mientericos; las causas de obstrucción en
un tubo pueden ser benignas o malignas, de importancia diferenciar para el tratamiento, que a su
vez depende del estadio, todos los tumores tienen cuatro etapas y algunos tienen sub en estas

• Hematemesis

– Hemorragia de tubo digestivo alto

El síndrome se llama “hemorragia de tubo digestivo alto”, es un síndrome porque hay muchas
causas, como varices esofágicas, ulcera péptica, tumores etc.

Los tumores que se asientan en tubos huecos se presentan de una de tres manera, sangran,
obstruyen o se perforan (lo cual es una urgencia)

Llega un paciente con sangrado de tubo digestivo alto, importa:

• Color, cantidad y frecuencia

• ¿Ha producido anemia?

• Melena

• Sangre alquitranada por el recto

• Hemorragia de tubo digestivo alto (o medio)

Siempre que un órgano sangre o se obstruya hay que buscar la causa, entonces vamos a realizar una
endoscopia para así decidir algún manejo para mejorar el problema.

Hay tres formas en que los tumores del tubo digestivo se presentan:

 Sangran
 Obstruyen
 Perforan

¿Cómo clasificas la hemorragia de tubo digestivo? La importancia de una clasificación es la utilidad clínica,
para ello la vamos a clasificar en: alta (hasta el ángulo de Treitz), media y baja (colon y recto). Tanto la
parte baja y alta se pueden abordar con el endoscopio, pero desde el ángulo de treitz hasta la válvula
ileocecal no es posible, se diagnostica en transoperatorio.

Entonces tenemos que la hemorragia de tubo digestivo se divide en:

 Alta (hematemesis siempre es alta , melena puede ser)  Endoscopia

 Media (melena, su comportamiento clínico es igual al de la alta)  Transoperatoria
 Baja  Colonoscopia

¿Qué se necesita para que una ulcera gástrica sangre?

Que se atraviese un vaso sanguíneo en su camino, y ese es el factor condicionante para que una ulcera
gástrica sangre.

• Endoscopía gastrointestinal superior

Úlcera…
Imagen
mucosa,
endoscópica
muscular.
de una úlcera
sangrante.

¿Cuál es la diferencia entre una úlcera que se perfora y una úlcera que sangra? en ambas es el mismo
mecanismo, solo que en la que sangra se encuentra con un vaso y en la que se perfora no, en el estómago
hay muchos vasos por eso son sangrantes usualmente.

• Disfagia

– Dificultad o sensación de dificultad para deglutir

• Progresiva: primero a sólidos ya que es lo más difícil de deglutir, semisólidos y

finalmente líquidos

• Bucal (alta), faríngea (intermedia) o esofágica

• ¿Aparece al inicio de la deglución? Puede ser psicológico.

• Asociada a líquidos calientes, a odinofagia

La esofagitis duele y antes había endoscopios largos y huecos, actualmente se observan las imágenes en
video. Antes no se tomaban biopsias y para dx la esofagitis se le colocaba una sonda y se le ponía ácido
clorhídrico y si dolía entonces era esofagitis

• ¿Hay pérdida de peso? es por la falta de ingesta o es metabólico (cáncer)

La disfagia generalmente es por algo que obstruye/irrita y la mejor forma de dx es hacer endoscopia, PERO
EN DISFAGIA HAY UNA CONDICION ANTES DE LA ENDOSCOPIA DEBES HACER UNA SERIE CON
ESOFAGOGRAMA (mapa). Debes conocer el camino porque puedes encontrarte con un divertículo de
Zenter (esófago superior por aumento de la presión) y puedes llegar a perforar.
Se hace la endoscopia para saber si una estenosis es maligno o benigno.

• Dispepsia

– Indigestión, no causa dolor, no es grave

– El paciente come y siente sensación de plenitud gástrica con

molestias vagas pero sin dolor que se acompaña de eructos y
náusea, porque el alimento que se queda en el estómago
fermenta y produce gas

Está asociada a:

 Síndrome de obstrucción de la salida gástrica, estenosis del píloro por lo que le

cuesta trabajo vaciar el estómago, si está tapado el píloro tenemos que hacer
endoscopia. Esto causa obstrucción por lo tanto debemos hacer endoscopia.
 Neuropatía visceral, presente en cualquier paciente que tiene una enfermedad
crónico degenerativa, la cual es sistémica y afecta múltiples niveles. P/E Diabetes
donde se presenta neuropatía, es una enfermedad sistémica. Paciente que come
algo y se siente mal entonces un paciente así tienen neuropatía visceral.

Lo más importante para que un órgano funcione bien es que este bien irrigado o inervado. Un
factor importante para la protección del estómago es una buena capa de moco, lo que requiere
una reepitelización de la mucosa que a su vez requiere mucha sangre. Pacientes refieren que ya
no comen o que comen poquito y se llenan, esto además de indicar neuropatía visceral
también se observa en microangiopatía.

• Pirosis

– Sensación de quemadura retroesternal, conocidas como Agruras

Reflujo hay fisiológico y patológico, se considera patológica cuando el índice de DeMeester ≥. 14.3,
evalúa cantidad, cuán ácido es y cuánto tiempo dura.

– Asociación con alimentos, bebidas o tabaco

Otra forma de saber si es patológico es cuando:

– El paciente presenta reflujo nocturno ¿Puede dormir acostado? Sensación de que se ahogan

– Necesidad frecuente de medicamentos (esta de moda el Riopan)

– pHmetría y endoscopía (pueden haber diferencia entre la magnitud de los síntomas y lo que
se ve en la endoscopia)

– Esófago de Barret, presencia de metaplasia, pero lo grave es que exista displasia.

Siempre que vean una radiografía describan lo que ven, en este caso se ve una elevación del
hemidiafragma, esto que está aquí es el cardias y esto es la impresión diafragmática, hay una burbuja
arriba del diafragma, es una hernia hiatal, siempre que exista habrá reflujo, es un problema anatómico y
no hay nada que retenga al reflujo ya que hay pérdida de lo que se considera el esfínter superior. Puede
haber reflujo sin hernia, por eso el pHmetría se hace importante.
Cuando se observa con endoscopia a este paciente podemos ver que el endoscopio entra al estómago y se
gira para verse a si mismo lo que podemos ver es la impresión diafragmática. En este paciente podemos
ver que el estómago esta sobre la impresión diafragmática y por tanto saber que se trata de una hernia
hiatal.

Dato extra: recuerden que el cardias no existe como esfínter, el píloro sí, es músculo, se contrae y se
relaja, lo que llamamos esfínter esofágico superior no existe.

PUEDE HABER REFLUJO SIN HERNIA, PERO LO QUE SIEMPRE VA A HABER CON LA HERNIA
DIAFRAGMATICA ES REFLUJO.

• Dolor, síntoma común.

– Buscar localización, tipo, irradiación, intensidad, frecuencia, desencadenantes y aliviantes,

así como síntomas o signos acompañantes

P/E el dolor ureteral, estos no son intraperitoneales, pero si son intraabdominales y va a variar de acuerdo
al origen de este dolor.

 Parte proximal del uretero  Dolor en la parte posterior o la movilización de la ultima costilla
provoca dolor (inervación por renal)
 Urétero medio  El dolor va a ser en el testículo o en la cara interna del muslo o labio mayor
(inervación por las iliacas)
 Uretero bajo  Suprapubico o la veijga (inervación por las vesicales)

Hay tres lugares en donde se atoran los calculos

 Union pieloureteral
 Cruce de los iliacos
 Entrada de la vejiga

SIEMPRE QUE DUELE ALGO QUE TIENE MUSCULO EL DOLOR VA A SER DE TIPO COLICO

Se explora del explorar desde el lado contrario al del punto doloroso hacia el.

Signo de Murphy se suspende la respiración por irritación peritoneal, si tiene mucho dolor
pero no esta agudo. Hay mucho dolor pero no irritación peritoneal ni abdomen agudo.

– Dermatomas e inervación somática y visceral

Recuerden que el abdomen está inervado por puras fibras torácicas.

– Vísceras retroperitoneales (Uréter intermedio, duele el testículo, en la mujer en la cara

interna del muslo)

– Vísceras pélvicas

– Resistencia muscular involuntaria

• Recuerden la resistencia muscular involuntaria, no se puede contraer el abdomen todo el tiempo

si todo el tiempo esta duro entonces hay irritación peritoneal (peritonitis), hay contracción del
músculo, sin que el paciente lo quiera. Por supuesto que si le duele y lo palpas lo va a contraer,
 pero si es voluntario te cansas y dejas de contraerlo. Se le llama dolor en madera, resistencia
involuntaria de toda la pared abdominal.
• Cualquier caso de irritación peritoneal hay que operar de urgencia. ABDOMEN AGUDO =
IRRITACION PERITONEAL.
• Litiasis vesicular presenta mucho dolor, pero no resistencia muscular por lo que no hay que operar
urgentemente.

• Distensión

– Aguda de ayer para hoy – Crónica

– Puede ser ocasionada por: gases, líquidos (ascitis, signo de la ola, chapaleo indica que
líquido está dentro del intestino o del estómago, no libre) y sólidos (masas (aparece una bola
en el órgano) o megalias (aumento del tamaño del órgano)).

¿Cuál es la diferencia entre masas o megalias? La masa es algo que aparece y la megalia es algo que
crece.

Esta paciente tuvo una distensión más o menos súbita, se ve brilloso el abdomen por la cantidad de
distensión que presenta. Lo que observamos es gas y podemos ver el signo del grano de café.

Se ve signo de grano de café (apariencia de un perrito de globo)  SINDROME DE ASA CIEGA. En

la rx lo que se ve es el gas del asa distendida

La distención puede ser:

 Segmentaria
 Completa
 Auscente (aun incluso en obstrucción intestinal  media).

La obstrucción intestinal de acuerdo a su sitio la clasificamos en:

 Alta (no va a existir distensión)

 Media (distensión segmentaria)
 Baja (distensión es total)

Ahora un asa ciega es grave y es un asa que esta obstruida en sus dos sitios lo que provoca que
haya estasis, proliferación bacteriana que haya gas, distención y los vasos sanguíneos se comprimen
por tanto hay isquemia  necosis  perforación.

El vólvulo se forma cuando tienes un asa en forma de omega, es decir es un asa libre pero fija a la
pared en dos puntos muy cercanos. Si los puntos de contacto están lejanos nunca se va a hacer un
vólvulo.

Los niveles hidro aéreos ayudan a diferenciar entre una placa de pie y en decúbito, si estas en
decúbito no se observan y de pie si se observan.

No es una regla, y no es una referencia anatómica importante pero en general al trazar una línea
diagonal la parte de arriba a la izquierda es yeyuno y de bajo a la derecha es íleon, aquí no se
observa gas ni en el recto ni en el colon, es distensión arriba y a la izquierda es decir es intermedia
está a la mitad del yeyuno e íleon.

Las causas de obstrucción intestinal intermedio son raras.

 La principal causa de obstrucción intestinal son las adherencias y después hernias, son el 80%, o
sea es lo primero a descartar en un paciente con datos de obstrucción intestinal. ¿Lo han operado?
para descartas adherencias ¿tiene hernias?

• Ictericia

¿A que nivel de bilirrubinemia se va a notar la ictericia? Se va a notar a partir de 3.5-4 mg/Dl. Lo

importante no es que tan ictérico este sino el numero de bilirrubinas para saber el daño. Casi
siempre hay coliuria.

Es un síndrome, se debe hacer el diagnóstico etiológico. ¿Cuantos tipos de ictericia hay? 3,

prehepática, hepática y posthepática, para diferenciarlas se usa el patrón bioquímico de las
bilirrubinas, generalmente hay un aumento de las dos pero una prevalece.

– Coloración amarilla de piel y mucosas debido a la acumulación de pigmentos biliares

– Hiperbilirrubinemia, puede presentarse sin ictericia, ya que debe llegar a un nivel para que
se haga evidente la ictericia

– ¿Se acompaña de acolia y/o coluria?, si hay acolia significa que no sale la bilis por
obstrucción, si es obstructiva generalmente son quirúrgicas

• Signo negativo de mucha importancia

• Antecedente de suma importancia

– Patrón bioquímico

• Hematoquecia

– Hemorragia de tubo digestivo bajo

Sangre roja fresca por el recto, por otra parte melena es hemorragia del tubo digestivo alto,
aunque hay que considerar la velocidad a la que se mueve el intestino, incluso si es lento
una hemorragia del colon puede ser melena.

– Sangre total, goteo al defecar, estrías sanguinolentas en el cilindro fecal, gota en el papel
higiénico al asearse. Los tumores malignos sangran con el contacto muy fácilmente.

– Asegurarse de que el origen de la hemorragia es el tubo digestivo. Hacer una endoscopia

baja, pero se debe preparar el intestino, se laxa, lo cual es molesto, pero si no lo haces lo
único que vas a ver es KK.
• La hemorragia no depende de la cantidad de sangre que salga, puede ser en chorro, abundante
(divertículos), intensa, masiva, en capa (capilar). En las mujeres se debe de confirmar que sea de
tubo digestivo y no vaginal.
• ¿Cuándo es importante una hemorragia? Cuando causa anemia (alteraciones clinicas)

• Diarrea, es muy personal por que la cantidad que cada quien defeca.

– Eliminación frecuente de heces acuosas

• Osmótica, secretora, exudativa, disminución de la superficie de absorción, alteración

de la motilidad y esteatorrea, (grasa, por insuficiencia pancreática exocrina)

• Frecuencia, tipo de diarrea y asociaciones

– Aguda o crónica

– Alimentación (alimentos que laxan o que extriñen.

– Hidratación, diarrea cobra importancia cuando causa deshidratación (¿Cuándo es importante

la diarrea?)

La diarrea es el cambio en la consistencia y frecuencia de las heces. Hay que comparar el estado
de la diarrea del paciente con sus hábitos diarios, el seguimiento será igual.

Diarrea por toxina son intensas y sin fiebre.

• Estreñimiento

– Disminución de la frecuencia, poca cantidad o muy secas

– Individualizar (Cambio de hábitos)

– Falta de llenado o vaciamiento del recto

– Aguda o crónica

– Hábitos alimentarios

El laxante más potente y barato que existe es el agua, las mujeres toman menos agua entonces
padecen mas estreñimiento.

En cirugía se utiliza un método para la limpieza del colon. Lo que se busca es que cuando se opere
al paciente no tenga heces en el colon.

La cirugía de colon se puede hacer de dos maneras, con el colon preparado (lo ideal) o sin el colon
preparado (operación de urgencia u oclusión del colon). Cuando hay una cirugía de urgencia sin el
colon preparado no se pueden hacer ciertos procedimientos como una anastomosis de primera
intención, por riesgo de fuga, fístula, absceso o problema post operatorio. Cuando hay un paciente
con el colon no preparado generalmente al hacer una resección se hace una colostomía, derivar el
contenido del intestino. Para no arriesgarse a que la anastomosis se abra y se complique.
 Preparación del colon: más común a) 4 litros de agua. Si toma en una hora y se repite durante 4
horas B) Solución fosfosoda (jarabe). La intención es provocar diarrea. Si hay incapacidad para
deglutir, se puede poner una sonda nasogástrica y pasar el agua a un volumen alto por la sonda.

La peristalsis de cada individuo es distinta, hay individuos que evacuan cada 2 o 3 días o 2 o 3
veces al día.

En pacientes psiquiátricos, los medicamentos ingeridos les produce mucho estreñimiento. Hábito
alimentario. Alimentos con fibra disminuyen la patología prorectal de manera considerable, cáncer.

En medicina es extremadamente importante la anatomía, localización. Por ejemplo para

localizar el punto de mcburney, se traza una línea imaginaria entre el ombligo y la cresta
iliaca derecha, localizado en la unión del tercio interno con el tercio medio. Aunque el
ombligo es una mala referencia. En la embarazada la localización de Mcburney depende de
las semanas de gestación, el apéndice se va desplazando hacia arriba.

En el tórax se ocupan como puntos de referencia las costillas, la línea media.

Regiones del abdomen: Hipocondrio, Flanco, Fosa iliaca, Epi, Meso, Hipograstrio.

Cualquier herida de tórax por debajo del 5to espacio intercostal se debe considerar doble
Anatomía
penetrante hasta que no se demuestre lo contrario.

Inspección

• Contorno, hay que revisar el abdomen. Si es simétrico, si tiene bordes normales, si hay
abombamientos. El patrón bomboso es extremadamente importante, existen sx paraneoplásicos,
sintomatología a causa de un tumor que no sea en su localización primaria. Por ejemplo un paciente
con tumor pélvico, el cual toma el uréter derecho ocasionando ¿XXX? o incuso hidronefrosis

• Patrón venoso

En general las venas de la parte inferior del abdomen drenan en el arco de la Safena que hace una
curva y perfora la aponeurosis del musculo y se une a la femoral (entonces drenan hacia abajo) . Y
las venas de la parte alta drenan hacia las intercostales y esas al sistema del ácigos o a la subclavia
(entonces drenan hacia arriba)

Si hay un involucro (tumores, bloqueo) a nivel de la vena cava inferior, si es por arriba de las venas
renales el paciente puede morir porque haría insuficiencia renal, pero si se comprime la vena cava
inferior por debajo el paciente no morirá.

Cuando se comprime la vena cava inferior hay estasis y los capilares se dilatan, hay hipertensión
capilar, esto se conoce como sx de hipertensión venosa distal, y nos va a ocasionar edema de
las piernas. Esto puede ser causado por tumores retroperitoneales y a todo esto se le conoce
como signos paraneoplasicos. Esto es parecido a la insuficiencia venosa periférica, solo que en este
caso no es por oclusión de la vena cava sino por deficiencia valvular que hace que la columna
hidrostática dilate las venas en las piernas. Ahora bien no solo se fuga líquido, también se fuga
materiales formes de la sangre por ejemplo eritrocitos, proteínas etc, y eso ocasiona el cambio de
 coloramiento a café de las piernas, esto se llama dermatitis ¿xxx?. La piel se vuelve lisa, débil se
ulcera, por lipodistrofia (la grasa se pierde) y no hay elasticidad. Por ello las úlceras crónicas de la
insuficiencia venosa son difíciles de tratar.

Todo el tejido subcutáneo está lleno de venas superficiales, estas venas son notorias en los niños,
en el adulto no se ven pero siguen existiendo. Se puede apreciar con tomografía. ………. FOTOOO

Cuando se bloquea la vena cava inferior, la sangre buscan otros caminos, entre ellos busca los
caminos subcutáneos y entonces hace que estas venas se comuniquen y se hagan evidentes. Por
eso es importante observar el patrón venoso, ya que podría ser un sx paraneoplásico.

• Masas o megalias, a la palpación se necesita buscar por presencia de megalias, si se despierta

dolor. Y se deben describir correctamente y lo mas importante es buscar si hay hipersensibilidad.

Mover al paciente para ver si no se desplaza algo que tenga ahí, como líquido etc. Y observar al
paciente de pie, que es como se hacen más evidentes las hernias.

• Ombligo

Revisar el ombligo, sino esta bonito tiene hernia (un ombligo no simétrico es hernia).

Vean este ombligo es asimétrico significa que tiene un saco herniario.

Las hernias pequeñas tienen más riesgo de complicarse que las grandes. Ya que estas son las que
se estrangulan

Cuando una hernia se produce a nivel del abdomen tiene tres componentes, el orificio herniario, el
saco herniario y su contenido. El saco herniario va creciendo de acuerdo al incremento constante y
sostenido de la presión abdominal, al crecer desplaza la grasa subcutánea y la adelgaza e incluso
se puede encontrar en contacto con la piel. Al desplazarse la grasa subcutánea también la piel se
distiende, lo único que se ve en este paciente, con herida en imagen. En el paciente acostado es
más difícil que se distinga la hernia, en ocasiones solo se llegan a ver pliegues en la pared
abdominal, porque al desplazarse la grasa subcutánea la piel se distiende, cuando el paciente está
en reposo, se reduce, y al reducirse se ve la piel arrugada.

• Patrón ventilatorio, si es abdominal o torácico.

• Mover al paciente

• Observar de pie, en el paciente acostado es más difícil que se distinga la hernia, en ocasiones se
llegan a ver pliegues en la pared abdominal, porque al desplazarse la grasa subcutánea la piel se
distiende, cuando el paciente está en reposo, se reduce, y al reducirse se ve la piel arrugada.
Palpación

• Masas o megalias

• Dolor localizar exactamente el punto del dolor.

• Hipersensibilidad (signo del rebote, signo de Murphy) cuando inspiramos baja el diafragma y pone el
contacto a la vesícula ocasionado una tracción). Hay que localizar exactamente el punto doloroso y
comenzar a explorarlo de la parte más distal a donde se localiza más. Para ver si hay resistencia
muscular involuntaria o no. Cuando alguien tiene rebote es porque hay presencia de irritación
peritoneal y es muy común en muchas patologías, especialmente en la apendicitis, en la apendicitis
el punto doloroso es solo uno, a menos que esté complicado, entonces se puede hacer presión
poco a poco y el paciente lo tolera, pero al descomprimir bruscamente el paciente referirá dolor,
para entender el porqué del dolor piensen esto, dentro del abdomen hay una cavidad peritoneal, y
dentro del peritoneo hay una presión negativa intraperitoneal ocasionando que no haya un espacio
entre vísceras, todo está junto, compacto. Entonces imagínense una apendicitis que se empieza a
inflamar, forma ____ y se pega a la pared, al ciego y al soltar la presión después de aplastar se
mueve todo y causa dolor.

• Resistencia muscular involuntaria

• En la exploración el paciente debe estar relajado con la vejiga vacía

• Ascitis

Vesícula
aguda Quiste,
con contenido
puntos líquido.
rojos. Esplenomegalia,
bazo palpable.

La TAC es que no es útil para determinar si es sólida o líquida, el estudio ideal para diferenciarlo es
ultrasonido

Percusión

• Matidez, es sólido Serie gastroduodenal: antes se

buscaba una cavidad o un
• Timpanismo, es gas
espacio que estaba ocupado
El duodeno abraza a la cabeza del páncreas.
por alguna otra víscera.

Auscultación

• Ruidos de la peristalsis, el numero de estos es subjetivo, ya que no hay una cifra de ruidos
peristálticos determinada. Los componentes de los ruidos peristálticos no los podemos distinguir
bien, relajación y contracción, ocasionando el movimiento de contenido líquido y gas. Se evalúa
entonces si están aumentados, disminuidos o ausentes. Peristalsis con timbre metálico: significa
 que hay una zona de líquido o un gas que al moverse hace un ruido diferente al normal, como un
eco.

• Borgorismos

– Aumentados, disminuidos o ausentes

• Chapaleo, es el ruido de oleaje del liquido dentro de una cavidad y que se mueve intensamente
generalmente en el estomago

• Soplos, es un ruido provocado por turbulencia debido a estenosis. ¿Dentro de la cavidad abdominal
que puede ser turbulento? La aorta y eso significa aneurisma de la aorta generalmente.

Es una serie EGD

Vemos al estómago muy dilatado.

Paciente con estenosis de píloro crónica, hay distención de estómago.

Llega hasta la pelvis. Al mover al paciente vamos a escuchar el
chapaleo.
Búsqueda de sangre oculta en
heces es muy sensible por lo tanto es poco especifica ya que alguien que comió carne tuvo epistaxis o
tiene una ulcera que sangre entonces la prueba sale positiva con la minima cantidad de sangre.

¿De que depende que la sangre salga digerida o no? de la velocidad de transito, si es lenta entonces se va
digerir.

Entonces el protocolo dice que se debe hacer una endoscopia alta. Porque no requiere anestesia,
solamente requiere ayuno, es muy rápido. Si todo sale normal entonces lo que sigue es una endoscopia
baja, pero aquí ya cambia porque requiere preparación del colon (limpieza, con sobres de potielglicol,
durante 4L durante 4hrs), esto provoca diarrea para la limpieza del colon. Durante el procedimiento hay que
meter un tubo de 1 metro 80 entonces necesitamos anestesia general. Generalmente 50-60% de la
patología esta entre sigmoides y recto. También se puede utilizar el rectosigmoscopio es un tubo hueco
que tienen un cable que se conecta al endoscopio, se va inflando el recto… entras y ves las bandas de
Huston y llegas sigmoides donde se encuentra la mayor cantidad de la patología.

Exploración armada

Hacer exploración de manera correcta. Técnica para adecuada exploración de colon y recto:
rectosigmoidoscopia. Hay dos clases de rectosigmoiscopio, el recto y el flexible. Probablemente la única
excepción a tacto rectal seria a los niños pequeños, en los niños pequeños la causa las común de
hemorragia del cuadro digestivo son pólipos, pólipos juveniles, no adenomatosos, no tienden a
malignizarse. El tx es una polipectomia para quitar el pólipo, a veces el pólipo puede exponerse a través del
ano porqué se extiende su pedículo o a veces se amputa. La forma de diagnóstico seria la endoscopia.
Aunque para hacer la endoscopia se necesita hacer un tacto rectal, para evaluar que esta hueco o
permeable.

El que descienda los testículos es una mentira. ¿Cuál es el tamaño de embrión de 12 semanas? XXXX;
ese embrión ya tiene testículos. Ese testículo ya tiene un ligamento que va hacia el escroto llamado
gubernaculum testis o gobernador del testículo. La teoría era que este ligamento tiene receptores
hormonales que hacen que las hormonas masculinas corten el ligamento y por ende se guiaran hacia el
escroto. Esto es falso, lo que ocurre es que el ligamento ya no crece, cuando crece el embrión parecería
que el testículo va descendiendo, pero la realidad es que el niño lo va envolviendo. Cuando el niño tiene
algún problema en este ligamento el testículo puede no descender. Recuerden para que descienda el
testículo tiene que existir la albugínea, derivada de la túnica vaginal, la túnica vaginal es una derivación del
peritoneo. Un paciente con criptorquidia siempre tendrá una hernia y un niño con hernia es muy probable
que tenga criptorquidia. Puede ser unilateral, bilateral o en el caso de la imagen es un escroto atrófico,
porque no se llenó.

Los genitales externos especialmente los masculinos

tienen mucha relación con la patología abdominal,
los testículos es un oprgano que se forma con el polo
superior del riñon y con el tiempo tienen que
descender al espacio escrotal. Si el escroto se ve
hipoplasico es que no tienen testículos  entonces
es una criptorquidea bilateral. En el cuerpo cualquier
cavidad que no se ocupa se atrofia, si el intestino no
regresa a la cavidad abdominal esta se atrofia lo mismo pasa con el escroto.

Se debe explorar bien el conducto espermático y el orificio inguinal superficial, como

definmicion cuando hablamos del muslo o la pierna es del ligamento inguinal hacia abajo y cuando
hablamos de la cavidad abdominal es del ligamento inguinal hacia arriba. El pliegue inguinal tiene una
relación topografica con el ligamento inguinal es decir si el pliegue inguinal esta en un sitio por debajo esta
el ligamento inguinal. Internamente el ligamento inguinal marca el límite entre la vena femoral y la vena
iliaca externa. La arteria iliaca externa pasando el ligamento se convierte en la arteria femoral. Es fácil
distinguir ya que como se mencionó se relación con el ligamento inguinal. Por tanto en la imagen que se
observa abajo tenemos una hernia de tipo femoral solamente por su topografía.

Otra cosa que hay que tener en cuenta es que el cordón espermático viene corriendo por el canal inguinal,
pero aquí falta la aponeurosis del oblicuo mayor. Que es la que forma el orificio superficial. Para tocar este
orificio se tiene que palpar metiendo el dedo entre la piel del escroto siguiendo el cordón espermático hasta
tocar el orificio superficial. Se sabe bien que ahí el escroto no tiene grasa subcutánea y si está presente es
muy poca. Es mas fácil. Con el paciente de pie, se le pedirá al paciente que tosa y esto incrementara la
presión intraabdominal y hará que el saco herniario se haga evidente. Si una hernia no se distingue, palpa
entonces no existe. Actualmente se abusa del dx por ultrasonido de las hernias sin embargo sino se toca
no hay hernia.

En la rx se aprecia falta de gas. Cuando el niño nace no

tiene gas en el intestino porque el gas se deglute. Hay
una zona de distensión de asas muy localizada en la
parte superior izquierda del abdomen que corresponde
al yeyuno. No se ve gas en el colon ni en el recto, eso
habla de una distensión segmentaria, que sugiere una obstrucción intestinal entre
el yeyuno y el íleon. Corresponde a una hernia inguinal complicada. Las hernias
pueden ser simples o complicadas. Las hernias son la segunda causa de obstrucción intestinal después de
las bridas o adherencias. Cuando se ve un niño con una hernia inguinal encarcelada se tiene que reducir
por medio de cirugía. Una hernia que se complica puede ocasionar compromiso vascular→ isquemia
→necrosis → perforar. En la imagen se aprecia el cordón espermático, el testículo y el saco herniario. En
los niños la reparación de una hernia no incluye la colocación de una malla, solamente es resecar el saco
herniario, porque es terminar lo que ya se tuvo que haber terminado, cerrar ese orificio/conducto meter el
escroto y fijar.

La diferencia entre una hernia encarcelada y una estrangulada es que la última tienen compromiso
vascular. Si no puedes reducir el saco herniario entonces necesitan cirugía de urgencia.