PLACENTA PREVIA Y

DESPRENDIMIENTO
DE PLACENTA

 Andrea Ramírez García

 Fernando Pabón Navarro

Facultad de Medicina
Universidad de Cartagena
 PLACENTA PREVIA
• La placenta se denomina previa porque antecede a la
presentación a partir de la semana 20 de gestación. Placenta
previa (PP) es aquella que se implanta y desarrolla en el
segmento inferior del útero, ocluyendo a veces el orificio
cervical interno (OCI).

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

 • La PP previa puede ser clasificada en 4 tipos basado en la localización
relativa de la placenta en el orificio cervical:

Completa o total: cuando la placenta cubre enteramente el orificio

cervical

Parcial: cuando la placenta cubre parte pero no todo el orificio

cervical interno

Marginal: cuando el borde de la placenta esta en contacto con el

orificio cervical interno, pero sin cubrirlo

De inserción baja: cuando la placenta esta localizada cerca (a 3 cm.),

pero no está en contacto con el orificio cervical interno.

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

 • Las placentas “de inserción baja” como consecuencia del desarrollo
del segmento uterino inferior a partir de las 32 semanas, la placenta
es desplazada en sentido cefálico.
• Durante el trabajo de parto, una placenta parcialmente oclusiva al
comenzar el trabajo de parto puede transformarse en una marginal,
por dilatación del cuello.
Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
 EPIDEMIOLOGIA
• Incidencia general PP  1 en 200 a 1 en 390 embarazadas >20 sem
• La frecuencia de aparición con la paridad aumenta
• Para nulípara, la incidencia es de 0.2%, mientras que en multíparas,
puede ser mayor a 5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%.
• Factor de riesgo más importante es tener una cesárea previa.
• La PP ocurre en el 1% de las embarazadas después de una cesárea.
• La incidencia después de 4 o más cesáreas se incrementa a 10%.

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

 ETIOLOGIA
• La etiología de la PP es desconocida, pero se suponen hipótesis
fundamentadas en condiciones asociadas a su mayor incidencia, así:

Placentarias
Uterinas
Todas aquellas que favorezcan el aumento
Antecedentes de alteraciones endometriales
del tamaño de la tort placentaria o bien su
o miometriales que puedan perturbar la
superficie de implantación.
implantación.
Una reducción en el oxigeno
cesárea, legrado uterino, multiparidad, >35
úteroplacentario. Embarazo gemelar,
años,, miomas uterinos, endometritis,
eritroblastosis, feto de sexo masculino,
antecedente de Placenta Previa
tabaquismo y Cocaina.

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

 FACTORES PREDISPONENTES
• Los factores predisponentes y entidades clínicas relacionadas con
esta patología suelen incluir traumatismos previos del endometrio,
del miometrio o de la vascularización uterina.

Cicatriz previa
Endometritis
Cesáreas por
Crónica
miomectomia

Hieroscopia Antecedente de
Multiparidad
Operatoria placenta previa

Gestaciones
Legrados Cocaína
múltiples

Periodo
Anemia intergenesico Tabaquismo
corto

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

 FISIOPATOLOGÍA
• El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción
placentaria, por presentar:
Endometrio: de menor grosor que determina una decidua
más delgada y con menor vasculatura, por lo que la
placenta tiende a ser más extendida, aplanada e irregular,
con escaso desarrollo de tabiques entre cotiledones.

Musculatura: menos fibras musculares y con mayor

cantidad de fibras colágenas, lo que lo hace distensible,
pero con menos potencia para colapsar vasos sanguíneos,
dificultando la hemostasia.

Membranas: en el borde placentario son más

gruesas y menos elásticas, existe mayor frecuencia
de RPM.

Cordón: Por la atrofia de cotiledones, secundario al

desarrollo insuficiente de decidua, es frecuente la
inserción velamentosa del cordón.

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

 CUADRO CLINICO

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

 • Hemorragia genital sangre liquida, roja rutilante, que aparece en
forma brusca e inesperada, la mayoría de las veces en reposo e
incluso durante el sueño.

• El sangrado genital está presente en el 80% de los casos;

hemorragia + dinámica uterina en un 10-20% y un 10% son
asintomáticas, detectadas sólo por ecografía.

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

 DIAGNOSTICO

• HC completa  determina factores de riesgo

• Examen clínico  evaluación ginecológica con espéculo.
• Ante la sospecha de esta patología debe evitarse el tacto vaginal
• Soplo placentario bajo
• Posición fetal anómala (Podálico, transverso, oblicuo),

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

 • Examen dx más efectivo  ecografía, la cual permite establecer
con exactitud el diagnóstico en un 98% de los casos. La ecografía
puede realizarse transabominal y/o transvaginal.

• Embarazo temprano  alta frecuencia de falsos positivos, por ello

el dx final lo determina la ecografía del III trimestre.

• Las imágenes de RM han sido reportadas útiles en el dx de PP

cuando las imágenes de ecografía abdominal no han sido
satisfactorias.

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

 TRATAMIENTO
• Se tendrá en cuenta: El grado de sangrado, la edad gestacional, la
vitalidad fetal, patologías asociadas y si existe o no trabajo de
parto.
• En el manejo de la placenta previa los pilares terapéuticos son:

Asegurar el
estado
materno Asegurar el
estado fetal
Evitar las
complicaciones

• Definir el estado hemodinámico inicial y las perdidas estimadas

- Leve, moderado o severo.
- Definir la necesidad de transfusión, si:
1. Presencia de ortostatismo después de la reanimación.
2. Hemoglobina menor de 7 mg/dl.
3. Sin respuesta a la reanimación.
Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
• La gestante que cursa con PP, sangrado vaginal leve y embarazo de
pretérmino con feto inmaduro se le instaurará un manejo
contemporizador del embarazo con:
• Reposo absoluto
• Tocolíticos  nifedipina vía oral 40 – 60 mg/día
• Inductores de la madurez pulmonar fetal con corticoides 
Betametasona 12 mg IM cada 24 hs por 2 dosis en gestaciones de 26
a 34 semanas.

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

El cuadro de DPPNI, o “Abruptio Placentae” se define como la

separación accidental de la placenta de su zona de inserción
normal, después de las 20 semanas y antes del nacimiento del
feto. Puede ser Parcial o total.
 EPIDEMIOLOGIA.

Aproximadamente 1% de los El 50% ocurre en embarazos con

partos. síndrome hipertensivo del
embarazo

La tasa de mortalidad Actualmente la mortalidad materna

perinatal es entre un 20 y un es infrecuente, pero la morbilidad
35% es común y puede ser
severa

En un estudio de cohorte de población de US de 7, 508,655

embarazos se encontró una mortalidad perinatal de 119 por 1000
nacimientos entre embarazos complicados por abruptio, comparado
con 8,2 por 1000 en otros nacimientos.
ETIOLOGIA

Enfermedad hipertensiva asociada al embarazo.

Antecedentes de desprendimiento .

RPM, traumatismo abdominal grave.

Descompresión uterina brusca.

Leiomiomas uterinos.

Consumo de cocaína.

Tabaquismo.
Clínica.
Cuadro clásico.

propio de la segunda mitad palidez taquicardia, pero las cifras de presión

del embarazo. pueden aparentar normalidad si existe SHE

dolor abdominal, de
comienzo brusco, intenso
y localizado en la zona de La hemorragia genital (presente en el 78% de los
desprendimiento casos) es rojo oscura, sin coágulos o
muy lábiles
útero de consistencia
“leñosa”, típico de este
cuadro.

En el tacto vaginal podemos encontrar dilatación

Liquido amniótico de color cervical, la que progresa rápidamente
“vinoso” debido a la hiperactividad uterina
Clasificación.

Grado 0: asintomático y generalmente se puede diagnosticar en periodo

postparto.

Grado I: pacientes quienes presentan solo hemorragia vaginal

Grado II: pacientes que se presenta con hemorragia vaginal,

hematoma retroplacentarios, sensibilidad uterina (a veces sin
hipertonía), y signos de sufrimiento fetal.

Grado III: paciente que presenta hemorragia vaginal, hematoma

retroplacentario, sensibilidad uterina (con o sin hipertonía), Choque
materno, muerte fetal y signos de coagulopatías de consumo.

Protocolo desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (D.P.P.N.I.) Dr. Guillermo Vergara Sagbini. Subgerencia
científica ESE Clínica maternidad Rafael Calvo.
 Clasificación.
Grado SHER PAGE
0 -------- El desprendimiento es menor a 1/6 de la
superficie placentaria. Asintomático.
Diagnostico post parto con la visualización
del coagulo
I Hemorragia escasa o ausente con Desprendimiento menor al 20%.
hematoma retroplacentario de 150 ml o Hemorragia vaginal escasa, oscura.
menos. Asintomático. Diagnostico post Hipertonía uterina dolor abdominal leve.
parto Feto vivo. Madre estable.
II Hemorragia vaginal, signos clásicos de Hemorragia oculta o vaginal.
DPPNI, inestabilidad hemodinámica Hipersensibilidad uterina. Inestabilidad
materna. Feto con alteración de la hemodinámica materna y sufrimiento
frecuencia cardiaca, mortalidad fetal.
perinatal alta en especial si el parto es
vaginal
III Grado II+ muerte fetal- Hemorragia oculta o vaginal,
hipersensibilidad uterina. Muerte fetal.
Coagulación intravascular diseminada.

F. Salcedo, B. Rodríguez, O. Borré. Guía perinatal. 2010

Diagnostico.
Diagnostico Clínico. Ecografía.

se debe sospechar en toda gestante con

embarazo mayor de 20 semanas que
presenta sangrado por genitales o dolor
abdominal o ambos

una historia de trauma o aquellas que presentan trabajo

de parto pre término no explicado.
Complicaciones.
Maternas. Fetales.

Coagulación
Asfixia fetal
intravascular
diseminada.
por hipoxia.

Shock
Anemia,
hemorrágico
.
RCIU.

Ruptura o
Anomalías
hipotonía
uterina.
del SNC.

Muerte
Falla renal.
Fetal.

Necrosis isquémica de órganos

distales (Riñón, suprarrenales,
hipófisis) .
Tratamiento
Ante la sospecha  pruebas de laboratorio (Hb, Htc, función renal, hepática,
electrolitos)

Casos severos  reponer volemia con cristaloides o expansores del

plasma 3 ml por cada ml de sangre perdida + trasfusión de glóbulos rojos
empaquetados

Conducta a seguir depende de: la presentación clínica, edad gestacional

y el grado de compromiso materno-fetal.

Algunos: manejo expectante en fetos <34 sem. Tratados con Tocolíticos

observándose una prolongación significativa de la gestación (solo si no
hay compromiso materno – fetal)

Monitoria de la FCF y actividad uterina .

F. Salcedo, B. Rodríguez, O. Borré. Guía perinatal. 2010

 Conseguimos:
Si esta a termino y no descompresión uterina,
hay compromiso Amniotomía en todos evitar progresión del
materno – fetal, ni los fetos excepto en
contracciones uterinas casos de fetos desprendimiento,
 inducción de parto pretérmino vivos sin mejorar la perfusión
con oxitocina a dosis sufrimiento fetal. útero - placentaria,
estándar mejora actividad
uterina, confirma el Dx y
disminuye el riesgo de
atonía uterina

F. Salcedo, B. Rodríguez, O. Borré. Guía perinatal. 2010

Medicamentos.
OXITOCINA I.V: 20 - 40 UI en 500cc SSN
0.9% para pasar en 20-30 minutos.

METILERGONOVINA I.M-IM: 1 ampolla 0.2 mg

con el inicio de la infusión de oxitocina. Repetir
la dosis a los 20 minutos. Metilergonovina
ampollas por 0.2mg, ordenar 1 amp. IM cada 4
horas por 3 dosis.

MISOPROSTOL INTRARECTAL: 4 tabletas de 200

microgramos 10-15 minutos después
del inicio de las drogas oxitócicas.
Pronóstico favorable.

a. La rapidez del diagnostico de que el feto esta

vivo y su extracción oportuna
b. Buena evolución del estado materno
c. Reposición del volumen de sangre perdida
oportunamente
d. Tratamiento precoz de la coagulopatía
GRACIAS.!!!