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Restaurations esthétiques postérieures


en technique directe
S.-A. Koubi, J.-L. Brouillet, C. Pignoly

L’objectif de ce chapitre est de proposer une méthode originale et simple pour la restauration des dents
postérieures en technique directe afin d’obtenir des résultats reproductibles. Ces techniques sont
destinées aux pertes de substance de petite et moyenne étendues des prémolaires et molaires
permanentes. Comme pour toute procédure opératoire faisant appel au collage, il est indispensable de
mettre en place un champ opératoire afin de s’isoler des fluides biologiques de la cavité buccale pour
l’obtention d’un collage de bonne qualité. Classiquement, quatre grandes étapes sont nécessaires pour la
réalisation de ce type de restauration : préparation cavitaire et protection dentinopulpaire avec un
système adhésif ; matriçage de la cavité à l’aide d’une matrice métallique préformable et d’un coin
plastique pour l’obtention d’un point de contact puissant et d’une reconstruction de la face proximale
optimale ; remplissage des deux tiers profonds de la cavité en un seul temps avec une résine
chémopolymérisable injectable fluide afin de limiter la multiplication des apports et réduire le stress de
polymérisation ; restauration de l’anatomie occlusale par la technique du composite-up qui consiste en
l’apport de petits incréments de composite sur chaque versant interne cuspidien que l’on photopolymérise
avec un flash de 3 secondes afin de figer le matériau. Une photopolymérisation globale de 40 secondes
est réalisée à la fin de la restauration. La surface de la restauration est recouverte par une fine couche de
résine fluide faiblement chargée afin de combler les éventuels vides laissés par la reconstruction
macroscopique. Grâce à cette technique, on répond aux impératifs biologiques, fonctionnels et
esthétiques de la dentisterie adhésive actuelle.
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Mots clés : Résine composite ; Substitut dentinaire ; Point G ; Composite-up ; Biocompatibilité

Plan aujourd’hui de réaliser des restaurations postérieures de grande


qualité, il apparaît en revanche que les méthodologies opératoi-
¶ Introduction 1 res souvent mal comprises, voire méconnues du plus grand
nombre, doivent être scientifiquement argumentées.
¶ Indications 2
Ces techniques esthétiques adhésives nécessitent une grande
¶ Préparation cavitaire 2 rigueur et sont beaucoup plus sensibles aux conditions opéra-
¶ Procédures opératoires 2 toires (isolation complète de la cavité à l’abri des fluides
Procédure de collage et biocompatibilité 2 biologiques). [1] Il est important de noter les difficultés à
Reconstruction de la face proximale 3 contrôler la région proximale lors des étapes de collage, de
Remplissage des deux tiers profonds de la cavité 3 polymérisation et de finition de nos restaurations, ce qui rend
Restauration de l’anatomie occlusale : « composite-up » 4 ces restaurations « technicodépendantes ». Dans la plupart des
¶ Étapes de finition 5 cas, les lésions dans cette région sont profondes avec des limites
¶ Conclusion 5 cervicoproximales cémentodentinaires sans bandeau amélaire
périphérique, ce qui rend le collage encore plus délicat. [2, 3] À
partir de ce constat pessimiste sur la difficulté à restaurer la
région proximale à l’aide de techniques adhésives, certains
■ Introduction auteurs [1, 4, 5] ont proposé le recours à des techniques dites
Depuis plus d’une décennie, on assiste à une orientation de « sandwich » dont le seul but est de simplifier la procédure
notre pratique vers une dentisterie dite « esthétique », c’est-à- clinique en réduisant le temps nécessaire à la réalisation, le
dire où le métal n’apparaît plus. La réticence des patients à nombre d’apport de matériau, en diminuant les contraintes de
accepter les restaurations métalliques augmente de jour en jour ; polymérisation grâce à l’utilisation de matériaux plus adéquats
cela est associé aux craintes envers l’amalgame suspecté par pour cette région délicate.
certains d’être toxique pour l’environnement et la santé. L’objectif de ce chapitre est de proposer une méthodologie
Les restaurations postérieures en résine composite sont donc normalisée des restaurations postérieures qui, selon le volume
devenues l’alternative de choix aux solutions à base d’alliages. de la perte de substance (lésions de sites 1 et 2 de stades 1 et 2
S’il est admis par tous que les caractéristiques mécaniques et [Sista] ou les cavités de classes I et II [Black], de petite et
esthétiques des résines composites modernes, potentialisées par moyenne étendues sur prémolaires et molaires permanentes),
des systèmes adhésifs de plus en plus performants, permettent fait appel à des techniques directes.

Médecine buccale 1
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Les avantages des restaurations directes sont la préservation abandonnés dans un souci évident d’économie tissulaire et en
maximale de tissus sains. raison des possibilités de rétention chimique offertes par le
Les procédures opératoires pour l’obtention de ce type de collage. La différence majeure se fait au niveau des pans d’émail
restauration s’articulent autour de quatre temps forts cliniques. non soutenus où ces derniers subsistent grâce au renforcement
des structures offert par ces matériaux.
À une logique mécaniste s’est substituée une logique biologi-
que où seule l’élimination de tissu pathologique est

“ Points forts
nécessaire. [6]

• Préparation de la cavité, mise en place d’un champ ■ Procédures opératoires


opératoire puis traitement de surface pour l’obtention de
l’étanchéité du complexe pulpodentinaire. Après avoir terminé la mise en forme de la cavité et après
• Matriçage métallique préformé associé à un coin en avoir nettoyé celle-ci à l’aide de brossette et de pierre ponce, on
procède à la mise en place du champ opératoire.
plastique afin de faciliter la reconstruction de la face
L’association d’une digue et de crampons puissants semble
proximale et d’un point de contact puissant.
être aujourd’hui le meilleur moyen pour l’obtention de condi-
• Mise en place d’un substitut dentinaire afin de remplir tions opératoires idéales pour réaliser un collage de bonne
rapidement en un seul temps les deux tiers profonds de la qualité, c’est-à-dire sur des surfaces propres, à l’abri de la salive
cavité tout en réduisant au maximum les contraintes de et autres fluides biologiques.
polymérisation et les stress de contraction. Quatre étapes sont nécessaires :
• Restauration de l’anatomie occlusale par la technique • protocole d’adhésion afin de garantir la biocompatibilité de
du composite-up. Celle-ci consiste en l’utilisation de petits notre future restauration ;
incréments de résine composite afin de reconstituer • reconstruction de la paroi proximale en respectant les
chaque versant interne cuspidien et les photopolymériser impératifs anatomiques et physiologiques, notamment avec
un point de contact correctement positionné et tonique ;
à l’aide d’un flash de 3 secondes. Une fois la restauration
• remplissage des deux tiers profonds de la cavité ;
terminée, une photopolymérisation finale de 40 secondes
• restauration de l’anatomie occlusale afin d’assurer l’esthétique
est appliquée et la surface est recouverte par une résine et la fonction.
fluide faiblement chargée afin de combler les éventuels
manques laissés par la reconstruction macroscopique.
Procédure de collage et biocompatibilité
Les auteurs s’accordent pour souligner l’importance détermi-
nante, au plan biologique, de l’étanchéité des interfaces,
■ Indications permise par le scellement des tubuli dentinaires et la création de
la couche hybride [7-11] qui, éliminant les phénomènes de
Les indications de ce type de restauration sont limitées aux percolation au niveau des interfaces, met l’organe pulpodenti-
pertes de substance de petite et moyenne étendues (lésions de naire à l’abri des agressions physiques, chimiques et bacté-
sites 1 et 2 stades 2 et 3). [6] Lorsque l’on est face à une cavité rienne, [12] lui permettant de cicatriser, de conserver son
complexe de site 2 stade 3 avec un délabrement cuspidien, le potentiel vital [13, 14] et d’éviter les sensibilités postopératoi-
recours à des techniques indirectes est plus approprié. res. [15] Malgré les progrès encourageants des adhésifs modernes,
Bien que le composite puisse être placé dans la zone profonde notre choix se porte toujours vers les systèmes adhésifs tradi-
cervicale proximale, en supposant que la limite cervicale soit tionnels dits de 4e génération qui sont reconnus régulièrement
accessible, il est préférable de disposer d’un bandeau amélaire comme les plus performants. [9, 16]
périphérique afin d’améliorer l’étanchéité cervicoproximale de
notre restauration.

■ Préparation cavitaire “ Conduite à tenir


La préparation cavitaire consiste en l’élimination complète du Protocole :
tissu carieux et à la finition de la zone cervicale. La préparation • mordançage total pendant 30 secondes si le liant
ne doit pas inclure de biseau au niveau des angles cavosuperfi-
résineux dispose d’activateurs photosensibles,
ciels afin d’éviter tout crack de lamelle de composite. C’est
pourquoi les angles cavosuperficiels sont voisins de 90° (jusqu’à
20 secondes à l’acide phosphorique à 32 % afin d’éliminer
120°) afin d’obtenir des bords nets (Fig. 1). Les principes l’intégralité de la boue dentinaire (smear layer), puis
traditionnels d’extension prophylactiques chers à Black sont rinçage prolongé de l’ensemble de la cavité 20 secondes ;
• enduction des parois cavitaires laissées humides [17, 18]
avec le primer solution de polymères hydrophiles et
hydrophobes, les premiers, se substituant à l’eau
résiduelle, viennent s’infiltrer entre les fibres de collagènes
mises en exergue par la déminéralisation de la dentine,
initiant la partie la plus profonde de la couche
hybride ; [16] les seconds autorisant la liaison chimique
avec la couche sus-jacente de liant résineux. Étalement au
jet d’air et élimination des traces résiduelles d’humidité ;
• enduction des parois avec le liant résineux ;
• photopolymérisation pendant 30 secondes. [18]

Figure 1. Situation initiale : lésion de site 2 stade 2 sur une première Ce n’est qu’alors que l’on dispose d’une cavité étanche où le
molaire maxillaire supérieure droite. complexe pulpodentinaire est protégé grâce au scellement des

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Le remplissage des deux tiers profonds de la cavité est l’étape


clinique sur laquelle toute notre attention sera portée car elle
constitue les fondations de notre restauration ; c’est à ce niveau
que nous avons recours au substitut dentinaire en situation de
sandwich ouvert. Du comportement de ce joint cervicoproximal
dépendra la pérennité de la restauration (étanchéité, sensibilité,
rugosité). [23]

Figure 2. Mise en place d’un champ opératoire à l’aide d’une matrice


“ Choix du substitut dentinaire.
métallique et d’un coin plastique afin d’assurer l’herméticité cervicale. Cahier des charges [24]

• Protection biologique et mécanique du complexe


tubuli dentinaires. Cette étape de collage doit nécessiter la plus pulpodentinaire.
grande minutie car toute la biocompatibilité repose dessus. • Rapidité de mise en œuvre : comblement en une seule
phase.
• Réduction du stress de polymérisation. [25, 26]
Reconstruction de la face proximale • Compatibilité avec le système adhésif. [27-31]
Afin de répondre aux contraintes de photopolymérisation
dans la zone proximale, des matrices transparentes en polyester
furent proposées par Lutz [19] dans un premier temps, associées
à des coins interdentaires transparents afin d’assurer la conduc-
tion lumineuse lors de la photopolymérisation du matériau Discussion
dans cette zone délicate. Ces dernières furent abandonnées en
La contraction à la polymérisation, commune à toutes les
raison d’une trop grande complexité opératoire et de leurs
propriétés mécaniques insuffisantes. résines composites, est dépendante de leur masse. [16] Source
Garantes de l’obtention d’un point de contact puissant avec d’arrachements au niveau des interfaces, cause de récidives et
les restaurations à l’amalgame, les matrices métalliques ont de douleurs postopératoires, elle doit impérativement être
donc été préférées également pour les restaurations en résine évitée, nous obligeant pour une résine composite photopoly-
composite. En effet, celles-ci peuvent être facilement préformées mérisable à opérer par insertions successives de portions
à l’aide de pince à bouteroller afin de reproduire l’anatomie réduites de matériau qui devront être à chaque fois photopo-
proximale et permettent, en association à des coins interdentai- lymérisées en totalité, ce qui, dans le cas de cavité postérieure
res en plastique disposant d’une rigidité supérieure aux coins en souvent volumineuse, représente une contrainte temporelle
bois, un sertissage puissant au niveau de la région marginale incompressible. [32] Or, nous savons que le stress de polymé-
cervicale, garant de la future étanchéité d’un point de contact risation des résines composites chémopolymérisables, qui
approprié (Fig. 2). montrent pourtant un pourcentage de contraction global
identique, est pour différentes raisons liées en particulier au
temps de prise et à la direction des forces de contraction, très
Remplissage des deux tiers profonds diminué, aboutissant à des contraintes réduites au niveau des
de la cavité joints, garantes d’une bonne étanchéité. [15, 16, 33-35] Ce qui est
Certains auteurs [1-3, 16, 20, 21] ont proposé le recours à des intéressant dans l’utilisation de ces matériaux, ce n’est pas une
techniques dites « sandwich » dont le seul but est de simplifier moindre contraction mais un stress de polymérisation moin-
la procédure clinique en réduisant le temps nécessaire à la dre, ménageant les interfaces et donc prévenant les
réalisation, le nombre d’apport de matériau, en diminuant les infiltrations.
contraintes de polymérisation grâce à l’utilisation de matériaux L’explication de ce stress de contraction beaucoup plus
plus adéquats pour cette région délicate. faible est donnée par le positionnement du point G [25] (point
Les techniques dites « sandwich » sont de deux types : de gélification de la résine composite), c’est-à-dire le moment
• sandwich fermé dont le principe est le remplissage de la paroi où le composite passe dans une phase cristalline et devient
axiopulpaire par un CVIMAR puis la retouche de celui-ci à la indéformable et n’absorbe donc plus les contraintes de
fraise afin que le composite de recouvrement englobe com- polymérisation qu’il transmet alors intégralement au niveau
plètement ce dernier même dans sa portion la plus cervicale ; des interfaces. Dans les résines photopolymérisables, ce point
• sandwich ouvert où le CVIMAR dans sa portion la plus G est très proche du stade monomère (M), ce qui induit un
cervicale n’est plus retouché, avec une paroi proximale long stress au niveau des parois jusqu’au stade polymère (P).
restaurée dans sa portion cervicale avec ce dernier matériau, En revanche, les résines chémopolymérisables ont un point G
et dans sa partie la plus coronaire par le composite de plus proche de P, réduisant le temps de stress sur les interfaces.
recouvrement. La technique du sandwich ouvert présente
D’autre part, des études récentes [2, 3, 36, 37] ont démontré
cependant des atouts en termes de simplicité de mise en
l’intérêt des produits CVIMAR dans cette situation de substitut
œuvre et de performances.
dentinaire dite en « sandwich ouvert ». En effet, ce dernier
L’étape intermédiaire visant à combler la partie profonde
remplit le cahier des charges d’un substitut dentinaire et
correspond à la mise en place de ce qu’il est convenu d’appeler
le substitut dentinaire. [22] présente l’avantage de pouvoir être utilisé dans des conditions
Le substitut dentinaire, qui conforte la protection biologique opératoires plus délicates.
initiée par la procédure de collage, renforce les structures Bien que les CVIMAR soient des matériaux dignes d’intérêt,
résiduelles de la dent à restaurer et sert d’assise à la restauration dans un souci d’homogénéité de la méthode, nous préférons
proprement dite, est un élément capital des reconstructions utiliser dans cette situation une résine composite chémopoly-
postérieures en résine composite. Différents types de matériaux mérisable ; en accord avec la technique proposée dès 1991 par
semblent capables de répondre à ces exigences : les résines Bertolotti, [33] nous suggérons un remplissage en un seul temps
chémopolymérisables et les ciments verres ionomères modifiés des deux tiers profonds de la cavité avec une résine composite
par adjonction de résine. chémopolymérisable injectable.

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“ Points importants
Avantage du composite chémopolymérisable
• Injection rapide en un seul temps.
• Réduction du stress de polymérisation.
• Protection mécanique et biologique du complexe
pulpodentinaire. Figure 5. Aspect sphérique du composite placé sur une plaque de verre.
• Homogénéité avec le composite sus-jacent.

Figure 6. Mise en place du premier incrément sur le versant interne de


la cuspide mésiovestibulaire.
Figure 3. Remplissage des deux tiers profonds de la cavité à l’aide d’une
résine chémopolymérisable.

Figure 7. Maquillage des sillons de surface.

Figure 4. Maquillage des sillons profonds.

par trop approximative de l’anatomie occlusale. Le principe est


d’utiliser la propension des pâtes de résine composite microhy-
Procédure opératoire brides photopolymérisables qui, compte tenu de leur viscosité,
Les présentations en seringues « automélangeur » sont de leur thixotropie et de la mouillabilité du substrat, ont
préférées ; d’un usage rapide, elles évitent les bulles d’air tendance à se conformer spontanément dans l’espace en formes
intégrées lors du malaxage (Fig. 3). sphéroïdales dont le profil convexe pourra être utilisé pour
En utilisant une résine fluide chémopolymérisable avec une reproduire les formes bulbeuses des cuspides à restaurer (Fig. 5).
technique d’injection directe, le remplissage de la cavité jusqu’à
la jonction amélodentinaire devient alors simple et rapide. Le Méthodologie opératoire
matériau passe en phase plastique au bout de 45 secondes et
termine sa réaction de prise entre 90 et 120 secondes. C’est lors On prélève avec une spatule de Hollenbach une petite
de la phase plastique que l’on préfigure à l’aide d’une sonde les portion de composite de volume choisie selon les proportions
sillons afin de faciliter l’emplacement des futures cuspides ; sa du site à restaurer, puis celle-ci est placée et mise en forme au
couche de surface inhibée par l’oxygène permet l’adhésion niveau du versant interne cuspidien délabré (Fig. 6).
directe avec le futur composite photopolymérisable occlusal. Lorsque la morphologie de l’apport est jugé adéquate, il est
Un maquillage des zones correspondant aux fonds de sillons figé par un simple flash lumineux de 3 secondes de faible
est indiqué en photopolymérisant des résines colorées (Fig. 4). intensité (200 mW/cm2) en accord avec les principes de la soft
polymérisation. [39]
Une démarche identique visant à reconstruire successivement
Restauration de l’anatomie occlusale : chaque versant cuspidien lésé est répétée, tandis qu’apparaissent
« composite-up » [38] comme dans la réalité anatomique les sillons et fossettes qui
restaurent le relief unique de la dent naturelle, ces derniers
pouvant éventuellement être maquillés afin de reproduire
Principe
l’aspect des dents voisines (Fig. 7).
Il s’agit d’une reconstruction par addition inspirée de la Une fois l’anatomie interne des cuspides vestibulaires et
technique du « wax-up » qui, opposée à la méthode procédant palatines recréée, on procède à la reconstruction d’une zone
par sculpture, donc par soustraction, aboutit à une reproduction délicate : la crête proximale.

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Figure 8. Restauration des crêtes proximales. Figure 10. Dépose de la matrice métallique.

Figure 9. Mise en place d’une couche de résine fluide photopolyméri- Figure 11. Finition des embrasures proximales à l’aide de disques
sable faiblement chargée sur la face occlusale. abrasifs.

En effet, il est important de s’attarder sur cette région


généralement mal connue ; deux particularités sont à noter :
l’aspect sphérique des crêtes similaire à celui des versants
cuspidiens mais à une plus petite échelle, ainsi que le position-
nement de la fossette marginale, non pas à l’aplomb du mur
proximal, mais légèrement en retrait sur la face occlusale
(Fig. 8). Cette convexité de la crête en direction occlusale est
permise par le préformage de la matrice métallique à l’aide
d’une pince à bouteroller.
Afin de parer au problème de l’inhibition de la polymérisa-
tion de surface inhérente à l’oxygène et de combler d’éventuel-
les fissures et manques entre les différentes masses apportées,
l’ensemble de la face occlusale est enduit d’une fine couche
d’une résine spécifique faiblement chargée, de basse viscosité et
insensible à l’oxygène (Fig. 9).
On procède alors à une photopolymérisation globale puis-
sante et prolongée (600 mW /cm2), 40 secondes.
La technique du composite-up permet donc de réduire les
différents stress de polymérisation, en particulier au niveau de la
région cervicomarginale et le long des parois cavitaires. [25, 26, 39]
Le facteur C [40]décrit par Feilzer est réduit : 0,5 contre 5 pour
les techniques conventionnelles, ce qui limite la formation de
crack au niveau des structures amélaires voisines.
De plus, le retour à une technique de soft polymérisation avec
Figure 12. Résultat final (A, B).
des spots de 3 secondes dans un premier temps est aussi un
avantage majeur pour l’intégration biologique de la future
restauration.
De ces étapes de finitions dépendra la pérennité du joint
cervicoproximal, véritable « talon d’Achille » de notre restaura-
tion (Fig. 12A, B).
■ Étapes de finition
Après avoir déposé de la matrice et des coins en plastique et
la digue, les petits excès éventuels de composite sont éliminés
■ Conclusion
à l’aide de disque abrasif dans les embrasures vestibulaires et La méthodologie opératoire du composite-up permet d’obtenir
linguales et par le passage d’un strip abrasif sous le point de des résultats cliniques prévisibles et reproductibles tout en
contact afin d’obtenir un polissage optimal de cette zone répondant aux impératifs biologiques, fonctionnels et esthéti-
réfractaire à toute instrumentation rotative (Fig. 10, 11). ques de la dentisterie moderne.

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[21] Besnault C. Influence de la simulation in vitro des conditions


L’article original a été publié en première parution dans le traité EMC environnementales intra orales de l’adhésion des restaurations esthéti-
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S.-A. Koubi (Koubi-dent@wanadoo.fr).


J.-L. Brouillet.
C. Pignoly.
51, rue de la Palud, 13001 Marseille, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Koubi S.-A., Brouillet J.-L., Pignoly C. Restaurations esthétiques postérieures en technique directe. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Odontologie, 23-138-A-10, 2005, Médecine buccale, 28-730-G-10, 2008.

Disponibles sur www.em-consulte.com


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