ASUHAN KEPERAWATAAN KEGAWATDARURATAN

PADA Tn. P DENGAN Dx. DYSPEPSIA

PEMINATAN INSTALASI GAWAT DARURAT KANJURUHAN KEPANJEN

DISUSUN OLEH :
INDRAWATI ISMAIL
201410461011009

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015
I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. P Tgl MRS : 18-11-2015
Umur : 39 tahun Jam masuk : 15.40 WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Talangagung
No.Reg : 386271
Dx Medis : Observasi Dyspneu + Susp.CKD

II. Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama
Klien datang dengan keluhan sesak
2. Mekanisme kejadian
Sejak 3 hari yang lalu klien mengeluh nyeri perut,nyeri persendian dan sesak, nyeri dirasakan
cenut-cenut pada area supra pubis,nyeri skala 6 . Kaki dan wajah pasien bengkak sejak 1
minggu yang lalu, BAB dan BAK tidak lancar.
3. SAMPLE
a. Sign and Symptom
Klien sadar, tidak muntah (-), kaki dan wajah pasien bengkak .
b. Allergies
Tidak ada alergi obat maupun makanan
c. Medication
Klien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
d. Post medical history
Klien mempunyai riwayat hipertensi yang .
e. Last meal
Klien mengatakan dan minum terakhir jam 13.30 WIB
f. Even before accident
Klien mengeluh nyeri perut,nyeri persendian dan sesak sejak 3 hari yang lalu,bengkak
pada kedua kaki sejak 1 minggu yang yang,klien susah BAB dan BAK sejak sejak 4 hari
yang lalu kemudian klien dibawah ke RSUD kanjuruhan kepanjen pada jam 15.42 dengan
keluhan yang sama.
III. Data Objektif
a. Airway
Paten, tidak ada muntah (-)
b. Breathing
Bernafas secara spontan sedikit cepat, pergerakan dinding dada simetris, RR 27 x/menit
pernafasan reguler. Tidak ada suara nafas tambahan.
c. Circulation
TD : 110/ 60 mmHg, nadi 110 x/menit, CRT < 2 detik, akral hangat.
d. Disability
Pasien tidak sadar
GCS E4 V5 M6
Pupil (+) isokor
e. Exposure / Environment
Edema -/- motorik 5 5
+/+ 5 5
f. Full vital Sign
TD = 110/60 mmHg
S = 37,5 0C
N = 110 x/menit
RR = 27 x/menit
SpO2 : 98
Five intervention
Pemberian oksigenasi Nasal Canul 3 Lpm (+)
Pemasangan infus (+)
Pemasangan kateter (+)
Pemeriksaan Laboratorium : Darah Lengkap, GDS, Ur. Cr., OT/PT.
g. Give comfort
Menjaga privasi klien
h. Head to toe examination
- Kepala
Bentuk simetris.
 - Telinga
Tida ada Bettle sign (-), tidak ada jejas (-),tidak ada lesi (-)
- Mata
Konjungtiva anemis (-) reaksi pupil (+) isokor ,area sekitar mata kiri merah,wajah
bengkak (+), pernafasan cuping hidung (+)
- Leher
Tidak ada JVD (-), posisi trakhea di tengah
- Thorax
Pergerakan dinding dada simetris, terdapat retraksi intercostae (+), suara paru di
seluruh lapang paru vesikuler,pola napas dyspneu
- Abdomen
Abdomen cembung (+), ada nyeri tekan (+)
- Ekstremitas
Kaki kiri dan kanan bengkak (+)
- Genetalia
Tidak terkaji

IV. Terapi
- IVFD Ns 15 tpm
- Terpasang dower kateter
- Terpasang oksigen Nasal canul 3 lpm
- Observasi tekanan darah secara berkala
- Injeksi intravena Ranitidin 2 x 50 mg.
- Injeksi Intravena Furosemid 2x 40 mg
- Pemeriksaan Laboratorium : Darah Lengkap, GDS, Ur. Cr., OT/PT.
- Head up kepala 300C
 ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Problem

1. DS : Keletihan otot Ketidak efektifan pola
- Klien mengatakan merasa pernapasan napas
sesak sejak 3 hari yang lalu

DO :
- Pernapasan Cuping Hidung
(+)
- Retraksi intercosta (+)
- SpO2 : 98%
- Pola Napas : Dyspneu
- RR : 28X/menit
- GCS 4-5-6

2. DS : Agen cedera Nyeri akut

- Klien mengatakan nyeri Biologis
persendian dan nyeri perut,
nyeri dirasakan cenut-cenut
pada area supra pubis

DO :
- Grimace (+)
- Skala nyeri 6
- TD : 110/60 mmHg
N :110
RR : 27
S :37,50C
- Klien tampak melindungi
area yang nyeri (perut)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan
 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
 INTERVENSI

N Diagnosa NOC NIC

o Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Oxygen Therapy :
pola nafas tindakan keperawatan □ Jaga kepatenan jalan nafas.
berhubungan selama 2 x 60 menit □ Kolaborasi pemberian Oksigenasi dengan
dengan Keletihan klien menunjukkan tim medis: (vol tidalxBBxRR/ 1000)
otot pernafasan status pernapasan
ventilasi adekuat dengan
□ Siapkan peralatan oksigenasi.
kriteria hasil : □ Cek secara rutin pemberian aliran
oksigenasasi dan konsentrasi berapa x/mnt.
□ RR dbn (dalam
batas normal) <16- □ Monitor efektifitas terapi oksigenasi.
24 x/mnt □ Observasi adanya hypoventilasi.
□1□2□3□4□5 □ Monitor adanya keracunan Oksigenasi.
□ Irama nafas dalam □ Monitor keselamatan pasien selama
batas normal. membutuhkan oksigenasi
□1□2□3□4□5
□ inspirasi dalam batas Respiratory Monitoring :
normal □ Monitor rata-rata pernafasan, ritme,
□1□2□3□4□5 kedalaman dan kesulitan bernafas
□ Tidak terdapat □ Catat adanya retraksi dada
pernafasan cuping □ Monitor pola nafas
hidung
□1□2□3□4□5
□ Monitor adanya kelelahan otot-otot
diafragma
□ Tidak terdapat
dyspnea
□ Auskultasi suara nafas
□1□2□3□4□5 □ Monitor adanya kecemasan pada pasien
□ Catat nilai bga
□ Monitor adanya dipsneu
□ Monitor hasil pemeriksaan x-ray

Anxiety Reduction :
□ Jelaskan bahwa kita memahami kecemasan
yang dialami pasien
□ Berada didekat pasien dan yakinkan akan
keamanan pasien
□ Anjurkan keluarga untuk mendampingi
pasien
 □ Komunikasi secara terapeutik dengan pasien
□ Dengarkan segala keluhan pasien
□ Berikan support pada pasien
□ Ajarkan pasien untuk melakukan tehnik
relaksasi
2 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (Pain Management) :
berhubungan tindakan □ Observasi reaksi nonverbal dari
dengan agen keperawatan selama 2 ketidaknyamanan
cedera biologis x 60 menit Nyeri □ Kaji nyeri secara komprehensif meliputi
terkontrol dengan (lokasi, karakteristik, dan onset, durasi,
kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri)
□ Mengenali faktor □ Kaji skala nyeri
penyebab nyeri
□1□2□3□4□5
□ Gunakan komunikasi terapeutik agar klien
dapat mengekspresikan nyeri
□ Menggunakan
metode
□ Kaji factor yang dapat menyebabkan nyeri
timbul
nonanalgetik untuk
mengurangi nyeri □ Anjurkan pada pasien untuk cukup istirahat
□1□2□3□4□5 □ Control lingkungan yang dapat
□ Mengunakan mempengaruhi nyeri
analgesik sesuai □ Monitor tanda tanda vital
dengan kebutuhan □ Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi
□1□2□3□4□5 (relaksasi) untuk mengurangi nyeri
□ Mengenali gejala □ Jelaskan factor factor yang dapat
gejala nyeri mempengaruhi nyeri
□1□2□3□4□5 □ Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
□ Melaporkan nyeri obat
yang sudah
terkontrol Analgesic Administration :
□1□2□3□4□5 □ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
□ Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
□ Cek riwayat alergi
□ Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
□ Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe
 dan beratnya nyeri
□ Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
□ Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
□ Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
□ Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
□ Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Dx. Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

1 18-11-15 S:
1542 1. Melakukan head up kepala 300 Klien Mengatakan sudah tidak
15.42 2. Memberikan oksigen nasal canul 3 terlalu sesak
lpm □1□2□3□4□5
15.43
3. Mengukur tanda-tanda vital O :
TD : 110/60 mmHg - RR : 24x/menit
N : 110 x/menit □1□2□3□4□5
- Pernapasan cuping hidung (+)
RR : 27x/menit
□1□2□3□4□5
15.45 S :37,50C - Retraksi intercosta (-)
15.46 4. Mengukur SpO2 : 98% □1□2□3□4□5
5. Memonitor status neorologi. - Pola napas normal (-)
GCS : E4 V5 M 6 □1□2□3□4□5
- SpO2 :99%
15.47 Pupil bereaksi cahaya.
□1□2□3□4□5
6. Memonitor status pernafasan - Suara napas vesikuler
Pernafasan paten dengan RR : □1□2□3□4□5
16.26 27x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
7. Memasang infus Ns 15 tpm
16.28 P : Lanjutkan intervensi
8. Mengambil sampel darah
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15
DL,Gopuc,GDS

2 18-11-15 S : klien mengatakan masih merasa

15.43 1. Melakukan TTV nyeri tapi sudah agak berkurang
TD: 110/60 mmhg
□1□2□3□4□5
N:110x/menit
O:
RR :27x/menit
S :37,50C - Ekspresi wajah rileks
15.45 2. Mengkaji nyeri secara komprehensif □1□2□3□4□5
meliputi (lokasi, karakteristik, dan - Skala nyeri :4
onset, durasi, frekuensi, kualitas, □1□2□3□4□5
15.47 intensitas nyeri)
- TD 110/70 mmHg
3. Mengkaji skala nyeri Nadi 106x/menit
15.48
 Nyeri skala 6 RR :24x/menit
S :37,30C
15.48 4. Menggunakan komunikasi terapeutik
□1□2□3□4□5
agar klien dapat mengekspresikan nyeri
- Klien mampu melakukan tekhnik
15.49
5. Mengkaji faktor yang dapat relaksasi nafas dalam
menyebabkan nyeri timbul
□1□2□3□4□5
15.50
6. Mengajarkn tekhnik relaksasi nafas - Melaporkan nyeri berkurang
dalam □1□2□3□4□5

16.30 7. Memasang dower kateter A : Masalah teratasi sebagian

17.00 8. Injeksi ranitidin 50 mg P : Lanjutkan intervensi

17.01 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17
9. Injeksi furosemid 40 mg