REPORT OF VACCINATION RECORD

SURAT KETERANGAN VAKSIN

The undersigned verifies the authenticity of the following : / Yang bertanda tangan di bawah ini
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Name / Nama : Kadek Puri Adnyana

Address / Alamat : Banjar Dinas Anyar, Anturan Buleleng, Bali,
Indonesia
Place & Date of Birth / Tempat & Tgl. Lahir : Anturan, June 21,1986
Sex / Jenis Kelamin : Male/ Laki-laki

General Status / Keadaan Umum:

Blood Pressure / Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Respiratory Rate / Laju pernapasan : 20 bpm
Pulse Rate / Denyut Nadi : 80 bpm
Temperature / Suhu : 36,5 0C

Has been given the Vaccine at Klinik Utama Vidyan Medika on the following date / Memang
benar telah dilakukan tindakan Vaksin di Klinik Utama Vidyan Medika pada tanggal:
February 16, 2019

Name of Vaccine / Nama Vaksin : Stamaril

With the Vaccine serial number / dengan nomor seri Vaksin : P3E142V

This certificate is made to be used as needed by the person named above/

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

Gianyar, February 16, 2019

Klinik Utama Vidyan Medika
dr. I Dewa Ayu Yulisa Prahasti, S.Ked
SIP : 503/150.SIP.II/Dikes/2018