FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS ( ICU/HCU)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Z

DENGAN CKD DI RUANG ICU
RSUD Dr. ADHYATMA SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal : 01 JANUARI 2018 Jam : 07.30 WIB
A. Identitas
1. Identitas Klien : Ny. Z
Umur : 64 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku /Bangsa : Jawa / Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP / Sederajat
Alamat : Wonosari, Ngaliyan
Tanggal masuk: 20 Desember 2018
No Register : 544984
Diagnosa Medis : CKD, HT, DVT, GAGAL NAFAS
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 30 Tahun
Alamat : Wonosalam, Ngaliyan
Pendidikan : SMA / Sederajat
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan Klien: Anak

B. Keluhan Utama
Pasien mengalami sesak nafas serta pasien terpasang ETT dan tangan kiri
bengkak

C. Pengkajian Primer
1. Airway
Pasien tidak bisa berkomunikasi karena terpasang ETT, terdapat secret di
rongga mulut dan terdengar suara gurgling

2. Breathing
a. Inspeksi : Paru simetris, nafas pasien sesak, terpasang alat bantu
ventilator dengan mode P sim V
b. Auskultasi : Terdapat suara gurgling
c. Perkusi : Sonor
d. Palpasi : Terdapat nyeri tekan, vokal formintus ka=ki
 3. Circulation
a. Tekanan Darah : 133/74 mmHG
b. MAP : 95 x/menit
c. HR : 93 x/menit
d. SPO2 : 95%
e. RR : 19 x/menit
f. Suhu : 36o C
g. Capilary Refil : < 3 Detik
h. Tidak ada edema
i. Akral Hangat

4. Disability
GCS E : 4 M : 6 V : ETT
Reaksi cahaya kanan + kiri + pupil isokor

Tidak ada tanda lateralisasi

5. Exposure
Tidak ada jejas atau sianosis atau lesi pada bagian tubuh pasien, Tidak ada
fraktur, ada pembengkakan pada tangan sebelah kiri

D. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Keperawatan / Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan / Keperawatan Sekarang
Pasien datag ke IGD RSUD Dr. ADHYATMA SEMARANG pada tanggal
20 desember 2018 dengan keluhan penurunan kesadaran dan mengalami
sesak nafas, selanjutnya passien di bawa ke ICU dan mendapatkan terapi
infus NaCL 12 tpm, terpasang NGT dan terpasang DC cateter

b. Riwayat Kesehatan / Keperawatan Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi

c. Riwayat Kesehatan / Keluarga

Keluarga pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit
menurun seperti diabetes mellitus, hipertensi, hepatitis dan juga tidak
mempunyai penyakit menular seperti HIV AIDS, TBC, dan hepatitis

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran pasien apatis, pasien tampak bedrest total, pasien terpasang infus
NaCl 12 tpm, NGT, DC foley cateter, terpasang pampers, terpasang restrain

b. Pemriksaan Tanda – tanda vital

TD : 133/74 mmHG
HR : 93 x/menit
RR : 19 x/menit
 SpO2 : 95%
Suhu : 36o C

c. Pemeriksaan Head to toe

1) Pemeriksaan Kepala dan leher
Kepala
Insperksi/ palpasi : Mesosephal, simetris, tidak ada nyeri tekan
Keluhan : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi
Rambut : Rambut kotor, berminyak, tidak ada ketombe,
rambut beruban

Mata
Fungsi penglihatan : Baik
Ukuran pupil : 2 mm Isokor
Konjungtiva : Anemis
Keluhan : Tidak ada keluhan

Telinga
Fungsi pendengaran : Tidak menggunakan alat bantu, telingga
simetris
Keluhan : Tidak ada keluhan

Hidung
Inspeksi : Simetri, Tidak ada polip, Terpasang selang NGT
Palpasi : Tidak ada lesi
Keluhan : Tidak ada keluhan

Mulut
Keadaan bibiir : Mukosa bibir kering, warna bibir pucat
Kebersihan gigi mulut : Mulut kotor, gigi kotor, tidak menggunakan
gigi palsu
Pemasangan Opa/et : Pasien terpasang ETT

Leher
Insperksi : Leher bersih, leher simetris, tidak ada lesi,
tidak ada tonsil
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid,
tidak terdapat pembesaran vena jugularis

d. Pemeriksaan Dada
Jantung
Inspeksi : Retraksi dinding dada sama
Palpasi : Denyut jantung teraba di interkosta 4-5
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung 1-11 Reguler

Paru – Paru
Inspeksi : Retraksi dinding dada sama
 Palpasi : Vokal fremitas teraba
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara bunyi paru vesikuler, tidak ada suara
tambahan

Abdomen
Inspeksi : Simetris, bentuk datar, tidak ada benjolan
Auskultasi : Peristaltik usus 30 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
hepar
Perkusi : Tympani

e. Genetalia
Bersih, tidak ada luka, tidak ada infeksi
Pasien terpasang kateter, kateter bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi,
tidak ada hemoroid

f. Pemeriksaan Anggota Gerak

4 4
4 4

g. Pemeriksaan Kulit dan Kelenjar Getah Bening

Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak terdapat
lesi, tidak sianosis, tidak oedem, dan
tidak ada keluhan yang lainnya

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening

3. Kebutuhan Fisiologis
a. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pasien makan minum 3x sehari melalui selang NGT dengan susu 1 ml
gelas dan air putih yang disediakan dari rumah sakit

b. Pola Eliminasi
BAB : Pasien BAB di pampers atau diapres dengan
konsistensi lembek, 1 hari 1x warna coklat
kekuningan, bau khas feses

BAK : Pasien BAK melalui selang foley cateter, warna

coklat, bau khas urine amonia, + 20 cc/hari

c. Pola Istirahat Tidur

 Pasien bedrest total di bed ICU, pasien tampak istirahat di bed ICU
dengaan posisi semi flower

E. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI METODE

NORMAL
HEMATOLOGI
EDTA (B)

HEMA
LENGKAP (WB
EDTA)
H 18.04 10^3/ul 3.6 – 11 Analyser
Lekosit L 2.91 10^6/ul 3.8 – 5.2 Focused Flow
Eritrosit L 8.60 g/dL 11.7 – 15.5 Impedance
Hemoglobin L 24.90 % 35 – 47 Focused Flow
Hematokrit Impedance
85.60 fL 80 – 100 Cyanide Free
MCV 29.60 pg 26 – 34 Haemoglobine
MCH 34.50 g/dL 32 – 36 Spe
MCHC L 61 10^3/ul 150 – 440 Focused Flow
Trombisit Impedance
13.50 % 11.5 - 14.5
RDW 41.7 %
PLCR
Diff Count L 0.00 10^3/ul 0.045 – 0.44
Eosinofil 0.01 10^3/ul 0 – 0.2
Absolute H 17.14 10^3/ul 1.8 – 8
Basofil Absolute L 0.44 10^3/ul 0.9 – 5.2
Netrofil Absolute 0.45 10^3/ul 0.16 – 1
Limfosit Absolute L 0.00 % 2–4
Monosit Absolute 0.10 % 0–1
Eosinofil H 95.00 % 50 – 70
 Basofil L 2.40 % 25 – 40
Neutrofil 2.50 % 2–8
Limfosit
Monosit

KIMIA KLINIK
(SERUM) B 33.9 mg/dL 10.0 – 50.0 Enzimatik UV
H 1.62 mg/dL 0.60 – 0.90 Enzimatk
Ureum L 2.95 mmol/L 3.5 – 5.0 ISE
Creatinin L 134.3 mmol/L 135 – 145 ISE
Kalium L 94.3 mmol/L 95.0 – 105 ISE
Natrium 3.2 g/dL 3.2 – 5.2 Bromocresol
Chlorida gree
Albumin

b. Radiologi
Hasil X foto Thorax PA

Cor : Batas kanan jantung baik, batas kiri tertutup opasitas

homogen
Pulmo : Corakan bronchovaskuler kasar
: Tampak opasitas bentuk segitiga parahiler

Diafragma dan sinus costophrenicus kanan dan kiri tertutup opasitas

KESAN : Efusi pleura dupleks ( kiri> kanan ) relatif sama

: Pneumonia relatif sama
: Cor : Batas suram
: Ujung distal ETT terproyeksi setinggi v Thoracal II-III
: Ujung distal double lumen terproyeksi setinggi spatium
intercosyalis VI-VII kanan

c. Terapi
ORAL
CaCO3 3 x 1 kaps
Asam Folat 1 x 1 mg
Condersantan 1 x 16 mg
 Analodipin 1 x 10 mg
Asetilsterem 3 x 1 tab
Paracetamol 3 x 1 tab

INJEKSI
Cetoperazone 2x1g
Omeprazol 2 x 40 mg
Citicolin 2 x 500 mg
Methilprednisolon 2 x 62,3 mg

NEBULIZER
Combivent, Pulmicort 2x1

II. ANALISA DATA

N TANGGAL/ DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

O JAM
1 Selasa DS : -
01-01-2019 Sekresi yang Ketidakefekti
08.00 WIB DO : tertahan fan bersihan
 Kesadaran pasien
jalan nafas
apatis
 GCS E : 4 M : 6 (00031)

V : ETT
 TD : 133/74
mmHG
HR : 93x/menit
RR : 19 x/menit
SpO2 : 95%
Suhu : 36o C
 Terdapat sekret yang
berlebihan
 Penurunan pernafasan
yang tidak adekuat

2 Selasa DS : -
01-01-2019 gangguan Kelebihan
08.30 WIB DO : mekanisme volume
 Kesadaran pasien
regulasi cairan
apatis
 GCS E : 4 M : 6 (00026)
 V : ETT
 Pasien BAK melalui
selang foley cateter,
warna coklat, bau khas
urine amonia, + 20
cc/hari
 TD : 133/74
mmHG
HR : 93x/menit
RR : 19 x/menit
SpO2 : 95%
Suhu : 36o C

III. RENCANA KEPERAWATAN

TANGGAL/ TUJUAN DAN

DP INTERVENSI TTD
JAM KRITERIA HASIL
Selasa 1 Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
01-01-2019
tindakan keperawatan (3140)
08.00 WIB
selama 3 kali pertemuan, 1. Kaji keadaan nafas
diharapkan status 2. Buang sekret dengan
pernafasan ː kepatenan section secara
jalan nafas dengan berkala
kriteria hasil : 3. Atur atau ubah posisi
1. Frekuensi pernafasan secara berkala
2. Irama pernafasan 4. Auskultasi suara
3. Kemampuan untuk nafas
mengeluarkan sekret 5. Posisikan 30o untuk
memaksimalkan
ventilasi
6. Monitor status
pernafasan
7. Monitor respirasi dan
 spo2
Selasa 2 Setelah dilakukan Manajemen cairan
01-01-2019
tindakan keperawatan 1) Timbang berat badan
09.00 WIB
selama 3 kali pertemuan, setiap hari dan
diharapkan monitor status
Keseimbangan cairan pasien
2) Jaga intake asupan
dengan kriteria hasil:
yang akurat dan
1) Tekanan
catat output pasien
systole dan diastole
3) Monitor status
dalam rentang noma
hidrasi (misalnya
l
membran mukosa
2) Keseimbangan
lembab,denyut nadi
intake dan output
adekuatdan tekanan
dalam 24 jam
3) Turgor kulit darah ortostatik)
4) Berat badan stabil 4) Monitor tanda tanda
Kelembapan membran vital pasien
5) Monitor status gizi
mukosa
pasien
6) Monitor hasil
laboratorium yang
relevan dengan
retensi cairan
7) Berikan terapi iv
yang ditentukan

IV. IMPLEMENTASI

TANGGAL/
DP IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM
Senin 1,2 - Monitor tanda S ː -
31-12-2018
tanda vital pasien O ː TD : 125/74 mmHG
08.00 WIB
HR : 87 x/menit
RR : 21 x/menit
SpO2 : 96%
Suhu : 36o C

08.40 WIB 2
Sː -
- Keseimbangan
O ː Pasien dalam sehari hanya
intake dan output
mengeluarkan urine + 20
dalam 24 jam
cc/hari
09.10 WIB 2

S ː-
O ː Kulit pasien terlihat sangat
- Memonitor turgor
10.45 WIB 1
kering dan kasar
kulit pasien

Sː-
O ː SPO2 ː 143/69 mmHG
12.00 WIB 1
RR ː 19 x/menit
- Mempertahankan
HR ː 82 x/menit
kepatenan jalan
14.15 WIB 1 napas
Sː-
O ː Pasien nyaman dengan
posisi semi flower
- Mengatur posisi
17.20 WIB 1
pasien
S ː-
O ː Pasien nyaman setelah
diberikan terapi nebulizer
- Memberikan terapi
19.15 WIB 2
nebulizer
Sː-
O ː Pasien nyaman setelah
dilakukan section
22.40 WIB 2
- Membuang sekret
dengan section S ː -
23.00 WIB 1 O ː Pasien taepasang infus
secara berkala
NaCL dengan kecepatan
 12 tpm
- Memberikan cairan
24.00 WIB 1 Sː -
infus NaCL dengan
O ː Pasien mendapatkan susu
perhatian ketat
100 mg

Sː-
O ː Pasien nyaman dengan
- Memberikan sonde
posisi semi flower
lewat NGT

Sː-
O ː Pasien nyaman setelah
- Mengatur posisi
dilakukan section
pasien

- Membuang sekret
dengan section
secara berkala

V. EVALUASI

TANGGAL/ DP EVALUASI TTD

JAM
Senin 1 Sː-
31-12-2018 Oː- Kesadaran pasien lemah
24.00 wib - Pasien bedrest
- Tingkat kesadaran apatis
- Mengalami penurunan kesadaran
- GCS E ː 4 M ː 6 V ː ETT
- Jumlah sputum masih banyak
- RR ː 16 x/menit
A ː Masalah Kelebihan volume cairan
belum teratasi
P ː Lanjutkan itervensi
Kaji keadaan pernafasan
Membuang sekret sdengan cara section
secara berkala
Posisikan semi flower
Monitor respirasi dan SPO2

Senin 2 Sː-
31-12-2018 O ː - Kesadaran pasien lemah
24.00 wib - Pasien bedrest
- Tingkat kesadaran apatis
- Mengalami penurunan kesadaran
- GCS E ː 4 M ː 6 V ː ETT
- Jumlah urine masih sedikit
A ː Masalah Kelebihan volume cairan
belum teratasi
P ː Lanjutkan itervensi
Kaji jumlah urine
Monitor TTV pasien