PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

PUSKESMAS BANJARAN KOTA

BAB I. PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dengan adanya Peraturan Pemerintah no 10 tahun 1966 tentang wajib simpan
rahasia kedokteran maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan
rahasia kkedokteran termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 melalui SK
Menkes RI no 034/BIRHUB/1972 ada kejelasan bagi RS mengenai kewajiban untuk
menyelenggarakan rekam medis.
Disebutkan maksud dan tujuan dari Peraturan tersebut dibuat agar institusi
pelayanan kesehatan dapat menyelenggarakan rekam medis dengan sebaik-baiknya.
Diberlakukan juga Permenkes no 749A/Menkes/PER/XII/1989 tentang rekam medis yang
merupakan landasan hukum bagi semua tenaga medis dan para medis`
Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam
penyelenggaraan system informasi manajemen di pelayanan kesehatan dan sangat penting
dalam proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen. Agar pelaksanaan rekam medis dapat
dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkapai dengan pedoman organisasi maupun
pedoman pelayanan rekam medis yang harus dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik
medis, paramedic maupun non medis di pusat pelayanan kesehatan

B. TUJUAN
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas. Tanpa didukung suatu
system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka mustahil tertib administrasi di
Puskesmas akan berhasil sebagaimana diharapkan, sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu factor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di
Puskesmas.

C. SASARAN PEDOMAN

Sasaran dari program pelayanan rekam medis adalah :

a. Pasien
b. Tenaga Rekam Medis
 c. Tenaga Medis dan Non Medis

D. RUANG LINGKUP PEDOMAN

Rekam medis terdiri dari 2 bagian yaitu identitas dan pemeriksaan klinik.
Pemeriksaan klinik mengishkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima
oleh pasien selama berada di Puskesmas.
Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif, hukum, keuangan,
riset, edukasi, dan pendokumentasian. Memenuhi unsur akreditasi apabila rekam medic
memiliki :
1. Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan
2. Riwayat penyakit pasien secara lengkap
3. Laporan pemeriksaan fisik
4. Instruksi diagnostic dan terapeutik dengan tandatangan dan nama nama jelas
tenaga kesehatan yang berwenang
5. Laporan konsultasi
6. Laporan tindakan atau hasil penunjang medic

E. BATASAN OPERASIONAL
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan. Rekam medis harus dibuat secara tertulis secara lengkap dan jelas.

BAB II. STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Seorang petugas rekam medis Puskesmas adalah seorang yang telah menyelesaikan
atau telah lulus dalam menempuh program pendidikan minimal D III Rekam Medis.

B. Distribusi Ketenagaan
Pola pengaturan ketenagaan rekam medis yaitu : seorang petugas rekam medis
melaksanakan pelayanan rekam medis di Puskesmas dibantu oleh satu orang pembantu
rekam medis yang bertugas menjalankan pelayanan rekam medis di puskesmas.

C. Jadwal Kegiatan

Jadwal pelayanan rekam medis dilaksanakan setiap hari kerja dari hari Senin
sampai Sabtu jam 07.30 s/d 14.00 WIB
BAB III. STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

B. STANDAR FASILITAS
Berlokasi di lantai I gedung utama terdiri dari :
1. Dua buah lemari yang berisikan loker berjumlah 38 buah.
2. Meja
3. Computer
4. Printer
5. Buku rekam medis

BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN

A. LINGKUP KEGIATAN
Petugas rekam medis bertugas antara lain :
1. Mencari rekam medis pasien lama dan membuat rekam medis pasien baru
2. Mendokumentasikan dan melengkapi rekam medis baik pasien baru maupun
pasien lama
3. Mendistribusikan rekam medis ke tiap poli layanan di puskesmas
4. Mengambil kembali rekam medis dari tiap poli layanan setelah selesai pelayanan
B. METODE
Metode yang digunakan adalah secara tertulis dan elektronik (SIMPUS dan
PCARE)
C. LANGKAH KEGIATAN
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada Puskesmas sekurang-kurangnya
memuat :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan riwayat penyakit pasien.
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic / laboratorium
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
 7. Pengobatan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang sudah diberikan kepada pasien
9. Persetujuan tindakan bila diperlukan

BAB V. LOGISTIK
BAB VI. KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN REKAM MEDIS
Kegitan Rekam medis harus menjamin keselamatan sasaran diantaranya :
1. Keselamatan kerja pada petugas unit rekam medis
2. Keselamatan pasien dari segi rekam medis dengan cara melengkapi data
identitas dan teknik penyimpanan arsip rekam medis yang baik sehingga
meminimalisir terjadinya kesalahan atau tertukarnya rekam medis antar pasien.
3. Keselamatan dari segi arsip dengan metode penyimpanan rekam medis yang
baik sehingga terhindar dari kerusakan ataupu kehilangan arsip rekam medis
tersebut.
BAB VII. KESELAMATAN KERJA

BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU

BAB IX. PENUTUP