KELENGKAPAN LPJ (Laporan Pertanggungjawaban )

BANKEUPEMDES RTLH 2018

Mengacu pada lampiran Pergub no.48 tahun 2017
page 52-53 ,point VIII

A. Pengantar dan rekapitulasi penyampaian LPJ Oleh Kabupaten

Kabupaten membuat Rekapitulasi hasil pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan
kepada Pemerintah Desa Rekapitulasi Desa yang telah /belum menyampaikan LPJ dan
melakukan penagihan.

B. Isi LPJ yang dibuat Oleh Desa

1. Laporan Pelaksanaan Bankeupemdes RTLH 2018 oleh Kepala Desa Penerima
Bantuan;
*Kepada Gubernur Jawa Tengah C.q.Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan
Permukiman Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala Biro Administrasi
Pembangunan Daerah SETDA,paling lambat tanggal 10 Januari 2019*

2. Laporan hasil pelaksanaan kegiatan oleh Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) yang
memuat informasi tentang :
a. Pendahuluan
b. Susunan Tim Pelaksana
c. Jenis kegiatan dan Lokasi (rencana yang disetujui)
d. Waktu pelaksanaan
e. Hasil kegiatan:realisasi kegiatan riil
f. Swadaya masyarakat
g. Kendala dan Permasalahan yang dihadapi dalam pelaksanaan
h. Upaya Pemecahan masalah
i. Hasil/Outcome kegiatan
j. Penutup

3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab telah melaksanakan Bantuan Keuangan kepada

Pemerintah daerah sesuai peruntukannya;

4. Fotocopy Buku Rekening Desa(cetakan terakhir,setelah dana bantuan masuk)

5. Berita Acara Pencairan Bantuan;

6. Daftar Hadir (cek kembali di dalam pergub)

7. Tanda Bukti Pengeluaran Uang dari Bendahara TPK Kepada Penerima

 Fc.bukti2 pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan Perundang-

Undangan (Dokumen Asli disimpan dan dipergunakan oleh penerima
bantuan keuangan selaku obyek pemeriksaan)
 Kwitansi dan Nota Pembelian

8. Bukti setoran pajak sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

9. Realisasi Penggunaan Dana

10. Foto kegiatan berwarna/dokumentasi(kondisi 0%,50% pada saat gotong royong
dan 100 %)diambil dari sudut pengambilan yang sama

Catatan :

*Nominal dan terbilang sesuai dengan usulan penerima yang sudah cair
 CONTOH
FORMAT LPJ
 (CONTOH)

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

DESA ........................
KECAMATAN .......................
KABUPATEN ................................
TAHUN 2018
 CONTOH FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN BANKEU PEMDES RTLH 2018

KOP DESA

….…, ……………2018
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : C.q. Yth. Kepala Dinas Perumahan
Perihal : Laporan Pelaksanaan Rakyat dan Kawasan Permukiman
Bantuan Keuangan Pemerintah Desa Provinsi Jawa Tengah
RTLH 2018 di-
SEMARANG

Berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, bersama

ini dengan hormat kami sampaikan laporan penggunaan Dana Bantuan Keuangan
Pemerintah Desa RTLH 2018 sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa.

Mengetahui,
Camat……………………… Kepala Desa

………………………….. …………………………
NIP.

Tembusan disampaikan Kepada Yth:

1. Bupati…………..
2. Kepala Biro Keuangan SETDA Prov.Jateng
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov.Jateng
4. Kepala Disperakim Kab…………
5. Kepala Bapermades Kabupaten…..
6. Camat…….
7. Pertinggal
CONTOH FORMAT LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN BANKEU PEMDES
RTLH 2018 OLEH TPK

KOP DESA

LAPORAN PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH) 2018

A. PENDAHULUAN

Tiada kata yang patut kita ucapkan selain ucapan syukur kepada Allah.SWT,
karena atas segala limpahan nikmat dan karunia-Nya, sholawat dan salam semoga
terlimpah dan tercurah kepada Nabi Besar Muhammad SAW.
Rehabilitasi rumah tidak layak huni adalah merupakan salah satu program
pemerintah untuk menanggulangi kemiskinan penduduk di Desa ……., Kecamatan
…….., Kabupaten ………., Provinsi Jawa Tengah, kondisi rumah di Desa , sebagian
belum memenuhi standarisasi rumah sehat dan bersih, maka dengan ini sangatlah
diperlukan Rehabilitasi rumah tidak layak huni tersebut, sehingga masyarakat dapat
merasakan dan meningkatkan taraf hidup yang layak, juga bisa meningkatkan ekonomi
Pada kesempatan ini kami berterimakasih kepada pemerintah atas program
pemberian bantuan keuangan kepada pemerintah desa sebesar Rp. 30.000.000,00
(Tiga Puluh Juta Rupiah) kepada warga kami sehingga bisa memperbaiki atau
merenovasi rumah warga kami serta membangun beberapa bagian rumah agar bisa
menjadi lebih layak untuk di tempati. Hal ini juga memberikan nilai tambah dalam
kesejahteraan warga kami.
Oleh karena kami selaku desa penerima bantuan tersebut wajib memberikan
laporan pertanggungjawaban atas dana tersebut. Adapun realisasi atas rencana
pembangunan dalam penggunaan dana tersebut akan kami lampirkan dalam laporan
pertanggungjawaban ini.

B. SUSUNAN TIM PELAKSANA

………………………………………………………………………………………………………
…………………………….

C. JENIS KEGIATAN DAN LOKASI (RENCANA YANG DISETUJUI)

Sesuai jumlah dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa yang kami
terima sebesar Sepuluh Juta Rupiah per orang, maka kami berencana melakukan
perbaikan beberapa bangunan yang ada di 3 (tiga) rumah warga kami yang sebelumnya
telah kami ajukan dalam bentuk proposal. Adapun rencana tersebut adalah
a. Melakukan perbaikan atau pergantian atap rumah
b. Pembangunan dinding
c. Memasang lantai rumah
D. WAKTU PELAKSANAAN

No Jenis Pekerjaan Oktober Nopember Desember

1 Pesiapan x
2 Pengadaan Material x
3 Pelaksanaan Pekerjaan x x
4 Laporan x

………………………………………………………………………………………………………
…………………………..

E. HASIL KEGIATAN : REALISASI KEGIATAN RIIL

Sesuai dengan rencana pembangunan yang telah kami ajukan sebelumnya dan
kebutuhan perbaikan bangunan rumah warga kami. Maka kami di sini melakukan
beberapa perbaikan bangunan yang melebihi dengan rencana yang kami ajukan
sebelumnya karena dalam realisasinya ternyata masih ada sisa dana dan ada
kebutuhan lain dalam perbaikan bangunan rumah kami. Adapun realisasi pembangunan
tersebut yaitu : (contoh)
a. Perbaikan atau pergantian atap rumah
b. Pembangunan dinding
c. Pemasangan lantai rumah
d. Plesterisasi

Proses Pembangunan di awali dengan pembelian material bangunan yang di butuhkan

dan dilanjutkan dengan pembangunan dilakukan secara bertahap dalam waktu 10 hari.
Pengerjaan dimulai tanggal 1 Juli 2018 dan diperkirakan selesai tanggal 10 Agustus
2018.
F. SWADAYA MASYARAKAT

Dalam pelaksanaan Bankeupemdes RTLH Tahun 2018 ini, terdapat swadaya

masyarakat sebesar Rp,……, untuk
keperluan……………………………………………………….

G. KENDALA DAN PERMASALAHAN YANG DIHADAPI DALAM PELAKSANAAN

Adapun dalam pelaksanaan di lapangan, kami mengalami berbagai kendala dan

permasalahan sebagai berikut : ………………..
 ...............
 ..............
 .............
 .............

H. UPAYA PEMECAHAN MASALAH

 Dari beberapa masalah yang kami hadapi dalam pelaksanaannya, kami telah
berupaya untuk menyelesaikan dengan cara sebagai berikut
:…………………………........

I. HASIL/OUTCOME KEGIATAN

Program RTLH Tahun 2018 di Desa ……..berjalan dengan baik dan sesuai dengan
yang diharapkan, dan dalam kegiatan RTLH ini Desa………. mendapat bantuan dana
dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah sebesar Rp. 30.000.000, ( Tiga Puluh Juta
Rupiah ) dengan hasil yang dicapai sesuai yang dicantumkan dalam RAB yang terlampir
yaitu:

1. Warga merasa nyaman menempati rumahnya.

2. Meningkatkan kesehatan keluarga.

3. Meningkatkan taraf hidup dan kesejahteraannya.

4. Menggugah kembali sifat gotong royong warga masyarkat.

5. Memicu tumbuh kembangnya rasa peduli terhadap masyarkat miskin.

J. PENUTUP

Demikian laporan pertanggungjawaban (LPJ) ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dijadikan bahan pemeriksaan terrealisasinya program Rehabilitasi Rumah Tidak Layak
Huni.di Desa…………... Kami sampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah karena telah memberikan dana bantuan kepada
Desa kami, dan tidak lupa kami sampaikan bahwa besar harapan kami bahwa dana per
rumah dapat ditingkatkan lagi jumlahnya.

Ketua TPK
Kades

(nama terang)
(nama terang)
PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA BANKEUPEMDES RTLH 2018
DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN 2018

1. Bidang : …………………
2. Kegiatan : …………………

JUMLAH
NO. PENERIMA URAIAN
(Rp.)
1 2 3 4

JUMLAH (Rp.)

Bukti-bukti pengeluaran atau belanja tersebut diatas sebagai terlampir, untuk

kelengkapan administrasi dan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

..........................., .............................
Kepala Desa

Materai
6000

..............................................................

Cara pengisian:
1. Bidang diisi dengan kode rekening berdasarkan klasifikasi kelompok belanja desa.
2. Kegiatan diisi dengan kode rekening sesuai dengan urutan kegiatan dalam
APBDesa
3. Kolom 1 diisi dengan nomor urut
4. Kolom 2 diisi dengan penerima pembayaran yang ada di bukti belanja
5. Kolom 3 diisi dengan uraian keperluan belanja
6.kolom 4 diisi dengan jumlah belanja
7. baris jumlah diisi jumlah keseluruhan
CONTOH Fotocopy Buku Rekening Desa(cetakan terakhir,setelah dana
bantuan masuk)
 CONTOH FORMAT BERITA ACARA PENCAIRAN BANKEU PEMDES RTLH 2018

KOP DESA

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA

BANTUAN KEUANGAN PEMERINTAH DESA RTLH 2018
DARI KEPALA DESA KEPADA KETUA TIM PELAKSANA KEGIATAN

Nomor : …./…/…./………

Pada hari ini …………….. tanggal……. Bulan ……….. Tahun dua ribu delapan belas (2018)
dengan bertempat di Balai Desa………………….Kec,……………………..Kab……………………….
Kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima dana Bantuan Keuangan
kepada Pemerintah Desa tahun 2018 untuk Rumah Tidak layak huni (RTLH) sebagai berikut :

1. Nama : ................................................
Jabatan : Kepala Desa.......................
Alamat : ...............................................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ................................................
Jabatan : Ketua TPK..........................
Alamat : ...............................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :

a) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
uang dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp 30.000.000,00 (Tiga Puluh Juta Rupiah) yang berasal
dari dana Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa RTLH Tahun 2018

b) PIHAK KEDUA sesuai dengan RAB yang tertuang di dalam proposal kegiatan segera
mengalokasikan dana bantuan keuangan tersebut kepada masing-masing kelompok masyarakat
penerima bantuan.

c) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas pengalokasian dana bantuan tersebut dan melaporkan
hasil kegiatannya kepada PIHAK PERTAMA

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan sebenarnya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua TPK Kepala Desa……………..

………………………….. …………………………
 DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal :…………../………..
Jam :……………WIB
Tempat :……………….
Acara : Penyerahan Bantuan Keuangan Provinsi Jawa Tengah
Kepada Pemerintah Desa RTLH Tahun 2018

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1 Camat……
2 Sekcam……..
3 Kasi PMD……
4 Staf PMD……
5 Kepala Desa
6 Ymt.Sekdes
7 Kaur Keuangan
8 Kaur Umum
9 Kasi Kesra
10 Ks
Pembangunan
11 Ketua TPK
12 Sekertaris TPK
13 Bendahara
TPK
14 Anggota
(Penerima)
15 Anggota
(Penerima)
16 Anggota
(Penerima)

Kepala Desa……………..

…………………………………
 LEMBAR PENERIMA
BANKEU PEMDES RTLH 2018

Nama :..............................
NIK :..............................
Alamat :..............................
CONTOH TANDA BUKTI PENGELUARAN UANG DARI BENDAHARA TPK KEPADA PENERIMA

TANDA BUKTI PENGELUARAN UANG

Desa/Kecamatan : …………………………………………………..
Tahun Anggaran :………………………….
Kegiatan : Bankeu Pemdes RTLH 2018
Terima Dari : Bendahar TPK
Uang Sebesar :
Rp………………………………………..
Terbilang :……………………………………………
Untuk Keperluan : Bantuan Keuangan Provinsi Jawa Tengah kepada Pemerintah Desa
Untuk Pemugaran Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)Thn 2018

Tgl:……………….. Tgl:……………….. Tgl:……………….. Tgl:………………..

Mengetahui Dibayar Oleh Barang telah Yang menerima
Ketua TPK Bendahara TPK diterima uang
Seksi Teknis Nama:………………
Alamat:……………..

……………………… ………………………
……………………… ………………………
Paraf Pencatat
Pembukuan
CONTOH FORMAT KWITANSI DAN NOTA PEMBELIAN
CONTOH SURAT SETOR PAJAK
CONTOH"
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

Nama Kegiatan : Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH 2018

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nama Penerima :
Alamat :
A. DANA BANTUAN
No. Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
I. Bahan Bangunan
1 Semen 30 sak *
2 Pasir 7 M3 *
3 Kawat 8" 30 bh *
4 Kawat 6" 14 bh *
5 Pintu 2 bh *
6 Kusen 2 bh *
8 Benang 4 Rol *
9 Paku 6 Kg *
10 Kawat Bandret 3 Kg *
11 Asbes 10 Lbr *
12 Batako 450 bh *
JUMLAH: I
*Harga di atas sudah termasuk
pajak (sesuai perundangan yang
berlaku)
II. Biaya Operasional
BOP maks 5% dari Total
1
Bantuan RTLH
JUMLAH : III
JUMLAH: I + II + III Rp10.000.000

B SWADAYA MASYARAKAT
No Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 Kayu (8x12 cm) 20 Btg Rp70.000 Rp1.400.000
2 Pekerja Terampil 22 HOK Rp75.000 Rp1.650.000
3 dll LS
JUMLAH Rp3.050.000
JUMLAH: A + B Rp13.050.000

Mengetahui, Ketua TPK

KEPALA DESA Penerima Bantuan
DOKUMENTASI

(nama terang) (nama terang)

(nama terang)
 NAMA :…………………………….

ALAMAT :……………………………….

KOORDINAT: ........................................................

A. CONTOH FOTO MATERIAL BANGUNAN

B. CONTOH FOTO PROSES PEMBANGUNAN BEDAH RUMAH BP…………….

Foto Plesterisasi

Foto Perbaikan dinding

C. CONTOH FOTO 0%,50%, DAN 100% PEMBANGUNAN BEDAH RUMAH

a. Tampak Depan

0%

50%

100%

Keterangan :
0 % : Kondisi Rumah Awal
50 % : Proses Pelaksanaan
100 % : Termanfaatkan
 b.Tampak Samping

0%

50%

100%