ACTUALIDAD CIENTÍFICA | Revisiones
Rev. Sociedad Val. Reuma. 2008, 2;4:21-23
Enfermedad cardiovascular y
Anti-TNF: Consideraciones sobre
la eficacia y seguridad de la terapia
biológica en Reumatología
SANTOS G, MARTÍN R, ROSAS J
Sección Reumatología
Hospital Marina Baixa - Villajoyosa - Alicante
Correspondencia: Gregorio Santos Soler - Alcalde Jaime Botella Mayor, 7 -
03570 Villajoyosa - Alicante
santos_gre@gva.es
INTRODUCCIÓN
L
a alerta emitida sobre la seguri-
dad cardiovascular en el empleo
de terapias contra el factor de
necrosis tumoral (anti-TNF) se funda-
menta en los resultados preliminares de
2 ensayos clínicos con etanercept (ETN)
y 1 estudio piloto con infliximab (INF),
para el tratamiento de pacientes con
insuficiencia cardiaca (IC) moderada y
severa. En estos, se evidenció un incre-
mento en la incidencia de eventos car-
diovasculares (ECV) graves (hospitali-
zación y muerte), especialmente en el
grupo de los que recibieron dosis más
altas (ETN 150 mg/sem ó INF 10
mg/kg). La magnitud de este riesgo sería
ligeramente superior a 1 para ETN y
hasta 2.84 para INF, en una compara-
ción frente a placebo1,2,3.
RELEVANCIA DE LA ENFERMEDAD
CARDIO-VASCULAR EN LA ARTRITIS
REUMATOIDE
En los trabajos de Nicola y cols, se esta-
blece un incremento de la incidencia de
IC en la Artritis Reumatoide (AR). Este
incremento sería independiente de los
factores relacionados habitualmente con
el desarrollo y evolución de la IC, tales
como la edad, el sexo masculino, la car-
diopatia isquémica previa, o la hiperten-
sión, entre otros.
El riesgo acumulado se situaría en el
34% después de 30 años de seguimien-
to, unos 9 puntos por encima del riesgo
que se observó entre la población no
afecta de AR4,5,6. En otros trabajos queda
expresado como un incremento de la
razón de incidencia de IC en AR de 1.99
frente a 1.16 en personas sin AR por
cada 100 personas y año de seguimiento
(HR 1.87, 95% CI: 1.47-2.39). Siendo
además este incremento más acusado
entre los pacientes con factor reumatoi-
de (FR) positivo (HR: de 2.59, 95% CI:
1.95-3.43), frente a los que presentan
FR negativo (HR 1.28, 95% CI: 0.93-
1.78)7,8. Este incremento del riesgo tam-
bién era perceptible en mujeres con AR:
272 versus 96 (en mujeres sin AR)
x100.000 persona/año, con un RR de
IAM en AR frente a personas sin AR de
2.0 (95% CI: 1.23-3.29), que se incre-
menta en AR de más de 10 años de evo-
lución hasta 3.10 (95% CI: 1.64-5.87)11.
El incremento de la incidencia de
ECV aparece de forma más notable en
ausencia de antecedentes de la misma y
en el grupo de edad entre 18 y 39 años;
aunque la incidencia sería siempre más
elevada en el grupo de mayores de 75
años13,14.
Los factores de riesgo para ECV en
los pacientes con AR más relevantes
son: historia de cardiopatía coronaria,
IC congestiva, tabaquismo, HTA, disli-
pemia, IMC bajo, diabetes, menopausia,
FR positivo, elevación de la VSG y
PCR, presencia de sinovitis, erosiones,
nódulos, afectación pulmonar y vasculi-
tis reumatoide, así como la comorbili-
| 21 |
dad (enfermedad. vascular periférica o.
cerebrovascular, patología. pulmonar
crónica, demencia, ulceras, malignidad,
nefropatía,. hepatopatía, alcoholismo),
los tratamientos y la duración de la
enfermedad9.
Este incremento de incidencia se
acompaña también de un aumento en las
tasas de mortalidad4,12, cuyo riesgo rela-
tivo sería de 39 x 1000 personas y año de
seguimiento en AR, frente a los 29 del
resto de población4.
Resumiendo, estos datos sugieren
que el riesgo de ICC y de mortalidad por
causa cardiovascular esta incrementado
entre los pacientes con AR5,6. A esto
debe sumarse que estos también son
“víctimas” de un fenómeno de oculta-
miento, con elevación del OR de ingre-
sos por IAM (OR: 3.17), pero también
por cardiopatía isquémica no reconoci-
da (OR 5.86, 95% CI: 1.29-26.64)10.
APROXIMÁNDOSE A UNA EXPLICA-
CIÓN DEL INCREMENTO DE LA INSU-
FICIENCIA CARDIACA EN LA AR
Los hechos que nos pueden ayudar a
comprender este fenómeno incluye: a)
la presencia de disfunción sistólica y
diastólica en el VD; b) con una razón
estandarizada de prevalencia de LVEF
<40% de 3.20 (95% IC: 1.65-5.59) en
pacientes con AR frente a 1.8% entre los
controles23,24; c) y con un preocupante
incremento de la presión sistólica en
arteria pulmonar (30.3 + 8.0 mm Hg)
frente a controles (26.2 + 4.8) (P
=0.004), alcanzando cifras de > 35
mmHg en el 21% frente al 4% entre los
controles17; d) además de alteraciones
con valor pronóstico, detectadas incluso
en pacientes sin evidencia clínica de
enfermedad. cardiaca15 y que se correla-
cionarían con la edad y con la duración
de la enfermedad16,24.
Otros mecanismos que explicarían el
incremento de la incidencia de ECV en
AR son un mayor peso de los mecanis-
mos que promueven la aterogénesis ace-
lerada, como serían la hiperlipide-
mia18,19,20; la persistente elevación de
VSG (el riesgo -HR- de mortalidad en
AR con VSG > 60 mm Hg en al menos 3
ocasiones sería de 2.03, 95% CI: 1.45-
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2.83)21 y PCR (HR de mortalidad en AR
cuando la PCR es > 5 mg/L sería de 3.3,
95% CI: 1.4-7.6; alcanzando 4.22 para
mujeres, y hasta 7.4 en AR FR positi-
vo)22.
EL EFECTO POSITIVO SOBRE LA
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
DEL CORRECTO CONTROL DE LA
ACTIVIDAD DE LA AR
En una cohorte de pacientes con AR, el
eficaz control de la enfermedad median-
te el empleo de FAME y la consecución
de objetivos terapéuticos, obtuvo una
reducción del RR de ingreso hospitala-
rio por ECV hasta 0.7 (95% CI 0.6-
0.9),siendo mejor con fármacos anti-
TNF: 0.5 (95% CI: 0.2-0.9), frente a un
incremento entre los que utilizaron rofe-
coxib (RR 1.3, 95% CI: 1.0-3.1)5.
En un estudio sueco se apreció bene-
ficio, entre los pacientes con AR sin his-
toria previa de ECV, en los que el trata-
miento con anti-TNF se acompañó de
una menor incidencia de primeros even-
tos de ECV (14 frente a 35.4 por 100
personas y año de observación), con una
reducción del riesgo ajustado por la
edad y sexo a 0.46 (95% CI: 0.25-
0.85)26. Estos datos han sido corrobora-
dos en otros estudios y entre otras pobla-
ciones, con una favorable asociación
entre anti-TNF con MTX frente a mono-
terapia anti-TNF (OR: 0.8, 95% CI: 0.3-
2.0), y otros inmunosupresores (OR:
1.8) o esteroides (OR: 1.5)27.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIO-
NES, BASADAS EN LA EVIDENCIA
DISPONIBLE Y EN LA OPINIÓN DE
LOS EXPERTOS (28)
1. El riesgo de desarrollar ECV, en parti-
cular IC, está incrementada en AR.
2. La AR actuaría como un factor de
riesgo independiente para ECV.
Los esfuerzos deben centrarse en:
• La evaluación del riesgo cardiovas-
cular.
• El control de los factores de riesgo
tradicionales y modificables.
• La optimización del tratamiento de
la AR.
3. Los tratamientos con antiinflamato-
rios, corticoides y dosis elevadas de
anti-TNF pueden contribuir a la exa-
cerbación o precipitación de IC,
especialmente en pacientes con ante-
cedentes de la misma o disfunción
ventricular derecha.
4. El uso de corticoides y antiinflamato-
rios se debe restringir a la mínima
dosis eficaz y al mínimo tiempo
necesario (10).
5. El metotrexate optimiza la relación
del mejor control de la AR y mejoría
del perfil de riesgo cardiovascular20.
6. Los agentes anti-TNF estarían con-
traindicados en la IC severa.
7. Los agentes anti-TNF pueden usarse
en clases funcionales NYHA I y II,
bajo control cardiológico. Las dosis
de infliximab 3 mg/kg, adalimumab
40 mg cada 15 días, o etanercept 50
mg/semana, serían razonablemente
seguras7,8.
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