Contoh 1:

SURAT PERNYATAAN KESALAHAN

Bandar Lampung, 22 November 2015

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

nama : Dedy Sanjaya

No. Induk Siswa : 5643
Kelas : XII (dua belas) IPA 3
Sekolah : SMAN 14 Bandar Lampung

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah melakukan pelanggaran peraturan
sekolah dengan membolos sekolah selama 3 bulan berturut-turut tertanggal 23
Agustus 2015 sampai dengan 24 Oktober 2015. Saya mengakui bahwa yang telah
saya lakukan tersebut merupakan sebiuah kesalahan besar. Saya bersedia menerima
hukuman seberat-beratnya dari pihak sekolah dengan harapan besar agar saya tidak
dikeluarkan dari sekolah.

Demikian surat pernyataan bersalah ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dimaklumi dan dimaafkan. Atas perhatian bapak / ibu guru saya ucapkan terima kasih.

Bandar Lampung, 22 November 2015

Hormat Saya

Dedy Sanjaya

Contoh 2 :

SURAT PERNYATAAN KESALAHAN

Bandar Lampung, 22 November 2015

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

nama : Andre Taulany, S.H.

No. KTP : 2457190098799899
Alamat : jalan sekuntum bunga No 33 Rajabasa Bandar
Lampung
Jabatan : Staff Bendahara PT. Sukanegara Indo Jaya

Dengan ini saya menyatakan dengan sadar bahwa saya telah melakukan penggelapan
dana perusahaan senilai Rp 100.0000,00 (seratus juta rupiah) dengan penggelapan
dana anggaran tunjangan kesehatan pegawai selama satu tahun. Saya bersedia
mengganti semua kerugian yang dialami oleh perusahaan atas perbuatan saya dengan
harapan agar bapak / ibu pimpinan berbesar hati memaafkan serta menerima saya
kembali untuk bekerja di perusahaan ini. Segala konsekuensi baik hukum dan lain-
lain akan saya terima dengan lapang dada apabila saya ingkar terhadap tanggung
jawab saya.

Demikian surat pernyataan bersalah ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipertimbangkan dengan bijaksana. Atas perhatian dan kebijaksanaan bapak / ibu
pimpinan saya ucapkan terima kasih.

Bandar Lampung, 22 November 2015

Hormat Saya

(materai 6000)

Andre Taulany, S.H.

Contoh 3 :
SURAT PERNYATAAN KESALAHAN

Bandar Lampung, 22 November 2015

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

nama : Surya Saputra
NPM : 1346786588
Alamat : jalan raden saleh No 76 Rajabasa Bandar Lampung
Jabatan : Staff Sekertaris Umum

Dengan ini saya menyatakan dengan sesadar-sadarnya bahwa saya secara tidak
sengaja telah menggunakan dana organisasi senilai Rp 2.300.000,00 (dua juta tiga
ratus ribu rupiah) untuk keperluan diluar pelaksanaan kegiatan Bakti Sosial (Baksos)
di desa Waringin Asri Lampung Tengah. Hal tersebut dibuktikan sebagaimana tertera
dalam Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Himpunan Mahasiwa jurusan Sastra
Inggris.

Saya bersedia bertanggungjawab atas nama pribadi kepada organisasi dan mengganti
semua kerugian atas keteledoran saya. Besar harapan saya agar saudara ketua umum
dan dewan penasehat dapat berbesar hati memaafkan serta menerima saya kembali
untuk bergabung di organisasi ini. Segala konsekuensi hukum akan saya terima
dengan lapang dada apabila dikemudian hari saya tidak berkomitmen dengan baik
atas apa yang sudah saya nyatakan dalam surat ini.

Demikian surat pernyataan bersalah ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipertimbangkan dengan bijaksana oleh saudara ketua umun dan dewan penasehat.
Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Bandar Lampung, 22 November 2015

Hormat Saya

(materai 6000)

Surya Saputra
(1346786588)