Perturbações Alimentares Fds 27 e 28 Outubro 2018

Perturbações Alimentares
Cristina Nave
APTCC
4º Semestre
Conceptualização
Conceptualização
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
• Pica.
• Mericismo (Perturbação de Ruminação).
• Perturbação de Ingestão Alimentar Evitante / Restritiva.
• Anorexia Nervosa.
• Bulimia Nervosa.
• Perturbação de Ingestão Alimentar Compulsiva (Binge

Eating Disorder).
• Perturbação da Alimentação e da Ingestão Com Outra

Especificação.
(American Psychiatric Association, 2014)
Conceptualização
Pica
• Ingestão persistente de substâncias não nutritivas e não

alimentares (período de pelo menos um mês).
• O comportamento alimentar não faz parte de práticas

culturalmente aceites ou de normas de conduta social.

Conceptualização
Mericismo (Perturbação de Ruminação)
• Regurgitação repetida de alimentos (período de pelo menos

um mês). Os alimentos regurgitados podem ser novamente
mastigados, engolidos ou cuspidos.
• A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso

da Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, perturbação de
ingestão alimentar compulsiva ou perturbação de ingestão
alimentar evitante/restritiva.

Conceptualização
Perturbação de Ingestão Alimentar Evitante / Restritiva
• Alteração da ingestão ou alimentação (aparente falta de

interesse em se alimentar ou na comida; evitamento baseado
nas características sensoriais dos alimentos; preocupação
sobre consequências aversivas da alimentação):
- Perda de peso significativa (ou incapacidade de atingir o

ganho de peso esperado).
- Deficiência nutricional significativa.
- Dependência de alimentação entérica ou de suplementos.
- Interferência no funcionamento psicossocial.
Conceptualização
Perturbação de Ingestão Alimentar Evitante / Restritiva
• A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso

da Anorexia Nervosa ou da Bulimia Nervosa, e não há
evidência de uma perturbação no modo como o peso ou a
forma corporal do indivíduo são experienciados.

Conceptualização
Perturbação de Ingestão Alimentar Compulsiva
• Episódios recorrentes de ingestão alimentar compulsiva:
- Comer, num período curto de tempo, uma quantidade de

alimentos que é superior à que a maioria dos indivíduos
comeria num período de tempo semelhante e nas mesmas
circunstâncias.
- Sensação de perda de controlo sobre o acto de comer
durante o episódio (sentimento de incapacidade para parar
de comer ou controlar a quantidade e qualidade dos
alimentos).
Conceptualização
Perturbação de Ingestão Alimentar Compulsiva
• O episódio de ingestão alimentar compulsiva associa-se a:

- Ingestão muito mais rápida que o habitual.
- Comer até se sentir desagradavelmente cheio.
- Ingestão de grande quantidade de comida sem fome.
- Comer sozinho devido à vergonha da voracidade.
- Sentir-se desgostoso consigo próprio, deprimido ou com
grande culpabilidade depois da ingestão compulsiva.
• A ingestão não se associa ao uso regular de comportamentos

compensatórios inapropriados como na Bulimia Nervosa e
não ocorre exclusivamente durante a evolução de Bulimia
Nervosa ou de Anorexia Nervosa.
Conceptualização
Perturbação da Alimentação e da Ingestão Com Outra

Especificação
• Anorexia Nervosa Atípica. Todos os critérios para Anorexia

Nervosa estão presentes excepto que, apesar da perda de
peso ser significativa, o peso do indivíduo está dentro dos
limites do normal ou acima destes.
• Bulimia Nervosa (de baixa frequência e/ou duração limitada).

Todos os critérios para Bulimia Nervosa estão presentes
excepto o facto de que a ingestão compulsiva e os
comportamentos compensatórios inapropriados ocorrem, em
média, menos do que uma vez por semana e/ou durante
menos de três meses.
Conceptualização
Perturbação da Alimentação e da Ingestão Com Outra

Especificação
• Síndrome da Ingestão Nocturna. Episódios recorrentes de

ingestão nocturna de alimentos, manifestada por ingestão
alimentar após despertar do sono ou por ingestão excessiva
de alimentos após a refeição da noite. Há consciência e
recordação da ingestão. A ingestão nocturna provoca mal-
estar clinicamente significativo e/ou défice no
funcionamento.

Conceptualização - Anorexia Nervosa
Restrição do consumo de energia relativamente às

necessidades, conduzindo a um peso significativamente
mais baixo para a idade, sexo, trajectória de
desenvolvimento e saúde física.
• Perda de peso que leva a manter um peso inferior a 85%

do esperado.
• Incapacidade em ganhar o peso esperado para o
crescimento, ficando aquém de 85% do previsto.
- Tabelas ou Cartas de Crescimento Pediátrico.

Índice de Massa Corporal (IMC): IMC = Peso (kg)

Altura2 (M)
• Ligeira: IMC ≥ 17 Kg/m2.

• Moderada: IMC = 16-16.99 Kg/m2.
• Grave: IMC = 15-15.99 Kg/m2.
• Extrema: IMC < 15 Kg/m2.
Um IMC abaixo de 15 é sugestivo de internamento.

(Núcleo das Doenças do Comportamento Alimentar)
Medo intenso de ganhar peso ou engordar ou

comportamentos persistentes que interferem com o ganho
de peso, mesmo quando existe um peso significativamente
baixo.
• Realça-se que este medo ou as preocupações com o

peso tendem a aumentar à medida que o peso diminui.

Perturbação na própria apreciação do peso ou forma

corporal, influência indevida do peso ou da forma corporal
na auto-avaliação, ou ausência de reconhecimento
persistente da gravidade do baixo peso actual.
• A auto-estima depende muito do peso e forma corporal.

• Não há uma distorção da imagem corporal no verdadeiro

sentido de uma alteração da percepção e poucas vezes há
uma avaliação errada da forma corporal. Há sim, uma
interpretação do valor da imagem, reavaliada
emocionalmente e projectada num Eu Ideal que ultrapassa
o peso e as formas corporais.
- Imagem corporal - fenómeno biopsicossocial;

representação mental do corpo, que inclui a aparência
exterior, os órgãos internos e os processos fisiológicos
e, ainda, aspectos psicológicos e sociológicos.
(Tovian, 2002)
• Tipo Restritivo
- A perda de peso é conseguida fundamentalmente através

de dieta, jejum ou exercício físico.
- A pessoa não recorre regularmente a ingestão

compulsiva de alimentos, nem a purgantes (por exemplo,
vómito, abuso de laxantes, diuréticos ou enemas).

• Tipo Ingestão Compulsiva / Tipo Purgativo
- A pessoa tem comportamentos bulímicos e/ou

purgativos (vómitos, abuso de laxantes, diuréticos ou
enemas).
Sinal de gravidade!

• Tipo Ingestão Compulsiva / Tipo Purgativo
- Mais frequente após a adolescência ou na evolução

(crónica) da Anorexia Nervosa.
- Maior probabilidade de existirem outros problemas de

controlo de impulsos (por exemplo, abuso de álcool ou
drogas) e maior instabilidade emocional.

• A prevalência da Anorexia Nervosa em mulheres jovens é de

aproximadamente 0.4%. Comparativamente, no sexo
masculino, verifica-se um décimo dessa prevalência.
• Tem ocorrido uma maior incidência de Anorexia Nervosa

nos últimos anos.
• O início típico da Anorexia Nervosa ocorre entre os 14 e os

18 anos.

• A Anorexia Nervosa pode ter uma evolução variável: único

episódio; padrão flutuante de ganhos ponderais seguidos
de recidivas; evolução crónica.
• A Anorexia Nervosa de Tipo Restritivo tende a evoluir para o

Tipo Ingestão Compulsiva / Tipo Purgativo.
• Pode também ocorrer uma mudança de diagnóstico de

Anorexia Nervosa para Bulimia Nervosa.

Comorbilidade
• Sintomas depressivos (peso muito baixo) - humor

depressivo, isolamento social, irritabilidade, insónia e
diminuição do interesse sexual.
- Mas, muitos destes sintomas depressivos podem ser

secundários às sequelas fisiológicas da subnutrição.

Comorbilidade
• Características obsessivo-compulsivas - podem estar

relacionadas ou não com a comida.
- As obsessões e as compulsões relacionadas com a

comida podem ser causadas ou exacerbadas pela
subnutrição.

Sintomas Físicos
• Perturbações do sono.
• Dores de estômago.
• Queda de cabelo.
• Sensação de frio constante / dificuldades circulatórias.
• Perda da força muscular.
• Cefaleias, tonturas e desmaios.
• Lanugo.
Sintomas Psicológicos
• Labilidade emocional e irritabilidade.
• Perfeccionismo.
• Isolamento social.
• Interesse excessivo / obsessão por comida e calorias.
• Dificuldades de concentração.
• Culpa ou vergonha associadas ao acto de comer.
• Desconforto visível na presença de alimentos.

Sintomas Comportamentais
• Cozinhar para terceiros e não comer.
• Constantes desculpas para não comer.
• Pesagens constantes.
• Uso de roupas largas para esconder a perda de peso.
• Hábitos alimentares estranhos (por exemplo, cortar a

comida em pedaços pequenos e mordiscar os alimentos).
• Dificuldade em comer em público.

Conceptualização - Bulimia Nervosa
Episódios recorrentes de ingestão alimentar compulsiva.
• Comer, num período curto de tempo (por exemplo, num

período até 2 horas), uma quantidade de alimentos que
é sem dúvida superior à que a maioria dos indivíduos
comeria num período de tempo semelhante e nas
mesmas circunstâncias.
• Sensação de perda de controlo sobre o acto de comer

durante o episódio (por exemplo, sentimento de
incapacidade para parar de comer ou controlar a
quantidade e qualidade dos alimentos).

Comportamento compensatório inapropriado recorrente

para impedir o ganho ponderal, tal como indução de
vómito; mau uso de laxantes, diuréticos, enemas ou outras
medicamentos; jejum; ou exercício físico excessivo.
A auto-avaliação é indevidamente influenciada pelo peso e

forma corporais.
A perturbação não ocorre exclusivamente durante os

episódios de Anorexia Nervosa.

• Tipo Purgativo
- A pessoa induz regularmente o vómito ou abusa de

laxantes, diuréticos ou enemas.
Efeitos imediatos - alívio do desconforto físico e

diminuição do medo de engordar.
Geralmente, está associado a mais sintomas depressivos e a

maior preocupação com o peso e o corpo.

• Tipo Não Purgativo
- A pessoa usa outros comportamentos compensatórios

inapropriados, tais como jejum ou exercício físico
excessivo, mas não induz o vómito nem abusa de
laxantes, diuréticos e enemas.

• A prevalência da Bulimia Nervosa em mulheres jovens é de
aproximadamente 1% a 1.5%. Comparativamente, no sexo
masculino, verifica-se um décimo desta prevalência.
• O início típico ocorre no fim da adolescência ou início da

idade adulta.
• Usualmente o começo verifica-se durante ou após uma dieta.
• A Bulimia Nervosa pode ter uma evolução variável: crónica

ou intermitente, com períodos de remissão alternados com
recorrências de ingestão compulsiva.
• Os períodos de remissão superiores a um ano estão

associados com um melhor prognóstico a longo prazo.
Comorbilidade
• Sintomas depressivos (por exemplo, baixa auto-estima).
• Perturbações do humor.
- Habitualmente, começam ao mesmo tempo ou a seguir

ao desenvolvimento da Bulimia Nervosa.
- Remitem habitualmente após o tratamento da Bulimia

Nervosa.

Comorbilidade
• Sintomas ansiosos (por exemplo, sintomatologia obsessivo-

compulsiva).
• Perturbações da ansiedade.
- Remitem habitualmente após o tratamento da Bulimia

Nervosa.

Comorbilidade
• Abuso ou dependência de substâncias (nomeadamente,

álcool e estimulantes; 30%, ao longo da vida).
• Perturbações da personalidade (nomeadamente,

Perturbação Estado Limite da Personalidade).

Sintomas Físicos
• Grandes oscilações no peso.

• Garganta irritada e glândulas inchadas como consequência
do vómito.
• Fadiga.
• Perturbações do sono.
• Sinal de Russell (calos e feridas nas mãos).
• Vasos sanguíneos rebentados.
• Problemas dentários (diminuição do esmalte / cáries).
Sintomas Psicológicos
• Alterações do humor.
• Obsessão por dietas.
• Dificuldade de controlo.
• Auto-crítica severa.
• Medo de não conseguir parar de comer voluntariamente.
• Pensamentos de auto-censura depois de comer.
• Necessidade de aprovação dos outros.
Sintomas Comportamentais
• Indisposição depois das refeições.

• Comer às escondidas.
• Isolamento social.
• Exercício físico em excesso.
• Jejum prolongado e frequente.
• Fuga a restaurantes, refeições planeadas e eventos sociais.
Conceptualização - Perturbações Alimentares
Factores Genéticos
Factores Biológicos Personalidade
Factores Socioculturais Factores Socioculturais
Vulnerabilidade para Doenças

do Comportamento Alimentar
Puberdade Situações de Stress
Doença do
Factores Familiares
Comportamento Alimentar
(Bryant-Waugh & Lask, 1999)

Modelo Comportamental
(Aprendizagem Social e Condicionamento Operante)
• Acontecimentos Antecedentes
- Condições de predisposição (práticas parentais
perfeccionistas).
- Estímulos psicossociais precipitantes (comentários
sobre o aspecto físico).
• Comportamentos de Dieta
• Acontecimentos Consequentes
- Reforço positivo (elogios, percepção de satisfação
pessoal, auto-controlo e competência pessoal).
- Reforço negativo (evitamento de estímulos aversivos -
aumento de peso ou outros aspectos precipitantes).
Modelo Cognitivo
Baixa auto-estima; percepção de ineficácia; ausência de controlo;

relações familiares disfuncionais; tarefas desenvolvimentistas
Formação de concepções disfuncionais
Incidente crítico
Activação das concepções
Preocupação intensa com o peso e o aspecto físico
Dietas extremas
Ataques de verocidade
Comportamento compensatório
Baixa auto-estima...
Inicio do plano alimentar restritivo

Objectivo inicial atingido
(perda de alguns quilos)
Mas... nada mudou...

está presente o sentimento inicial...
insegurança... em relação ao corpo...
Perda de controlo!!! Ainda não

chega...
(novo plano alimentar, mais restritivo)
Tentativa de ganhar controlo!

E continua assim...
Episódio de Ingestão Compulsiva - Factores Precipitantes
• Estados de humor disfórico.
• Acontecimentos interpessoais stressantes.
• Fome intensa após restrição alimentar.
• Sentimentos associados ao peso, corpo e comida.

Após a Ingestão
• Redução transitória da disforia.
• Auto-crítica depreciativa e humor depressivo.

- Culpa.
- Sentimentos de fracasso.
- Medo de engordar.
Necessidade
• Necessidade de preencher um vazio - que não é fome!
• Procura de obter acalmia - com o preenchimento total do

espaço gástrico, até à sensação de ausência de vazio!
Sentimento de Perda de Controlo
Fase precoce da evolução da doença
• Agitação / sensação de perda de controlo.
• Indicadores comportamentais de redução de controlo

(dificuldades em parar o episódio).
Fase posterior da evolução da doença
Mas, a redução do controlo não é absoluta!

Vómito = Solução (Dilema)
Comer de tudo,
em excesso,
Não Aumentar Saciar uma fome
para além das
de Peso intensa e súbita!
necessidades
orgânicas!
• Ansiedade
• Depressão
Resposta para as
situações de stress • Raiva
• Rejeição
• Frustração
Maioria
• Ausência de prazer durante a ingestão.
• Ausência de satisfação física ou psicológica com o vómito

auto-induzido.
Mas, este reduz o desconforto físico resultante

da distensão abdominal.
Mas
• Por vezes, o vómito pode tornar-se um fim em si mesmo.
- Episódios de compulsão a fim de vomitar,
- Vomitar após ter ingerido uma pequena quantidade de

comida.
Redutor geral da ansiedade!

Cristina Nave
APTCC
4º Semestre
Intervenção I - Anorexia Nervosa
Intervenção - Anorexia Nervosa
• Terapia Individual
• Terapia Familiar
• Aconselhamento Nutricional
• Terapia de Grupo
• Grupos de Apoio
• Medicação Equipa
• Internamento
Multidisciplinar
Intervenção... Não é fácil, nem rápida!
• A situação pode manter-se durante muito tempo, antes da

pessoa procurar ajuda.
• O problema pode tornar-se uma situação crónica, com

longa evolução e prognóstico reservado.
• As “recaídas” são prováveis ao longo do processo

terapêutico - caracteriza-se por sucessos/ insucessos.
• Ocorrem abandonos frequentes do processo.

• Geralmente o pedido é realizado pela família, após

acentuada perda de peso.
• A pessoa com Anorexia Nervosa habitualmente não tem

consciência ou nega o problema.
- Surge quando o tratamento começa a evoluir.

Relacionamento inter-pessoal
e inseguranças associadas
“Mundo”
Auto-estima e autonomia
Comportamento alimentar e
“Corpo”
medos associados
Cognições, pensamentos e
atitudes
Dificuldades com a alimentação e com o corpo...

... Dificuldades intrapsíquicas e interpessoais.
Cognições, pensamentos
e atitudes face à
alimentação e medos
associados
Novas formas de lidar Emoções

com sentimentos de
ineficácia, baixa auto-
estima e necessidade de Relacionamento
protecção e afecto interpessoal, auto-estima
e autonomia
Questionamento da
rigidez e controlo
alimentar Questionamento do
comportamento
anoréctico
Avaliação (1as Consultas)
• História detalhada do peso.
• Padrão alimentar actual.
• Tentativas de dieta.
• Comportamentos de jejum.
• Crises de Bulimia.
• Comportamentos purgativos.
• Comportamentos compensatórios.
• Consequências psicológicas da privação alimentar e do

controlo da ingestão.
• Percepção do problema.
• Auto-conceito e auto-estima.
• Tratamentos anteriores.
• Sintomas psicopatológicos.
• Perturbações psiquiátricas concomitantes.
• Ideação suicida.
• Atitudes para com o peso e aspecto físico (grau de

importância e reacções a comentários sobre a aparência).
• Funcionamento social, escolar / profissional.
• Relações familiares.
• Motivação para o processo.

Objectivos da Intervenção Cognitiva / Comportamental
• Estabelecer um padrão alimentar adequado.
• Identificar e corrigir os pensamentos e as crenças que

mantêm o comportamento alimentar problemático e
dificultam a sua modificação.
• Identificar as circunstâncias e as emoções que obrigam a

perpetuar a restrição alimentar ou os métodos purgativos.
• Identificar os medos e as convicções antecipatórias que

provocam resistências à mudança.
Atenção
• Recusa de recuperação ponderal, mesmo que lenta.
• Atitude passiva de dependência fase ao processo de ajuda.
• Responsabilização exclusivamente externa.
• Recusa da família para participar na mudança.
1as Decisões Terapêuticas

Gravidade da Situação
Motivar (Mudança)
Querer Ambivalência Não Querer
• Esperança do fim do • Necessidade de abandonar

sofrimento. as restrições e limites
auto-impostos.
• Desejo de liberdade de um
comportamento que já não • Receio de perder o
se controla, mas pelo qual controlo e o que sente ter
se é controlado. ganho. Ou seja, medo de
voltar a sentir-se sem valor
e com insegurança.
Motivar (Mudança)
• A Anorexia foi uma tentativa de solução para um problema

- mas, a determinada altura essa solução transformou-se
no problema.
Resistência - quer melhorar, mas não quer mudar!

Motivar (Mudança)
• A ideia não é fazer a pessoa engordar!
• O medo da “gordura” é de tal maneira forte que a pessoa vai

sentir-se muitíssimo ameaçada se tiver a sensação de que a
recuperação do peso é o único objectivo ou mesmo o mais
importante.
• Mas, ajudá-la a deixar de sofrer e a ter uma vida normal, à

medida que vai aprender a lidar com os medos, com a
insegurança e com a comida.
Algumas Atitudes...
• Negativismo (“Não sei o que é que estou aqui a fazer, não

estou doente!”).
• Auto-suficiência (“Não preciso de ajuda! Sou capaz de

resolver o problema sem ninguém interferir!”).
• Negação da gravidade da situação clínica (“Só preciso de

emagrecer mais um ou dois kg… Além disso, nunca me
senti com tanta energia!”).
• Mutismo.
Aspectos da Intervenção
• Estabelecimento da relação terapêutica.
• Avaliação dos principais aspectos envolvidos na Anorexia

Nervosa.
• Elucidação sobre os sintomas do jejum.
• Discussão sobre o registo escrito dos alimentos ingeridos /

Comportamentos de controlo ponderal / Sentimentos
associados.
• Discussão sobre o planeamento das refeições com hora

marcada / Aumento da quantidade de alimentos / Introdução
progressiva de novos alimentos.
(Numa primeira fase podem ser escolhidos alimentos baixos

em calorias, uma vez que o objectivo é aumentar
gradualmente a quantidade de alimentos ingerida)
• Disputa das ideias (crenças) relativamente ao peso e à

forma do corpo.
• Questionamento dos pressupostos da construção da auto-

estima - dependente do peso e das formas corporais.
Peso = Sinal de auto-disciplina.
Peso = Sinal de falhanço, de incapacidade de auto-controlo.

• Identificar pensamentos, esquemas e padrões de

pensamento disfuncionais.
• Diminuição da rigidez e do pensamento inflexível.
• Desenvolver competências de reestruturação cognitiva.

• Reestruturação cognitiva.
Exemplo de distorções cognitivas:

“Se começo a comer, vou perder o controlo e não vou parar”
“Se comer um doce, ele transforma-se imediatamente em
gordura localizada na barriga”
“Se me sinto gorda, isso indica que realmente estou gorda”
“Como não consigo seguir uma dieta rigorosa, sou uma
pessoa falhada”
“As pessoas estão sempre a olhar para mim porque estou
muito gorda e disforme”
• Explicitação das “funções” da Anorexia Nervosa.
Forte Eu Fraco
- Aceitação e valorização do próprio corpo com o peso

normal.
- Desenvolvimento de uma identidade que não seja a

identidade anoréctica.
• Confronto com os medos - medo de crescer.
Mudança do Corpo
Sexualidade Fuga ao Desejo

Emergente de Autonomia
Crescimento
Inserção no Grupo de Pares

• Confronto com os medos - medo da mudança.
- Aprender a assumir riscos.
• Confronto com os medos - medo de perder os mecanismos

de defesa.
• Diminuição da necessidade de controlo.
• Flexibilização do perfeccionismo.
- Esforço para agradar aos outros e vencer os sentimentos

de inadequação.
- Imposição de deveres e obrigações.

• Aumento da expressão emocional.
- Distinção entre emoções e sensações fisiológicas.
• Combate ao evitamento de situações de envolvimento

emocional, devido ao medo da rejeição.
- Espontaneidade social diminuída.

- Restrição de iniciativa e da expressão emocional.
- Comunicação pelo corpo.
• Treino de resolução de problemas.
• Treino de inoculação do stress.
• Treino de controlo dos impulsos.
• Relaxamento.
• Identificar áreas de vulnerabilidade.
• Reenquadrar recaídas.
• Prevenção da recaída.
Terapia Familiar
• Fundamental em pacientes mais jovens ou em famílias

muito disfuncionais.
• Pretende-se alterar o comportamento de toda a família e

não apenas o do paciente com Anorexia Nervosa.
Terapia Familiar
• Definição do problema pelos membros da família.
• Tentativas de resolução anteriores.
• Papéis familiares, alianças e coligações na família.
• Acontecimentos relevantes da história familiar.
• Refeições na família.
• Espaço individual e espaço familiar.
• Comunicação.
• Conflitos face à identidade e à autonomia da anoréctica.

Internamento
• Grande e/ou rápida perda de peso.
• Complicações médicas graves, devido a desnutrição, por

exemplo.
• Elevados níveis de perturbação psiquiátrica

(nomeadamente, quando ocorre depressão e risco de
suicídio).
• Falta de apoio familiar ou relações familiares muito

conflituosas.
Internamento
• Restabelecimento da condição física e recuperação

ponderal (até um peso mínimo, negociado com a pessoa).
• Dieta equilibrada.
• Inicio ou continuação da psicoterapia individual que se

manterá após a alta.
• Estabelecimento de uma relação de colaboração

terapêutica com a família (através das sessões de terapia
familiar).
Caso Clínico I - Anorexia Nervosa
A Raquel tem 18 anos, vive com os pais e o irmão mais velho

de 20 anos. Frequenta o primeiro ano de uma licenciatura -
Área de Saúde -, com bom aproveitamento. Tem poucos
amigos, evitando contactos sociais fora do contexto escolar.
Raquel apresenta Anorexia Nervosa, com evolução de cerca de

um ano, com um agravamento recente da situação clínica.
Mede 1,60 m e pesa 39 kg. Ostenta a pele seca e desidratada,
cabelo quebradiço e sem brilho, perda generalizada de massa
muscular e lanugo.
Apura-se, na entrevista clínica, uma marcada hiperactividade

física auto-imposta, não sendo relatados pela paciente
comportamentos purgativos. Actualmente diz que apenas
come maçãs, laranjas e iogurtes.
Apesar deste quadro, a Raquel sente que as pernas ainda

estão gordas e que a barriga é muito grande.
Em casa, acontecem frequentes conflitos com a família nas

horas das refeições, sendo habitual a Raquel descontrolar-se e
começar a gritar e a chorar.
Na primeira consulta, a paciente vem acompanhada pela mãe.

Quando questionada sobre a sua situação afirma: “Não quero
ser tratada, não estou doente e não quero mudar!”; “A minha
mãe quer obrigar-me a comer e não percebe que se como
muito sinto-me muito cheia e com o estômago pesado, a
barriga inchada e dura... Acham que não como porque não
quero, que tenho manias, que estou a mentir, que sou má e
destruo toda a família!”; “Não percebem que não preciso de
comer mais... Se começo a engordar, aos poucos começo a
ficar mole, fraca e sem vontade para nada, para resistir!”.
Quando inquirida se quer continuar assim toda a vida,

dependente deste regime alimentar, diz: “Se perder mais
peso o meu corpo habitua-se a ser magro e depois já posso
comer tudo o que quiser sem engordar!".
Caso Clínico II - Anorexia Nervosa
A Patrícia (24 anos) está em acompanhamento há 9 meses.
No início do processo terapêutico, tinha 42 kg (e 1,62 m).

Apesar da sua atitude colaborante, tem actualmente 45 kg.
Diz frequentemente nas consultas: “Por vezes olho para o

meu prato e vejo quilos de calorias que entram no meu corpo
e se transformam em gordura que se infiltra em todos os
meus músculos para os tornar flácidos e oleosos”.
Relativamente ao trabalho efectuado no sentido de quebrar o

seu isolamento social, verbaliza: “Tenho medo que me
conheçam e descubram que não tenho valor e não gostem de
mim. Acho que pensam que sou amarga, desinteressante e
apática. Assusta-me relacionar-me com as outras pessoas,
entregar-me e ser magoada. Quando penso em tudo o que
terei de alterar, se me libertar da Anorexia, sinto medo,
porque nada me garante que venham a gostar de mim…”.
Quando incentivada a aumentar os contactos sociais

argumenta dizendo: “Não posso sair nem estar com amigos,
nem mesmo com a restante família, porque só a ideia de ter de
comer na presença de outras pessoas me deixa aterrorizada!”;
“Mas ao mesmo tempo tenho medo, acho que já não consigo
controlar o meu corpo como fazia, ele está aos poucos a tomar
conta da minha vontade. Em que é que me estou a
transformar? O pior de tudo é que já não consigo voltar para
trás de novo… à fome e ao sacrifício. Parece que uma parte de
mim está a ficar invejosa e curiosa da vida que vejo os outros
levarem. Mas penso sempre que não me vão achar graça
nenhuma, que para os outros é sempre tudo mais fácil!”.
Apesar destes receios, a Patrícia começa a ser capaz de

reconhecer que: “Detestava-me a mim própria, ao meu aspecto
e à minha vida, mas detesto sobretudo o facto de saber que
desperdicei todo este tempo com a Anorexia. Às vezes, tenho
medo de nunca vir a ser normal, porque olhando para trás vejo
que sempre tive muito medo de falhar em qualquer coisa e
muita necessidade de ser perfeita…”.
Cristina Nave
APTCC
4º Semestre
Intervenção II - Bulimia Nervosa
Intervenção - Bulimia Nervosa
• Terapia Individual
• Terapia Familiar
• Aconselhamento Nutricional
• Terapia de Grupo
• Grupos de Apoio
• Medicação Equipa
• Internamento
Multidisciplinar
• Alguma motivação.
• Os sintomas da doença são perturbadores e alteram a vida

quotidiana.
- Estão conscientes do problema.
- Mas, pedem ajuda não tanto pelos mecanismos

compensatórios ou ataques de ingestão alimentar, mas
sim pela ansiedade e depressão que sentem.
• Medo de engordar...
- Condição de não aumentar de peso ao abandonar as

crises bulímicas.
• Resistência à mudança...
- A Bulimia Nervosa tem uma função.

• Resistência à duração do tratamento...
- O tratamento é longo e sujeito a recaídas.

(Não esquecer o carácter impulsivo que habitualmente
caracteriza estas pessoas)
Modelo de Terapia Cognitivo-Comportamental
Baixa auto-estima
Preocupação extrema com o corpo
Dieta rígida
Ingestão compulsiva
Vómito auto-induzido
(Fairburn, Marcus & Wilson, 1993)

• Perfeccionismo clínico
- Procura e realização de expectativas muito exigentes

(sem considerar as consequências).
- Sistema de avaliação do valor pessoal com base na

realização de objectivos e sucessos muito exigentes.
• Baixa auto-estima
- Consequência da falha em atingir os objectivos de dieta

e de restrição (quando interrompidos por episódios de
ingestão alimentar compulsiva).
(Fairburn et al., 2003)

• Intolerância afectiva
- Dificuldade em lidar com estados emocionais intensos.
- Dificuldade em lidar com as mudanças de humor

(comportamentos disfuncionais modulatórios do humor).
• Dificuldades interpessoais
(Fairburn et al., 2003)

• Fornecer uma teoria explicativa e compreender os

mecanismos de manutenção do problema.
• Modificação do comportamento alimentar (estabelecer um

padrão de refeições regulares e programadas com auto-
monitorização dos alimentos ingeridos e das crises).
• Redução da restrição alimentar e diminuição dos episódios

de ingestão compulsiva.
• Lidar com as situações de risco para a ingestão alimentar

compulsiva e vómito.
• Aprender a reduzir a preocupação com o corpo e o peso.
• Prevenção de recaídas.
• História pessoal da doença - início, factores

desencadeantes e factores de manutenção.
• História familiar.
• Comportamento alimentar - dietas, jejum, descontrolo

alimentar e alimentos proibidos.
• Tipo de comportamentos purgativos.

• Ataques bulímicos - local, hora, frequência, tipo de

alimentos ingeridos, estado de fome.
• Pensamentos - antes, durante e após a ingestão

alimentar.
• Emoções - antes, durante e após a ingestão alimentar.
• Imagem corporal - erros perceptivos, insatisfação

corporal e comportamento de evitamento.
• Percepção do problema.
• Auto-conceito e auto-estima.
• Funcionamento social, escolar / profissional.
• Outros problemas de saúde.
• Motivação para o processo.

• Aspectos cognitivos - distorções cognitivas, ideias

disfuncionais, expectativas de resultados.
• Aspectos afectivo-emocionais - ansiedade, depressão,

satisfação nas relações.
• Aspectos familiares - factores precipitantes e de

manutenção, apoio emocional, deterioração nas relações.
• Tratamentos anteriores.
• Perturbações psiquiátricas concomitantes (Ideação suicida).

Motivar (Mudança)
• Relação terapêutica.
• Objectivo primário - explicar o ciclo vicioso e ajudar a

interromper o mesmo.
Ingestão Compulsiva Estabelecer um

padrão alimentar
Estratégias Compensatórias regular e disciplinado.
• Correcção dos erros alimentares / Introdução de um padrão

de refeições regulares.
- A sensação de fome facilita a intrusão de pensamentos

disfuncionais sobre os alimentos.
- Auto-monitorização dos alimentos.
- Auto-monitorização das crises.
Evitar episódios de compulsão alimentar!

• Trabalhar o controlo.
- Medo de perder o controlo sobre a fome.
- Aumento do comportamento de dieta.
- Maior frequência de pensamentos intrusivos.
- Crença numa fome incontrolável.

• Diário.
- Qualidade dos alimentos ingeridos.
- Quantidade dos alimentos ingeridos.
- Descrição da situação.
- Pensamentos associados.
- Sentimentos associados.
- Percepção da sensação de fome.
- Percepção do grau de controlo.
- Existência de comportamentos compensatórios - vómito
ou outro.
• Monitorização do peso.
- Útil para reduzir o medo de engordar

descontroladamente (se aderir a um padrão alimentar
adequado).
- Pode ser importante trabalhar com uma faixa de peso

ideal.
• Estratégias de distracção.
- Para retardar o episódio de compulsão alimentar.
- Para retardar o vómito.
- Redução da ansiedade.
• Modificar os pensamentos, crenças e sentimentos que

desencadeiam e perpetuam o ciclo bulímico.
• Trabalhar a avaliação do valor pessoal independentemente

da avaliação dos outros.
• Ligação entre peso / aspecto físico e auto-estima.
- Auto-crítica - Padrões realistas de avaliação
- Perfeccionismo - Crenças de auto-eficácia

• Distorções cognitivas.
- Pensamento dicotómico.
- Abstracção selectiva.
- Generalizações excessivas.
- Pensamento supersticioso.
• Questões que conduzam à análise dos pressupostos

básicos e dos erros lógicos.
• Reestruturação cognitiva.
• Controlo dos impulsos.
• Expressão emocional.
- Distinção entre emoções e sensações fisiológicas.

• Prevenção da recaída.
- Técnica de inoculação do stress - reestruturação

cognitiva, resolução de problemas e exposição.
- Auto-registos.
- Não falhar refeições.
- Decidir onde e o que quer comer.
- Identificar situações em que é mais fácil ocorrerem
situações de ingestão compulsiva.
- Impor metas e gratificar-se por cada avanço que consiga.
Terapia Familiar
• Idades mais precoces.
• Pessoas com uma forte dependência emocional das

famílias.
Terapia Familiar
• Comunicação.
• Expressão emocional.
• Autonomia.
• Individualidade.
• Solução de conflitos.
Internamento
• Pouco frequente.
• Alterações fisiológicas - desidratação e alterações

metabólicas.
• Comorbilidade psicopatológica grave.
• Ideação suicida.
Caso Clínico I – Bulimia Nervosa
Caso Clínico I - Bulimia Nervosa
A Luísa tem 19 anos. Sempre foi uma rapariga extrovertida,
sociável e um tanto impulsiva. Começou a sair com rapazes
aos 15 anos e encontrou-se, por vezes, em situações difíceis,
nas quais não conseguiu dizer que não a solicitações de
carácter sexual, embora não desejasse envolver-se. Por volta
dos 16 anos, começou a experimentar drogas e a beber álcool.
Há alguns meses, a mãe encontrou-a, à noite, sentada sozinha

no chão da cozinha, com a luz apagada, a comer directamente
do frigorífico. Descoberta, Luísa interrompeu imediatamente a
ingestão alimentar, escondendo-se na casa de banho, onde
vomitou os alimentos que tinha acabado de ingerir.
Mais tarde, confessou que já há algum tempo que tinha o

problema, não tendo contado nada por vergonha. Relatou
que tinha “ataques de fome incontroláveis”, quase
diariamente, às vezes mais do que uma vez por dia. Para se
“alimentar” nesses momentos, armazenava, frequentemente,
comida no quarto (nomeadamente, bolachas, pão e
enlatados). Depois, vomitava para se sentir mais aliviada e
sempre que o medo de engordar não passava com isso
recorria a laxantes.
Aceitou ser acompanhada clinicamente, mas mostrava-se

muito frustrada nas primeiras consultas, porque tinha
recaídas frequentes. Verbalizava, por exemplo, as seguintes
afirmações: “se comer bolachas engordo… mas, quando
começo não consigo parar… não faz mal, porque depois
vomito!”; “o meu corpo é como uma bolsa na qual se
depositam os alimentos, aumentando de peso quando
como”; “quando me descontrolo a comer, digo a mim
mesma: é melhor não arriscar e não comer nada amanhã.”.
Cristina Nave
APTCC
4º Semestre
Estudo de Caso - Perturbações Alimentares
A Rita tem 29 anos, é professora do secundário e vive sozinha
há 2 anos. Recomeçou a ser acompanhada recentemente, por
iniciativa própria, com um novo psicoterapeuta, mas tem uma
longa história de apoio clínico.
Foi acompanhada e internada no contexto de uma Anorexia

Nervosa, aos 16 anos, por apresentar uma situação clínica grave
ao nível da desnutrição e ideação suicida. Chegou a pesar 35
kg. A intervenção implicou acompanhamento médico
(psiquiátrico e endocrinológico), apoio ao nível da nutrição,
psicoterapia individual e terapia familiar. Muito lentamente
começou a melhorar e a cooperar com os objectivos propostos.
A família foi capaz de ter uma atitude colaborante e apoiante,
muito diferente do padrão punitivo e crítico habitual.
Por volta dos 20 anos começou a apresentar o seguinte padrão

no que se refere à alimentação: preocupação excessiva com as
calorias, oscilando entre “pânico” de perder peso (por receio
de “adoecer e voltar tudo ao início”) e “pânico” de ganhar
peso (por receio de engordar) - manifestava uma enorme
rigidez com os alimentos ingeridos e quantidade dos mesmos.
Nesta altura a Rita pesava 48 kg (tem 1,60 de altura) e
apresentava um IMC de 18.8. Estava na faculdade e, à
semelhança do que já acontecia no secundário, continuava a
ser muito exigente com o seu desempenho. No entanto,
mostrava alguma disponibilidade e vontade de melhorar a sua
vida social.
Por volta dos 25 anos a Rita estabilizou. Começou a trabalhar

numa escola privada e tinha uma relação afectiva estável e
gratificante.
Dois anos mais tarde, a Rita terminou a relação com o

namorado, porque não se sentia preparada para começar a
viver com ele e iniciar uma nova família. Foi uma altura difícil,
mas a Rita manteve-se estável, começando inclusive a viver
sozinha (saiu de casa dos pais, com a desaprovação destes,
que consideravam que ela não estava preparada para o fazer).
No decurso deste período, a Rita tem vindo progressivamente

a manifestar sinais e sintomas de instabilidade emocional.
Começou por ter episódios de ingestão compulsiva, que foram
acompanhados por fortes sentimentos de vergonha
(inicialmente manteve estas situações em segredo), seguidos
por períodos prolongados de jejum. Actualmente, o vómito é
usado com frequência após os episódios de ingestão
compulsiva, enquanto método compensatório (estes episódios
têm uma frequência irregular - podem ocorrer várias vezes por
semana ou passar algumas semanas sem que ocorram).
Simultaneamente, a Rita começou a apresentar sintomas

depressivos e ansiosos.
Apresenta-se muito crítica relativamente a si própria. Refere

que tem “medo de começar a engordar e não parar”, que se
transformou “numa pessoa fraca”, que já não consegue
trabalhar e ter o mesmo desempenho que anteriormente - “não
consigo cumprir com as minhas obrigações profissionais, até
nisso comecei a falhar”.
Ultimamente, intensificou os comportamentos obsessivos:

“Tenho necessidade de verificar e repetir tudo o que faço, para
me assegurar de que ficou bem e contudo fico muitas vezes
com a dúvida se não poderia ter agido de outro modo, para o
resultado ser melhor…”. Este aspecto começou a interferir
com o desempenho profissional.
Refere que está muito preocupada com o peso e com o corpo.

A Rita pesa, actualmente, 55 kg (IMC de 21.5).
Actualmente, a Rita recorre frequentemente ao uso de

ansiolíticos (não prescritos pelo médico).
Na primeira consulta apresentou-se muito agitada,

verbalizando: “Não posso viver assim! Não vejo alternativa
para a minha situação! Sinto-me a pior pessoa do mundo,
culpada por todo o sofrimento… meu e dos outros!”.
Grupo 1)
- Definir os principais problemas da Rita e colocar algumas

hipóteses clínicas.
- Definir a estratégia para o estabelecimento inicial da

relação terapêutica (Demonstração).
Grupo 2)
- Propor uma metodologia de avaliação para este caso

clínico e elaborar os objectivos da entrevista inicial.
- Escolher uma área a ser avaliada e pormenorizar essa

avaliação (Demonstração).
Grupo 3)
- Reflectir sobre o processo de intervenção (objectivos,

fases do processo e metodologias escolhidas).
- Seleccionar um objectivo / fase do processo / metodologia

e desenvolver o modo de abordar a Rita (Demonstração).
Grupo 4)
- Antecipar dificuldades no processo terapêutico com a Rita

e as formas de as solucionar.
- Eleger uma dificuldade e trabalhar a sua solução

(Demonstração).

Perturbações Alimentares Fds 27 e 28 Outubro 2018

Transféré par

Informations du document

Description originale:

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Perturbações Alimentares Fds 27 e 28 Outubro 2018

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Perturbações Alimentares

• Mericismo (Perturbação de Ruminação).

• Perturbação de Ingestão Alimentar Evitante / Restritiva.

• Perturbação de Ingestão Alimentar Compulsiva (Binge

• Perturbação da Alimentação e da Ingestão Com Outra

• Ingestão persistente de substâncias não nutritivas e não

• O comportamento alimentar não faz parte de práticas

(American Psychiatric Association, 2014)

Mericismo (Perturbação de Ruminação)

• Regurgitação repetida de alimentos (período de pelo menos

• A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso

(American Psychiatric Association, 2014)

Perturbação de Ingestão Alimentar Evitante / Restritiva

• Alteração da ingestão ou alimentação (aparente falta de

- Perda de peso significativa (ou incapacidade de atingir o

Perturbação de Ingestão Alimentar Evitante / Restritiva

• A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso

(American Psychiatric Association, 2014)

Perturbação de Ingestão Alimentar Compulsiva

• Episódios recorrentes de ingestão alimentar compulsiva:

- Comer, num período curto de tempo, uma quantidade de

Perturbação de Ingestão Alimentar Compulsiva

• O episódio de ingestão alimentar compulsiva associa-se a:

• A ingestão não se associa ao uso regular de comportamentos

Perturbação da Alimentação e da Ingestão Com Outra

• Anorexia Nervosa Atípica. Todos os critérios para Anorexia

• Bulimia Nervosa (de baixa frequência e/ou duração limitada).

Perturbação da Alimentação e da Ingestão Com Outra

• Síndrome da Ingestão Nocturna. Episódios recorrentes de

(American Psychiatric Association, 2014)

Restrição do consumo de energia relativamente às

• Perda de peso que leva a manter um peso inferior a 85%

(American Psychiatric Association, 2014)

Índice de Massa Corporal (IMC): IMC = Peso (kg)

• Ligeira: IMC ≥ 17 Kg/m2.

Um IMC abaixo de 15 é sugestivo de internamento.

Medo intenso de ganhar peso ou engordar ou

• Realça-se que este medo ou as preocupações com o

(American Psychiatric Association, 2014)

Perturbação na própria apreciação do peso ou forma

• A auto-estima depende muito do peso e forma corporal.

(American Psychiatric Association, 2014)

• Não há uma distorção da imagem corporal no verdadeiro

- Imagem corporal - fenómeno biopsicossocial;

- A perda de peso é conseguida fundamentalmente através

- A pessoa não recorre regularmente a ingestão

(American Psychiatric Association, 2014)

• Tipo Ingestão Compulsiva / Tipo Purgativo

- A pessoa tem comportamentos bulímicos e/ou

(American Psychiatric Association, 2014)

• Tipo Ingestão Compulsiva / Tipo Purgativo

- Mais frequente após a adolescência ou na evolução

- Maior probabilidade de existirem outros problemas de

(American Psychiatric Association, 2014)

• A prevalência da Anorexia Nervosa em mulheres jovens é de

• Tem ocorrido uma maior incidência de Anorexia Nervosa

• O início típico da Anorexia Nervosa ocorre entre os 14 e os

(American Psychiatric Association, 2014)

• A Anorexia Nervosa pode ter uma evolução variável: único

• A Anorexia Nervosa de Tipo Restritivo tende a evoluir para o

• Pode também ocorrer uma mudança de diagnóstico de

(American Psychiatric Association, 2014)