Laporan Kasus

Demam Berdarah Dengue dan Diare Akut Dehidrasi

Ringan/Sedang

Pembimbing : dr. Sedyo Wahyudi, Sp.A

Disusun oleh:
Ferry Roferdi
11-2017-033

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT PANTI WILASA “DR. CIPTO”
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
 PERIODE 24Desember 2018 – 02Maret 2019
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT PANTI WILASA “DR. CIPTO” SEMARANG

Nama Mahasiswa : Ferry Roferdi Tanda Tangan

NIM : 112017033
Nama Pembimbing : dr. Sedyo Wahyudi, Sp.A

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. K
Tanggal lahir : 24-07-2016
Umur : 2 tahun 6 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :Tandang Rt 06/007, Semarang, Jawa Tengah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah
Nama : TN. D
Umur : 31 tahun
Pendidikan : SMA
Alamat : Tandang Rt 06/007, Semarang, Jawa Tengah
Pekerjaan : Swasta
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Ibu
Nama : Ny. S
Umur : 29 tahun
Pendidikan : SMA
Alamat : Tandang Rt 06/007, Semarang, Jawa Tengah
Pekerjaan : IRT
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam

Anamnesis
Diambil dari alloanamnesis dengan ibu pasien pada hari Jumat, tanggal 11 Januari 2019
Pukul 13.00 WIB di ruang Gamma.

Keluhan Utama: Demam sejak 4 hari SMRS.

Keluhan Tambahan: Pusing , BAB cair, pegal –

pegal di kaki ( + ), gusi berdarah (+),

Riwayat Penyakit Sekarang

4 hari SMRS, ibu pasien mengatakan anaknya mengalami demam. Anak terlihat lemas.
Nafsu makan mulai turun. Oleh ibu, tidak diberikan obat apa-apa.
3 hari SMRS, ibu pasien mengatakan keluhan demam masih ada disertai rasa pegal di
badan terutama di kaki. Oleh ibu diberikan paracetamol sirup. Kemudian sore hari ibu membawa
anak kontrol ke dokter keluarga dan diberikan obat untuk diminum dirumah.
2 hari SMRS, ibu pasien mengatakan demam belum kunjung membaik. Ibu pasien
menyangkal adanya kejang. Namun anak mulai BAB cair sebanyak 3 kali, lendir(-), darah (-),
minum masih banyak. tanda-tanda perdarahan seperti mimisan, gusi berdarah, maupun bintik-
bintik perdarahan. Ibu pasien juga menyangkal adanya keringat dingin dan badan menggigil.
1 hari SMRS Ibu Pasien mengatakan demam sedikit turun. Namun BAB cair belum
berhenti, sehari 4 kali BAB cair. Ibu pasien juga mengatakan adanya gusi yang berdarah. Merasa
khawatir, keesokan harinya ibu pasien membawa anaknya ke IGD Rumah Sakit Panti Wilasa Dr.
Cipto, oleh dokter diindikasikan untuk dirawat inap.

Riwayat Kelahiran
Perawatan antenatal : Rutin setiap bulan
Penyakit kehamilan : Tidak ada
Tempat kelahiran : Rumah Sakit
Penolong persalinan : Dokter
Cara persalinan : Normal
Masa gestasi : 39 minggu
Keadaan bayi : Bayi langsung menangis kuat dan seluruh badan berwarna kemerahan
Berat badan lahir : 3300 gram
Panjang badan lahir : 55 cm
Lingkar kepala lahir : Ibu lupa
Kelainan kongenital : Tidak ada
Kesan : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History)

Pertumbuhan gigi pertama : Ibu lupa
Tengkurap : ± 5 bulan (normal 4-6 bulan)
Duduk : ± 6 bulan (normal 6 bulan)
Merangkak : ± 9 bulan (normal 7-10 bulan)
Berdiri : ± 11 bulan (normal 9-12 bulan)
Menyebut ”mama” : ± 12 bulan (normal 10-12 bulan)
Riwayat Imunisasi
Waktu Pemberian
Imunisasi Dasar Booster
Imunisasi Bulan Tahun
Lahir 1 2 3 4 5 6 9 12 18 2 3 5
Hepatitis B I II III IV
Polio I II III IV
BCG I
DPT I II III
Campak I
Kesan: Imunisasi lengkap sesuai dengan usia.

Riwayat Penyakit Dahulu

( - ) Sepis ( - ) Meningoe ncephalitis ( - ) Kejang demam
( - ) Tuberkulosis ( - ) Pneumonia ( - ) Alergi dingin dan debu
( - ) Asma ( - ) Alergi Rhinitis ( - ) Gastritis
( - ) Diare akut ( - ) Diare Kronis ( - ) Amoebiasis
( - ) Disentri ( - ) Kolera ( - ) Difteri
( - ) Tifus Abdominalis ( -) DHF ( - ) Polio
( - ) Cacar air ( -) Campak ( - ) Penyakit Jantung Bawaan
( - ) Batuk rejan ( - ) Tetanus ( - ) ISK
( - )Ikterus ( - ) Penyakit Jantung Rematik ( - ) Kecelakaan
( - ) Glomerulonephritis ( - ) Sindroma Nefrotik ( - ) Operasi
Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - +
Asma - +
Tuberkulosis - +
Artritis - +
Rematisme - +
Hipertensi - +
Jantung - +
Ginjal - +
Lambung - +
Epilepsi - +
Kejang Demam - +

Riwayat Nutrisi (Nutritional History)

ASI : Diberikan hingga umur 8 bulan
Makanan padat : Mulai diberikan dari umur 10 bulan
Makanan sekarang :
Nafsu makan : menurun
Variasi : daging, sayuran
Jumlah : tidak menentu
Frekuensi : tidak menentu
Susu : susu SGM 90 cc (4 x sehari)

Data Antropometri
Berat badan : 13,5 kg.
Tinggi badan : Tidak dilakukan
Lingkar kepala : Tidak dilakukan.
Lingkar dada : Tidak dilakukan.
Lingkar lengan atas : Tidak dilakukan.
Silsilah Keluarga

Perempuan Pasien

Laki-laki

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis(03 Januari 2019)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : - HR : 112 kali/menit
- RR : 28 kali/menit
- Suhu : 37,9oC
- Tekanan darah :-

Pemeriksaan Sistematis
- Kulit : Warna sawo matang, lembab, ptekie (+) di daerah paha kiri dan kanan, ruam(-),
sianosis(-), turgor kulit normal.
- Kepala : Normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, lesi dan
benjolan(-), ubun-ubun besar sedikit cekung.
- Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+),
konjungtiva anemis (-), sklera ikterik(-), palpebra cekung (-/-), sekret(-/-),
injeksi konjungtiva (-/-)
- Telinga : Normotia, sekret (-/-), liang telinga kanan-kiri lapang dan benjolan(-)
- Hidung : Bentuk normal, napas cuping hidung(-), sekret(-/-), septum deviasi(-)
- Bibir : Bentuk normal,sianotik(-)
- Mulut : Simetris, tidak ada lesi.Lidah bentuk dan ukuran normal.
- Leher : Bentuk normal, kelenjar getah bening tidak teraba membesar
- Toraks
Paru-paru : Inspeksi : simetris, tidak retraksi sela iga.
Palpasi : benjolan(-), nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : wheezing(-/-), ronki basah halus (-/-)
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, lesi kulit(-), bekas operasi(-)
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga 4 linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, murmur(-), gallop(-)
- Abdomen
Inspeksi : Simetris, perut rata, benjolan(-), lesi kulit(-), pembuluh darah kolateral(-)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium hingga umbilikus (-)
Hepar : Tidak membesar
Limpa : Tidak membesar
Ginjal : Ballottement (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran
Auskultasi : Bising usus (+) hiperperistaltik
- Anus dan Rektum : Tidak dilakukan
- Genitalia : Tidak dilakukan
- Ekstremitas
Atas : Tonus : normotonus
Massa : tidak ada (eutrofi)
Sendi : tidak ada keterbatasan gerak
Gerakan : aktif (+/+)
Edema : -/-
Bawah : Tonus : normotonus
Massa : tidak ada (eutrofi)
Sendi : tidak ada keterbatasan gerak
Gerakan : aktif (+/+)
 Edema : -/-
Refleks : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 10 Januari 2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
CBC
Hemoglobin 13.6 10.8 – 12.8
Leukosit 4.9 6.0 - 17.0
Hematokrit 39 35 – 43
Eritrosit 4.9 3.60 – 5.20
Trombosit 109 150 – 400
MCV 80 73 – 101
MCH 28 23 – 31
MCHC 35 26 – 34

Feses Rutin 11 Januari 2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Amuba Negatif Negatif
Lekosit 0-1 Negatif
Eritrosit Negatif Negatif
Telur Cacing Negatif Negatif
Lain-lain Negatif Negatif
Lemak Negatif Positif
Clini Test Negatif Negatif
Sudan III Negatif Positif
Laboratorium (11 Januari 2019)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
CBC
Hemoglobin 13.1 10.8 – 12.8
Leukosit 6.2 6.0 - 17.0
Hematokrit 38 35 – 43
Eritrosit 5.0 3.60 – 5.20
Trombosit 99 150 – 400
MCV 80 73 – 101
MCH 28 23 – 31
MCHC 35 26 – 34

Laboratorium (12 Januari 2019)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
CBC
Hemoglobin 13.5 10.8 – 12.8
Leukosit 6.0 6.0 - 17.0
Hematokrit 38 35 – 43
Eritrosit 5.1 3.60 – 5.20
Trombosit 79 150 – 400
MCV 79 73 – 101
MCH 28 23 – 31
MCHC 36 26 – 34
Laboratorium (13 Januari 2019)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
CBC
Hemoglobin 12.9 10.8 – 12.8
Leukosit 6.3 6.0 - 17.0
Hematokrit 38 35 – 43
Eritrosit 5.20 3.60 – 5.20
Trombosit 80 150 – 400
MCV 80 73 – 101
MCH 28 23 – 31
MCHC 34 26 – 34

Resume
Seorang anak perempuan berusia 2 tahun 6 bulan datang dengan keluhan demam sejak 4
hari SMRS, keluhan tambahan berupa BAB cair 3 x, pusing, pegal-pegal di kaki, gusi berdarah
dan bintik-bintik merah dip aha kiri dan kanan. Demam dirasakan terus menerus. Ibu pasien
menyangkal adanya kejang, Ibu pasien juga mengatakan bahwa nafsu makan anaknya berkurang.
1-2 hari setelah masuk rumah sakit, ibu pasien mengatakan keluhan BAB cair semakin
sering dengan frekuensi 4-5 x sehari dengan volume kira-kira 1/2 gelas aqua sekali BAB. BAB
berwarna kuning, bau tidak menyengat, dan tidak disertai lendir maupun darah. Ibu pasien
mengatakan nafsu makan menurun, ibu juga mengatakan anak tampak lemah.
Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Di sekitar
rumah ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien dan orang tua tidak punya riwayat
penyakit menahun.
Pada hasil pemeriksaan fisik di dapatkan keadaan umum anak lemah, kesadaran compos
mentis, nadi 112 kali/menit, pernafasan 28kali/menit, suhu 37,9oC. Pada pemeriksaan darah
lengkap didapatkan leucopenia (4900) dan trombositopenia (109.000). Pada pemeriksaan feses
rutin hanya didapatkan leukosit 0-1.
Daftar Masalah
1. Demam berdarah dengue
2. Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang
Pengkajian Masalah dan Rencana Tatalaksana
1. Diare akut dehidrasi ringan sedang et causa infeksi virus.
Dipikirkan diare akut berdasarkan keluhan BAB cair sebanyak 5x SMRS, dan ketika dirawat
BAB cair masih terus terjadi, kondisi klinis anak yang lemah.
Rencana diagnostik : -
Rencana pengobatan :
 Zincpro tab 20mg 1x1 selama 10 hari berturut-turut.
 Infus RL 20 tpm.
Rencana edukasi :
 Memberikan obat selama 10 hari walaupun diare sudah berhenti.
 Makanan selalu dimasak secara adekuat.
 Mencuci tangan sebelum makan dan menjaga kebersihan.
2. Demam berdarah dengue
Dipikirkan demam berdarah dengue berdasarkan keluhan demam yang terus menerus, gusi
berdarah dan bintik-bintik merah pada kedua paha. Pada pemeriksaan penunjang laboratium
darah lengkap didapatkan leucopenia dan trombositopenia.
Rencana diagnostik : Pemantauan laboratorium darah lengkap setiap 24 jam
Rencana pengobatan :
 Infus RL 20 tpm
 Paracetamol syrup 3 x 1 cth
Rencana edukasi :
 Waspada pada tanda-tanda bahaya pada demam berdarah dengue
 Konsumsi makanan yang bergizi.
Kesimpulan
Anak perempuan usia 2 tahun 6 bulan mengalami demam berdarah dengue dan diare akut
dehidrasi ringan/sedang.
Prognosis
 Ad vitam : ad bonam
 Ad functionam : ad bonam
 Ad sanationam : ad bonam
Follow Up
Kamis, 11 Januari 2019
 S : Orang tua pasien mengatakan anak masih demam, BAB cair 5 x.
 O :N: 117 x/menit, RR: 26x/menit, T: 37,9oC, SpO2 : 97%.
 A : Demam berdarah dengue dan Diare akut dehidrasi ringan/sedang
 P : Zinc tab 20 mg 1 x 1
- Paracetamol syrup 3 x 1 cth k/p

Jumat, 12 Januari 2019

 S : Orang tua pasien demam mulai turun, BAB cair 2 x, nafsu makan membaik.
 O : 104 x/menit, RR: 24 x/menit, T: 36,8oC, SpO2: 98%.
 A : Demam berdarah dengue dan Diare akut dehidrasi ringan/sedang
 P : Zinc tab 20 mg 1 x 1
 - Paracetamol syrup 3 x 1 cth k/p

Sabtu, 13 Januari 2019

 S : Pasien sudah membaik, sudah tidak demam, BAB 1 x.
 O : 110 x/menit, RR: 22x/menit, T: 36,6oC, SpO2: 98%.
 A : Demam berdarah dengue dan Diare akut dehidrasi ringan/sedang
 P :Pasien boleh pulang dan kontrol kembali