Vous êtes sur la page 1sur 6

RS AS-ASYIFA MANNA RM 11.

3B/RI/RSAS
KABUPATEN BENGKULU SELATAN

Nama :
ASESMEN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN
RAWAT INAP NEONATUS No. RM:
(untukusia ≤ 28 hari) Tgl lahir/Umur : L/P

Tgl : Jam (Awal asesmen) :


Sumberdata:PasienKeluargaLainnya……………………………………………
Rujukan:TidakYa,  RS………………….Puskesmas…………..Dokter…………….
Diagnosis rujukan……………………………………………………………………..

1. IDENTITAS (Orang tua / Keluarga)


Nama :
Gol darah : .
2. PEMERIKSAAN FISIK
BBL :…............... gram PB:…............... cm LK :…............... cm LD: …............... cm LLA: ….............cm

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Prenatal
Anakke : …………… UmurKehamilan : ………………… Minggu
RiwayatPenyakitIbu:
 DM Hipertensi Jantung  TBC Hep B Asma  PMS Alergi …… Lainnya….......
RiwayatPengobatanIbu : ……………………………………………………………………………………………………
b. RiwayatIntranatal
DiagnosaIbu : ………………………………………………………………………………………………………………
Tgllahir : ………………… Jam : ………………… Kondisisaatlahir : ………………… Apgar Score : ………
Cara Persalinan :
Spontan VacumEkstraksi ForcepEkstraksi Sectio Caesarea Lainnya ………….
Letak : ……………………….
TaliPusat :  Segar Layu Simpul
c. FaktorRisikoInfeksi
Mayor :
IbuDemam≥ 380C  KPD > 24 Jam KetubanHijau Korioamniotis  Fetal Distress

Minor :
 KPD>12 Jam Asfiksia  BBLR ISK  UK< 37 Mg Gemeli Keputihan Ibu Temp>370C
d. KebutuhanBiologis
 Nutrisi :  Asi  Lainnya................................, Frekuensi ..................Cc /…………………..X
 Eleminasi : BAK Keluhan Tidak Ya,.........................................
BAB Keluhan Tidak Ya..........................................
e. Alergi/Reaksi (Pada Orang Tua: Ayah/Ibu)
Tidak Ya : Obat ……………. Makanan …………… Lainnya ……………………………
Reaksi :…………………………………………………………………………………………….
4. KEBUTUHAN PSIKOLOGIS (Untuk Orangtua: Ayah/Ibu)
Masalah Perkawinan : Tidak Ada Ada : Cerai / Istri Baru / Simpanan / Lain-Lain : ……………………
Mengalami Kekerasan Fisik :  Tidak Ada Ada : Mencederai Diri/Orang Lain : Pernah  Tidak Pernah
Trauma Dalam Kehidupan :  Tidak Ada  Ada, Jelaskan : …………………………………………………………
Gangguan Tidur :  Tidak Ada  Ada
Konsultasi Dengan Psikologi/Psikiater :  Tidak Ada  Ada
PenerimaanTerhadapKondisiBayiSaatIni : Menerima TidakMenerima
DukunganSosial Dari : Suami/Istri  Orang Tua Keluarga Lainnya……………………….
5. KEBUTUHAN SOSIAL EKONOMI (UntukOrangtua: Ayah/Ibu/Keluarga/Lainnya…………..)
a. Status Sosial
Status Pernikahan :  Single Menikah, …..Kali Bercerai Janda/Duda
TinggalBersama : Suami/Istri Anak Orangtua Sendiri Lainnya………………………
Nama:…………………….. No Telepon:………………………….
Kebiasaan : Merokok Alkohol Lainnya ................... Jenis&JumlahPerHari: …
b. Status Ekonomi
 Asuransi  Jaminan  Biaya sendiri Lainnya, sebutkan......................................................................

6. KEBUTUHAN KOMUNIKASI & EDUKASI (Untuk Orangtua: Ayah/Ibu/Keluarga/Lainnya………….)


Edukasi Diberikan Kepada : Orang Tua Keluarga (Hubungan Dengan Pasien ..........................................)
Bicara :  Normal SeranganAwalGangguanBicara, Kapan…………………………………………….
BahasaSehari-Hari : Indonesia ,Aktif/ Pasif Daerah, Jelaskan…………………………….........
Inggris, Aktif/ Pasif  Lain – Lain, Jelaskan………………………………
PerluPenterjemah : Tidak Ya, Bahasa…………………… BahasaIsyarat: Tidak Ya

HambatanEdukasi Cara Edukasi Yang Disukai


TidakDitemukanHambatan Menulis Mendengar
Ada Hambatan: Audio – Visual / Gambar Membaca
Bahasa Cemas Diskusi Demonstrasi
Pendengaran Emosi
Hilangmemori Kesulitanbicara
Motivasiburuk Tidakadapartisipasidari caregiver
Masalahpenglihatan Secarafisiologitidakmampubelajar
KebutuhanEdukasi :  Proses Penyakit Pengobatan/Tindakan, Terapi/ Obat Nutrisi
Support/Psikolog Lainnya, Jelaskan…………………………………………

7. PENILAIAN NYERI NEONATUS (Lihat Panduan Penilaian Nyeri)


No Penilaian 0 1 2 Nilai
Tidak ada tangisan / Tangisan melengking Tangisan melengking tetapi
1 Crying
tangisan tidak melengking tetapi bayi mudah dihibur bayi tidak mudah dihibur
2 Requires Tidak perlu oksigen Perlu oksigen ≤ 30% Perlu oksigen ≥ 30%
Detak jantung dan tekanan Detak jantung atau Detakjantungatautekanandar
3 Increased darah tidak berubah atau tekanan darah meningkat, ahmeningkat≥ 20% darinilai
kurang dari nilai base line tetapi peningkatan ≤ 20% base line
Seringai ada dan tidak ada
4 Expression Tidak ada seringai Seringai ada
suara tangisan dengkur
Bayi secara terus menerus Bayi terbangun pada Bayi terjaga, terbangun
5 Sleepless
tidur interval berulang secara terus menerus
Total Score

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
9. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

Tanggal………….............................. Tanggal…………..............................
Jam (selesai Asesmen)..................... Jam (selesai Asesmen).....................
Perawat Yang MelakukanPengkajian Perawat YangMelengkapiPengkajian

(……………………………….....………….) (……………………………….....………….)
Nama :
No. RM :

DATA MEDIS (DiisiOlehDokter)


1. KELUHAN UTAMA

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda Vital

KondisiSaatLahir : SegeraMenangis TidakSegeraMenangis Apgar Score:…………..


Gerak :…………………. Tangis :…………….. WarnaKulit : …………………..
HR : xmnt Suhu : ºc RR : x/mnt Saturasi O2 : %
Capilary Refill : <3 Detik > 3 Detik
BBL : Gram PB: Cm LK : Cm LD: Cm LLA: Cm
b. PemeriksaanUmum
Kepala :  Simetris  Asimetris  Cephal Hematoma  Caput Succedanium  Anencephali
Microcephali  Hydrocephalus Lainnya…………………………………..
UUB : Datar Cembung Cekung Lainnya…………………………………..
Mata :  Normal  Anemia Ikterus Sekret Lainnya……………..
THT :  Normal  NCH Cianosis Sekret Lainnya……………..
Mulut :  Normal Labioschizis Labiopalatoshizis Labiogenatopalatoschizis
 Mukosa : Warna…..................... RefleksHisap…………. Lainnya...............................
Thorax :
 Paru : Normal  Retraksi Sesak Merintih Sianosis  NCH
 Jantung : BJ I / II : Murni TidakMurni
 Regular Tidak Regular
BunyiTambahan
Capillary Refill Time : < 3 Detik > 3 Detik
Abdomen :  Normal Distensi BisingUsus
PembesaranHepar PembesaranLimpa
TaliPusat : :  Segar Layu Lainnya………………………………………………………………..
Punggung :  Normal Spina Bifida Gibus Lainnya……………………………………
Genetalia :  ♂ Kelainan…........  Hemaphrodit  ♀ Kelainan...............  Lainnya..................
Anus :  Ada  Tidak Ada  BAB
Ekstremitas :  Simetris  Asimetris Refleks Morro+/-  Lainnya....…...........
Kulit : Turgor…..............  Kutis Marmorata  Sianosis Ikterus +/- Krammer……..........
 Perdarahan  Hematoma  Sklerema  Lainnya......................................
Metabolisme :  Edema  BAK
c. PenilaianSkorDownes

Pernapasan 0 1 2 Nilai
Frekuensinafas < 60/menit 60 – 80 menit >80/menit
Retraksi Tidakadaretraksi Retraksiringan Retraksiberat
Sianosismenetapwalaupundiberi
Sianosis Tidaksianosis Sianosishilangdengan O2
O2
Air Entry Udaramasuk Penurunanringanudaramasuk Tidakadaudaramasuk
Dapat di
Merintih Tidakmerintih Dapatdidengartanpaalat bantu
dengardenganstetoskop
Total Nilai

Skor< 4 = Tidakadagawatnapas, Skor 4-7 = GawatNapas, Skor>7 = Ancamangagalnapas (pemeriksaan AGD)


d. PenilaianUsiaKehamilan(diisi≤ 24 jam setelahlahir)

MATURITAS FISIK
Tanda -1 0 1 2 3 4 5 Sk
or
Pec
ah-
Kulit Daerah
Merahsep Permukaanmengelup Sepertikertasku pec
Lengket, Merahmudah pucat&pec
erti agar, asdengan / litpecah- ah,
rapuh, alus, vena- ah-pecah,
gelatin tanparuam, vena pecahdalam, kas
transparan vena tampak vena
transparat jarang tidakada vena ar,
panjang
keri
put
Menghilan Umumnyatidak
Lanugo Tidakada Jarang Banyaksekali Menipis
g ada
Tumitibujari
>50mm Garis- Lipatanpad Garis-
Permukaan kaki; Lipatanmelintanghany
tidakadag garismerah a 2/3 garispadaselur
Plantar Kaki 40–50mm: -1 apadabagian anterior
aris tipis anterlor uhtelapak kaki
< 40mm: -2
Areola
Hampir Areola datar, Areola penuh,
Areola berbintil, timbul,
Payudara Tidaktampak tidaktamp tidakadabenjo berjalan 5-10
berjolan 1-2 mm benjolan 3-
ak lan mm
4 mm
Kelopakte
Pinna
Mata / Kelopakmata rbuka, Pinna sedikit
Pinna memutarpenuh, keras&ber
menyatu, pinna melengkung, Kartilagotebal,
DaunTeling lunak, bentuk,
Longgar: -1 datar, lunak, recoil telingakaku
a tetapisudahrekoil recoil
Ketat: -2 tetapterlip lambat
segera
at
Skrotumk Testis
Testis Testis di Testis
Kelaminlaki- Skrotumdatar, osong, padakanalbag
menujukebawah, skrotum, pendulousgae
laki halus rugaesam ianatas,
rugaesedikit rugaejelas dalam
ar rugaejarang
Klitorisme Labia
Klitorismenonj Labia
nonjol, Labia mayora&minor mayorabes
Kelaminper Klitorismenonj ol, mayoramenutu
labia sama-sama ar, labia
empuan ol, labia datar labisminoram piklitoris& labia
minorakec menonjol minorakeci
embesar monira
il l
Total Skor
Nama :
No. RM :

LINGKARI:

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

4. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS

NO MASALAH / DIAGNOSA MEDIS RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS

Tanggal…………………….. Jam ……………


Dokter yang memeriksa

(……………………………….....………….)