GUIA DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO EN PACIENTES

CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

ASPECTOS DEFINICION
GENERALES
CONCEPTO: La insuficiencia respiratoria es un síndrome clínico que se
caracteriza por la incapacidad del organismo para mantener los niveles arteriales
de oxígeno (O2) y de dióxido de carbono (CO2) adecuados para las demandas
del metabolismo celular
En términos médicos, la insuficiencia respiratoria se define como la presencia de
una hipoxemia arterial (PaO2 menor a 60 mmHg) en reposo, a nivel del mar y
respirando aire ambiental. Este criterio puede acompañarse
de hipercapnia (PaCO2 mayor de 45 mmHg). Para fines prácticos, puede
entenderse que una saturación de oxígeno entre 90 y 95 equivale a una PaO2 de
60 y 80 mmHg. Denominaremos hipoxemia cuando la PaO2 se encuentra entre 60
y 80 mmhg
CLASIFICACIÓN: de acuerdo a
Características Gasometricas.-IR HIPOXEMICA E HIPERCAPNICA
Etiologia.- IR. AGUDA, IR. CRONICA E IR. CRONICA EREAGUDIZADA
Perturbaciones fisiopatológicas IR TIPO I, II, II, IV
VALORACION TIPO I (IRA, HIPOXEMICA AGUDA)
Se caracteriza por un cortocircuito intrapulmonae de derecha a izquierda (la sangre
venosas no oxigenada pasa a la circulación arterial a través del lecho capilar
pulmonar) y provoca hipoxemia arteria refractaria sin hipercapnea. Existen diversos
mecanismos fisiopatológicos que pueden llevar a hipoxemia; entre ellos podemos
encontrar: • Alteración de la ventilación/perfusión (V/Q) • Hipoventilación alveolar •
Hipoxemia venosa mixta (solamente cuando se presenta alteración de la V/Q)
• Hipoxemia de las alturas • Hipoxemia con concentraciones de oxígeno < 21% •
Iatrogénica
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPERCÁPNICA (TIPO II) La insuficiencia
respiratoria hipercapnia es el deterioro progresivo o súbito de la función pulmonar
evidenciado por la disminución de la PaO2_> 50mmhg y un aumento del PaCO2.
El CO2 es eliminado por medio de la ventilación alveolar; durante cada inspiración
la bomba ventilatoria crea una presión intratorácica negativa, generando un
gradiente de presión para el flujo de aire desde la vía aérea superior hasta el
alvéolo. Una fracción de volumen de aire de cada respiración permanece en las
vías de conducción sin participar del intercambio gaseoso. Generalmente, la
hipercapnia se presenta debido a una incapacidad de la bomba ventilatoria para
mantener un volumen minuto adecuado y lograr la eliminación del CO2 . La bomba
ventilatoria desarrolla un trabajo determinado que se opone a la carga mecánica,
pero dicha bomba es susceptible de fatigarse. De acuerdo a lo anterior, la
insuficiencia respiratoria hipercapnia se presenta cuando la carga del trabajo de la
respiración excede la capacidad de los músculos respiratorios.
TIPO III O PERIOPERATORIA, En el que se asocia un aumento del volumen
crítico de cierre como ocurre en el paciente anciano con una disminución de la
capacidad vital (limitación de la expansión torácica por obesidad marcada, dolor,
íleo, cirugía toraco-abdominal mayor, drogas, trastornos electrolíticos, etc.). Los
procedimientos quirúrgicos cercanos al diafragma, como en las cirugías
abdominales altas y torácicas, llevan a un deterioro de la función diafragmática o
de los mecanismos de defensa del sistema respiratorio (tos) como consecuencia
del dolor que se presenta, de tal manera que, en ausencia de buena analgesia, los
riesgos de desarrollar atelectasias, acumuló de secreciones o neumonía aumentan
significativamente

SIGNOS Y SINTOMAS Son inespecíficos, pueden variar ampliamente de un

paciente a otro, y pueden comprometer tanto la esfera respiratoria como el sistema
cardiovascular y el sistema nervioso central.
La disnea, es el síntoma principal que se observa en los pacientes con IRA. Se
describe como “dificultad para respirar”, “acortamiento de la respiración”, “falta de
aire” o “falla de la respiración”.
Las sibilancias, son producidas por obstrucción de la vía aérea asociada a
broncoespasmo, hipertrofia o espasmo de la musculatura lisa respiratoria,
hipersecreción de moco e inflamación peribronquial.
 Cianosis en la IRA. Color azulado de la piel y mucosas, que resulta del incremento
de hemoglobina reducida o desoxihemoglobina, y su presencia se traduce como
hipoxia de los tejidos. Existen factores de tipo anatómico, fisiológico y físico que
generan el aumento de la hemoglobina reducida y desencadenan la cianosis; de
acuerdo a estos factores, podemos clasificar la cianosis como central y periférica.
Tos, es un reflejo del sistema respiratorio por irritación de la mucosa o por la
presencia de elementos extraños dentro del mismo.
Alteraciones en la saturación de oxígeno, que se evidencian a través de la
utilización del oxímetro de pulso y se traduce en una disminución por debajo del
90% en los casos de IRA.
Alteraciones del sistema cardiovascular, las cuales se expresan principalmente
con taquicardia y con arritmias cardíacas, además de alteraciones en las cifras de
presión arterial
Alteraciones neurológicas, que van desde la confusión hasta el estupor y coma.
MEDIOS DE DIAGNOSTICOS En paciente con IRA se le debe practicar un
examen de gases arteriales para definir el diagnóstico, colocar un pulsioxímetro
para seguimiento y tomar una rayos X tórax,
Gases arteriales: Cuantifica la magnitud de las anormalidades del intercambio de
gases arteriales, nos proporciona datos para clasificación y guía terapéutica
Radiografía tórax: identifica patologías de la pared, pleura y parénquima pulmonar
y distingue desórdenes que causan trastornos de V/Q (hiperclaridad, Ej.:
neumotórax) versus shunt intrapulmonares (opacidades, Ej.: neumonías).
Hemograma: anemia empeora la hipoxemia y puede causar edema pulmonar
agudo, policitemia sugiere hipoxemia crónica, leucocitosis desviación izquierda o
leucopenia en las infecciones, trombocitopenia puede presentarse en sepsis
severa
TAC tórax: Identifica con mayor precisión las patologías descritas para rayos X, si
es helicoidal con contraste y reconstrucción vascular orienta la posibilidad de
tromboembolia pulmonar, es criterio diagnóstico de distrés respiratorio agudo
TRATAMIENTO
Tratamiento clínico del paciente con IRA se basa, además del abordaje clínico de
la enfermedad de base, en las medidas de soporte de la IRA, que son todas las
medidas encaminadas a conseguir unos valores aceptables de oxigenación arterial
y ventilación alveolar. Se dividen en: a) administración de oxígeno; b) ventilación
no invasiva, y c) ventilación mecánica convencional o invasiva.
La atención de estos pacientes será en la Unidad de Cuidados Intensivos
COMPLICACIONES
 Insuficiencia de múltiples órganos
 Acidosis respiratoria
 Neumotórax
 Paro cardiorrespiratorio

PREVENCION
1. La vacunación antigripal trivalente recomendada por la OMS para cada
año está indicada, salvo contraindicación en caso de hipersensibilidad a la
vacuna, en pacientes mayores de 65 años y en residentes en centros de
cuidados crónicos
2. Vacunación antineumocócica. Su indicación está menos definida aunque
sí indicada por el Comité Español de Expertos en los pacientes con
EPOC, pudiendo tener gran interés, a pesar de las controversias actuales

POBLACION Pacientes que acuden al servicio de emergencia

OBJETIVO
OBJETIVO  Unificar criterios de atención del paciente que acude con insuficiencia
respiratoria
 Brindar los cuidados de enfermeria en forma oportuna de acuerdo a los
trastornos fisiopatológicos que se asocien.
 Disminuir las complicaciones en los pacientes.
Persona responsable Lic. en Enfermería
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO (00030)
DEFINICIÓN: exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana
alvecapilar.
DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO CLASE4: Función respiratoria.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA Resultado INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTAJE
(NOC)
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Dominio II 060002 AUMENTAR
DETERIORO DEL INTERCAMBIO Clase G Frecuencia Gravemente A:
GASEOSO. 0600 cardiaca apical comprometido (1)
Equilibrio Sustancialmente
RELACIONADO CON: electrolítico y comprometido (2) MANTENER
Cambios de La Membrana Alveolar-Capilar y/o acido base Moderadamente A:
Desequilibrio Ventilación-Perfusión. 060003 comprometido (3)
Frecuencia Levemente
MANIFESTADO POR: respiratoria.. comprometido (4) No
Gasometría Arterial Anormal, Frecuencia, comprometido (5)
Ritmo y Profundidad Respiratoria Anormal,
Color Anormal En La Piel, Confusión,
Diaforesis, Disnea, Agitación, Somnolencia,
Taquicardia
INTERVENCION (NIC): INTERVENCION (NIC):
MANEJO ACIDO BASE: MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES (1911)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Mantener la vía I.V permeable, según proceda..
 Control de gases arteriales
 Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria(niveles de
PaO2 bajos y , PaCO2 altos y fatiga muscular respiratoria)
 Controlar patrón respiratorio.
 Observar si hay manifestaciones neurológicas y/o
neuromusculares de alcalosis metabólica (ataques, confusión,
estupor, coma)..
 Observar si empeora el equilibrio de electrolitos con la
corrección del desequilibrio acido-base
 Observar si hay manifestaciones cardiacas de alcalosis
metabólica (arritmias, disminución de la contractilidad y del
gasto cardiaco).
VALORACION:
 Saturación de oxígeno mayor de 92%
 Nivel de PaO2 dentro de parámetros normales.
INTERVENCION (NIC):
MONITORIZACION DE LIQUIDOS
ACTIVIDADES
 Identificar posibles factores de riesgos desequilibrios de líquidos
(terapia diurética, patología renal, insuficiencia cardiaca, etc)
 Llevar un control de ingresos y egresos
 Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la
respiración.
 Vigilar los ingresos y egresos.
 Observar la mucosa, turgencia de la piel y sed.
 Administrar agentes farmacológicos para mejorar la diuresis si
procede.
VALORACION:
 Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso,
temperatura y estado respiratorio.
 Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguíneos.
 Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio
(profundidad y simetría)
 Controlar periódicamente los sonidos pulmonares
 Observar si se producen esquemas respiratorios anormales
 Observar si hay cianosis central y periférica
 Observar si hay relleno capilar anormal
VALORACION:
 Valores de las Funciones vitales dentro de parámetros
normales para la edad del paciente.
INTERVENCION (NIC):
MONITORIZACION RESPIRATORIA(3350)
ACTIVIDADES
 Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de
las respiraciones.
 Observar si se producen respiraciones ruidosa
como ronquidos sibilancias
 Controlar el esquema de respiración bradipnea,
taquipnea, hiperventilación, respiraciones de
kussmaul, cheyne stones
 Observar si hay fatiga muscular diafragmática
 Auscultar sonidos pulmonares después del
tratamiento
 Determinar la necesidad de aspiración auscultando
para ver si hay crepito, roncus en las vías aéreas

 BALANCE HIDRICO POSITIVO VALORACION:

 Funciones vitales dentro de parámetros normales para su
edad -saturación mayor de 90%
 Signos de hidratación positivos - patrón respiratorio adecuado
 INTERVENCION (NIC): INTERVENCION (NIC):
OXIGENOTERAPIA (3320) Mejorar EL SUEÑO (1850)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas - Determinar los riesgos de salud, si procede.
- Administrar el oxígeno suplementario según ordenes - Preguntar al paciente por la percepción de su estado de
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, salud.
gasometría arterial) - Observar la capacidad del paciente para el autocuidado.
- Asegurar la recolocación de la cánula de oxígeno cada vez que - Comprobar estado neurológico.
se extrae el dispositivo. - Controlar el estado emocional.
- Proporcionar oxigeno durante los traslados del paciente - Comprobar el nivel de comodidad y tomar acciones
- Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxigeno correspondientes
para asegurar que se administre la concentración prescrita. - Controlar el estado nutricional
- Vigilar esquemas de comportamiento
VALORACION:
VALORACION:
 Ventilación respiratoria entre 16 – 20 x`
 Saturación mayor de 92% sin oxigenoterapia.  Sueno 6 horas mínimo sin interrupciones durante la
noche.
 Buen estado de ánimo

PLAN DECUIDADOS DE ENFERMERIA:PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ (00032)

DEFINICIÓN: Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener
la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.

DOMINIO 4: Actividad/Reposo. CLASE 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION

NANDA (NOC)
ETIQUETA DIAGNOSTICA: El paciente Dominio II 080202 Gravemente comprometido(1)
PATRON RESPIRATORIO Mantendrá un Clase E Frecuencia del
INEFICAZ. patrón pulso apical. Sustancialmente
RELACIONADO CON: respiratorio eficaz. 0802 comprometido(2)
 Desequilibrio entre el aporte y la Estado de 080208
demanda de oxígeno. signos vitales. Frecuencia Moderadamente
MANIFESTADO POR: cardiaca apical Comprometido(3)
 Fatiga de los músculos 0410
accesorios. Estado Levemente comprometido(4)
 Disminución de la energía. Respiratorio:
 Disnea. Permeabilidad No comprometido(5)
 Taquipnea. De las vías
 Ortopnea. aéreas.
INTERVENCION(NIC) INTERVENCION(NIC)
MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES(6680) MANEJO D ELA VIA AEREA (3140)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
 Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso,  Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de
temperatura y estado respiratorio. ventilación sea lo máximo posible.
 Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión  colocar al paciente en posición semifawler
sanguínea.  Identificar al paciente que requiera de manera real / potencial la
 Mantener un dispositivo de control continuo de la intubación de la vía aérea.
temperatura.  Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
 Observar presencia y calidad de pulsos.  Fomentar una respiración lenta y profunda, tos.
 Controlar oximetría de pulso.  Realizar aspiración endotraqueal o naso traqueal, si se procede.
 Observar color, temperatura y humedad de la piel.  Administrar broncodilatadores si procede
 Observar cianosis central y periférica.  Vigilar el estado respiratorio y oxigenación si procede.
 Observar llenado capilar. 
 Comprobar la precisión de los instrumentos utilizados
para la recogida de datos del paciente.
 MONITORIZACION RESPIRATORIA(3350)
ACTIVIDADES
 VIGILAR LA FRECUENCIA, ritmo, profundidad y
esfuerzo a las respiraciones
 Observar si se producen respiraciones ruidosas
como ronquidos
 Auscultar sonidos pulmonares antes y después
de la administración de medicamentos


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD (00092)

DEFINICIÓN: insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias
requeridas o deseadas.
DOMINIO 4 :Actividad y reposo CLASE 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO Resultado INDICADORE ESCALA DE

NANDA (NOC) S MEDICION
ETIQUETA DIAGNOSTICA: El paciente será Dominio I 00701 Gravemente
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD capaz de Clase A Agotamiento comprometido (1)
incrementar Sustancialmente
RELACIONADO CON: paulatinamente 0007 00714 comprometido (2)
Desequilibrio entre aportes y demanda de sus actividades Nivel de fatiga Nivel de estrés Moderadamente
oxígeno. físicas comprometido (3)
Levemente comprometido
MANIFESTADO POR: (4)
Disnea de esfuerzo No
Informes verbales de fatiga comprometido (5)
Malestar debido al esfuerzo.
INTERVENCION (NIC): INTERVENCION (NIC):
Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito (5612) Terapia de ejercicios: control muscular (226)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

- Informar al paciente del propósito y los beneficios de la
actividad/ejercicio prescrito.
- Enseñar al paciente a realizar la actividad /ejercicio
prescrito.
- Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ejercicio en la
rutina diaria/estilo de vida.
- Poner en marcha medidas de control de dolor antes de
comenzar el ejercicio/actividad.
- Vestir al paciente con prendas cómodas incorporar
actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios, si
corresponde.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: RIESGO DE ASPIRACION (00039)

DEFINICIÓN: riesgo de que penetren en el árbol traquobronquial las secreciones gastrointestinales,
orofaringeas o sólidos o líquidos.
DOMINIO 11: seguridad/protección CLASE 2: lesión física

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO Resultado (NOC) INDICADORES ESCALA DE MEDICION

NANDA
ETIQUETA DIAGNOSTICA: El paciente Dominio .041501 Gravemente
RIESGO DE ASPIRACION mantendrá Clase Frecuencia comprometido (1)
las vías respiratoria Sustancialmente
RELACIONADO CON: aéreas 0415 comprometido (2)
- Disminución de la motilidad permeables Estado respiratorio 041504 Moderadamente
gastrointestinal Murmullo comprometido (3)
- Retraso en el vaciado gástrico. vesicular Levemente comprometido
- Sondajes gastrointestinales auscultado (4)
- Deterioro de la deglución No
- Intubación endotraqueal. comprometido (5)
- Alimentación por sonda
INTERVENCION (NIC): INTERVENCION (NIC):
ASPIRACION DE LAS VIAS AEREAS (3160) PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRAION (3200)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
- DETERM,INAR LA NECESIDAD DE LA ASPIRACION
ORAL Y/O TRAQUEAL.
- Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de
la aspiración.
- Enseñar al paciente a realizar varias respiraciones
profundas antes de la succión nasotraqueal y utilizar
oxigeno suplementario si procede,
- Utilizar equipo desechable estéril para cada
procedimiento de aspiración traqueal.
- Observar el estado de oxigeno del paciente y el
estado hemodinámico, antes, durante y después de
cada succión.
- Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
- Enseñar al paciente y/o familia a succionar la via
aérea, si resulta adecuado.
- Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y
capacidad deglutiva.
- Mantener una via aérea
- Colocación vertical a 90° o lo mas incorporado posible
- Mantener el equipo de aspiración disponible.
- Alimentación en pequeñas cantidades
- Comprobar la colocación de la sonda naso gástrica o de
gastrostomía antes de la alimentación.
- Evitar la alimentación si los residuos son abundantes.
- Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes.
- Romper o desmenuzar las píldoras antes de su administración
- Mantener la cabecera elevada durante 30 a 45 minutos , después de
cada alimentación.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES (00002)
DEFINICIÓN: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.
DOMINIO 2: NUTRICION CLASE 5: Hidratación..

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA Objetivo Resultado (NOC) INDICADORES ESCALA DE

MEDICION
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Mantener el estado Dominio II
INGESTA INFERIOR A LAS nutricional en Clase k 100801 Inadecuado (1)
NECESIDADES condiciones óptimas. -Ingestión Ligeramente
Disminuir riesgos de 1008 alimentaria oral inadecuado (2)
RELACIONADO CON: aspiración por Estado nutricional: Moderadamente
Incapacidad para digerir o absorber sangrado. ingestión 100803 inadecuado (3)
nutrientes debido a factores biológicos y|o Observar sangrado alimentaria y de -Ingestión de Sustancialmente
sangrado por VO. rectal para una buena líquidos líquidos orales adecuado (4)
evaluación nutricional o Completamente
MANIFESTADO POR: determinar NPO. adecuado (5)
Ingesta inferior a las cantidades diarias
recomendadas por presentar vómitos
persistentes.(sangrado).
INTERVENCION (NIC): INTERVENCION (NIC):
ESTADO NUTRICIONAL Y DE LIQUIDOS (1008) MANEJO DE LA NUTRICION (1100)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES:

 -Ingestión alimentaria oral

 -Ingestión de líquidos orales o SNG  Instaurar la dieta prescrita progresivamente
INTERVENCION (NIC):  Comprobar y registrar la tolerancia oral.
ENSEÑANZA DIETA PRESCRITA (5614)  Determinar en colaboración con el dietista si procede el
ACTIVIDADES número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios
 Enseñar al paciente el nombre correcto de la dieta prescrita. para satisfacer las necesidades de la alimentación.
 Enseñar el propósito de la dieta.  Precauciones para prevenir aspiraciones.
 Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas
 Enseñar al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos
adecuados
 Remitir al paciente a un dietista, si es preciso.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS (00031)

DEFINICIÓN: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para
mantener las vías aéreas permeables.
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y Protección CLASE 2: LESION FISICA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA OBJETIVO Resultado (NOC) INDICADORES ESCALA DE
MEDICION
ETIQUETA DIAGNOSTICA: El paciente Dominio II 041004
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS mantendrá la Clase E Frecuencia respiratoria Gravemente
RELACIONADO CON: vía aérea comprometido
Espasmo de las vías aéreas permeable 0410 041005 (1) Sustancialmente
Alergia en las vías aéreas evidenciado Estado respiratorio: Ritmo respiratorio comprometido
Secreción bronquial por murmullo permeabilidad de las (2) Moderadamente
Infección. vesicular vías respiratorias 041012 comprometido
Enfermedad obstructiva crónica norma Capacidad para eliminar (3) Levemente
MANIFESTADO POR: secreciones. comprometido
Disnea (4)
Tos inefectiva No
Cambios en el ritmo respiratorio comprometido
Cambios en la frecuencia respiratoria (5)

INTERVENCION (NIC): INTERVENCION (NIC):

ASPIRACIÓN DE LAS VÍAS AEREAS (3160)
ACTIVIDADES
- Determinar la necesidad de aspiración oral.
- Auscultar los sonidos respiratorios, antes y después de la
aspiración.
- Observar el estado de oxigeno del paciente (niveles de saturación)
y estado hemodinámico
- Anotar el tipo y cantidad de secreción obtenida.
- Enviar muestra de la secreción , si procede.
- Enseñar al paciente y/o familia a succionar la vía aérea, si resulta
adecuado.
INTERVENCION (NIC)
MEJORAR LA TOS (3250)
ACTIVIDAD
- Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza ligeramente flexionada,
los hombros relajados y las rodillas flexionadas.
- Animar val paciente a realizar una respiración profunda, la
mantenga durante dos segundos y tosa dos a tres veces de forma
sucesiva.
- Fomentar el uso de espirómetro como incentivo.
- Fomentar la hidratación a través de la administración por vía
sistémica, si procede.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA (3230)
ACTIVIDADES
- Utilizar almohadas para que el paciente se apoye en posición
determinada.
- Practicar percusión con drenaje postural juntando las manos y
golpeando la pared torácica en rápida sucesión para producir una
serie de sonidos huecos.
- Administrar broncodilatadores, si procede.
- Controlar la cantidad de expectoración de esputos.
- Estimular la tos durante y después del drenaje postural.
INTERVENCION (NIC)
MANEJO DEL ASMA (3210)
ACTIVIDADES
- Observar si hay crisis asmática
- Controlar la frecuencia, el ritmo y la profundidad y el esfuerzo de la
respiración.
- Observar el inicio, las características y la duración de la tos.
- Ofrecer líquidos calientes, si procede.
- Enseñar técnicas de respiración / relajación.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: ANSIEDAD (00146)

DEFINICIÓN: sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta
autonómica (el origen de la cual, con frecuencia es inespecífico o deconocido para el individuo); sentimiento
de aprehencion causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro
inminente y permite al individuo tomar mediadas para afrontar la amenaza.
DOMINIO 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrés. CLASE 2: respuestas de afrontamiento
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA OBJETIVO Resultado (NOC) INDICADORES ESCALA DE
MEDICION
ETIQUETA DIAGNOSTICA: El paciente Dominio III 120402
ANSIEDAD disminuye su Clase M muestra un estado de Gravemente
ansiedad. animo sereno. comprometido (1)
RELACIONADO CON: 1204 Sustancialmente
Amenaza de muerte EQUILIBRIO comprometido (2)
Estado De Salud EMOCIONAL Moderadamente
ESTRESS . comprometido (3)
Levemente
MANIFESTADO POR: comprometido (4)
No
Expresión de preocupaciones debidas a cambios en comprometido (5)
acontecimientos vitales.
Angustia
Temor
Tensión facial
Temor a consecuencias inespecíficas.
Conciencia de los síntomas fisiológicos.
INTERVENCION (NIC): INTERVENCION (NIC):
APOYO EMOCIONAL (5270) APOYO ESPIRUTUAL (5420)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
- Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o - Tratar al individuo con dignidad y respeto.
tristeza. - Estar abierto a las expresiones de preocupación del apciente.
- Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias - Fomentar el uso de recursos espirituales , si se desea.
- Facilitar la identificación por parte del paciente de esquema de - Expresar simpatía con los sentimientos del individuo.
respuesta habituales o de miedos. - Ayudar al individuo a expresar y liberar la ira de forma adecuada.
- Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la
respuesta emocional.
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
INTERVENCION (NIC): AINTERVENCIONES NIC)
MEJORA DE LA AUTOCONFIANZA (5395) POTENCIACION DE LA SEGURIDAD (5380)
ACTIVIDADES ACTIVIADES
- Identificar obstáculos al cambio de conducta - Mostrar calma
- Modelar/ demostrar la conducta deseada. - Permanecer con el paciente durante las interacciones iníciales
- Preparar al individuo ´para los estados fisiológicos y emocionales que con otras persona.
puede experimentar durante los intentos iníciales del desarrollo de - Escuchar miedos del paciente /familia.
una nueva conducta. - Explicar al paciente /familia todas las pruebas y procedimientos.
- Ayudar al paciente e identificación las respuestas habituales a su
capacidad de resolución de problemas.