DEPARTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SIDOARJO
Jl. Pahlawan 173 A Telp. (031) 8921789

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : ………………….
Ruang : ………………….
Tgl/Jam MRS : ………………. 200 /jam……….WIB
Tgl Pengkajian : ………………. 200 /jam………WIB
Diagnosa Medis : ………………………………………

I. IDENTITAS
a. Biodata Pasien
Nama : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Suku/bangsa : …………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………

b. Penanggung jawab
Nama : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Suku/bangsa : …………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Hubungan dg px: …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………..
b. Riwayat Penyakit Sekarang
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

c. Riwayat Penyakit Dahulu

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

d. Riwayat Penyakit Keluarga

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
e. Riwayat Obstetri
1. Riwayat Haid
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
2. Riwayat Persalinan Sekarang
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Kehamilan yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas Anak
No Kawin
Umur Penyulit Cara Penolong Penyulit Meneteki Hidup Mati

f. Pemakaian alat kontrasepsi

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

III. POLA AKTIFITAS SEHARI HARI

NO POLA AKTIFITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
1. Nutrisi :
- Kebiasaa makan ……………………………….. ………………………………..
- Menu ……………………………….. ………………………………..
- Makanan kesukaan ……………………………….. ………………………………..
- Makanan pantangan ……………………………….. ………………………………..
- Selera makan ……………………………….. ………………………………..
- Jumlah minum ……………………………….. ………………………………..
- Gangguan/hambatan ……………………………….. ………………………………..
2. Eliminasi :
- BAK
Kebiasaan ……………………………….. ………………………………..
Warna ……………………………….. ………………………………..
Gangguan ……………………………….. ………………………………..
……………………………….. ………………………………..
……………………………….. ………………………………..

- BAB
Kebiasaan ……………………………….. ………………………………..
Warna ……………………………….. ………………………………..
Konsistensi ……………………………….. ………………………………..
Gangguan ……………………………….. ………………………………..
……………………………….. ………………………………..
3. Aktivitas fisik
- Kebiasaan ……………………………….. ………………………………..
……………………………….. ………………………………..
……………………………….. ………………………………..
- Waktu senggang ……………………………….. ………………………………..
………………………………..
- Gangguan ……………………………….. ………………………………..
……………………………….. ………………………………..
4. Istirahat tidur
- Kebiasaan ……………………………….. ………………………………..
- Waktu ……………………………….. ………………………………..
- Perlengkapan ……………………………….. ………………………………..
- Penerangan ……………………………….. ………………………………..
- Gangguan ……………………………….. ………………………………..
……………………………….. ………………………………..
5. Personal hygiene
- Mandi ……………………………….. ………………………………..
- Keramas ……………………………….. ………………………………..
- Gosok gigi ……………………………….. ………………………………..
- Ganti pakaian ……………………………….. ………………………………..
- Gangguan ……………………………….. ………………………………..
……………………………….. ………………………………..
6. Ketergantungan
- kopi ……………………………….. ………………………………..
- merokok ……………………………….. ………………………………..

Pola pengasuhan Anak

………………………………………………………………………………………..
IV. DATA PSIKOLOGIS
a. Status emosi
 ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

b. Konsep diri
- Body image
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
- Self ideal
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
- Self esteem
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
- Role performance
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
- Self identity
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
V. DATA SOSIAL
1. Pendidikan : …………………………………………………………….
2. Sumber penghasilan : …………………………………………………………….
3. Pola komunikasi : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
4. Pola interaksi : …………………………………………………………….

VI. DATA SPIRITUAL

………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : …………………………………………………………………
2. Kesadaran : ………………………….. GCS : ………………
3. Tanda – tanda vital : - TD : ………… mmHg - N : ………….x /mnt
 - RR : …………x menit - S : ……………C
4. Kepala
* Ekspresi wajah : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………...
* Rambut : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………...
* Mata : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………...
* telinga : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………...
* Hidung : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………...
* Mulut : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………...
* Leher : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………...
5. Thorax
* Inspeksi : …………………………………………………………………….
* Palpasi : …………………………………………………………………….
* Perkusi : …………………………………………………………………….
* Auskultasi : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..,.
6. Abdoment
* Inspeksi : …………………………………………………………………….
* Auskultasi : …………………………………………………………………….
* Perkusi : …………………………………………………………………….
* Palpasi : …………………………………………………………………….

7. Ekstrimitas
* Atas : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
* Bawah : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
8. Genetalia : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
VIII. DATA PENUNJANG
Tgl ……………………...
o hasil pemeriksaan
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

IX. THERAPY
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
X. DATA SENJANG
DS:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
..……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
DO :.
………………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………….
…..………………………………………………………………………………….
……..……………………………………………………………………………….
……..……………………………………………………………………………….
……..……………………………………………………………………………….
……..……………………………………………………………………………….
……..……………………………………………………………………………….
……..……………………………………………………………………………….
……..……………………………………………………………………………….
……..……………………………………………………………………………….
 ANALISA DATA

Nama : Ruang :
Umur : Jenis Kelamin :
DX DATA ETILOGI MASALAH
1. DS :
………………………………………
……………………. …………………….
………………………………………
……………………………………… ……………………. …………………….
………………………………………
……………………. …………………….
………………………………………
……………………………………… ……………………. …………………….
………………………………………

DO :
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………

2. DS :
……………………. …………………….
………………………………………
……………………………………… ……………………. …………………….
………………………………………
……………………. …………………….
………………………………………
……………………………………… ……………………. …………………….
………………………………………
………………………………………

DO :
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
Umur : Jenis Kelamin :

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
Umur : Nomor Register :
NO DX KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF
1 2 3 4 5 6
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
Umur : No Register :
NO Dx TGL/JAM TINDAKAN RESPON PARAF
1 2 3 4 5 6
……… ……………………………… ……………………..
……… ………………………………
……………………..
…… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
…… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
…… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
…… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
…… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
…… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
……… ……………………………………
……………………..
…… …………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
…… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
…… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
…… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
…… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
…… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
…… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
…… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
……………………..
…… ………………………………
……………………..
……… ………………………………
………
……
 FLOW SHEET (LEMBAR OBSERVASI)
Nama : Ruang :
Umur : No Register :
Tanggal : PAGI SIANG MALAM
TTV
S : C C C
N : x / menit x / menit x / menit
T : mmHg mmHg mmHg
RR : x / menit / menit x / menit

KDM
1. Makan …………………………………………. …………………………………………. ………………………………………….
2. Minum …………………………………………. …………………………………………. ………………………………………….
3. El Alvi …………………………………………. …………………………………………. ………………………………………….
4. El Uri …………………………………………. …………………………………………. ………………………………………….
5. Aktivitas …………………………………………. …………………………………………. ………………………………………….
6. Personal hygiene …………………………………………. …………………………………………. ………………………………………….
Data Fokus
Nyeri …………………………………………. …………………………………………. ………………………………………….
Mual …………………………………………. …………………………………………. ………………………………………….
Muntah …………………………………………. …………………………………………. ………………………………………….
Panas …………………………………………. …………………………………………. ………………………………………….
Pusing …………………………………………. …………………………………………. ………………………………………….
Program terapi
…………………………………………. …………………………………………. ………………………………………….
…………………………………………. …………………………………………. ………………………………………….
…………………………………………. …………………………………………. ………………………………………….
………………………………………….. ………………………………………….. …………………………………………..
Resume
 CATATAN PERAWAT

Nama : Ruang :
Umur : No Register :
Tgl/Jam Catatan perawat

………... ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
 EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ruang :
Umur : No Register :
NO DX TGL EVALUASI PARAF
1 2 3 4 5
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
 ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Tn/Ny ………………….. dengan Diagnosa Medis ………………………

Di Ruang ……………………..

RSUD Sidoarjo

Oleh :

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SIDOARJO
2005