ASUHAN KEPERAWATAN

DAN PENGKAJIAN

No. Register :
Ruang :
Tggl MRS / Jam :
Tggl Pengkajian / jam :
Diagnosa Medis :

1. IDENTITAS.
a. BIODATA KLIEN.
 Nama :
 Jenis Kelamin :
 Umur :
 Agama :
 Suku / Bangsa :
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
 Alamat :

b. BIODATA PENANGGUNG JAWAB.

 Nama :
 Jenis Kelamin :
 Umur :
 Pekerjaan :
 Pendidikan :
 Suku / Bangsa :
 Alamat :
 Hubungan dgn kx:

2. RIWAYAT KESEHATAN.
a. Keluhan Utama.
 b. Riwayat Penyakit Sekarang.
1. Alasan masuk Rumah Sakit.

2. Keluhan saat di data.

c. Riwayat Penyakit Dahulu.

d. Riwayat Penyakit Keluarga.

Genogram

3. DATA PSIKOLOGIS.
a. Status Emosi.

b. Konsep Diri.
1. Body Image.
 2. Self Ideal.

3. Self Eksteem.

4. Role.

5. Identyty.

4. DATA SOSIAL.
a. Pendidikan.

b. Sumber Penghasilan.

c. Pola Komunikasi.
 d. Peran Sosial.

5. DATA SPIRITUAL
 6. POLA AKTIVITAS

POLA ALKTIVITAS DIRUMAH DIRUMAH SAKIT

1 2 3
1. Pola
Nutrisi.
 Makan

 Minum

2. Elimin
asi
 BAB.

 BAK.

3. Aktivi
tas.

4. Istirah
at / Tidur.

5. Person
al Hygine.
6. Keterg
antungan

7. PEMERIKSAAN FISIK.
a. Keadaan Umum.

b. Kesadaran.
GCS :
c. Keadaan Fisik
1. Tinggi Badan :
2. Berat Badan :
d. Tanda – Tanda Vital.
1. Tensi.

2. Nadi

3. Suhu

4. Respirasi

e. Kepala
1. Wajah

2. Rambut.

3. Kulit Kepala.

4. Mata.

5. HIdung.
 6. Telinga.

7. Mulut

8. Lidah.

9. Leher.

f. Dada dan Thorak.

1. Inspeksi.

2. Palpasi.

3. Perkusi.

4. Auskultasi.

g. Abdomen
1. Inspeksi.

2. Palpasi.

3. Auskultasi.

4. Perkusi.

h. Ekstremitas.
1. Atas.

2. Bawah.
 i. Genetalia.

8. DATA PENUNJANG.

9. TERAPI.
10. DATA SENJANG.
Data Subyektif

Data Obyektif
 ANALISA DATA
Nama : Ruang : No Reg :
No Tgl Analisa Data Etiologi Masalah
1 2 3 4 5
PERUMUSAN DIAGNOSA
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
Umur : No Reg :
DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
 IMPLEMENTASI.
Nama : Ruang : No Reg :
Tgl Jam Implementasi Paraf
1 2 3 4
 OBSERVASI
JAM / HARI I Tgl … - … - …. HARI II Tgl … - … - … HARI Tgl … - … - …
ITEM
TTV
Tensi.
Nadi .
Suhu.
Respirasi.
KDM
Makan
Minum.
EL.Uri.
El. Alvi.
Aktivitas.
Istirahat.
Therapy.
1.
2.
3.
4.
DataFokus
 CATATAN PERAWAT.
Nama : Ruang : No Reg :
Tgl / Jam Catatan Perawat Paraf
1 2 3
 EVALUASI.
Nama : Ruang : No Reg :
No Dx Evaluasi