DEPARTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SIDOARJO
Jl. Pahlawan 173 A Telp. (031) 8921789

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : ………………….
Ruang : ………………….
Tgl/Jam MRS : ………………. 200 /………….WIB
Tgl Pengkajian : ………………. 200 jam………WIB
Diagnosa Medis : ………………………………………

I. IDENTITAS
a. Biodata Pasien
Nama : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Suku/bangsa : …………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………

b. Penanggung jawab AYAH IBU

Nama : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Suku/bangsa : …………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Hubungan dg px: …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………..
b. Riwayat Penyakit Sekarang
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
c. Riwayat Penyakit Dahulu
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

d. Riwayat Penyakit Keluarga

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
e. riwayat abnormal
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
f. riwayat natal
a.umur kelahiran:…………………………………………………………………
b.cara kelahiran :…………………………………………………………………
c.lama kelahiran:…………………………………………………………………
d.BB waktu lahir:…………………………………………………………………
e.keadaan saat lahir:………………………………………………………………
g. riwayat neonatal
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
h. imunisasi
………………………………………………………………………………………
i. riwayat tumbang
a.mengangkat kepala :……………………………………………………………….
b.tengkurap :……………………………………………………………….
c.duduk :………………………………………………………………..
d.merangkak :……………………………………………………………….
f.berjalan :……………………………………………………………….
g.tidak ngompol :……………………………………………………………….
h.prtumbuhan gigi :……………………………………………………………….
i.ganguan tumbuh yang dialami:…………………………………………………….

i. keadaan gizi
a.ASI :………………………………………………………….
b.vitamin :………………………………………………………….
c.makanan tambahan:………………………………………………………….
d.nafsu makan :………………………………………………………….
III. DATA PSIKOLOGIS
a. Status emosi
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
b. Konsep diri
- Body image
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
- Self ideal
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
- Self esteem
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
- Role performance
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
- Self identity
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
IV. DATA SOSIAL
1. Pendidikan : …………………………………………………………….
2. Sumber penghasilan : …………………………………………………………….
3. Pola komunikasi : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
4. Pola interaksi : …………………………………………………………….

V. DATA SPIRITUAL
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum/postur tubuh : …………………………………………………
2. Kesadaran : ………………………….. GCS : ………………
3. Tanda – tanda vital : - TD : ………… mmHg - N : ………….x /mnt
- RR : …………x menit - S : ……………C
- BB:…………..kg - TB:…………….cm
- LK:…………..cm - LLA:…………...cm
4. Kepala
* Ekspresi wajah : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………...
* Rambut : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………...
* Mata : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………...
* telinga : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………...
* Hidung : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………...
* Mulut : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………...
* Leher : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………...
5. Thorax
* Inspeksi : …………………………………………………………………….
* Palpasi : …………………………………………………………………….
* Perkusi : …………………………………………………………………….
* Auskultasi : …………………………………………………………………….
6. Abdoment
* Inspeksi : …………………………………………………………………….
* Auskultasi : …………………………………………………………………….
* Perkusi : …………………………………………………………………….
* Palpasi : …………………………………………………………………….
7. Ekstrimitas
* Atas : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
* Bawah : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
8. Genetalia : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
VII. DATA PENUNJANG
Tgl ……………………...
o hasil pemeriksaan
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

VIII. THERAPY
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
IX. DATA SENJANG
DS:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
..……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………

DO :.
………………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………….
…..………………………………………………………………………………….
……..……………………………………………………………………………….
……..……………………………………………………………………………….
……..……………………………………………………………………………….
……..……………………………………………………………………………….
 ANALISA DATA

Nama : Ruang :
Umur : Jenis Kelamin :
DX DATA ETILOGI MASALAH
1. DS :
………………………………………
……………………. …………………….
………………………………………
……………………………………… ……………………. …………………….
………………………………………
……………………. …………………….
………………………………………
……………………………………… ……………………. …………………….
………………………………………

DO :
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………

2. DS :
……………………. …………………….
………………………………………
……………………………………… ……………………. …………………….
………………………………………
……………………. …………………….
………………………………………
……………………………………… ……………………. …………………….
………………………………………
………………………………………

DO :
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
Umur : Jenis Kelamin :

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
Umur : Nomor Register :
NO DX KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF
1 2 3 4 5 6
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
……………………….. …………………………... ………………………………………………… ………………………………………………..
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
Umur : No Register :
NO DIAGNOSA TGL/ TINDAKAN RESPON PARAF
KEPERAWATAN JAM
1 2 3 4 5 6
…………………… ……………………………… ……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
……………………..
…………………… ………………………………
 EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ruang :
Umur : No Register :
NO DX TGL EVALUASI PARAF
1 2 3 4 5
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
 ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Tn/Ny ………………….. dengan Diagnosa Medis ………………………

Di Poli ……………………..

RSUD SIDOARJO

Oleh :

NIM : 02.0

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SIDOARJO
2005
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan pada Tn / Ny ……. dengan diagnosa medis………………...

di ruang ……………………..RSUDsidoarjo telah di periksa dan disahkan pada :

Hari :
Tanggal :
Tempat:

Mahasiswa

Imam Hanafi
NIM: P.2.78.20.4.03.018

Mengetahui

Pembimbing Ruangan Kepala Ruangan

NIP : NIP :

Pembimbing Akademik

NIP :