ASSEMEN AWAL RESIKO JATUH DEWASA MORSE SCALE

( Dewasa > 18 < 65 )

N FAKTOR RESIKO SKALA POIN SKOR

O PASIEN
1 Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
2 Diagnosa sekunder Ya 15
(> 2 diagnosa medis) Tidak 0
3 Alat bantu Berpegang pada prabot 30
Tongkat alat penopang 15
Tidak ada/kursi/perawat/tirah 0
baring
4 Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
5 Gaya berjalan Tergangu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
6 Status mental Sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
Total skore

SKOR TINGKAT RISIKO TINDAKAN

0 – 24 Tidak Berisiko Lakukan Pencegahan Resiko Rendah
25 – 44 Risiko Rendah Lakukan Pencegahan Resiko Sedang
> 45 Risiko Tinggi Lakukan Pencegahan Resiko Tinggi
 ASSEMEN AWAL RESIKO JATUH
PADA ANAK-ANAK HUMTY DUMTY (0 s/d 18)

PARAMETER KRITERIA POIN SKORE

Umur Di bawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran 3
nafas, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop /
sakit kepala, dll)
Kelainan psikis / perilaku 2
Diagnosis lain 1
Faktor Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Lingkungan
Pasien menggunakan alat bantu / box/ mebel 3
Pasien pernah jatuh selain dari tempat tidur 2
Pasien jatuh pada saat berada di luar rumah 1
Respon Dalam 24 jam 3
Terhadap
Dalam 48 jam Riwayat Jatuh 2
Operasi / Obat
Penenang / >48 jam 1
Efek Samping
Penggunaan Bermacam-macam obat yang digunakan: obat 3
Obat sedative (kecuali pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis), Hipnotik, Barbitural,
Fenotiazin, Antidepresan, Laksans/ Diuretika,
Narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
Total skore

SKOR TINGKAT RISIKO TINDAKAN

7 – 11 Berisiko Rendah Perawatan yang baik, Lakukan
pencegahan resiko jatuh rendah
> 12 RisikoTinggi Jatuh Lakukan pencegahan resiko jatuh
tinggi
 ASSEMEN AWAL RESIKO JATUH PADA GERIATRI SYDNEY ( > 65 )

N FAKTOR SKRINING SKALA POIN SKORE

O RESIKO
1 Riwayat jatuh Apakah pasien datang ke RS karena Ya/Tidak Salah satu
jatuh ? jawaban ya : 6
Jika tidak apakah pasien mengalami Ya/Tidak
jatuh 2 bulan terakhir ini?
2 Status mental Apakah pasien delirium?(tidak dapat Ya/Tidak Salah satu
membuat keputusan, pola pikir tidak jawaban ya :14
terorganisasi, ganguan daya ingat)
Apakah pasien dioreantasi?(salah Ya/Tidak
menyebutkan nama, waktu, tempat,
orang)
Apakah pasien mengalami Ya /Tidak
agitasi?(ketakutan, gelisah, cemas)
3 Penglihatan Apakah pasien memakai kaca mata? Ya/Tidak Salah satu
Apakah pasien mengeluh penglihatan Ya/Tidak jawaban ya : 1
buram?
Apakah pasien mempunyai glukoma, Ya/Tidak
katarak, atau degenerasi makula?
4 Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku Ya /Tidak Salah satu
berkemih berkemih? (frequensi, urgensi, jawaban ya :2
inkontinensia, noktura)
5 Transfer (dari Mandiri(boleh menggunakan alat bantu 0 Jumlah nilai
tempat tidur ke jalan) transfer dan
kursi dan Memerluhkan sedikit bantuan (1 1 mobilitas, jika
kembali ke orang)/dalam pengawasan) nilai total) 0-3
tempat tidur) Memerluhkan bantuan yang nyata (2 2 maka skore
Mobilitas orang) 0,Jika skore
Tidak dapat duduk dengan seimbang, 3 nilai 4-6 maka
perluh bantuan total skore 7
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0
jalan)
Berjalan dengan menggunakan bantuan 1
1 orang( verbal/ visik)
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total skore

SKOR TINGKAT RISIKO TINDAKAN

0–5 Beresiko Rendah Lakukan Pencegahan Resiko Jatu
Rendah
6 – 16 Risiko Sedang Lakukan Pencegahan Resiko Jatuh
Sedang
17-30 Risiko Tinggi Lakukan Pencegahan Resiko Jatuh
Tinggi
 ASSEMEN RESIKO JATUH PADA PASIEN RAWAT JALAN GET UP AND GO
TEST

Get Up and
1. PENILAIAN Go Test

NO. PENILAIAN / PENGKAJIAN YA TIDAK

A Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)

1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu
(kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
B Menopang saat akan duduk : tampak
memegang pinggiran kursi atau meja / benda
lain sebagai penopang saat akan duduk

2. HASIL

NO. HASIL KAJIAN PENILAIAN / PENGKAJIAN KETERANGAN

1 Tidak Berisiko Tidak ditemukan a dan b

2 Risiko Rendah Ditemukan salah satu dari a atau b
3 Risiko Tinggi Ditemukan a dan b

3. INTERVENSI
INTERVENSI / TTD / NAMA
NO. HASIL KAJIAN YA TIDAK
TINDAKAN PETUGAS
1 Tidak Berisiko Tidak ada tindakan
2 Risiko Rendah Beri Edukasi
Pasang gelang
3 Risiko Tinggi kuning
Beri Edukasi

*) beri tanda √ pada kolom Ya / Tidak