Aanvraag exploitatievergunning Seksbedrijf

(als bedoeld in artikel 3:3, eerste lid APV Rotterdam 2012)

Aanvrager:
Naam:_______________________________________________________________________
Voorna(a)m(en):_______________________________________________________________
Geboortedatum:______________________Burgerservicenummer:_______________________
Geboorteplaats:_______________________________________________________________
Adres:_______________________________________________________________________
Postcode/Woonplaats:__________________________________________________________
Email:_______________________________________________________________________
Telefoon:____________________________________________________________________

Betreft (wat is de reden dat u deze aanvraag indient):

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Pandadres/ locatie waarvoor de vergunning wordt aangevraagd:

____________________________________________________________________________

Algemene gegevens:
Zaaknaam:___________________________________________________________________
Zaakadres:___________________________________________________________________
Postcode/ Plaats:______________________________________________________________
Tel.zaak:_____________________________________________________________________
KVK-nummer:_________________________________________________________________
Emailadres:__________________________________________________________________
Website:_____________________________________________________________________

Correspondentieadres:
Zaaknaam:___________________________________________________________________
Zaakadres:___________________________________________________________________
Postcode/ Plaats:______________________________________________________________

Pagina 1 van 4
De exploitant van de inrichting:
Naam:_______________________________________________________________________
Voorna(a)m(en):_______________________________________________________________
Geboortedatum:______________________Burgerservicenummer:_______________________
Geboorteplaats:_______________________________________________________________
Adres:_______________________________________________________________________
Postcode/Woonplaats:__________________________________________________________

Indien Rechtspersoon:
Naam:_______________________________________________________________________
Adres:_______________________________________________________________________
Postcode/Woonplaats:__________________________________________________________
(Indien er meerdere exploitanten/ ondernemers zijn, dient u deze te vermelden in een bijlage)

Welke activiteiten biedt u aan:

1. Bedrijfsmatig gelegenheid geven tot prostitutie. Ja Nee
2. Bedrijfsmatig gelegenheid geven tot prostitutie in de vorm van Ja Nee
bemiddeling tussen klant en sekswerker.
3. Bedrijfsmatig gelegenheid geven tot het verrichten van seksuele Ja Nee
handelingen voor een ander tegen betaling.
4. Bedrijfsmatig aanbieden van vertoningen van erotisch-pornografische Ja Nee
aard tegen betaling.

In de volgende ruimtes vinden de activiteiten plaats:

Bij activiteit 1, aantal werkruimtes
Ligging:______________________________________________________________________
Aantal werkruimtes:_______________

en/of

Bij activiteit 3 en 4, aantal vertoonruimtes

Ligging:______________________________________________________________________
Aantal vertoonruimtes:_______________

Openingstijden (tussen welke tijden is de inrichting geopend (maak keuze uit Optie:
onderstaande tijden)

Optie: Tijden:

Pagina 2 van 4
1. 07.00 uur en sluitingstijd 22.00 uur
2. 07.00 uur en sluitingstijd 23.00 uur
3. 07.00 uur en sluitingstijd 01.00 uur op zondag t/m donderdag en op vrijdag t/m zaterdag tot 02.00 uur
4. vrije openings- en sluitingstijden, 24 uur geopend.

Vragen
Bent u in de afgelopen vijf jaar exploitant geweest van een seksbedrijf? Ja Nee
Zo ja, wat is het adres/ zijn de adressen van de bedrijven
__________________________________________________________

__________________________________________________________

Is ten aanzien van u, als exploitant, deze vergunning(en) geweigerd of Ja Nee

ingetrokken?
Zo ja, wat is het adres/ zijn de adressen van de bedrijven
___________________________________________________________

___________________________________________________________

Met welk(e) telefoonnummer(s) adverteert u?

___________________________________________________________

Indien activiteit 1 en/of 2: Hoeveel prostituees werken er voor of bij u

prostitutiebedrijf?

Personeel
De volgende personen worden als beheerder(s) op de exploitatievergunning seksbedrijf
gemeld. (Indien u meer beheerders wil vermelden dient u dit te vermelden in een bijlage)

Naam:_______________________________________________________________________
Voorna(a)m(en):_______________________________________________________________
Geboortedatum:______________________Burgerservicenummer:_______________________
Geboorteplaats:_______________________________________________________________
Adres:_______________________________________________________________________
Postcode/Woonplaats:__________________________________________________________

Naam:_______________________________________________________________________
Voorna(a)m(en):_______________________________________________________________
Geboortedatum:______________________Burgerservicenummer:_______________________
Geboorteplaats:_______________________________________________________________
Adres:_______________________________________________________________________
Postcode/Woonplaats:__________________________________________________________

Pagina 3 van 4
 Naam:_______________________________________________________________________
Voorna(a)m(en):_______________________________________________________________
Geboortedatum:______________________Burgerservicenummer:_______________________
Geboorteplaats:_______________________________________________________________
Adres:_______________________________________________________________________
Postcode/Woonplaats:__________________________________________________________

Let op:
· U dient een bedrijfsplan op te stellen en in te leveren bij deze aanvraag. Zie bijlage.
· U dient een verklaring omtrent betalingsgedrag van de belastingdienst aan te leveren bij
deze aanvraag.

Aldus naar waarheid ingevuld,

Te______________________
Datum aanvraag:

Handtekening aanvrager / vertegenwoordiger:

Versie 1, juni 2018 Meer lezen over privacy en hoe gemeente Rotterdam met persoonsgegevens omgaat? Kijk op Rotterdam.nl/privacy

Pagina 4 van 4