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Rifü' Franêis GônzalêzyRii'drigues Branco

Fábia'Mariâ OliveiraP.inlio
Arnaldo LêmõsPorto
(elmo CelênôPorto

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P.ara oexame clínico
Anamnese (entrevista)
24 Exame Clínico

• Palpação
► Introdução • Percussão
• Ausculta
Houve, em determinada época, quem dissesse que o • Uso de alguns instrumentos e aparelhos simples.
método clínico acabava de ser superado pelos recursos tec-
nológicos e, para simbolizar esta afirmativa, um radiologista Observações fundamentais
colocou sobre sua mesa, dentro de uma redoma, um estetoscó-
pio e uma antiga "valva" (nome arcaico do espéculo vaginal), Adquirir as informações essenciais e desenvolver as habilidades psicomotoras
dizendo que aqueles instrumentos não passavam de meras básicas do método clínico devemconstituir os objetivos fundamentais quando
se iniciaoestudo da propedêutica médica, já que todoorestante depende disso.
antiguidades.
A evolução da medicina, no entanto, mostrou que aquele Não se espera que o estudante consiga dominar o método clínico com
médico cometera um grosseiro erro de previsão ao superes- total desenvoltura nesta fase de seu aprendizado; isso leva tempo, depende
de dedicação, esforço continuado e longo treinamento. Contudo, as bases do
timar o potencial diagnóstico dos raios X e dos aparelhos de
método devem ficar firmemente assentadas: sem elas, odesenvolvimentodo
uma maneira geral. O símbolo da tecnologia moderna é o
computador eletrônico, e, quando se vê seu aproveitamento na aprendizado do exame do paciente torna-se mais difícil, mais lento e sempre
será incompleto, não havendo possibilidade de suprir sua falta por meio de
elaboração da própria anamnese, concluimos que o método
extensos conhecimentos obtidos de exames complementares de qualquer
clínico, ao invés de se tornar obsoleto, está cada vez mais vivo.
natureza.
Na verdade, mudam-se apenas alguns procedimentos e deter-
minadas maneiras para sua aplicação, mas o essencial perma-
nece, formando o arcabouço que caracteriza a arte clínica, cuja
base continua sendo o exame do paciente.
O exame clínico tem papel especial em três pontos cruciais
► Posições do examinador e do
da prática médica: paciente para oexame clínico
• Estabelecer uma boa relação médico-paciente
Para executar o exame físico, costuma-se usar fundamen -
• Formular hipóteses diagnósticas (raciocínio clínico)
talmente as seguintes posições:
• Tomar decisões.
• Decúbito dorsal (Figura 3.2)
A iniciação ao exame clínico tem suas bases em alguns
• Decúbito lateral (direito e esquerdo) (Figuras 3.3 e 3.4)
procedimentos que constituem o método clínico (Figura 3. 1) .
• Decúbito ventral (Figura 3.5)
São eles: • Posição sentada (no leito, em uma banqueta ou cadeira)
• Entrevista (Figura 3.6)
• Inspeção • Posição ortostática (Figura 3.7).

1111• Divisão da superfície corporal em regiões.

Para a localização dos achados semióticos na superfície corporal, utiliza-se uma nomenclatura padronizada de acordo com a divisão proposta pela Comissão Internacional de
Nomenclatura Anatômica contida na Nômina Anatômica.
Conforme mostram as Figuras 3.8, 3.9, 3.1 O, 3.11e3.12, a superfície do corpo humano pode ser dividida da seguinte maneira:
1. Regiões da cabeça VI. Regiões do dorso
1. Frontal 4. Temporal 28. Vertebral 32. Lombar
2. Parietal 5. lnfratemporal 29. Sacra 33. Supraescapular
3. Occipital 30. Escapular 34. lnterescapulovertebral
li. Regiões da face 31. lnfraescapular
6. Nasal 10. lnfraorbitária VII. Região perineal
7. Oral 11. Jugal (da bochecha) 35. Anal 36. Urogenital
8. Mentoniana 12. Zigomática VIII. Regiões do membro superior
9. Orbitária 13. Parotideomasseterina 37. Deltóidea 42. Anterior do antebraço
Ili. Regiões do pescoço 38. Anterior do braço 43. Posterior do antebraço
14. Anterior do pescoço 16. Lateral do pescoço 39. Posterior do braço 44. Dorso damão
15. Esternocleidomastóidea 17. Posterior do pescoço 40. Anterior do cotovelo 45. Palma da mão
IV. Regiões do peito 41. Posterior do cotovelo
18. lnfraclavicular 20. Axilar IX. Regiões do membro inferior
19. Mamária 21. Esternal 46. Glútea 51. Posterior da perna
V. Regiões do abdome 47. Anterior da coxa 52. Anterior da perna
22. Hipocôndrica 25. Umbilical 48. Posterior da coxa 53. Calcaneana
23. Epigástrica 26. Inguinal (Fossa ilíaca) 49. Anterior do joelho 54. Dorso do pé
24. Lateral (Flanco) 27. Pubiana ou hipogástrica 50. Posterior do joelho 55. Planta do pé
26 Exame Clínico

Figura 3.2 1 Decúbito dorsal: paciente em decúbito dorsal, com os membros Figura 3.3 1 Decúbito lateral direito: paciente em decúbito lateral direito com o

superiores repousados sobre a maca em minima abdução. membro superior esquerdo repousado sobre seu corpo e o membro superior direito
fletido em abdução.

Figura 3.4 1 Decúbito lateral esquerdo: paciente em decúbito lateral esquerdo Figura 3.5 1 Decúbito ventral: paciente em decúbito vent ral com os membros
com o membro superior direito repousado sobre seu corpo e o membro superior superiores sob o rosto, o qual se encontra fletido para o lado.
esquerdo fletido em abdução.

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Figura 3.6 1 Sentado (no leito, em uma banqueta ou em uma cadeira): paciente Figura 3.7 1 Posição ortostática: paciente de pé, com os pés moderadamente
sentado com as mãos repousadas sobre as coxas. afastados um do outro e os membros superiores pendendo naturalmente junto
ao corpo.

Figura 3.8 1 Divisão da superfície corporal em regiões: cabeça e face (vista anterior). Figura 3.9 Divisão da superfície corporal em regiões: cabeça e pescoço (vista
posterior).
 Capítulo 3 1 Método Clínico
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Figura 3.1 O I Divisão da superfície corporal em regiões: pescoço, tórax, abdome,
membros superiores e inferiores (vista anterior).
Figura 3.1 1 1 Divisão da superfície corporal em regiões: tórax, abdome, dorso,
membros superiores e inferiores (vista lateral).
O examinador deve se posicionar de modos diferentes, ora
de um lado, ora de outro, de pé ou sentado, procurando sem-
pre uma posição confortável que lhe permita máxima eficiên -
eia em seu trabalho e mínimo incômodo para o paciente. A
recomendação para o examinador se posicionar à direita do
paciente é clássica; contudo, não quer dizer que ele deva per-
manecer sempre nesta posição. O examinador deverá deslo-
car-se, livremente, como lhe for conveniente.
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52 52
Figura 3.12 1 Divisão da superfície corporal em regiões: tórax, dorso, membros
superiores e inferiores (vista lateral).
► Anamnese (entrevista)
Entrevista é uma técnica de trabalho comum às atividades
profissionais que exigem o relacionamento direto do profissio-
nal com sua clientela, como é o caso do repórter, do assistente
social, do psicólogo, do enfermeiro, do cirurgião dentista e do
médico.
A entrevista, em sentido lato, pode ser definida como um
processo social de interação entre duas ou mais pessoas que se
desenvolve diante de uma situação que exige necessariamente
um ambiente no qual as pessoas interajam. A situação apre-
senta elementos de orientação para a ação das pessoas envol-
vidas na entrevista, quais sejam os objetos físicos (o local de
trabalho, os instrumentos), os objetos culturais (os conheci-
mentos prévios, os valores, as crenças) e os objetos sociais (as
pessoas envolvidas na entrevista).
A entrevista no exercício da profissão médica é um pro-
cesso social de interação entre o médico e o paciente (ou seu
acompanhante), diante de uma situação que envolve um pro-
blema de saúde, e é chamada de anamnese.
A iniciativa da consulta, regra geral, cabe ao paciente, que,
ao sentir-se convicto de que algo não está bem consigo, decide
procurar o médico para confirmar ou não a sua situação como
doente. Se a iniciativa cabe ao paciente, sua plena execução
cabe ao médico.
O médico, ao conhecer os fatores capazes de interferir na
entrevista, poderá criar condições que favoreçam uma com-
preensão maior entre ele e seu paciente, tornando possível
uma interação "ótima''. Isso será alcançado se o médico con-
seguir do paciente uma predisposição positiva para fornecer
informações durante toda a entrevista.
O ambiente (consultório, ambulatório, enfermaria, quarto
de hospital ou a própria residência do paciente) e o instru-
mental utilizado pelo médico são os objetos físicos que inter-
ferem na anamnese. Dessa maneira, um ambiente adequado
28 Exame Clínico

(silencioso, agradável, limpo) e um instrumental apropriado corredores dos hospitais ou o interrogam durante as festas
(aparelhos que funcionam bem, por exemplo) são condições às quais o médico comparece. Tais "consultas" são inevitavel-
indispensáveis para uma boa entrevista. mente incompletas e tirar conclusões diagnósticas delas é um
O emprego de gravadores não é conveniente na entrevista ato de adivinhação. Desde logo os estudantes devem aprender
clínica, pois poderá atuar como forte inibidor para o paciente. que o corredor do hospital e os salões de festa são ambientes
As anotações de próprio punho do médico continuam sendo inadequados para a entrevista médica.
a melhor maneira de registrar as informações prestadas pelo A cultura fornece aos membros de uma sociedade, além do
paciente. O registro digital é utilizado atualmente como alter- instrumental básico de comunicação entre eles - que é a lín-
nativa para listar os dados da entrevista médica; neste caso, o gua -, os padrões de comportamento social que devem orien-
médico ou o estudante deve estar atento para não dispensar tar suas ações.
mais importância à máquina que ao paciente. O aluno ini- O médico e o paciente, regra geral, têm maneiras distintas
ciante costuma se valer de um roteiro impresso para conduzir de sentir, pensar e agir: o médico apoia suas atitudes, como
a anamnese; a condição de iniciante justifica tal procedimento profissional, em um quadro de referência científico, enquanto
(Figura 3.13). o paciente apoia suas atitudes em um modelo explicativo leigo.
Valorizando o ambiente e o instrumental, criam-se condi- A utilização de quadros de referências distintos para orientar
ções favoráveis para a interação entre o médico e o paciente. as ações pode dificultar o desenrolar da entrevista entre o
A melhor exemplificação da necessidade de ambiente ade- médico e o paciente; assim, deve o médico preocupar-se não
quado é bem conhecida dos médicos: são as chamadas "con- só em conhecer e compreender os elementos culturais que
sultas de corredor" e as "consultas em eventos sociais", quando orientam a ação do paciente, como também fazer uma análise
os "clientes" abordam o médico ao passarem por ele pelos de si próprio, no sentido de tornar conscientes os valores bási-
cos que orientam sua ação.
O médico deve dar atenção especial à lingua-
gem utilizada durante a entrevista, pois o con-
junto de símbolos (termos e expressões) utilizado
Paciente pela profissão médica nem sempre é compreen-
Predisposição dido pelo paciente, uma vez que seu quadro de
positiva para dar referência pode ser distinto.
informações Plaja et ai. (1969) fizeram um estudo dos pro-
cessos e níveis de comunicação entre médico e
paciente e chegaram a resultados que merecem
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- ser do conhecimento dos iniciantes no método
clínico. Verificaram que muitos doentes tiveram
Atenção a indícios Controle de suas problema de compreensão e, no entanto, por ini-
sublimiares de manifestações que bição ou acanhamento, "fingiram" estar enten-
incompreensão, possam induzir a
receio, defesa, respostas
dendo perfeitamente o que lhes fora perguntado
insegurança e inadequadas ou explicado. Comprovaram também que o grau
Médico
desconfiança
Médico
de incompreensão acompanhava de perto as
diferenças sociais entre o médico e o paciente.
Constataram, por fim, que essas barreiras eram
A superadas no momento em que o médico enten-
dia e aceitava a necessidade de levar em conta a
cultura de seus pacientes.
O médico deve conhecer, também, os padrões
Objetos Objetos
normativos que a cultura criou para ele e para
físicos Paciente (modelo culturais o seu paciente. A nossa cultura estabelece, por
Ambiente adequado
quase sempre explicativo leigo): exemplo, que tanto o médico quanto o paciente
representado por • Componentes devem se apresentar bem compostos em termos
um consultório, um culturais de higiene e aparência pessoal; o paciente espera
• Expectativas de
quarto, uma que o médico se interesse por seu caso e que
enfermaria ou um comportamento
• Comunicação lhe dê atenção, enquanto o médico espera que
cômodo da casa do
(linguagem) o paciente responda de modo adequado às suas
paciente
perguntas. O conhecimento adequado do médico,
~=====================~ :=======================:
Médico (modelo Comunidade:
dos padrões normativos que regem a sua conduta
explicativo científico): • Conhecimento
e a do paciente, bem como o conhecimento das
• Consciência ética dos recursos expectativas de comportamento que o paciente
• Adequação da assistenciais tem do profissional médico, ou seja, a conduta
linguagem disponíveis que o paciente espera que o médico tenha, são
• Cuidado com a • Conhecimento elementos úteis para realizar uma boa entrevista.
apresentação social das condições
A entrevista médico-paciente desenvolve-se,
Objetos sanitárias Objetos pois, em um ambiente específico, seguindo
culturais culturais
padrões normativos preestabelecidos pela cultura.
O médico não deve se esquecer de que, além
B dos objetos físicos e culturais, existem os objetos
Figura 3.13 1 (A e B) Elementos que interferem na anamnese. sociais. Estes objetos sociais são o próprio médico
Capítulo 3 1 Método Clínico
e o paciente; assim, a reação do paciente frente à ação do
médico, ou vice-versa, é um estímulo a uma nova ação deste
último, e assim sucessivamente. Logo, existe uma interestimu-
lação entre o médico e o paciente. Se o médico apresenta uma
fisionomia tensa após uma resposta do paciente, isso será um
elemento de orientação para a ação posterior do paciente, que
poderá sentir-se preocupado e passar a responder conforme
uma nova perspectiva.
Relato de um encontro clínico
Ao se fazer a anamnese, o significado de uma pergunta pode ser totalmente
diferente para o médico e para o paciente, como se pode observar a partir do
relato do encontro clínico descrito, aseguir, em cinco atos.
1º ato
Um paciente que morava nas margens de um afluente do Rio Negro, ao se sentir
adoentado, sem poder trabalhar, decide ir à procura de um médico em Manaus.
Levanta cedo, guarda no embornal a farofa que sua mulher preparou naquela
madrugada, pega sua rede, uma camisa e uma cueca. Embarca em sua canoa e
rema durante várias horas para chegar ao Rio Negro no fina l daquela tarde, a
tempo de pegar o barco que o levaria a Manaus. Não se esqueceu de levar seu
radinho de pilha, único elo de ligação dele com o mundo.
2Q ato
Naquela mesma noite, o médico que oatenderia no diaseguinte eque era pro-
fessor da Faculdadede Medicina foi para seu escritório, em sua casa, para estu-
dar epreparar uma aula, hábito que cultivaradurante toda asua vida. Consultou
livros, visitou alguns sites da internet, ouviu um pouco de música clássica e foi
dormir ao lado de sua mulher.
3º ato
Osol nascia sobre a Floresta Amazônica quando o ribeirinho saiu da rede após
uma noite maldormida, já que estava intranquilo e inseguro. Era a primeira vez
quedeixava sua casa, sua mulher e seus filhos em busca de assistência médica.
Na mesma hora, o médico acordou, bem disposto, contente com a vida, pois
gostava de seu trabalho como médico ecomo professor. Tinha grande interesse
pelos pacientes e pelos seus alunos. Tomou um bom café da manhã, beijou sua
mulher, pegou seu carro para deixar os filhos no colégio eir para o hospital onde
atenderia os pacientes no ambulatório de clínica médica. No mesmo momento,
o ribeirinho desembarcou no cais de Manaus; tomou um café com leite no pri-
meiro boteco que encontrou epediu informações a umguarda sobrecomoche-
gar ao Hospital Universitário.
4º ato
Omédico e o paciente chegaram quase juntos ao hospital. Era um dia tran-
quilo de atendimento, e a funcionária que o atendeu foi atenciosa e prestativa;
deu-lhe uma ficha para que fosse examinado naquela manhã mesmo na clínica
geral.
5º ato
O médico já havia tomado seu lugar na sala de consulta do ambulatório.
Naquele dia não havia estudantes; estavam em greve. Opaciente permaneceu
sentado em um banco em frente à sala cujo número correspondia à sua senha.
Ele era analfabeto, mas conhecia números. Uma auxiliar abre a porta e chama
seu nome. Levanta-se ecaminha um pouco assustado naquele ambiente total-
mente estranho, tendo em seus pensamentos a lembrança de sua mulher e
de seus filhos. Omédico, demonstrando educação, põe-se de pé para receber
29
O médico, ao conhecer que os objetos sociais se interes-
timulam, deve ter o máximo cuidado em controlar e alterar
o comportamento do paciente; por outro lado, deve desen-
volver sua intuição no sentido de captar no paciente indícios
subliminares, como uma leve hesitação ao apresentar uma
resposta ou um franzir de testa, que permitirão desenvol-
ver condições que levem a uma interação mais eficaz com o
paciente.
o paciente, com ar amistoso, convidando-o a sentar-se diante da escrivaninha.
Naquele momento tinha início um "encontro clínico" com toda a sua complexi-
dade, embora parecesse algo tão simples: um paciente em busca de assistência
médica! Éfácil imaginar a distância entre aquelas duas pessoas - diferenças
socioeconômicas, culturais, educacionais. Viviam em mundos diferentes: os
desejos, as expectativas, os sonhos, as possibilidades, as limitações, tudo era
diferente. Ao iniciar a entrevista, o médico, que sempre se interessou pela rela-
ção médico-paciente, levou em conta tudo isso. Mas as vivências eas expectati-
vas eram diferentes como se pode perceber pelo diálogo entre eles:
Médico: Bom dia, seu José. (O médico sabia o nome porque estava no
prontuário.)
Paciente: Bom dia, Doutor. (O paciente não sabia o nome do médico. Era
apenas o "doutor''.)
Médico: Oque osenhor sente? (Era sua maneira de iniciar aanamnese.)
Paciente: Oque eu sinto, Doutor, é muita saudade da minha mulher e de
meus meninos! Deixei eles ontem de madrugada. Minha mulher toma conta
direitinho deles. Eu sei, mas estou preocupado.
Médico (Pensando: "O paciente não entendeu o"significado" de minha per-
gunta. Vou modificá-la:'): Seu José, o que o senhor tem?
Paciente: Ah! Doutor, não tenho quase nada. Só tenho umas galinhas, um
porquinho engordando no chiqueiro, uma rocinha de mandioca, pouca coisa,
Doutor.
Médico (Pensando: "Fiz a pergunta de maneira errada, outra vez!"). No
mundo interior do paciente naquele momento"sentir" e"ter" não estava rela-
cionado com sua doença. Decidiu, então, mesmo contrariando o qu~ ensinava
aseus alunos, fazer uma pergunta maisdireta: Seu José, qual ésuadoença?
Paciente: Ah! Doutor, o senhor équesabe, osenhor é médico. Osenhor sabe
muita coisa, vim aqui pra o senhor me curar, para eu poder voltar logo para
minha casa.
Médico (Ao perceber que precisava mudar a estratégia para encontrar um
ponto de contato entre ele e o paciente.): Seu José, por favor, tire a camisa e
deite-se nesta mesa paraque eu possa examiná-lo.
Apartir de então, as expectativas do médico edo paciente entraram emsinto-
nia. Naquele momento, oencontro clínico teve início de verdade porque o médico
se deu conta de que teria de fazer uma adaptação das"técnicas daentrevista"para
aquele paciente que estava diante dele. Naquele caso, a melhor técnica foi fazer a
história durante arealização do exame físico. Àmedida que examinava opaciente,
fazia as perguntas que o permitiriamconstruir uma históriaclínica.
Esse relato foi descrito antes da abordagem da seção que serávista adiante,
Técnicas da Entrevista, para exemplificar a necessidade de conhecer não apenas
as bases eas técnicas de uma entrevista clínica, mas, também, algo indispensá-
vel: ter consciência de que o mundo do paciente, incluindo tantosaspectos que
o médico desconhece, pode ser tão diferente do dele que só será possível levar
adiante a elaboração da anamnese se ele souber usar a principal qualidade do
método clínico, suaflexibilidade. Portanto, ao estudar as técnicas da entrevista,
nunca se esqueça: a melhor "técnica" é a que permite estabelecer uma verda-
deira comunicação com o paciente.
30
• Técnicas da entrevista
Existem várias técnicas para se realizar a entrevista médica,
que podem ser adaptadas em função das características de
cada paciente.
Tipos de perguntas
Basicamente, podem ser perguntas abertas e perguntas
diretas. As perguntas abertas são mais úteis no início da entre-
vista, pois permitem ao paciente contar sua história esponta-
neamente. Por exemplo: "Que tipo de problema o(a) senhor(a)
está tendo?", "Quais eram suas condições de saúde antes de
surgir esta dor?".
As perguntas abertas também são usadas para facili-
tar a narrativa do paciente, o que permite ao médico uma
compreensão biopsicossocial do processo de adoecimento.
Após algumas perguntas abertas, o examinador deve dire-
cionar a atenção do paciente com perguntas diretas, as quais
reduzem as informações, mas permitem obter dados mais
específicos. Por exemplo: "Há quanto tempo surgiu o sin-
toma?'; "Em que região sente a dor?".
Usa-se esse tipo de pergunta para o procedimento da ficha
médica ou do prontuário. A compreensão da narrativa e o
direcionamento da anamnese por meio de perguntas objetivas
possibilitam ao profissional médico levantar pontos importan-
tes para o direcionamento do raciocínio clínico (script) .
Técnicas para entrevistar
O examinador precisa saber o momento de usar o silêncio,
a facilitação, o confronto, o apoio e a reafirmação.
■ Silêncio: há momentos da entrevista em que o examina-
dor deve permanecer calado, mesmo que pareça ter per-
dido o controle da conversa. Para o paciente loquaz não
é uma boa técnica, porque esse tipo de pessoa passa de
um tema para outro com muita facilidade e a entrevista
perde a objetividade.
O entrevistador deve utilizar o silêncio quando o
paciente se emociona. É inadequado dizer ao paciente
que não chore ou que se controle. Entregar ao paciente
uma caixa de lenços de papel naquele momento é uma
atitude de apoio e compreensão
■ Facilitação: a facilitação é uma técnica de comunicação
verbal ou não verbal que encoraja o paciente a continuar
falando, sem direcioná-lo para um tema. Expressões
como "Continue", "Fale mais sobre isso'; assim como
gestos de balançar a cabeça, demonstram interesse e
compreensão e podem facilitar o relato do paciente
■ Confronto: o confronto indica ao paciente que o exami-
nador detectou algum aspecto que merece aprofunda-
mento. Por exemplo: "O(a) senhor(a) parece irritado(a)",
"O senhor(a) está zangado(a)?".
O confronto deve ser empregado com cuidado, uma
vez que seu uso excessivo pode ser interpretado pelo
paciente como grosseria ou falta de compreensão.
A interpretação é um tipo de confrontação que
se baseia em uma conclusão tirada pelo examina-
dor. Por exemplo: "Parece que o(a) senhor(a) está
amedrontado(a):'
■ Apoio: afirmações do apoio promovem segurança no
paciente. Dizer, por exemplo, "Eu compreendo" no
momento em que o paciente demonstrar dúvida ou
insegurança pode encorajá-lo a prosseguir no relato ou
fornecer mais detalhes.
Exame Clínico
Expressões tranquilizadoras podem ser necessárias
em momentos de dificuldade, mas não se deve fazer afir-
mativas prematuras sobre diagnóstico ou prognóstico só
para aliviar a ansiedade do paciente
• Reafirmação: a reafirmação é uma maneira de transmi-
tir ao paciente uma indicação de que entendeu o que foi
dito por ele. A reafirmação encoraja o paciente, que se
mostra assustado, aborrecido ou desinteressado. É um
modo de reforçar um diálogo que transparece distancia-
mento. Quando na forma de interrogação, pode parecer
um confronto. Dependendo do tom de voz, pode ser
entendido pelo paciente como apenas a interpretação
que o médico está fazendo de alguma informação.
Normas básicas da entrevista
■ Não se deve fazer anotações extensas durante a entrevista. Aatenção
deve ser centralizada no que a pessoa está dizendo, nas expressões faciais
e na linguagem corporal
■ Pode-se usar um bloco de papel para anotar datas ou nomes importantes
para o registro da anamnese
■ Digitar no computador durante a narrativa cria um distanciamento entre o
médico e o paciente que empobrece o relato e interfere na relação médico-
-paciente. Émelhor fazer a digitação dos dados obtidos após o término da
história da doença atual que é, sem dúvida, o componente principal da
anamnese. Se a opção for digitar, o entrevistador deve usar uma estraté-
gia em que o computador fique em segundo plano. Opaciente, e não a
máquina, deve ficar no foco de atenção do médico
■ Ao final da entrevista, quando já tiver obtido uma clara impressão do
motivo pelo qual o paciente procurou auxílio médico, centrada na história
da doença atual, além de conhecer suficientemente a história patológica
pregressa, principalmente doenças preexistentes, e ter uma compreensão
das condições socioeconômicas eculturais do paciente, o médico deve expor
ao paciente o que considerou relevante, terminando com as seguintes per-
guntas: "Compreendi bem o problema do senhor (ou da senhora)?'; "Deseja
acrescentar outras informações?"
■ Não usar termos médicos durante a entrevista e, quando empregá-los,
estar seguro de que o paciente tenha clara compreensão deles.
► Exame físico
A inspeção, a palpação, a percussão, a ausculta e o uso de
alguns instrumentos e aparelhos simples (esfigmomanômetro,
otoscópio, oftalmoscópio e outros) são designados, conjunta-
mente, exame físico, que, junto com a anamnese, constitui o
método clínico.
Há um aspecto do exame físico que merece ser ressaltado:
seu significado psicológico. Este componente afetivo mais
nítido na anamnese sempre existe no exame físico e precisa
ser mais bem reconhecido pelo médico, porque é um dos
elementos fundamentais da relação médico-paciente. Sem
dúvida, a base da relação médico-paciente encontra-se na
anamnese, pois é por meio dela que se estabelecem os laços
afetivos entre o médico e o paciente. Contudo, o compo-
nente psicológico do exame físico também é muito impor-
tante, bastando lembrar a expressão: "Doutor, estou em suas
mãos!", que demonstra de maneira clara como os pacientes
veem o médico nos seus momentos mais difíceis. Nessa
expressão estão sintetizados a parte técnica e o significado
psicológico. Ser examinado e entregar-se é o significado do
que o paciente quer dizer.
Capítulo 3 J Método Clínico
Quando o médico olha o paciente, ele está fazendo duas
coisas: inspecionando seu corpo (parte técnica), ao mesmo
tempo em que vê a pessoa que se sente doente (componente
psicológico), sendo capaz de reconhecer alterações anatômi-
cas quando inspeciona e modificações emocionais quando vê.
Quando o médico palpa ou percute também ocorrem duas coi-
sas diferentes: do ponto de vista de técnica semiológica, a pal-
pação e a percussão permitem detectar modificações estrutu-
rais e funcionais, mas não se pode esquecer de que no mesmo
momento o médico está tocando o corpo do paciente com suas
mãos; e tocar é mais do que palpar. Quando o médico ausculta
percebe os ruídos originados no corpo, porém, mais impor-
tante, é escutar o que o paciente tem a dizer.
Donde se conclui que no exame físico é necessário saber
inspecionar e ver, palpar e tocar, auscultar e escutar. Os dois
componentes - parte técnica e componente psicológico -
reforçam-se mutuamente, fazendo do exame clínico um ines-
gotável manancial de conhecimentos sobre o paciente.
Uma análise mais profunda desses fenômenos revela
mecanismos psicodinâmicos que escapam à compreensão
do paciente e do próprio médico, no que se refere ao compo-
nente psicológico, porque é intuitivo, subjetivo e inconsciente,
enquanto a parte técnica, por ser racional, objetiva, analítica
e consciente, é mais fácil de ser planejada e executada. Saber
usar o componente psicológico é uma necessidade que se faz
cada vez mais presente para que o médico recupere a parte
mais nobre da medicina e a mais respeitada pelos pacientes.
► Oencontro clínico
Toda vez que um profissional da saúde tem diante de si uma
pessoa - sadia ou doente - que busca os seus serviços, isso
representa um "encontro clínico''. O aprendizado prático dos
estudantes de medicina e de outras profissões da área da saúde
deve ser encarado como um "encontro clínico''. e não apenas
como uma "aula prática''.
Neste momento várias coisas estão acontecendo: a entre-
vista que vai permitir a construção da história clínica, indis-
pensável para se fazer hipóteses diagnósticas consistentes, a
partir das quais se fará o raciocínio clínico que levará a uma
decisão terapêutica; a relação entre o estudante (no papel de
médico) e o paciente; e, acima de tudo, a relação entre duas
pessoas, quando, então, o que prevalece são as qualidades
humanas.
O modelo biomédico, por ser tecnicista e mecanicista, só
dá valor ao que pode ser medido ou visto em imagens. Daí
a dificuldade dos profissionais da saúde formados no modelo
biomédico em compreenderem a importância e a complexi-
dade do encontro clínico. Isso acontece porque estão presentes
fatores emocionais e socioculturais que vão influenciar defini-
31
tivamente no diagnóstico e na decisão terapêutica, na adesão
ao tratamento, no sucesso ou no fracasso do médico.
Isso não quer dizer que se possa esquecer ou desvalorizar
os aspectos técnicos, que são indispensáveis para se fazer cor-
retamente a entrevista, da mesma maneira que não se pode
desconhecer ou desprezar os fatores emocionais e sociocultu-
rais. Semiotécnica, ou seja, técnicas para a entrevista e para o
exame físico, princípios bioéticos e qualidades humanas (auto-
nomia, beneficência, não maleficência, justiça e sigilo) coexis-
tem no encontro clínico, fazendo dele o núcleo luminoso de
todas as profissões da área da saúde. Cumpre salientar, por
outro lado, que só é possível compreender o exato significado
do encontro clínico convivendo com pacientes. Nada substitui
o paciente: nem livros, programas de computador, manequins,
tampouco laboratórios de habilidades. Mais ainda, é necessá-
rio reproduzir o encontro clínico tal como acontece no mundo
real, cuja essência é a relação dual entre um profissional da
saúde e um paciente. O fato de os estudantes serem aprendizes
não impede a vivência plena de um encontro clínico com o
paciente.
O essencial é aprender a fazer o exame clínico ao mesmo
tempo em que se vai incorporando os princípios bioé-
ticos, desenvolvendo a capacidade de relacionamento com o
paciente e cultivando as qualidades humanas essenciais - inte-
gridade, respeito e compaixão - para o exercício de uma medi-
cina de excelência.
Princípios para oaprendizado do método clínico
■ Dominar o método clínico em toda a sua amplitude para identificar a
doença e conhecer o paciente
■ Saber avaliar opaciente não apenas do ponto de vista biológico (anatômico,
fisiológico, bioquímico, patológico), mas considerá-lo também em seus
aspectos emocionais esocioculturais. Em outras palavras: não ficar restrito à
"lesão" ou "disfunção" de um órgão ou parte dele
■ Compreender que componentes emocionais são concernentes ao
campo da subjetividade, tanto do paciente como do médico, incluindo
aspectos afetivos e éticos, relacionados ao paciente e à sua família,
ao trabalho, às condições econômicas e legais, à representação do
paciente na sociedade
• Reconhecer que os aspectos socioculturais dizem respeito ao paciente não
como um indivíduo isolado como é visto no modelo biomédico, mas inse-
rido em contextos suprapessoais, dos quais participa tanto ativa como
passivamente
• Compreender desde o primeiro paciente que oencontro clínico é o núcleo
luminoso da profissão médica, e é exatamente durante o exame clínico
que tudo acontece!
• Por fim, é necessário que tanto o professor quanto o estudante de
medicina tenham pleno conhecimento do atual código de ética, pois
o processo ensino-aprendizagem do método clínico assim como todo
o ato pedagógico da medicina está hoje sob a égide das normas éticas
da profissão.