CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ

HISTORIA CLINICA

FECHA:
HORA:

DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD:

SEXO:

RAZA:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

ESTADO CIVIL:

OCUPACION:

NATURAL:

RESIDENCIA:

DOMICILIO:

GRUPO SANGUINEO:

RELIGION:

REGIMEN DE SALUD:

FUENTE DE LA HISTORIA:

CONFIABILIDAD:

HISTORIA CLINICA REALIZADA POR:

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES FAMILIARES
MADRE:

PADRE:

ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos:

Traumáticos:

Quirúrgicos:

Hospitalizaciones:

Transfusionales:

Alérgicos:

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

G P C A E GEMELARES MENARCA: FUM:

CICLOS: ANTICONCEPCION: CITOLOGIA:

HABITOS PERSONALES
Tabaquismo:
Alcoholismo:
Toxicomanías:
Escolaridad:
ALIMENTACIÓN:

VACUNAS:

VIVIENDA:

REVISION POR SISTEMAS

Síntomas Generales:

Órganos de los sentidos:

o Ojos.

o Oídos:
o Nariz:
o Boca y garganta:
o cuello:

 Aparato Respiratorio:
 Sistema Cardiocirculatorio:
 Aparato gastrointestinal:
 Aparato Urinario:
 Aparato genital:
 Aparato Osteomuscular:
 Sistema Nervioso:

EXAMEN FISICO

 DESCRIPCION GENERAL:

 SIGNOS VITALES:
F.C: F.R PULSO:
T°: PA:
PESO: TALLA: IMC:

 Cabeza y cuero cabelludo:

 CARA:

 Ojos:

 NARIZ Y SENOS PARANASALES:

  BOCA Y FARINGE:

 OIDOS:

 Cuello:

 Tórax:

 Cardiopulmonar

 Abdomen

 Genitourinario

 Extremidades

 SNC

IMPRESIÓN CLINICA

PLAN DE MANEJO