Código: F - PS - 41

Versión: 0
PROCESO: PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS SOCIALES
Fecha: 21 - 05 - 2013
FORMATO: HISTORIA PSICOLÓGICA Página: 1 de 1
Subdirección para la Vejez
Proyecto 742: Atención integral para personas mayores; disminuyendo la discriminación y segregación socieconimica

1
CENTRO DE PROTECCION SOCIAL ___________________________________________________

FECHA: 2

NOMBRES Y APELLIDOS 3 No. Doc 4

FECHA INGRESO 5 EDAD 6

1. NOTA DE INGRESO 7

2. HISTORIA DE VIDA RELEVANTE 8

8

3. FUNCIONES DE RELACIÓN, INTELECTIVAS, DE SÍNTESISY EMOCIONALES 9

4. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA 10

5. PLAN DE INTERVENCIÓN 11

Nombre del Profesional a cargo 12 No. de Registro 13

ELABORÓ REVISÓ APROVÓ

EQUIPO PROFESIONAL, CENTROS DE MARTHA RUTH CARDENAS

NOMBRE PROTECCIÓN SOCIAL MONSALVE DANIEL ANDRÉS MORA AVILA
 EQUIPO PROFESIONAL, CENTROS DE SUBDIRECTORA PARA LA
CARGO PROTECCIÓN SOCIAL VEJEZ DIRECTOR TERRITORIAL
INSTRUCTIVO HISTORIA PSICOLOGICA

1. Centro de Protección Social: Escriba el Nombre del Centro de Protección Social donde la
Persona Mayor se encuentra actualmente
2. Fecha: Escriba el día, mes, año y hora (militar) en que se realiza la evaluación o valoración de la persona mayor
3. Nombres y Apellidos: Escriba los nombres y apellidos completos de la persona mayor en letra legible.
4. No. Documento: Escriba el número de documento de la persona mayor
5. Fecha de Ingreso: Escriba el día, mes y año en que la persona mayor ingresa al centro de protección social
6. Edad: Consigne la edad de la persona mayor teniendo en cuenta la fecha de nacimiento.
7. Nota de Ingreso: Describa el motivo de ingreso al servicio, persona o entidad remitente y las condiciones generales en las que
ingresa la persona mayor al Centro de Protección Social
8. Historia de Vida Relevante: Consigne los aspectos significativos de la persona mayor desde las áreas personal, familiar, social,
laboral, educativa y emocional.
9. Funciones de Relación, Intelectivas, de Síntesis y Emocionales: Consigne los resultados de las valoraciones de los procesos
mentales superiores (atención, memora, orientacion, senso-percepción, lenguaje, pensamiento, juicio, razocinio, estado
emocional y relaciones interpersonales)
10. Impresión Diagnóstica: Describa los rasgos y características de personalidad, afectivas, comportamentales y cognitivas de la
persona mayor
11. Plan de Intervención: Consigne las actividades a desarrollar con la persona mayor de acuerdo a la evaluación realizada.
12. Nombre del Profesional a Cargo: Diligencie los nombres y apellidos de la o el profesional responsable del caso.
13. No. de Registro: Escriba el número de registro profesional o tarjeta profesional
 Código: F - PS - 42
PROCESO: PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS SOCIALES Versión: 0
Fecha: 21 - 5- 2013
FORMATO: SEGUIMIENTO DE PSICOLOGIA Página: 1 de 1

Subdirección para la Vejez

Proyecto 742: Atención integral para personas mayores; disminuyendo la discriminación y segregación socieconimica
CENTRO DE PROTECCION SOCIAL 1

NOMBRES Y APELLIDOS 2

FECHA SEGUIMIENTO PROCESO DE VIDA INSTITUCIONAL 4

3

FIRMA PROFESIONAL RESPONSABLE 5

ELAVORÓ REVISÓ APROVÓ

EQUIPO PROFESIONAL, CENTROS MARTHA RUTH CARDENAS

NOMBRE DE PROTECCIÓN SOCIAL MONSALVE DANIEL ANDRÉS MORA AVILA

EQUIPO PROFESIONAL, CENTROS

CARGO DE PROTECCIÓN SOCIAL SUBDIRECTORA PARA LA VEJEZ DIRECTOR TERRITORIAL
INSTRUCTIVO SEGUIMIENTO DE PSICOLOGIA

1. Centro de Protección Social: Escriba el Nombre del Centro de Protección Social donde la Persona Mayor se
encuentra actualmente
2. Nombres y Apellidos: Escriba los nombres y apellidos completos de la persona mayor en letra legible.
3. Fecha: Escriba el día, mes, año y hora (militar) en que se realiza el seguimiento al caso
4. Seguimiento Proceso de Vida Institucional: Consigne las acciones e intervenciones realizadas con la
persona mayor durante la permanencia en el centro de protección social.
5. Firma del Profesional Responsable: