Diagnosis keperawatan

Berdasarkan data-data hasil pengkajian,diagnosis keperawatan yang menjadi prioritas dalam

asuhan keperawatan di ruang rawat darurat pada cedera luka akar,meliputi hal-hal berikut ini.

1. Actual/resiko gangguan pertukaran gas b.d keracunan karbon monoksida,inhalasi asap dan
obstruksi saluran napas atas.
2. Aktual/resiko bersihan jalan napas tidak efektif b.d edema dan efek dari inhalasi asap
3. Aktual/resiko ketidakseimbangan cairan dan elekterolit b.d peningkatan permebilitas
kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari daerah luka bakar.
4. Actual/resiko hipotermia b.d gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka yang terbuka.
5. Nyeri b.d hipoksia jaringan, edera jaringan, serta saraf dan dampak emosional dari luka
bakar
6. Kecemasan b.d ketakutan dan dampak emosional dari luka bakar.

Actual/resiko gangguan pertukaran gas b.d keracunan karbon monoksida,inhalasi asap dan
obstruksi saluran napas atas.

Tujuan : Dalam waktu 1 x 24 jam gangguan pertukaran gas teratasi

Kriteria evaluasi :
- Pasien tidak sesak napas
- RR dalam rentang normal sesuai tingkat usia, misalnya pada dewasa 12 -20x/menit.
- Pemeriksan gas arteri pH 7,40 ±0,005, HCO, 24±2 mEq/L dan 40 mmHg.
Intervensi Rasional
Kaji factor penyebab gangguan pertukaran gas Pemeriksaan untuk mengkaji pertukaran gas
yang adekuat dan bersihan jalan napas
merupakan aktivitas keperawatan yang
ensensial. Frekuensi,kualitas dan dalamnya
respirasi harus dicatat. Paru- paru diauskultasi
untuk mendeteksi suara tambahan ( abnormal).
Di samping penkajian keperawatan terhadap

Monitor ketat TTV
Beri oksigen 41/menit dengan metode kanul Terapi pemeliharaan untuk kebutuhan asupan
atau sungkup non-rebreathing.
Istirahatkan pasien dengan posisi fowler
Ukur intake dan output.
Manajemen lingkungan: lingkungan tenaga Lingkungan tenaga akan menurunkan stimulus
dan batasi pengunjung.
Kolaborasi
- Berikan bikarbonat
Pantau data laboratorium analisis gas darah Tujuan intervensi keperawatan pada asidosis
berkelanjutan.
status respirasi, oksimeter denyut nadi pada
pasien luka bakar memiliki kekurangan, yaitu
perfusi jaringan yang buruk, serta buruk,serta
edema mempersulit pemeriksaan untuk
mendapatkan signal yang akurat dan oksimeter
tidak dapat membedakan karboksihemoglobin
dengan oksihemoglobin.
Perubahan TTV akan memberikan dampak
pada resiko asidosis yang bertambah berat dan
berindikasi pada intervensi untuk secepatnya
melakukan koreksi asidosis.
oksigenasi.
Posisi fowler akan meningkatkan ekspansi
paru optimal.
Istirahat akan mengurangi kerja jantung,
meningkatkan tenaga cadangan jantung dan
menurunkan tekanan darah.
Penurunan curah jantung,mengakibatkan
gangguan perfusi ginjal,retensi natrium/air dan
penurunan urine output.
nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung
akan membantu meningkatkan kondisi O2
ruangan yang akan berkurang apabila banyak
pengunjung yang berada di ruangan.
Jika penyeab masalah adalah masukan klorida,
maka pengobatannya adalah tunjukan pada
menghilangkan sumber klorida
metabolic adalah meningkatkan pH sistematik
 sampai ke batas yang aman dan menggulangi
sebab-sebab asidosis yang mendasarinya.
Dengan monitoring perubahan dari analisa gas
darah berguna untuk menghindari komplikasi
yang tidak diharapkan.

Aktual/resiko bersihan jalan napas tidak efektif b.d edema dan efek dari inhalasi asap
Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam pasca bedah hati, kebersihan jalan napas pasien tetap optimal.
Kriteria evaluasi :
- Jalan napas bersih,tidak ada obstruksi pada jalan napas.
- Suara napas normal tidak ada bunyi napas tambahan seperti stridor.
- Tidak ada penggunaan otot bantu napas.
- RR dalam rentang normal sesuai tingkat usia,misalnya pada dewasa 12- 20x/menit.
Intervensi rasional
Kaji dan monitor jalan napas. Deteksi awal untuk interpretasi selanjutnya.
Salah satu cara untuk mengetahui apakah
pasien bernapas atau tidak adalah dengan
menepatkan telapak tangan di atas hidung dan
mulut pasien untuk merasakan hembusan
napas. Gerakan toraks dan diafragma tidak
selalu mendapatkan pasien bernapas.
Tempatkan pasien dibagian resusitasi Untuk memudahkan dalam melakukan
monitoring status kardiorespirasi dan
intervensi kedaruratan.
Berikan oksigen 41/menit dengan metode Pemberian oksigen dilakukan pada fase awal
kanul atau sungkup non- rebreathing pascabedah. Pemenuhan oksigen dapat
membantu meningkatkan PaO2 di cairan otak
yang akan mempengaruhi pengaturan
pernapasan.
Lakukan tindakan kedaruratan jalan napas Tindakan perawatan pulmoner yang agresif,
agresif. termasuk tindakan membalikan tubuh pasien,
mendorong pasien untuk batuk serta bernapas
dalam, memulai inspirasi kuat yang periodik
dengan spirometri dan mengeluarkan
timbunan secret melalui pengisapan trakea jika
diperlukan. Semuanya ini merupakan tindakan
yang penting terutama pada pasien luka bakar
dengan cedera inhalasi. Pengaturan posisi
tubuh pasien untuk menggurangi kerja
pernapasan, meningkatkan ekspansi dada yang
maksimal dan pemberian oksigen yang
dilembabkan atau pelaksanaan ventilasi
mekanis dapat menurunkan lebih lanjut stress
metabolic dan memastikan oksigenasi jaringan
yang ade kuat. Asepsis dipertahankan melalui
perawatan untuk menghindari kontaminasi
pada traktus respiratorius dan mencegah
infeksi yang meningkatkan kebutuhan oksigen
metabolik.

intervensi Rasional
Berishakan sekresi pada jalan napas dan Kesulitan pernapasan dapat terjadi akibat
lakukan suctioning apabila kemampuan sekresi lender yang berlebihan. Membalikan
mengevakuasi sekresi tidak efektif. pasien dari satu sisi ke sisi lainnya
memungkinkan cairain yang terkumpul untuk
keluar dari sisi mulut. Jika gigi pasien

Instruksikan pasien untuk pernapasan dalam Pada pasien luka bakar disertai inhalasi asap
dan melakukan batuk efektif.
Evaluasi dan monitor keberhasilan intervensi Apabila tingkat toleransi pasien tidak optimal,
pembersihan jalan napas.
mengatup,mulut dpat dibuka secara manual,
tetapi hati- hati dengan spatel lidah yang
dibungkus kasa.
Mucus yang menyumbat faring atau trakea
diisap dengan ujung pengisap faringeal atau
kateter nasal yang dimasukan ke dalam
nasofaring atau orofaring.
dengan tingkat toleransi yang baik, maka
pernapasan diafragma dapat meningkatkan
ekspansi paru. Untuk memperbesar ekspansi
dada dan pertukaran gas, beragam tindakan
seperti meminta pasien untuk menguap atau
dengan melakukan inspirasi maksimal.
Batuk juga didorong untuk melonggarkan
sumbatan mukus.
maka lakukan kolaborasi dengan tim medis
untuk segera dilakukan terapi endoskopi atau
pemasangan tamponade balon.

Aktual/resiko ketidakseimbangan cairan dan elekterolit b.d peningkatan permebilitas kapiler

dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari daerah luka bakar
Tujuan: dalam waktu 1 x 24jam tidak terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
Kriteria evaluasi :
 - Pasien tidak mengeluh pusing TTV dalam batas normal, kesadaran optimal, urine >600
ml/hari
- Membaran mukosa lembap, turgor kulit normal, CRT <3 detik.
- Keluhan diare,mual dan muntah berkurang.
- Laboratorium : nilai elektrolit normal, analisis gas darah normal.
intervensi Rasional
Intervensi pemenuhan cairan : Parameter dalam menentukan intervensi
Indentifikasi factor penyebab,awitan (onset kedaruratan. Perpindahan dan kehilangan
),spesifikasi usia,luka kabar dan adanya cairan yang cepat selama periode awal pasca –
riwayat penyakit lain. luka bakar mengharuskan perawat untuk
memeriksa tanda – tanda vital dan urine output
dengan sering disamping menilai tekanan vena
sentral, tekanan arteri pulmonalis, serta curah
jantung pada pasien luka bakar yang sakitnya
berat. Pemberian cairan infus dilakukan
menurut program medis. Volume cairan yang
diinfuskan harus sebanding dengan volume
urine output. Pencatatan intake dan output
cairan yang cermat serta berat badan pasien
juga diperlukan. Kadar elekterolit serum harus
dipantau. Perawat biasanya biasanya
merupakan petugas pertama untuk mengenali
terjadinya ketidakseimbangan cairan dan
Kolaborasi skor dehidrasi elekterolit.

Menentukan jumlah cairan yang akan

diberikan sesuai dengan derajat dehidrasi dari
individu.
Lakukan pemasangan IVFD (intravenous fluid Apabila kondisi diare dan muntah
drops ) berlanjut,maka lakukan pemasangan IVFD.
 Pemberian cairan intravena disesuaikan
dengan derajat dehidrasi.
Pemberian 1 -2 L cairan Ringer Laktat secara
tetesan cepat sebagai kompensasi awal hidrasi

Dokumentasi dengan akurat tentang intake dan cairan diberikan untuk mencegah syok
output cairan. hipovolemik ( lihat intervensi kedaruratan syok
hipovolemik ).
Sebagai evaluasi penting dari intervensi hidrasi
dan mencegah terjadinya over hidrasi.
Intervensi pada penurunan kadar elekterolit.
Evaluasi kadar elekterolit serum Untuk mendeteksi adanya kondisi hiponatremi
dan hipokalemi sekunder dari hilangnya
elekterolit dari plasma.
Dokumentasikan perubahan klinik dan Perubahan klinik seperti penurunan urine
laporankan dengan tim medis. output secara akut perlu diberitahu kepada tim
medis untuk mendapatkan intervensi
selanjutnya dan menurunkan resiko terjadinya
Monitor khusus ketidakseimbangan elektrolit asidosis metabolik.
pada lansia Individu lansia dapat dengan cepat mengalami
dehidrasi dan menderita kabar kalium rendah
(hypokalemia ) sebagai akibat diare. Individu
lansia yang menggunakan digitalis harus
waspada terhadap cepatnya dehidrasi dan
hypokalemia pada urine.

Actual/resiko hipotermia b.d gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka yang terbuka.

Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam fase kritis NET tidak mengalami hipotermi
Kriteria evaluasi :
- Suhu tubuh dalam rentang normal 36- 37 o C
 - CRT <3 detik
- Akral hangat
intervensi rasional
Kaji derajat,kondisi kedalaman dan luasnya Semakin tinggi derajat, kedalaman dan luas
lesi luka bakar dari luka bakar maka resiko hipotermi akan
lebih tinggi .
Penderita luka bakar luas cenderung untuk
menggigil.
Dehidrasi dapat semakin berat jika daerah kulit
yang rusak terkena aliran udara hangat yang
terus – menerus.
Sesuaikan suhu kamar dalam kondisi tidak Pasien biasanya sensitive terhadap perubahan
terlalu hangat dan tidak terlalu dingin suhu kamar.
Tindakan yang diimplementasi pada pasien
luka bakar, seperti pemakaian selimut katun,
lampu penghangat yang dipasang pada langit-
langit kamar atau alat pelindung panas sangat
berguna untuk mempertahankan kenyamanan
dan suhu tubuh pasien.
Lakukan intervensi perawatan luka dengan Untuk mengurangi gejala menggigil dan
cepat kehilangan panas,perawat harus bekerja
dengat cepat dan efesien ketika luka yang lebar
harus dibuka bagi perawatan luka. Suhu tubuh
pasien dipantau dengan cermat.
Evaluasi suhu tubuh,menggigil atau minta Intervensi penting untuk mencegah hipotermi
pasien untuk melaporkan apabila merasa yang lebih berat.
kedinginan

Nyeri b.d hipoksia jaringan, edera jaringan, serta saraf dan dampak emosional dari luka bakar
Tujuan : Dalam waktu 1 x 24 jamnyeri berkurang/hilang atau teradaptasi
Kriteria evaluasi :
- Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi. Skala nyeri 0-1 (0-4
).
- Dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurutkan nyeri
- Pasien tidak gelisah
intervensi rasional
Kaji nyeri dengan pendekatan PQRST Menjadi parameter dasar untuk mengetahui
sejauh mana intervensi yang diperlukan dan
sebagai evaluasi keberhasilan dan intervensi
manajemen nyeri keperawatan.
Gejalan kegelisahan dan ansietas sering
dikaitkan dengan rasa nyeri sebenarnya yaitu
dapat berasal dari keadaan hipoksia. Oleh
karena itu, pengkajian status respirasi yang
saksama sangat penting sebelum pemberian
analgetik yang dapat menyupresi system
pernapasan dalam periode awal pasca luka
bakar.
Jelaskan dan bantu pasien dengan tindakan Pendekatan dengan menggunakan relaksasi
pereda nyeri nonfarmakologi dan noninvasive. dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukan
keefektifan dalam menggurangi nyeri.
Lakukan manajemen nyeri keperawatan :
Atur posisi fisiologis Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2
ke jaringan yang mengalami peradangan.
Pengaturan posisi idealnya adalah pada arah
yang berlawanan dengan letak lesi. Bagian
tubuh yang mengalami inflamasi local
dilakukan imobilisasi untuk menurunkan
respons peradangan dan meningkatkan
Istirahatkan klien kesembuhan.

Ajarkan teknik relaksasi pernapasan dalam
Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga
analgitik preparat morfin
Istirahat diperlukan selama fase akut. Kondisi
ini akan meningkatkan suplai darah pada
jaringan yang mengalami peradangan.
Meningkatkan asupan O2 sehingga akan
menurunkan nyeri sekunder dari peradangan.
Distraksi (pengalihan perhatian ) dapat
menurunkan stimulus internal dengan
mekanisme peningkatan produksi endorphin
dan ekifalin yang dapat memblok reseptor
nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks selebri
sehingga enurunkan persepsi nyeri
nyeri akan berkurang. Penyuntikan intravena
preparat morfin atau anlgetik opoid lainnya
biasanya diprogramkan untuk mengurangi
nyeri. Namun, pemberian dosis yang tinggi
perlu dihindari dalam fase darurat karena
terdapatnya bahaya supresi pernapasan pada
pasien yang dirawat dengan ventilasi non
mekanis dan kemungkinan tersmarnya gejala
yang lain. Cara penyuntikan subkutan dan
intramuscular tidak digunakan karena
gangguan sirkulasi pada jaringan yang cedera
membuat absorbs preparat tersebut tidak bisa
diperkirakan. Pemberian intrvena preparat
sedative diperlukan pula.
Obat pereda nyeri yang memadai harus
disediakan dalam perawatan pasien dengan
luka bakar yang akut karena obat tersebut
bukan hanya untuk menjamin kenyamanan
pasien, tetapi juga untuk mengurangi
 kebutuhan oksigen, karena intensitasnya, nyeri
yang berhubungan dengan luka bakar tidak
mungkin tidak bisa dihilangkan sama sekali.

Kecemasan b.d ketakutan dan dampak emosional dari luka bakar.

Tujuan : Dalam waktu 1 x 24 jam kecemasan pasien berkurang

Kriteria evaluasi :
- Pasien menyatakan kecemasan berkurang, mengenal perasaannya, dapat
mengidentifikasi penyebab atau factor yang mempengaruhinya, kooperatif terhadap
tindakan dan wajah rileks.
intervensi rasional
Kaji kondisi fisik dan emosional pasien dan Normalnya, pasien luka bakar dan keluarganya
keluarga dari adanya luka bakar yang dialami. akan mengalami stress emosional dan ansietas
yang hebat. Kendati demikian, tingkat ansietas
yang tinggi pada pasien luka bakar fase darurat
harus dihindari dengan 2 alasan: 1. Ansietas
akan meningkatkan rasa nyeri fisik dan
fisiologi yang berkaitan dengan luka bakar. 2.
Tingkat ansietas yang tinggi lebih lanjut akan
meningkatkan stress fisiologi yang merugikan
pasien. Pengkajian dengan oenuh
kewaspadaan terhadap dinamika keluarga,
strategi kopimg dan ansietas dapat
memfasilitasi penyusunan rencana intervensi
yang disesuaikan menurut kebutuhan masing-
masing.
Hindari konfrontasi Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah,
menurunkan kerja sama dan mungkin
memperlambat penyembuhan.
Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi Selama periode darurat dukungan emosional
kecemasan. Berikan lingkungan yang tenang dan penjelasan yang sederhana tentang
dan suasana penuh istirahat prosedur penanganan,serta perawatan pasien
harus diberikan.jika pasien terlihat sangat
cemas dan agitatif sesudah diberikan
intervensi pisikologi, pemberian obat obat
ansietas dapat dipertimbangkan oleh tim medis
yang merawat pasien. Mengurangi rangsangan
eksternal yang tidak perlu.
Beri kesempatan kepada pasien untuk Dapat menghilangkan ketegangan terhadap
mengungkapkan ansietasnya kekhawatiran yang tidak diekspresikan.
Kolaborasi: berikan anticemas sesuai indikasi, Meningkatkan relaksasi dan menurunkan
contohnya diazepam kecemasan.