FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGIS (PE)

Nama Penderita : ……………………………………………………………..

Nama KK : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
: RT ……….. RW ………..
Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………………..

No Nama Nama Hasil Pemeriksaan

KK Penderita Demam Petekie/tanda Uji Tanda RDT RDT Jentik
*) Perdarahan lain Tournikuet Renjatan/syok IgM/IgG NS1 (+/-)

*) Termasuk yang menderita panas ± 1 minggu yang lalu

Hasil PE : …………………… (Positif** / Negatif)

Kesimpulan : Ya Tidak
- Perlu pengasapan (fogging)
- Larvasidasi
- PSN 3M plus
- Penyuluhan

**) Positif : Jika ada ≥ 1 penderita infektif dengan dengue lainnya dan atau
ada ≥ 3 suspek infeksi dengue, dan ada jentik ≥ 5%

Tanggal, ……………………………….. 20….

Mengetahui, Petugas Pelaksana PE

Kepala Puskesmas Rawat Inap Cipanas

H. Supriatna, SKM Fitriawati, SKM

NIP. 19650403 198603 1 028 NIP. 19771207 200212 2 006