Evaluación e Intervención de Los Trastornos Mentales en Adultos

Evaluación e intervención de los
trastornos mentales en adultos
Capítulo 1.- Delirium, demencias,

trastornos amnésicos y trastornos
cognoscitivos
1.1. Aspectos generales
En este capítulo incluimos el delirium, las demencias, los trastornos

amnésicos y los trastornos cognoscitivos no especificados.
Todos ellos están caracterizados por un déficit clínicamente significativo

de las funciones cognoscitivas o la memoria que representa un cambio
del nivel previo de actividad.
A lo largo del mismo veremos cómo cada trastorno es debido a una

enfermedad médica (aunque no se haya identificado de un modo
específico) o al consumo de una sustancia (p. ej., de drogas,
medicamentos o tóxicos), o a una combinación de estos factores.
En el recién estrenado DSM-V, estos trastornos se han incluido como

una sección diferente a la planteada en el DSM-IV-R caracterizada como
"Trastornos Neurocognitivos".
Debido a la controversia surgida y a la no aceptación generalizada

de esta nueva caracterización, en este texto respetaremos la
anteriormente establecida en el CIE- 10 y la edición DSMIV-R.
Para establecer una primera conceptualización de los diferentes

trastornos que vamos a estudiar en este capítulo, podemos definir
el delirium como una alteración de la conciencia y un cambio de las
cogniciones que se desarrollan a lo largo de un breve período de tiempo.
Los trastornos incluidos en esta categoría son enumerados de acuerdo
con la etiología que se les atribuye, pudiendo ser delirium debido a
etiologías múltiples o delirium no especificado (si la etiología es
indeterminada).
La demencia es una patología que se caracteriza por déficit cognoscitivo

múltiple que implica un deterioro de la memoria.
Las demencias son también enumeradas de acuerdo con su presumible

etiología: demencia debida a una enfermedad médica, demencia
inducida por sustancias (p. ej., debida a abuso de drogas, a
medicamentos, o a la exposición a un tóxico), demencia debida a
etiologías múltiples o demencia no especificada (si la etiología es
indeterminada).
El trastorno amnésico es un deterioro de la memoria en ausencia de

otros deterioros cognoscitivos significativos. Se enumeran de acuerdo
con su etiología presumible: trastorno amnésico debido a una
enfermedad médica, trastorno amnésico persistente inducido por
sustancias o trastorno amnésico no especificado.
Y por último, el trastorno cognoscitivo no especificado se reserva

para los cuadros clínicos que se caracterizan por alteraciones
cognoscitivas presumiblemente debidas a una enfermedad médica, o
inducidas por sustancias, que no cumplen los criterios para algunos de
los trastornos enumerados en lugar de este capítulo.
1.2. Delirium
1.2.1. Características diagnósticas
La característica clínica esencial de un delirium es una alteración de la

conciencia asociada a un cambio de las funciones
cognoscitivas que no puede ser explicado por la preexistencia o
desarrollo de una demencia.
La patología se desarrolla a lo largo de un breve período de tiempo,

habitualmente horas o días, y tiende a fluctuar a lo largo del día.
A través de la historia clínica, del examen físico y de las pruebas de
laboratorio, podemos establecer que el delirium se debe a los efectos
directos de una enfermedad médica, de la intoxicación o la abstinencia
de sustancias, del consumo de medicamentos o de la exposición a
tóxicos, pudiendo deberse también a una combinación de estos factores.
Clínicamente, la alteración de la conciencia se manifiesta por una

disminución de la capacidad de atención al entorno, por lo que la
capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención está deteriorada.
La atención del sujeto es vaga y puede perseverar en una respuesta a

una pregunta en lugar de focalizar su atención de forma adecuada,
mientras que los estímulos irrelevantes le distraen con facilidad.
Debido a estos problemas, puede ser difícil (o imposible) mantener una

conversación.
Otros cambios de las funciones cognoscitivas son el deterioro de la

memoria, desorientación o alteraciones del lenguaje y existen con
frecuencia alteraciones de la percepción.
El deterioro de la memoria se manifiesta con más frecuencia en la

memoria reciente y puede comprobarse preguntando al sujeto por
algunos objetos no relacionados o haciéndose repetir una frase corta tras
unos minutos de distracción.
La desorientación es habitualmente temporal (p. ej., pensando que es

por la mañana cuando en realidad es medianoche) o espacial (p. ej.,
pensando que está en casa cuando en realidad está en el hospital).
Menos frecuente es la desorientación autopsíquica.
En el delirium leve el primer síntoma que suele aparecer es la

desorientación temporal.
La alteración del lenguaje se hace evidente con la disnomia (deterioro

de la capacidad para nombrar objetos) o la disgrafia (deterioro de la
capacidad para escribir).
El lenguaje es vago e irrelevante en unos casos, mientras que en otros

es caudaloso e incoherente, con cambios de unos temas a otros.
Para el clínico puede ser difícil valorar los cambios de la función
cognoscitiva, puesto que el sujeto suele estar poco atento e incoherente.
Las alteraciones perceptivas pueden incluir interpretaciones erróneas,

ilusiones o alucinaciones.
Las alucinaciones y falsas percepciones sensoriales son sobre todo

de tipo visual, pero también pueden pertenecer a otras modalidades
sensoriales.
A menudo hay una convicción delirante de la realidad de las

alucinaciones y una respuesta emocional y conductual consecuente con
sus contenidos.
La alteración se desarrolla en un breve espacio de tiempo y tiende a

fluctuar a lo largo del día.
Por ejemplo, durante la mañana el sujeto puede estar coherente y

cooperador, pero a medianoche puede insistir en quitarse las vías de
administración intravenosa y en ir a casa de sus padres, muertos hace
años.
El delirium se acompaña con frecuencia de una alteración del ciclo

sueño-vigilia. Esta alteración puede incluir somnolencia diurna o
agitación nocturna y dificultad para mantener el sueño.
El delirium también se acompaña con frecuencia de alteraciones del

comportamiento psicomotor.
Muchos sujetos están inquietos e hiperactivos y las manifestaciones del

incremento de la actividad psicomotora pueden consistir en amasamiento
o rotura de las sábanas de la cama, intentos de levantarse y ponerse de
pie con movimientos súbitos e intempestivos. Por otro lado, puede haber
una disminución de la actividad psicomotora, con inactividad y letargia
cercanas al estupor.
Los trastornos emocionales que el sujeto puede manifestar son
ansiedad, miedo, depresión, irritabilidad, ira, euforia y apatía.
Pueden pasar de un estado emocional a otro de manera rápida e

imprevisible.
El miedo es muy frecuente y algunas veces es el resultado de

alucinaciones amenazadoras, y si el miedo es acusado, puede atacar a
las personas que juzga amenazadoras.
La alteración del estado emocional se hace evidente por los gritos,

llamadas de ayuda, maldiciones, musitaciones, quejas y otras
vocalizaciones.
Estos comportamientos predominan por la noche y cuando falta una

estimulación ambiental adecuada.
1.2.2. Epidemiología
Es probablemente el trastorno mental orgánico con más alta

incidencia. Dada su alta incidencia en trastornos médicos,
especialmente en los que afectan a personas mayores.
La prevalencia en la comunidad es baja, pero es alta en hospitales.
Así, la prevalencia del delirium en la población general es del 0,4% en

adultos mayores de 18 años, y del 1,1% en individuos de edad igual o
superior a 55 años. Mientras que en sujetos hospitalizados oscila entre el
10 y el 30%.
1.2.3. Clasificación y criterios diagnósticos
Clasificación del Delirium según DSM IV-R y CIE-10
F05.0 Delirium debido a... (Indicar enfermedad médica) (293.0)
F1x.03 Delirium por intoxicación por sustancias
F1x.4 Delirium por abstinencia de sustancias
Delirium debido a múltiples etiologías
F05.9 Delirium no especificado
Criterios para el diagnóstico de F05.0 Delirium debido a... (Indicar enfermedad

médica) (293.0)
1. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de

atención al entorno) con disminución de la capacidad para centrar,
mantener o dirigir la atención.
2. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria,

desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración
perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o
en desarrollo.
3. La alteración se presenta en un corto período de tiempo

(habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
4 Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las

pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo
de una enfermedad médica.
Nota de codificación: si el delirium está superpuesto a una demencia

vascular preexistente, indicarlo codificando F01.8 Demencia vascular,
con delirium [290.41].
Nota de codificación: incluir el nombre de la enfermedad médica en el
Eje I, por ejemplo, F05.0 Delirium debido a encefalopatía hepática
[293.0]; codificar también la enfermedad médica en el Eje III.
Criterios para el diagnóstico de Delirium por intoxicación por sustancias F1x.03

atención al entorno) con disminución de la capacidad para centrar,
2. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria,

perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o
en desarrollo.

4. Demostración, a través de la historia, de la exploración física y de las

pruebas de laboratorio, de 1 o 2.
Los síntomas de los Criterios 1 y 2 se presentan durante la intoxicación

por la sustancia.
El consumo de medicamentos se estima relacionado etiológicamente con

la alteración.*
Nota: Este diagnóstico debe hacerse en lugar del diagnóstico de

intoxicación por sustancias sólo cuando los síntomas cognoscitivos
excedan de los que son propios del síndrome de intoxicación y cuando
los síntomas sean de la suficiente gravedad como para merecer una
atención clínica independiente.
*Nota: El diagnóstico debe hacerse como delirium inducido por

sustancias si está relacionado con el uso de la medicación.
Códigos para el delirium por intoxicación por (sustancia específica)
F10.03 Alcohol [291.0]
F16.03 Alucinógenos [292.81]
F15.03 Anfetaminas (o sustancias afines) [292.81]
F12.03 Cannabis [292.81]
F14.03 Cocaína [292.81]
F19.03 Fenciclidina (o sustancias de acción similar) [292.81]
F18.03 Inhalantes [292.81]
F11.03 Opiáceos [292.81]
F13.03 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.81]
F19.03 Otras sustancias (o sustancias desconocidas) [292.81] (p. ej., cimetidina, digital,
benztropina)
Criterios para el diagnóstico de delirium por abstinencia de sustancias F1x.4

prestar atención al entorno) con reducción de la capacidad para centrar,
2. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria,

perceptiva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo.

(habitualmente en días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
4. Demostración, a través de la historia, de la exploración física y de las

pruebas laboratorio, de que los síntomas de los Criterios A y B se
presentan durante poco después de un síndrome de abstinencia.
Nota: Este diagnóstico debe hacerse en lugar del diagnóstico de

abstinencia de sustancias sólo cuando síntomas cognoscitivos excedan
de los propios del síndrome de abstinencia y cuando los síntomas sean
la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica
independiente.
Códigos para el delirium por abstinencia de (sustancia específica)
F10.4 Alcohol [291.0]
F19.4 Otras sustancias (o desconocidas) [292.81]
Criterios para el diagnóstico de delirium debido a múltiples etiologías

prestar atención al entorno) con reducción de la capacidad para centrar,
2. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria,

perceptiva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo.

4. Demostración, a través de la historia, de la exploración física o de las

pruebas de laboratorio, de que el delirium tiene más de una etiología (p.
ej., más de una enfermedad médica, una enfermedad médica más una
intoxicación por sustancias o por efectos secundarios de los
medicamentos).
Nota de codificación: utilizar los códigos necesarios que reflejen el tipo

de delirium y su etiología específica, por ejemplo, F05.0 Delirium debido
a encefalitis vírica [293.0] y F10.4 Delirium por abstinencia de alcohol
[291.0].
Delirium
 Alteración principal: "alteración de la conciencia que se

manifiesta por una disminución de la capacidad de atención
(centrar, mantener o dirigir) al entorno", de aquí derivan múltiples
dificultades
- Memoria (alteración en memoria anterógrada - inmediata y

reciente -)
- Orientación (principalmente en tiempo y espacio).
- Pensamiento y lenguaje (disartria, disnomia, disgrafía, afasia)
- Percepción. Principalmente alucinaciones visuales
- Motora. Agitación o enlentecimiento.
- Emocional (ansiedad, miedo, depresión, irritabilidad, ira, euforia,

apatía) Predominan por la noche y cuando falta una estimulación
ambiental adecuada.
- Alteración del ciclo sueño - vigilia
1.2.4. Intervención terapéutica
La intervención clínica en el delirio es básicamente médica debido a su

organicidad, por lo que a nivel psicológico, cuando se produce la
recuperación de las funciones cognoscitivas alteradas puede reforzarse
esa recuperación a través del apoyo psicológico.
1.3. Demencia
Los trastornos de demencia se caracterizan por el desarrollo de múltiples

déficits cognoscitivos que se deben a los efectos fisiológicos directos de
una enfermedad médica, a los efectos persistentes de una sustancia o a
múltiples etiologías.
Los síntomas diagnósticos pertenecen a demencia tipo Alzheimer,
demencia vascular, demencia debida a traumatismo craneal, demencia
debida a enfermedad de Parkinson, demencia debida a enfermedad de
Huntington, demencia debida a enfermedad de Pick, demencia debida a
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, demencia debida a otras
enfermedades médicas, demencia inducida por el consumo persistente
de sustancias y demencia debida a etiologías múltiples.
Además, la demencia no especificada se incluye en esta sección para

aquellos cuadros clínicos en los que no se pueda determinar una
etiología específica que explique los múltiples déficits cognoscitivos.
La característica esencial de una demencia consiste en el desarrollo

de múltiples déficits cognoscitivos que incluyen un deterioro de la
memoria y al menos una de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
afasia, apraxia, agnosia o una alteración de la capacidad de ejecución.
La alteración es lo suficientemente grave como para interferir de forma

significativa las actividades laborales y sociales.
Si los déficits cognoscitivos se presentan exclusivamente durante el

delirium, no debe realizarse el diagnóstico de demencia.
Sin embargo, el diagnóstico de demencia y delirium podrá establecerse si

la demencia está presente a veces, en ausencia del delirium.
La demencia puede estar causalmente relacionada con una enfermedad

médica, con los efectos persistentes del consumo de sustancias o con la
combinación de ambos factores.
El diagnóstico de demencia requiere que el deterioro de la memoria sea

el síntoma más precoz y prominente (Criterio A). Los sujetos con
demencia tienen deteriorada la capacidad para aprender información
nueva y olvidan el material aprendido previamente.
Ambos tipos de deterioro de la memoria están presentes en los sujetos

con demencia, aunque a veces en el curso de la enfermedad puede ser
difícil demostrar la pérdida del material aprendido previamente.
En las formas avanzadas el deterioro de la memoria es tan intenso, que
el sujeto olvida su ocupación, el grado de escolarización, fechas
importantes e incluso su propio nombre.
Se puede examinar la memoria preguntando al sujeto acerca de su

capacidad para registrar, retener, recordar y reconocer información.
La capacidad para aprender información nueva puede valorarse dándole

una lista de palabras para que se las aprenda.
Se pide al sujeto que repita la lista de palabras (capacidad de registro),

que recuerde la información después de un ligero retraso de unos
minutos (capacidad de retención y recuerdo) y que reconozca palabras
de una larga lista (capacidad de reconocimiento).
La memoria a largo plazo puede ser examinada preguntando al sujeto si

recuerda información personal o material que encuentre de interés (p. ej.,
política, deportes, entretenimiento).
Es útil establecer el impacto de las alteraciones de la memoria en la

actividad del sujeto como su capacidad para el trabajo, ir de compras,
cocinar, pagar facturas o volver a casa sin haberse perdido.
El deterioro del lenguaje (afasia) puede manifestarse por dificultades en

la pronunciación de nombres de sujetos y objetos (Criterio A2a).
Pueden estar afectadas tanto la comprensión del lenguaje hablado y

escrito como la repetición del lenguaje.
En las fases avanzadas de demencia los sujetos pueden enmudecer o
presentar un patrón de lenguaje deteriorado, caracterizado por ecolalia
(repite lo que oye) o palilalia (repetir sonidos o palabras una y otra vez).
El lenguaje se examinará preguntando al sujeto nombres de objetos de la

habitación (p. ej., corbata, vestido, despacho, lámpara) o partes del
cuerpo (p. ej., nariz, barbilla, hombro), haciéndole seguir órdenes
(«Señale la puerta y luego la mesa») o repitiendo frases («sin síes ni
peros»).
Los sujetos con demencia pueden presentar apraxia (p. ej., deterioro de
la capacidad de ejecución de las actividades motoras, a pesar de que las
capacidades motoras, la función sensorial y la comprensión de la tarea a
realizar están intactas) (Criterio A2b).
Su capacidad en el uso de objetos (p. ej., usar un cepillo para peinarse)

podría estar deteriorada, así como la actividad constructiva de actos
motores conocidos (p. ej., movimiento de la mano para decir adiós).
Las alteraciones de las habilidades motoras se examinan pidiendo al

sujeto que ejecute funciones motoras (p. ej., mostrando cómo se limpia
los dientes, copiando figuras tridimensionales [pentágonos entrelazados],
que ensamble cubos o que haga con palillos figuras de acuerdo con
modelos específicos).
Los sujetos con demencia también pueden presentar agnosia (fallos en

el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función
sensorial está intacta) (Criterio A2c).
Por ejemplo, el sujeto puede tener una agudeza visual normal, pero ha
perdido la capacidad para reconocer objetos como sillas o lápices. En
ocasiones es incapaz de reconocer a sus familiares o incluso su propia
imagen en el espejo.
Las alteraciones de la actividad constructiva (de ejecución) son

manifestaciones habituales de la demencia (Criterio A2d) y pueden estar
especialmente relacionadas con trastornos del lóbulo frontal o de las vías
subcorticales asociadas.
La actividad de ejecución implica la capacidad para el pensamiento

abstracto y para planificar, iniciar, secuenciar, monitorizar y detener un
comportamiento complejo.
El deterioro del pensamiento abstracto puede manifestarse por la

incapacidad para afrontar situaciones nuevas y evitar situaciones que
requieran el procesamiento de información nueva y compleja.
La disfunción de la ejecución se hace también evidente a través de la

disminución de la capacidad para cambiar esquemas mentales
establecidos y generar información verbal o no verbal para ejecutar
actividades motoras consecutivas.
Para el examen de la función ejecutiva se pide al sujeto que cuente hasta

10, que recite el alfabeto, que reste una serie de números de siete en
siete, que nombre tantos animales como sea posible en un minuto o que
dibuje una línea continua a base de alternar dos letras.
Es también útil determinar el impacto de la alteración en la vida diaria del

sujeto (p. ej., capacidad para el trabajo, planificación de actividades y
presupuestos).
La naturaleza y el grado del deterioro varían y en ocasiones dependen
del marco social del sujeto. Un mismo nivel de deterioro cognoscitivo
puede deteriorar significativamente la capacidad para el desarrollo de un
trabajo complejo, pero no para un trabajo menos exigente.
No se diagnostica demencia si estos síntomas se presentan

exclusivamente durante un delirium.
Sin embargo, el delirium puede coexistir con una demencia previa, y en

tal caso se realizarán los dos diagnósticos.
El diagnóstico de demencia ha de ser clínico, es decir por medio del

juicio clínico sobre las manifestaciones del trastorno ya que no existe
ninguna prueba diagnóstica (ni de laboratorio, ni EEG, ni de
neuroimagen) que permita hacer el diagnóstico, aunque estas pruebas sí
permiten identificar determinadas causas de demencia.
1.3.2. Prevalencia
La prevalencia señalada en los diversos estudios epidemiológicos

depende de la edad de los sujetos de la muestra; de los métodos para
determinar la presencia, gravedad, y tipo de deterioro cognoscitivo, y de
las regiones o países estudiados.
En población adulta los estudios comunitarios prospectivos a un año han

estimado una prevalencia de casi un 3% de deterioro cognoscitivo
grave.
La prevalencia de la demencia tipo Alzheimer y de la demencia vascular

aumenta con la edad, en particular después de los 75 años, alcanzando
una prevalencia del 20% o más por encima de los 85 años.
1.3.3. Clasificación
Las propuestas que ha introducido el nuevo manual DSM-V en

relación a las demencias son las siguientes:
 La neuropsicología pasa a ser el nuevo enfoque introducido en
esta categoría; se recomienda explícitamente la realización de una
evaluación neuropsicológica.
 Se adopta el criterio estadístico de deterioro basado en dos
desviaciones típicas de forma estandarizada respecto a la edad,
escolaridad, sexo, nivel intelectual premórbido y cultura.
 Se elimina el término "demencia" y se sustituye por "trastorno
neurocognitivo mayor" y "trastorno neurocognitivo menor",
correspondiendo el primero a una puntuación de dos desviaciones
por debajo de los baremos y el segundo a una.
 Se operativiza el término de problemas funcionales en las
actividades de la vida diaria en términos de independencia. La
atención pasa a centrarse de la discapacidad al daño, para una
evaluación más objetiva.
La clasificación de los diferentes cuadros demenciales en DSM-IV-TR y

CIE-10 es la siguiente:
DSM-IV-TR Demencia
 Tipo Alzheimer.
- De inicio temprano (antes de los 65 años)
- De inicio tardío (después de los 65 años)
 Vascular.
 Debida a problemas médicos.
 Inducida por consumo de sustancias.
 Debida a múltiples etiologías.
CIE-10 Demencia
 Demencia en la enfermedad de Alzheimer.
- De inicio temprano
- De inicio tardío
- Atípica o mixta
- Sin especificación
 Demencia vascular.
 Demencia en las enfermedades clasificadas en otro lugar.
 Demencia sin especificación
Cuadros de Demencia en DSM-IV-TR y CIE-10
F00 Demencia tipo Alzheimer
F01 Demencia vascular (290.4)
F02 Demencia debida a otras enfermedades médicas
F1x.73 Demencia persistente inducida por sustancias
Demencia debida a múltiples etiologías
F03 Demencia no especificada
Criterios para el diagnóstico de Demencia tipo Alzheimer F00
1. La presencia de los múltiples déficits cognoscitivos se manifiesta por:
a) Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender

nueva información o recordar información aprendida previamente)
b) Una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
i. Afasia (alteración del lenguaje).
ii. Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades

motoras, a pesar de que la función motora está intacta).
iii. Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar
de que la función sensorial está intacta).
iv. Alteración de la ejecución (p. ej., planificación, organización,

secuenciación y abstracción).
2. Los déficits cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2

provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y
representan una merma importante del nivel previo de actividad.
3. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo

continuo.
4. Los déficits cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a

ninguno de los siguientes factores:
a) Otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan déficit

de memoria y cognoscitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular,
enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, hematoma subdural,
hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral).
b) Enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia (p. ej.,

hipotiroidismo, deficiencia de ácido fólico, vitamina B2 y niacina,
hipercalcemia, neurosífilis, infección por VIH).
c) Enfermedades inducidas por sustancias.
5. Los déficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de un

delirium.
6. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del

Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).
Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano F00.0
Su inicio es a los 65 años o antes.
 Con delirium: si el delirium se sobreañade a la demencia.

 Con ideas delirantes: si las ideas delirantes son el síntoma
predominante.
 Con estado de ánimo depresivo: si el estado de ánimo depresivo
es predominante (incluyendo los cuadros clínicos que cumplen
todos los criterios para un episodio depresivo mayor). No debe
realizarse el diagnóstico por separado de trastorno del estado de
ánimo debido a enfermedad médica.
 No complicado: si ninguno de los síntomas antes mencionados
predomina en el cuadro clínico actual.
Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardío F00.1
Su inicio es después de los 65 años.

predominante.
ánimo debido a enfermedad médica
 No complicado: si ninguno de los antes mencionados predomina
en el cuadro clínico actual.
 Especificar si: Con trastorno de comportamiento.
Criterios para el diagnóstico de Demencia vascular (290.4) F01

nueva información o recordar información aprendida previamente).

iii. Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos a pesar

iv. Alteración de la actividad constructiva (p. ej., planificación,

organización, secuenciación y abstracción).
2. Los déficits cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2

3. Los signos y síntomas neurológicos (p. ej., exageración de los reflejos

tendinosos profundos, respuesta de extensión plantar, parálisis
seudobulbar, anomalías en la marcha, debilidad de una extremidad) o las
pruebas de laboratorio sugerentes de la presencia de una enfermedad
cerebrovascular se estiman etiológicamente relacionadas con la
alteración (p. ej., infartos múltiples que implican al córtex y a la sustancia
blanca acompañante).

delirium.

predominante.
ánimo debido a enfermedad médica
 No complicada: si ninguno de los síntomas antes mencionados
predomina en el cuadro clínico actual.
 Especificar si: Con alteración de comportamiento.
Criterios para el diagnóstico de Demencia debida a otras enfermedades médicas

F02




2. Los déficits cognoscitivos en cada uno de los Criterios A1 y A2

3. Demostración a través de la historia, la exploración física o los

hallazgos de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiopatológico
directo de una de las enfermedades médicas enumeradas más abajo.

delirium.
F02.4 Demencia debida a enfermedad por VIH [294.9]
Nota de codificación: Codificar también en el Eje III B22.0 Enfermedad

por VIH que provoca encefalopatía [043.1].
F02.8 Demencia debida a traumatismo craneal [294.1]
Nota de codificación: Codificar también en el Eje III S06.9 Lesión

intracraneal [854.00].
F02.3 Demencia debida a enfermedad de Parkinson [294.1]
Nota de codificación: Codificar también en el Eje III G20 Enfermedad

de Parkinson [332.0].
F02.2 Demencia debida a enfermedad de Huntington [294.1]
Nota de codificación: Codificar también en el Eje III G10 Enfermedad

de Huntington [333.4].
F02.0 Demencia debida a enfermedad de Pick [290.10]
Nota de codificación: Codificar también en el Eje III G31.0 Enfermedad

de Pick [331.1].
F02.1 Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob [290.10]
Nota de codificación: Codificar también en el Eje III A81.0 Enfermedad

de Creutzfeldt-Jakob [046.1].
F02.8 Demencia debida a... (indicar enfermedad médica no

enumerada antes) [294.1]
Por ejemplo, hidrocefalia normotensiva, hipotiroidismo, tumor cerebral,

deficiencia de vitamina 8,2, irradiación intracraneal
Nota de codificación: Codificar también en Eje III la enfermedad

médica.
Criterios para el diagnóstico de Demencia persistente inducida por sustancias

F1x.73


iv. Alteración de la actividad de ejecución (p. ej., planificación,

organización, secuenciación y abstracción)


delirium y persisten más allá de la duración habitual de la intoxicación o
abstinencia de sustancias.
4. Demostración a través de la historia, de la exploración física o de los

hallazgos de laboratorio de que los déficit están etiológicamente
relacionados con los efectos persistentes del consumo de sustancias (p.
ej., una droga de abuso, un medicamento).
Códigos para la demencia persistente inducida por (sustancia específica)
F10.73 Alcohol [291.2]
F18.73 Inhalantes [292.82]
F19.73 Otras (sustancias desconocidas) [292.82]
Criterios para el diagnóstico de Demencia debida a múltiples etiologías





3. Demostración a través de la historia, de la exploración física o de los

hallazgos de laboratorio de que la alteración posee más de una etiología
(p. ej., traumatismo craneal más consumo crónico de alcohol, demencia
tipo Alzheimer con el subsiguiente desarrollo de demencia vascular).

delirium.
1.3.4. Evolución
El curso del cuadro demencial depende de la etiología que se encuentra

en la base del trastorno y de la rapidez y disponibilidad de aplicación del
tratamiento eficaz.
La demencia generalmente evoluciona de forma progresiva hacia un

deterioro irreversible, sin embargo pueden existir demencias que no
avanzan en su deterioro o incluso remiten y el deterioro cognoscitivo
desaparece, volviendo el paciente a la situación premórbida.
El deterioro social, en gran parte motivado por las dramáticas

consecuencias en las capacidades cognitivas del paciente, también está
influido por el apoyo social y los cuidados que recibe, así como por la
aparición de eventos estresantes que pueden alterarle en gran medida
dado los escasos recursos con los que cuenta el paciente para hacerlos
frente.
Una vez que el cuadro está en estado avanzado, el paciente

generalmente necesita de intensos cuidados, incluso para las actividades
cotidianas.
En el tratamiento de la demencia, lo primero es realizar un adecuado

diagnóstico para después evaluar la posible causa e iniciar el
tratamiento adecuado.
Existen ciertas demencias que tienen un tratamiento etiológico que

conduce a la resolución, mejoría o estancamiento del cuadro,
generalmente se trata de un tratamiento médico que dependerá del factor
etiológico responsable.
También existen cuadros que se asemejan a una demencia (como son

las pseudo-demencias ya sean depresivas, histéricas, o de otro tipo, y los
trastornos de ansiedad), que tienen tratamientos específicos.
Una vez realizado el diagnóstico existe una serie de medidas

generales que previenen la aparición de complicaciones y accidentes,
como es apoyar y transmitir información a los familiares o cuidadores,
mantener la actividad física y mental que venía desarrollando el paciente
hasta el momento del inicio del trastorno, ya que un ambiente pobre en
estímulos puede incrementar el deterioro, lo que se ha denominado como
déficit ecológico.
Es importante mantener una serie de hábitos de vida saludables como

una adecuada nutrición, ya que estos pacientes son propensos a
abandonarse en la alimentación y esto puede conducir a un
empeoramiento debido a la debilidad consecuente, y evitar en la medida
de lo posible los fármacos con acción sobre el sistema nervioso central
debido a las muchas contraindicaciones que suelen presentar los
fármacos, como la complicación y agravamiento del cuadro en la
población geriátrica (gran foco de presencia de la demencia) y en la
población con demencia.
Es de gran importancia la intervención de índole psicológica ya que
puede reducir el consumo de fármacos que en los ancianos se produce
de forma muy generalizada y en grandes cantidades.
Otra de las líneas de intervención va encaminada al tratamiento

sintomatológico, ya que permite por una parte restringir los síntomas
que resultan molestos para el paciente y sus cuidadores, disminuyendo
la aparición de complicaciones, y facilitando el mantenimiento de las
capacidades funcionales.
En la memoria se trabaja para potenciar tanto las ayudas internas,

denominadas cognitivas, como las externas. Las ayudas internas
consisten en técnicas que modifican la información como la imaginación
visual, la codificación verbal, la formación de asociaciones verbales, y la
elaboración en categorías más profundas, y la organización.
Entre las ayudas externas tenemos el uso de relojes, agendas, diarios,

listas, notas, la ayuda de otras personas, etc.
Entre los tratamientos dirigidos a las alteraciones cognitivas encontramos

la Terapia de Orientación a la Realidad (TOR), que se centra en la
desorientación temporoespacial, pero actúa también sobre la memoria, el
lenguaje y la comunicación, y la interacción social.
Esta intervención consiste en un proceso continuo en el que se

presentan al paciente información sobre el día, la hora y el lugar, junto al
nombre de los participantes en las actividades, actuando como estímulos
sensoriales.
También se trabajan conceptos temporales y se fomenta la relación

interpersonal. Este tratamiento sólo resulta útil en pacientes con
deterioros iniciales, siendo ineficaces para personas con un grado de
deterioro moderado o severo.
Otra intervención son los Programas de Psicoestimulación. Se trata de

programas individualizados. El objetivo no es ofrecer el mayor número de
estímulos posible, lo cual puede sobrecargar y resultar por tanto
perjudicial, sino ofrecer un programa adaptado a las capacidades con las
que cuenta cada paciente y que han sido previamente evaluadas.
Se elaboran actividades y ejercicios en los que el sujeto ejercita sus

habilidades cognitivas, sus sentidos (ej. a través de la música), y se
fomenta la interacción social, utilizando actividades lúdicas,
manualidades, ejercicios de relajación, etc.
La Terapia de Reminiscencia (TR) se apoya en el concepto de "repaso

de la vida" como una actividad propia de la vejez. En esta terapia se
anima a recordar su pasado, fomentando el hecho de recordar y
poniendo en relación diversos acontecimientos.
Se facilita la tarea a través de diferentes materiales del paciente, como

imágenes o sonidos que facilitan la aparición de recuerdos de su pasado.
Hay que actuar con precaución para evitar procesos emocionales

intensos que pueden dañar al paciente.
Para la intervención sobre los trastornos del estado de ánimo, los

trastornos de ansiedad, los trastornos de conducta, y las alteraciones en
el patrón de sueño se pueden emplear con las adecuadas adaptaciones
las técnicas empleadas para el resto de personas, ya sea el tratamiento
farmacológico como el psicoterapéutico.
1.4. Trastornos amnésicos
Se caracterizan por una alteración de la memoria que puede ser debida

tanto a los efectos fisiológicos de una enfermedad médica como a la
acción persistente de sustancias (p. ej., una droga de abuso, un
medicamento o la exposición a tóxicos).
Dichos trastornos comparten un cuadro clínico caracterizado por el

deterioro de la memoria y se diferencian según su etiología.
Las características diagnósticas enumeradas después pertenecen al

trastorno amnésico debido a enfermedad médica (p. ej., traumatismo
físico, deficiencia de vitaminas) y al trastorno amnésico persistente
inducido por sustancias (incluyendo los efectos secundarios de los
medicamentos).
Además, se incluye el trastorno amnésico no especificado para los

cuadros clínicos en los que no es posible determinar la sustancia
etiológica específica causante del deterioro de la memoria.
La descripción y los criterios diagnósticos para los trastornos disociativos
que implican pérdida de memoria no se incluyen aquí y se tratan en la
sección sobre trastornos disociativos
Los sujetos con un trastorno amnésico tienen deteriorada la capacidad

para aprender información nueva y no son capaces de recordar
acontecimientos pasados o información aprendida previamente (Criterio
1).
La alteración de la memoria puede ser lo suficientemente grave como

para provocar un acusado deterioro de la actividad laboral o social y
puede representar una merma importante del nivel previo de actividad
(Criterio 2).
La alteración de la memoria no aparece exclusivamente en el transcurso

de un delirium o de una demencia (Criterio 3).
La capacidad para recordar información nueva está siempre afectada,

pero la dificultad para recordar información aprendida previamente se
presenta de forma más variable, dependiendo de la localización y
gravedad de la lesión cerebral.
El déficit de memoria es más aparente en las tareas que requieren el

recuerdo espontáneo y puede ser evidente cuando el examinador
proporciona estímulos al sujeto para que los evoque después.
Los déficits pueden estar predominantemente relacionados con estímulos

verbales o visuales en función del área del cerebro específicamente
afectada.
En algunas formas del trastorno amnésico el sujeto puede recordar mejor

cosas muy remotas del pasado que acontecimientos más recientes (p.
ej., un sujeto recuerda la estancia en el hospital hace una década, con
detalles que expresa vivamente, sin darse cuenta de que actualmente
está en ese mismo hospital).
No se establece el diagnóstico si el deterioro de la memoria aparece

exclusivamente en el transcurso de un delirium (p. ej., si se presenta sólo
en el contexto de una reducción de la capacidad para mantener o dirigir
la atención). En el trastorno amnésico la capacidad para repetir
inmediatamente una secuencia de información (p. ej., dígitos) no está
alterada.
Cuando lo está, hay que sospechar la presencia de una alteración de la

atención, que puede ser indicativa de delirium.
El trastorno amnésico se diagnostica si hay otros déficit cognoscitivos

característicos de la demencia (p. ej., afasia, agnosia, alteración de la
capacidad de ejecución).
Los individuos con trastorno amnésico pueden experimentar como

resultado de sus déficits de memoria graves deterioros de su capacidad
personal o social, requiriendo una supervisión cotidiana para asegurar su
alimentación y cuidados mínimos.
1.4.2. Características clínicas
A menudo, el trastorno amnésico viene precedido por un cuadro clínico

de confusión y desorientación, y posibles problemas de atención que
sugieren un delirium (p. ej., trastorno amnésico debido a deficiencia de
tiamina).
Durante los estados iniciales del trastorno es frecuente la confabulación,

a menudo evidenciada por la narración de acontecimientos imaginarios
que persiguen llenar las lagunas amnésicas, pero tiende a desaparecer
con el tiempo.
Por esta razón es importante recabar información de los familiares o

allegados.
La amnesia profunda puede dar lugar a desorientación temporoespacial,

pero es rara la desorientación autopsíquica, que es frecuente en
individuos con demencia, mas no con trastorno amnésico.
A la mayoría de los individuos con trastorno amnésico grave les falta la

capacidad de juicio para reconocer sus déficits de memoria y pueden
negar explícitamente la presencia de su grave deterioro, a pesar de la
evidencia en contra.
Esta falta de capacidad de juicio puede llevar a acusaciones a los demás
o, en casos excepcionales, a la agitación.
Puede haber algunos cambios sugerentes de alteración de la

personalidad, como apatía, falta de iniciativa y fragilidad emocional. Los
sujetos pueden mostrarse superficialmente amistosos y agradables, pero
presentan una expresividad afectiva estrechada o pobre.
Con frecuencia, la amnesia global transitoria confiere a los individuos que

la padecen una apariencia de perplejidad y aturdimiento.
Pueden observarse déficits menores de otras funciones cognoscitivas,

pero, por definición, no son tan graves como para provocar un deterioro
clínicamente significativo.
Las pruebas neuropsicológicas cuantitativas demuestran a menudo

déficits específicos de memoria, con ausencia de otras alteraciones
cognoscitivas.
Dependiendo de la extensión o la naturaleza de los déficits, el resultado

de las pruebas estandarizadas que evalúan el recuerdo de
acontecimientos históricos conocidos o de personas públicas es variable.
Clasificación de los Trastornos amnésicos según DSM IV-R y CIE-10

F04 Trastorno amnésico debido a... (Indicar enfermedad médica) (294.0)
F1x.6 Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias
[R41.3] Trastorno amnésico no especificado (294.8)
Criterios para el diagnóstico de Trastorno amnésico debido a... (Indicar

enfermedad médica) F04 (294.0)
1. El deterioro de la memoria se manifiesta por un déficit de la capacidad

para aprender información nueva o por la incapacidad para recordar
información aprendida previamente.
2. La alteración de la memoria provoca un deterioro significativo de la

actividad laboral o social y representa una merma importante del nivel
previo de actividad.
3. La alteración de la memoria no aparece exclusivamente en el

transcurso de un delirium o de una demencia.

pruebas de laboratorio, de que la alteración es un efecto directo de la
enfermedad médica (incluyendo un traumatismo físico).
 Especificar si:
- Transitorio: si el deterioro de la memoria dura menos de 1 mes.
- Crónico: si el deterioro de la memoria dura más de 1 mes.
Nota de codificación: Anotar el nombre de la enfermedad médica en el

Eje I, por ejemplo, F04 Trastorno amnésico debido a traumatismo
cerebral [294.0]; codificar también la enfermedad médica en el Eje III.
Criterios para el diagnóstico de Trastorno amnésico persistente inducido por
sustancias F1x.6
1. El deterioro de la memoria se manifiesta por un déficit de la capacidad

para aprender información nueva, o incapacidad para recordar
información aprendida previamente.
2. La alteración de la memoria provoca un deterioro significativo de la

actividad laboral o social y representa una merma importante del nivel
previo de actividad.
3. La alteración de la memoria no aparece exclusivamente en el

transcurso de un delirium o de una demencia, y se mantiene más allá de
la duración habitual de la intoxicación o abstinencia de sustancias.

pruebas de laboratorio, de que la alteración de la memoria está
relacionada etiológicamente con los efectos persistentes de la sustancia
(p. ej., una droga de abuso, un medicamento).
Códigos para el trastorno amnésico persistente inducido por sustancias

(sustancias específicas)
F10.6 Alcohol [291.1]
F19.6 Otras sustancias (o desconocidas) [292.83]
La intervención psicológica en este tipo de cuadros clínicos debe basarse

en la adopción de una actitud de apoyo, en un ambiente relajado,
creando un clima terapéutico confiable.
Es esencial establecer una relación empática con el paciente hablando

frecuentemente con él, a pesar de que esté desorientado, amnésico o
delirante, es siempre terapéutico y suele ayudar a conseguir un mayor
grado de colaboración.
Explicarle en un lenguaje comprensible para él, y de forma concisa, lo

que le está ocurriendo y las pruebas que deben realizarse.
Informar y despejar todas las dudas que tenga la familia sobre la

naturaleza del problema, evitando que lo atribuyan exclusivamente a
debilidad de carácter, exceso de estrés ambiental, etc., y para que
puedan tomar las decisiones oportunas en lugar del paciente, si éste no
se encuentra capacitado mentalmente para ello.
Cuando el paciente se recupere hay que ayudarle a comprender lo

ocurrido, a integrarlo sin vergüenza ni culpa y hacer un duelo si hay
secuelas.
No se debe caer en la tentación de atribuir todos los problemas que

tenga el paciente a la etiología médica, sin tener en cuenta otros factores
como la personalidad previa, etc.
En algunos casos estará indicada una psicoterapia más reglada.
1.5. Trastorno cognoscitivo no

especificado [294.9]
Esta categoría se reserva para los trastornos caracterizados por

disfunciones cognoscitivas probablemente debidas a un efecto fisiológico
directo de una enfermedad médica, pero que no cumplen los criterios
para ninguno de los trastornos especificados anteriormente, como
delirium, demencia o trastorno amnésico, y que no estarían mejor
clasificados como delirium no especificado, demencia no especificada o
trastorno amnésico no especificado.
Para la disfunción cognoscitiva debida a sustancias específicas o

desconocidas, debe utilizarse la categoría diagnóstica de trastorno por
sustancias afines no especificado.
Como ejemplos se pueden citar:

 Trastorno neurocognoscitivo leve, con deterioro de las funciones
cognoscitivas, demostrado por pruebas neuropsicológicas o
valoración clínica cuantitativa, que se acompaña de una
enfermedad médica o una disfunción del sistema nervioso central.
 Trastorno posconmocional que sigue a un traumatismo craneal,
con deterioro de la memoria o de la atención, y con síntomas
asociados.
En estos trastornos es fundamental la rehabilitación cognitiva,

psicoestimulación, intervención ambiental para disminuir los
requerimientos cognitivos, estimulación ambiental y terapia de
reminiscencia.
No olvidar
En el estudio de todo trastorno mental siempre nos debemos plantear

que pueda estar inducido de forma significativa por otra enfermedad
médica, por sustancias psicoactivas o tóxicos a los que se haya expuesto
el paciente.
Conviene para ello buscar indicios de "organicidad", con una exploración

psicopatológica completa, sobre todo en cuanto a nivel de conciencia,
atención, orientación, memoria, pensamiento abstracto, capacidad de
juicio, etc.
Una vez confirmado el diagnóstico de Trastorno Mental Orgánico se debe

actuar prioritariamente sobre los factores etiológicos, pero es esencial
además un tratamiento sintomático de tipo psicológico en la medida en
que la situación clínica del paciente lo permita.
El tratamiento debe ser abordado por equipos multidisciplinares. Incluye

intervenciones farmacológicas, psicoterapéuticas, sociales, legales y con
las familias.
Capítulo 2.- Trastornos mentales
relacionados con sustancias y
trastornos adictivos
2.1. Conceptos importantes
Tolerancia: proceso farmacológico por el cual la administración repetida

de una dosis determinada de una sustancia produce un menor efecto o
bien exige la administración de dosis cada vez mayores para alcanzar el
efecto obtenido con la dosis original.
Abstinencia: síndrome específico de una sustancia que ocurre tras

suspender o reducir la cantidad de la misma utilizada de forma regular
durante un periodo largo.
Intoxicación: síndrome reversible causado por una sustancia que afecta

las funciones mentales siguientes: memoria, orientación, estado de
ánimo y conducta.
Craving: deseo compulsivo e irrefrenable de consumo que presentan los

pacientes usuarios de drogas cuando se ha desarrollado dependencia,
que puede ser condicionado por estímulos externos.
Dependencia: conjunto de manifestaciones fisiológicas, conductuales y

cognitivas en las cuales el consumo adquiere la máxima prioridad.
2.2. Etiología
Sabemos que la ingesta de drogas provoca un aumento de los niveles de

dopamina (DA) extracelular, que puede relacionarse con el inicio del
proceso adictivo.
Sin embargo, el consumo crónico causa por el contrario una disminución

de la función dopaminérgica, con desarrollo de cambios neuroadaptativos
en las vías mesolímbicas y mesocorticales.
En el córtex prefrontal, los cambios en la función dopaminérgica
producen un desequilibrio entre los receptores D1 y D2, con un
predominio de la inhibición.
2.3. Síntomas Clínicos

2.3.1. Tabaco
Produce efectos eufóricos y sedativos en función de la dosis. El síndrome

de abstinencia puede durar hasta varias semanas y se caracteriza por
irritación, ansiedad, inquietud, dificultad para concentrarse, bradicardia y
aumento de peso.
2.3.2. Cannabis
La intoxicación por cannabis se inicia con una sensación de bienestar,

que es máxima a los 10-30 minutos, y dura entre 2 y 4 horas. La
afectación motora y cognitiva puede prolongarse de 5 a 12 horas.
Los síntomas son euforia, susceptibilidad, ansiedad, risas inadecuadas,

retraimiento social, alteración del juicio, de la memoria y de la
concentración, síntomas de despersonalización, alucinaciones e ideación
paranoide transitoria.
Físicamente produce sequedad de boca, aumento del apetito,

hipertermia, temblor fino y taquicardia.
El síndrome de abstinencia puede durar hasta dos semanas, siendo su

máxima intensidad entre el tercer y el sexto día. Se produce disforia,
inquietud, ansiedad, temblor, náuseas, sudoración, anorexia e insomnio.
2.3.3. Opiáceos
La intoxicación por opioides cursa con depresión respiratoria,
somnolencia, bradicardia, analgesia, depresión del SNC, hipotensión,
habla entrecortada, náuseas y vómitos.
En cuanto a los síntomas subjetivos aparece euforia, tranquilidad,

adormecimiento, disminución de la memoria, retraso psicomotor y
disminución de la atención.
El síndrome de abstinencia se inicia entre las 4 a 8 horas y es máximo

durante el segundo y tercer día. Aparecen bostezos, sudoración,
lagrimeo, rinorrea, midriasis, insomnio, mialgias, temblor, distermia,
irritabilidad, sofocos, diarrea, náuseas y vómitos.
2.3.4. Cocaína
El consumo puede producir euforia, ansiedad, locuacidad, habla

apremiante, agresividad, mayor sensación de vigilancia, ideación
paranoide, aumento de la actividad sexual, grandiosidad e hiperactividad.
Físicamente se produce taquicardia, hipertensión, midriasis, escalofríos,

anorexia, insomnio y movimientos estereotipados.
El consumo de cocaína se ha asociado además a muerte súbita.
El cuadro de abstinencia de la cocaína produce fatiga, irritabilidad,

disforia, letargia, ansiedad, desesperación e inutilidad.
2.3.5. Anfetaminas
El consumo de anfetaminas produce hiperactividad, reducción del sueño

y de la fatiga, aumento de la actividad cognitiva, crisis de ansiedad y
sintomatología paranoide.
A nivel físico produce náuseas y vómitos, escalofríos, midriasis,

taquicardia, hipertensión y sudoración.
El síndrome de abstinencia es similar al de la cocaína.

2.3.6. Hipnosedantes
La intoxicación es similar a la etílica, con alteraciones cognitivas y

motoras, incoordinación motora, ataxia, lenguaje farfullante, labilidad
emocional y agresividad.
La abstinencia provoca la reaparición de los síntomas originales de

ansiedad.
2.3.7. Alucinógenos
El consumo de estas sustancias produce vértigo, somnolencia, debilidad

muscular, temblor, parestesias, midriasis, palpitaciones, sudoración y
falta de coordinación. Puede producir, además, ansiedad, depresión e
ideación paranoide.
2.3.8. Cafeína/xantina
La intoxicación se caracteriza por inquietud, nerviosismo, excitación,

insomnio, rubefacción facial, alteraciones gastrointestinales, flujo
incoherente del pensamiento y del habla, arritmias, periodos con un
estado inagotable y agitación psicomotora.
La abstinencia se caracteriza por cefalea que dura entre 4 y 5 días.
2.3.9. Inhalantes
Son hidrocarburos volátiles que se inhalan y producen efectos

psicótropos e incluyen gasolina, querosenos, disolventes, aerosoles,
pinturas, pegamentos y anestésicos.
Los síntomas de la intoxicación consisten en ataxia, confusión,

desorientación, mareos, habla entrecortada, hiporreflexia y nistagmo.
Los efectos psicológicos son una ligera euforia, agresividad e
impulsividad.
2.3.10. Alcohol
Intoxicación alcohólica
La intoxicación por alcohol es de duración limitada y la intensidad de los

efectos es inversamente proporcional a la tolerancia de la persona y
directamente proporcional a la concentración de etanol en sangre.
La concentración en sangre depende de múltiples factores como la

cantidad de alcohol ingerida y graduación, de la velocidad de absorción
digestiva, del peso del paciente y del tiempo que haya pasado tras su
consumo.
Síndrome de abstinencia alcohólica
Las principales manifestaciones clínicas del síndrome de abstinencia son

temblores, alucinaciones, convulsiones y delirium.
El síntoma más frecuente son los temblores que aparecen a las pocas
horas de la abstinencia y afectan sobre todo a manos, labios y lengua, y
suelen acompañarse de náuseas, diaforesis, debilidad e irritabilidad.
Entre las 24 y 48 horas del cese de la ingesta alcohólica aparecen

alucinaciones visuales o auditivas, que posteriormente suelen
desaparecer en pocos días. Algunos pacientes pueden tener
alucinaciones auditivas durante un tiempo prolongado.
El alcohol puede precipitar una crisis en pacientes epilépticos en el curso

de una ingesta importante y ocasionar convulsiones en pacientes no
epilépticos en la fase inicial del periodo de abstinencia.
El delirium tremens es una manifestación grave del síndrome de

abstinencia caracterizado por disminución del nivel de conciencia o
confusión, alucinaciones, temblores, agitación, taquicardia, pupilas
dilatadas, sudoración profusa y fiebre.
El cuadro a menudo es fluctuante y suele agravarse por la tarde o
cuando disminuye la iluminación de la habitación.
2.4. Diagnóstico
En la evaluación de las adicciones se recomienda una revisión minuciosa

de los antecedentes médicos, psiquiátricos y de abuso de sustancias,
examen físico y mental y
obtención de otras fuentes de información colaterales.
Debe realizarse también una valoración del estado físico del paciente
mediante pruebas de laboratorio.
En los casos de sobredosis o intoxicación se recomiendan detección de

tóxicos (screening en orina y posterior cuantificación de niveles en
sangre).
Existen una serie de criterios diagnósticos para los principales

trastornos relacionados con el consumo de sustancias establecidos en el
DSM-IV-TR y CIE-10 y más recientemente en el DSM-V
Los principales trastornos se clasifican en: intoxicación por sustancias,

dependencia/abuso de sustancias y abstinencia a sustancias.
Instrumentos utilizados en la evaluación de los problemas relacionados con el

consumo de alcohol
Chronic Alcoholism General Evaluation (CAGE).
Detección Alcohol Use Disorders Identifications Test (AUDIT).
Münchner Alkoholismus Test (MALT).
Clinical Institute Withdrawal Assessment Scale.

Evaluación del síndrome de abstinencia
for Alcohol, Revisada (CIWA-Ar).
Instrumentos multidimensionales European Addiction Severity Index (EuropASI).
2.5. Intervención Terapéutica
El tratamiento de las adicciones incluye dos fases: el tratamiento de

desintoxicación y el de deshabituación.
Ambos pueden realizarse, dependiendo del caso, en el medio

ambulatorio o residencial/hospitalario.
La intervención farmacológica de estas fases es compleja y debe

adaptarse a cada adicción.
Según distintos modelos teóricos, cualquier modificación de la conducta

comporta un recorrido que va desde la total falta de conciencia sobre la
necesidad de cambiar hasta la consolidación del cambio a través de unos
estadios sucesivos: precontemplación, contemplación, preparación,
acción, mantenimiento, terminación y recaída.
Para cada uno de estos niveles de cambio, se recomienda un tipo de

abordaje.
Es tarea del terapeuta que la balanza de decisiones se decante a favor

del cambio.
Los estilos terapéuticos de confrontación tienden a producir altos niveles
de resistencia en el paciente, mientras que los más empáticos están
asociados con poca resistencia y mayor probabilidad a largo plazo.
También resulta útil la denominada entrevista motivacional, basada en

cinco principios clínicos: expresar empatía, crear una discrepancia, evitar
la discusión, darle un giro a la resistencia y fomentar la autoeficacia.
2.5.1. Tratamiento cognitivo-conductual
Es importante en este modelo acordar un contrato conductual que nos

permita especificar los objetivos terapéuticos.
Además plantea otras herramientas terapéuticas como:
 Técnicas de exposición: Se proponen tras haber obtenido una

abstinencia de entre 1 y 3 meses, constatándola con una analítica
de orina. Las sesiones iniciales se realizan en un ambiente
controlado. Se recomienda sesiones de unos 45 minutos,
finalizando con una técnica de relajación. También puede utilizarse
la sensibilización encubierta.
 Modificación del estilo de vida, actuando sobre la conducta de
búsqueda de drogas con programas de actividades, entrenamiento
de habilidades sociales y de técnicas de solución.
 Técnicas de reestructuración cognitiva que buscan modificar las
creencias irracionales y las distorsiones cognitivas que median en
su proceso de recuperación.
2.5.2. Psicoterapias grupales
La terapia de grupo se contempla en la actualidad como tratamiento de

elección porque ofrece a sus miembros la oportunidad de acelerar el
proceso terapéutico mediante la identificación recíproca, la aceptación
del papel de los modelos, la confrontación de actitudes y defensas
similares en los otros, la presión positiva para mantener la abstinencia, el
apoyo social, el establecimiento de límites, el aprendizaje didáctico y
vivencial, cohesión, transmisión de esperanza y la adquisición de
habilidades de solución de problemas. Existen varios tipos: autoayuda,
psicodinámica, cognitivo-conductual.
2.5.3. Intervención familiar/sistémica
Es fundamental comprometer a la familia. Resulta útil el trabajo de

entrenamiento en comunicación y en solución de problemas.
En adolescentes se utiliza sobre todo la terapia familiar conductual.
2.6. Prevención de recaídas
Es un Programa de autocontrol diseñado para ayudar a los individuos a

anticipar y afrontar los problemas de recaída en el proceso de cambio.
Combina los procedimientos conductuales de entrenamiento en

habilidades, la terapia cognitiva y el reequilibrio del estilo de vida.
El individuo experimenta una sensación de control mientras se mantiene

abstinente, que continuará hasta que la persona se encuentre en una
situación de alto riesgo, siendo las más frecuentes: estados emocionales
negativos, conflictos interpersonales y presión social.
Si un individuo puede realizar una respuesta de afrontamiento eficaz en

estas situaciones, la probabilidad de recaída disminuye, aumentando la
percepción de autocontrol.
Abordajes psicoterapéuticos recomendados. Asociación Americana de Psiquiatría.
Abordaje motivacional.
Recomendación I Terapia cognitivo-conductual.
Terapia familiar y de pareja.
Recomendación II Terapia de grupo.
Terapia psicodinámica.
Recomendación III
Terapia Interpersonal.
No olvidar
El tratamiento de las adicciones requiere un abordaje a varios niveles:
 Social/somático/psiquiátrico.
 Psicoterapéutico y psicofarmacológico.
Debemos entender las recaídas como un proceso transitorio, entendido

como una oportunidad para que se produzca un nuevo aprendizaje.
Capítulo 3.- Esquizofrenia y otros

trastornos psicóticos
3.1. Aspectos generales
La esquizofrenia es un trastorno mental grave que produce una elevada

discapacidad e intenso distress en los individuos afectos y sus familias.
Su origen es multicausal estando implicados múltiples factores

etiológicos, genéticos y ambientales.
La esquizofrenia es además una enfermedad genéticamente compleja.
Se han identificado múltiples genes candidatos y el riesgo a padecer el
trastorno es mayor cuanto mayor es el número de genes compartidos.
Se manifiesta con una gran variedad y riqueza en la expresividad

sintomatológico, lo que conduce a que haya sido definida de forma
politética, es decir, de acuerdo a sus múltiples características.
Esta complejidad ha requerido la aplicación de métodos de clasificación

complejos que han generado frecuentes revisiones y cambios.
3.2. Epidemiología
Características epidemiológicas de la esquizofrenia
Incidencia anual 15/100.000 habitantes.
Prevalencia 4,5/1.000 habitantes.
Riesgo acumulado a lo largo de la

0,7/100 habitantes.
vida
Más frecuente en hombres (1,4:1) y con una edad de inicio

Diferencias según género
más precoz.
3.3. Causas
La esquizofrenia, como la mayoría de los trastornos psiquiátricos, es una

enfermedad genéticamente compleja en la que participan diversos
factores genéticos y ambientales que interaccionan entre sí
(interacciones gen-gen y gen-ambiente) desde fases muy precoces del
desarrollo cerebral dando lugar posteriormente, durante la adolescencia
o inicio de la edad adulta, a diferentes manifestaciones sindrómicas que
configuran el diagnóstico de esquizofrenia.
El factor de riesgo más importante es el genético siendo el riesgo
más elevado cuanto mayor es el número de genes compartidos mayor
grado de parentesco con una persona afectada.
Sin embargo, no existe un único gen que sea necesario ni suficiente para
el desarrollo de la enfermedad y hay un buen número de genes
implicados en el desarrollo del trastorno.
Entre los factores de riesgo ambientales reconocidos en la literatura

encontramos factores relacionados con el desarrollo prenatal del sistema
nervioso central, acontecimientos traumáticos tempranos, estresantes
psicosociales, o exposición a drogas.
Por tanto, la esquizofrenia es una enfermedad multicausal con

numerosos factores etiológicos tanto genéticos como ambientales que a
través de diversos mecanismos producen alteraciones neurofisiológicas,
bioquímicas, neuroanatómicas, cognitivas o psicológicas que dan lugar a
las diferentes manifestaciones clínicas que determinan los distintos
grupos fenotípicos en el diagnóstico de esquizofrenia.
En la actualidad las alteraciones neurofisiológicas, bioquímicas,

neuroanatómicas, cognitivas o psicológicas que se producen en la
esquizofrenia son consideradas fenotipos intermedios, ya que
representan un punto intermedio entre la enfermedad y su genotipo más
distal.
Desde el punto de vista de la investigación los fenotipos intermedios

representan un tema de alto interés para el estudio de la etiología de la
enfermedad.
Los fenotipos intermedios se caracterizan por:
a) Estar asociados con la enfermedad en la población general.
b) Ser heredables.
c) Ser independientes de la fase de la enfermedad.
d) Cosegregar con la enfermedad dentro de una familia.
e) Presentar unas tasas mayores en los familiares sanos de los pacientes

que en la población general.
3.4. Síntomas clínicos
Hay varios aspectos clínicos que debemos tener en cuenta en relación

con la esquizofrenia:
 No existen síntomas ni signos clínicos patognomónicos de

esquizofrenia.
 No existen marcadores biológicos.
 Los síntomas de los pacientes varían con el tiempo.
 Es importante tener en cuenta el nivel educacional, la capacidad
intelectual y los aspectos culturales.
Los principales signos y síntomas que pueden presentarse en la

esquizofrenia:
 Alteraciones sensoperceptivas: principalmente alucinaciones

auditivas, visuales, cenestésicas, gustativas, olfatorias.
 Alteraciones del pensamiento:
- Del contenido: delirios, pobreza.
- De la forma: circunstancialidad, tangencialidad, asociaciones

laxas, incoherencia, ecolalia, bloqueos, perseveraciones.
 Alteraciones motoras: estereotipias, manierismos, ecopraxia,

obediencia automática, flexibilidad cérea, mutismo, negativismo.
 Alteraciones de la conducta: apatía, anergia, abulia, conducta
desorganizada, actos inmotivados, auto/heteroagresividad.
 Alteraciones cognitivas: déficit atencional, déficit de la memoria de
trabajo, alteraciones de las funciones ejecutivas de planificación y
abstracción.
 Alteraciones afectivas: embotamiento afectivo, afecto inapropiado,
alteraciones del humor (manía/depresión).
3.5. Diagnóstico
No existen marcadores biológicos para el diagnóstico y clasificación de la
esquizofrenia, por lo que la psicopatología descriptiva continúa siendo la
base para el diagnóstico.
Por tanto la historia clínica es el instrumento esencial para el diagnóstico.
Una adecuada y exhaustiva evaluación del paciente facilita el diagnóstico

y la intervención precoz, permite controlar si existe peligrosidad y
comorbilidad y detectar si existen cambios en los síntomas y en el estado
funcional del paciente, que determinarán la intervención terapéutica
posterior.
Evaluación del paciente con sospecha de esquizofrenia
 Evaluar los síntomas del paciente, teniendo en cuenta los criterios

clínicos para el diagnóstico de esquizofrenia.
 Evaluar el estado clínico: riesgo de auto y heteroagresión,
capacidad de autocuidado.
 Evaluar la presencia de trastornos mentales comórbidos
(principalmente consumo de sustancias).
 Evaluar los antecedentes psiquiátricos, médicos, psicosociales y
familiares.
La descripción de los síntomas y signos de la esquizofrenia apenas

ha experimentado cambios a lo largo de los últimos años, la forma
en que los autores han estructurado las manifestaciones
fenomenológicas ha sido muy diferente.
A lo largo de este tiempo se han propuesto varios modelos clínicos:

históricos, modelo positivo/negativo, modelos ateóricos clasificatorios
(CIE 10/DSM V) o modelos multidimensionales.
Actualmente los Modelos del DSM V y CIE 10 son los más

influyentes tanto en clínica como en investigación. Su objetivo es
conseguir una mayor fiabilidad diagnóstica con criterios clínicos
consensuados ateóricos.
Modelo de síntomas positivos y negativos
Positivos Negativos
De "novo", no presentes en la experiencia Pérdida de una función

Concepto
normal. psicológica normal.
Sinónimos Productivos, "psicóticos/activos". Deficitarios, residuales.
Crónicos, estables en el tiempo.

De curso breve, agudo. Fáciles de
Características
identificar y valorar.
Difíciles de valorar.
Escalas BPRS, PSE, SADS... PANSS, SANS, NSA-16...
Ejemplo Alucinaciones, delirios. Pobreza de pensamiento.
Criterios diagnósticos para esquizofrenia de la CIE10
 Al menos 1 de los siguientes:

 Eco, inserción, robo o difusión del pensamiento.
 Ideas delirantes de ser controlado, percepciones delirantes.
 Alucinaciones auditivas en tercera persona, comentadoras de la
actividad.
 Ideas delirantes persistentes imposibles (capacidades
especiales...).
 Al menos 2 de los siguientes:
 Alucinaciones persistentes en cualquier modalidad +/- ideas
delirantes o sobrevaloradas.
 Trastornos del pensamiento (neologismos, bloqueos, incoherencia,
lenguaje circunstancial).
 Conducta catatónica (excitación, posturas, flexibilidad cérea,
negativismo, mutismo, estupor).
 1 o 2 durante 1 mes.
 Excluyendo causa orgánica, consumo de tóxicos o cuadro afectivo.
Criterios diagnósticos para esquizofrenia del DSM V
1. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente

durante una parte significativa de tiempo durante un período de un mes
(o menos si se trató con éxito). Al menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o
(3):
a) Delirios
b) Alucinaciones
c) Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente).
d) Comportamiento muy desorganizado o catatónico.
e) Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia)
2. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno,
el nivel de funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el
trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado personal, está muy
por debajo del nivel alcanzado antes del inicio (o cuando comienza en la
infancia o la adolescencia, fracasa la consecución del nivel esperado de
funcionamiento interpersonal, académico o laboral).
3. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis

meses. Este período de seis meses ha de incluir al menos un mes de
síntomas (o menos si se trató con éxito) que cumplan el Criterio 1 (es
decir, síntomas de fase activa) y puede incluir períodos de síntomas
prodrómicos o residuales. Durante estos períodos prodrómicos o
residuales, los signos del trastorno se pueden manifestar únicamente por
síntomas negativos o por dos o más síntomas enumerados en el Criterio
1 presentes de forma atenuada (p. ej., creencias extrañas, experiencias
perceptivas inhabituales).
4. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo

o bipolar con características psicóticas porque:
a) no se han producido episodios maníacos o depresivos mayores de

forma concurrente con los síntomas de fase activa, o
a) si se han producido episodios del estado de ánimo durante los

síntomas de fase activa, han estado presentes sólo durante una mínima
parte de la duración total de los períodos activo y residual de la
enfermedad.
5. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia (p. ej., una droga o medicamento) o a otra afección médica.
6. Si existen antecedentes de un trastorno del espectro del autismo o de

un trastorno de la comunicación de inicio en la infancia, el diagnóstico
adicional de esquizofrenia sólo se hace si los delirios o alucinaciones
notables, además de los otros síntomas requeridos para la esquizofrenia,
también están presentes durante un mínimo de un mes (o menos si se
trató con éxito).
3.6. Diagnóstico diferencial
Debemos realizar un diagnóstico diferencial con una serie de trastornos

mentales de entre los que destacan:
 Trastorno psicótico breve: con una duración mayor de un día y

menor de un mes.
 Trastorno esquizofreniforme: con duración mayor de un mes y
menor de seis meses.
 Trastorno de ideas delirantes persistentes: no existe componente
alucinatorio/ desorganizado
 Delirium: se deben realizar la historia clínica, pruebas físicas y de
laboratorio.
 Consumo de sustancias: se deben realizar historia clínica, pruebas
físicas y de laboratorio.
 Trastorno de ánimo con síntomas psicóticos: los síntomas
psicóticos se producen sólo durante los períodos de alteración del
estado de ánimo.
Señales de mal pronóstico de la esquizofrenia
 Personalidad esquizotípica, límite o antisocial.

 Inicio precoz, insidioso y síntomas negativos.
 Elevadas puntuaciones en escalas de psicoticismo.
 Alto aislamiento social.
 Hostilidad infantil hacia la figura materna: desapego o indiferencia.
 Déficits intelectuales con mal ajuste con iguales.
 Subtipo de esquizofrenia indiferenciada y desorganizada.
3.7. Clasificación
Clasificación de la Esquizofrenia y Trastornos Psicóticos según CIE-10
 F20-29 Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas

delirantes.
 F20 Esquizofrenia.
 F20.0 Esquizofrenia paranoide.
 F20.1 Esquizofrenia hebefrénica.
 F20.2 Esquizofrenia catatónica.
 F20.3 Esquizofrenia indiferenciada.
 F20.4 Depresión post-esquizofrénica.
 F20.5 Esquizofrenia residual.
 F206 Esquizofrenia simple.
 F20.8 Otras esquizofrenias.
 F20.9 Esquizofrenia sin especificación.
 F21 Trastorno esquizotípico.
 F22 Trastornos de ideas delirantes persistentes.
 F22.0 Trastorno de ideas delirantes.
 F22.8 Otros trastornos de ideas delirantes persistentes.
 F22.9 Trastorno de ideas delirantes persistentes sin especificación.
 F23 Trastornos psicóticos agudos y transitorios.
 F23.0 Trastorno psicótico agudo polimorfo sin síntomas de
esquizofrenia.
 F23.1 Trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de
esquizofrenia.
 F23.2 Trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico.
 F23.3 Otro trastorno psicótico agudo con predominio de ideas
delirantes.
 F23.8 Otros trastornos psicóticos agudos transitorios.
 F23.9 Trastorno psicótico agudo transitorio sin especificación.
 F24 Trastorno de ideas delirantes inducidas.
 F25 Trastornos esquizoafectivos.
 F25.0 Trastorno esquizoafectivo de tipo maníaco.
 F25.1 Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo.
 F25.2 Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto.
 F25.8 Otros trastornos esquizoafectivos.
 F25.9 Trastorno esquizoafectivo sin especificación.
 F28 Otros trastornos psicóticos no orgánicos.
 F29 Psicosis no orgánica sin especificación.
Clasificación de la Esquizofrenia y Trastornos Psicóticos según DSM-V
 301.22 (F21). Trastorno esquizotípico (de la personalidad)

 297.1 (F22). Trastorno de delirios
Especificar si: tipo erotomaníaco, tipo de grandeza, tipo celotípico, tipo

persecutorio, tipo somático, tipo mixto, tipo no especificado
Especificar si: Con contenido extravagante
 298.8 (F23). Trastorno psicótico breve
Especificar si: con factor(es) de estrés notable(s), sin factor(es) de estrés

notable(s), Con inicio posparto
 295.40 (F20.81). Trastorno esquizofreniforme
Especificar si: con características de buen pronóstico, Sin características

de buen pronóstico
 295.90 (F20.9). Esquizofrenia
Trastorno esquizoafectivo
Especificar si:
 295.70 (F25.0). Tipo bipolar

 295.70 (F25.1). Tipo depresivo
Trastorno psicótico inducido por sustancias/ medicamentos
Especificar si: Con inicio durante la intoxicación, con inicio durante la

abstinencia
Trastorno psicótico debido a otra afección médica
Especificar si:
 293.81 (F06.2). Con delirios
 293.82 (F06.0). Con alucinaciones
 293.89 (F06.1). Catatonía asociada a otro trastorno mental
 293.89 (F06.1). Trastorno catatónico debido a otra afección médica
 293.89 (F06.1). Catatonía no especificada
 298.8 (F28). Otro trastorno del espectro de la esquizofrenia
especificado y otro trastorno psicótico
 298.9 (F29). Trastorno del espectro de la esquizofrenia no
especificado y otro trastorno psicótico
3.8. Tratamiento
La intervención terapéutica en la esquizofrenia es compleja y precisa un

abordaje biop-sicosocial.
De entrada resulta esencial el establecimiento de una buena alianza

terapéutica desde el principio.
Existen diversas fases del tratamiento de la esquizofrenia dependiendo

de si están en la fase aguda o en la de estabilización o mantenimiento,
con especial atención al tratamiento farmacológico.
El tratamiento farmacológico queda especificado en el módulo

correspondiente, por lo que nos centraremos en las estrategias
psicoterapéuticas básicas.
Los principales avances en las estrategias de tratamiento para la

esquizofrenia se han desarrollado y refinado basándose en el modelo de
vulnerabilidad-estrés.
Es un abordaje que determina cómo interactúan los estresores

ambientales con la vulnerabilidad biológica para producir los síntomas y
las incapacidades psicosociales propias de la enfermedad.
Los tratamientos psicológicos que han demostrado ser eficaces para

una mejor recuperación de la esquizofrenia y que, junto a las estrategias
farmacológicas, resultan esenciales, se concretan en los siguientes:
1. Las intervenciones familiares psicoeducativas.

2. El entrenamiento en habilidades sociales.
3. Los tratamientos cognitivo-conductuales, dirigidos tanto hacia los

síntomas positivos de la enfermedad como a las alteraciones de los
procesos cognitivos básicos subyacentes.
4. Los paquetes integrados multimodales.
Estas intervenciones, con las variantes específicas de cada terapia,

comparten etapas y componentes que son:
1. Enganche y evaluación. Todos los autores coinciden en señalar

como determinante del curso y del éxito de la terapia la construcción y
mantenimiento de la relación terapéutica, en una primera fase;
estableciendo una aproximación flexible que acepte las emociones y las
creencias del paciente y que partiendo de la perspectiva del paciente,
desde una óptica de «empirismo colaborador», evite el desafío directo y
la descalificación.
2. Desarrollar estrategias de afrontamiento cognitivo-

conductuales. Se trata de enseñar al paciente el uso de estrategias de
afrontamiento (cognitivas, conductuales, sensoriales y fisiológicas) con el
fin de reducir la frecuencia, intensidad y duración de los síntomas
psicóticos residuales y sus consecuencias emocionales.
Se busca manipular aquellos factores internos y/o externos que

contribuyen a disparar o mantener los síntomas.
Este método es especialmente útil en situaciones en las que el paciente

se ve sobrepasado por los síntomas y los percibe como incontrolables,
llevándole a situaciones de auto-agresión o provocando conductas
perturbadoras, ya que fomenta las percepciones de control y dominio y
genera esperanza.
3. Desarrollar una nueva comprensión de la experiencia de la

psicosis. El modelo de vulnerabilidad y los posteriores modelos
cognitivos de la psicosis han dotado a los terapeutas de un referente
teórico que permite explicar y dar sentido a las distintas experiencias
psicóticas.
Desde una perspectiva psicoeducativa y de explicación normalizadora de

la psicosis, se exploran las experiencias personales de la disfunción y el
actual conocimiento y explicación de la enfermedad del paciente, y se
formula una explicación que identifique sus factores de vulnerabilidad, los
acontecimientos estresantes que pueden haber precipitado episodios y
los procesos que puedan estar manteniendo los actuales síntomas.
4. Trabajar sobre los delirios y las alucinaciones. Las nuevas terapias

demuestran que los síntomas positivos se pueden abordar directamente
desde una estrategia socrática y a través de técnicas psicológicas de
potenciación de afrontamiento.
Estas técnicas introducen un proceso sistemático de colaboración,

enseñanza y entrenamiento en identificación de creencias y procesos
cognitivos alterados como sesgos en el estilo atribucional o saltos
prematuros hacia conclusiones, sesgos de obtención de evidencias
sostenedoras de las creencias disfuncionales sobre uno mismo, sus
experiencias internas (p. ej., el poder, identidad o significado de las
voces) o el entorno, de desafío verbal de las mismas, de reformulación
del delirio como una respuesta explicable y una forma de dar sentido a
experiencias específicas, y de pruebas de realidad cuidadosamente
empleadas.
5. Trabajar con el afecto y con las autoevaluaciones negativas. La

experiencia de la psicosis, sus efectos y su curso habitual propician la
generación de evaluaciones personales negativas, que suponen la
descalificación total, global y estable de la persona.
Abordar las tres direcciones de estas evaluaciones (yo-yo, otros yo, yo-
otros) y las principales áreas de preocupación interpersonal (invalidez,
fracaso, inferioridad, debilidad, maldad) se hace fundamental, por su
relación manifiesta con los procesos de autoestima, desmoralización y
descontrol, ansiedad, depresión y por su papel mantenedor en los
delirios y las alucinaciones.
6. Manejar el riesgo de recaída y la incapacidad social. El

conocimiento de las características personales de vulnerabilidad que
pueden desencadenar un futuro episodio psicótico.
3.9. Otros trastornos psicóticos

3.9.1. Trastorno esquizoafectivo
El concepto de trastorno esquizoafectivo se utiliza para designar a

pacientes que presentan síntomas característicos de la esquizofrenia y
de los trastornos afectivos.
La prevalencia del trastorno esquizoafectivo es aproximadamente entre

el 0,5% y el 0,8%. Podría constituir un 10-30% de los cuadros psicóticos
que se ven en pacientes hospitalizados.
El concepto de trastorno esquizoafectivo se define por la presentación de

un cuadro con sintomatología clásicamente atribuida a los trastornos
afectivos puros y a la esquizofrenia.
Puede aparecer cualquier síntoma característico de la esquizofrenia,

especialmente delirios paranoides, autorreferencialidad y alucinaciones
auditivas.
En relación al curso clínico y la evolución, el trastorno esquizoafectivo se

sitúa en un punto intermedio entre la esquizofrenia y los trastornos
afectivos.
Criterios CIE10 para el diagnóstico de Trastorno Esquizoafectivo
 G1. El trastorno cumple los criterios para uno de los trastornos

afectivos de grado moderado a grave según se especifica en cada
categoría.
 G2. Los síntomas de por lo menos uno de un listado
(prácticamente iguales a la esquizofrenia) deben estar claramente
presentes cuando se dan a diario o permanentemente por lo
menos durante un período de dos semanas.
 G3. Los criterios G1 y G2 se presentan dentro del mismo episodio
de la enfermedad, preferiblemente de forma simultánea, al menos
parte de episodio. Síntomas de G1 y G2 deben predominar en el
cuadro clínico.
 G4. El trastorno no se atribuye a causa orgánica o intoxicación,
dependencia o abstinencia inducida por sustancias psicoactivas.
Criterios DSM IV-TR para el diagnóstico de Trastorno Esquizoafectivo
1. Un período continuo de enfermedad durante el que se presenta en

algún momento un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto,
simultáneamente con síntomas que cumplan el criterio A para la
esquizofrenia.
2. Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes o

alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas
afectivos acusados.
3. Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteración

del estado de ánimo están presentes durante una parte sustancial del
total de la duración de las fases activa y residual de la enfermedad.
4. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna

sustancia o enfermedad médica.
3.9.2. Trastorno esquizofreniforme
Idéntico a la esquizofrenia, excepto en la duración de los síntomas

psicóticos (más de un mes y menos de seis); resuelto el episodio
psicótico vuelven a su nivel de funcionamiento premórbido.
Es más común en adolescentes y adultos jóvenes y menos de la mitad

de común que la esquizofrenia.
Los familiares de las personas con este trastorno es más probable que
sufran trastornos del ánimo que los familiares de los pacientes que sufren
esquizofrenia. Se desconoce la causa de este trastorno.
Según el DSM V, los criterios para el diagnóstico de este síndrome

son:
 Se cumplen los criterios 1, 4 y 5 para la esquizofrenia.

 Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodrómica, activa y
residual) dura al menos un mes, pero menos de 6 meses (cuando
el diagnóstico debe hacerse sin esperar a la remisión, se calificará
como "provisional").
3.9.3. Trastorno psicótico breve
La característica esencial del trastorno psicótico breve es una alteración

que comporta el inicio súbito por lo menos de uno de los siguientes
síntomas psicóticos positivos: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje
desorganizado o comportamiento catatónico o gravemente
desorganizado.
La alteración no es atribuible a un trastorno del estado de ánimo con
síntomas psicóticos, a un trastorno esquizoafectivo o a esquizofrenia y no
es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia.
El curso del trastorno por definición es inferior a un mes. Los pacientes

con este trastorno tienen mejor pronóstico que pacientes con trastornos
psicóticos crónicos.
3.9.4. Psicosis postparto
Es un trastorno psicótico no especificado que ocurre después del parto

(mayormente dos o tres días después del parto) y está caracterizado por
depresión grave, ideas delirantes y pensamientos de la madre de dañar
al recién nacido o a sí misma.
La incidencia es de 1 por cada 1.000 nacimientos. Un 50% de las

mujeres afectadas tienen antecedentes familiares de trastornos afectivos.
Inicialmente se presenta con insomnio, inquietud y labilidad emocional

(los días que rodean al parto).
Posteriormente se puede presentar confusión, irracionalidad, ideas

delirantes y obsesiones acerca del recién nacido (como creer que está
poseído por el diablo, o que tiene poderes especiales o que está
destinado para un terrible fin). En el 25% de los casos hay alucinaciones
auditivas.
3.9.5. Trastorno delirante
El trastorno delirante o ideas delirantes es una enfermedad psicótica con

algunas similitudes superficiales con la esquizofrenia de la que, de
cualquier forma, difiere bastante.
Se presenta con un sistema delirante estable y bien definido encapsulado

en una personalidad que mantiene muchos aspectos normales, a
diferencia de la esquizofrenia, en la que se aprecia desorganización
amplia de la personalidad además de los rasgos psicóticos.
Se trata de un trastorno crónico que en muchos casos durará toda la

vida con la injustificada reputación de ser intratable.
Debido a la naturaleza de las ideas delirantes muchos pacientes son

reacios a aceptar que sufren un trastorno mental o que requieren
tratamiento psiquiátrico.
Si son persuadidos a cooperar y aceptar la medicación psiquiátrica, la

afección puede responder al tratamiento en una marcada y elevada
proporción de casos
La prevalencia se estima en 0,03%.
Este trastorno supone el 1-2% de las hospitalizaciones en salud mental.
La edad de inicio se sitúa entre la adolescencia tardía y la edad extrema,

con media a los 40 años.
Criterios diagnósticos del trastorno de ideas delirantes (CIE 10: F22.0)
 Presencia de una idea delirante o de un grupo de ideas delirantes

relacionadas entre sí, distintas a las indicadas como típicamente
esquizofrénicas.
 Las ideas delirantes deben estar presentes durante por lo menos 3
meses.
 No se deben cumplir los criterios generales para esquizofrenia.
 No pueden estar presentes alucinaciones persistentes de ningún
tipo.
 Pueden presentarse síntomas depresivos de una manera
intermitente e incluso un episodio depresivo completo siempre y
cuando las ideas delirantes no coincidan con las alteraciones del
estado de ánimo.
 No hay evidencia de lesión cerebral primaria o secundaria, ni de
trastorno psicótico debido a consumo de sustancias psicoactivas.
El pensamiento es lógico pero las ideas están basadas en creencias

falsas, por lo que es poco frecuente que el paciente se cuestione las
interpretaciones. Por el mismo motivo rechazan el tratamiento.
Suele presentar reservas o recelo cuando se le interroga sobre la idea

delirante. Generalmente los delirios son de contenido autorreferencial.
La CIE 10 incluye como subtipos del trastorno de ideas delirantes los

siguientes:
 Persecutorio.
 Litigante.
 Autorreferencial.
 Grandiosidad.
 Hipocondríaco (somático).
 De celos.
 Erotomaníaco.
La principal dificultad que se presenta en el tratamiento de los trastornos

delirantes es debida a la escasa conciencia de trastorno de estos
pacientes.
No olvidar
Los trastornos psicóticos son trastornos mentales graves que producen

una elevada discapacidad e intenso distress en los individuos afectos y
sus familias.
La esquizofrenia como máximo representante de este grupo es una

enfermedad multicausal con múltiples factores etiológicos genéticos y
ambientales. Es una enfermedad genéticamente compleja en la que se
han identificado múltiples genes candidatos y el riesgo a padecer el
trastorno es mayor cuanto mayor es el número de genes compartidos.
La esquizofrenia se manifiesta con una gran variedad y riqueza en la

expresividad sintomatológica. Esto conlleva que haya sido definida de
forma politética, es decir, de acuerdo a sus múltiples características.
En estos trastornos, una adecuada y exhaustiva evaluación del paciente

facilita el diagnóstico y la intervención precoz, permite controlar si existe
peligrosidad y comorbilidad y detectar si existen cambios en los síntomas
y en el estado funcional del paciente, que determinarán la intervención
terapéutica posterior.
Es de suma importancia un abordaje integral (intervención biopsicosocial)

por tratarse de enfermedades complejas.
Capítulo 4.- Trastornos del estado de

ánimo
4.1. Generalidades
Como trastornos del estado de ánimo (TEA) incluimos los trastornos que
tienen como característica principal una alteración del estado del humor.
Son síndromes que deberán ser diagnosticados cuando cumplen una

serie de criterios, una vez descartadas las causas de origen orgánico y
las producidas por sustancias.
Hay que recordar que un trastorno de comportamiento con expresión

clínica, cualquiera que sea su causa, es una expresión en la persona de
una alteración psicológica o biológica.
Esta manifestación es considerada síntoma cuando aparece asociada a

un malestar (p. ej., dolor), a una discapacidad (p. ej., deterioro en la
homeostasis del organismo) o a un riesgo significativamente aumentado
de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad.
Los TEA se clasificarán según los síntomas que presente el paciente y la

recurrencia de estos a lo largo de un periodo de tiempo.
El estado de ánimo deprimido es una de las condiciones de malestar

psicológico más frecuentes de los seres humanos.
Los tipos más comunes de los trastornos del estado de ánimo:
 Depresión grave - período de dos semanas de un estado de

ánimo deprimido o irritable o una marcada disminución en el interés
o placer por las actividades habituales, junto con otros signos de un
trastorno del estado de ánimo.
 Distimia (trastorno distímico) - estado de ánimo crónico, bajo,
deprimido o irritable que perdura por lo menos durante un año.
 Síndrome maníaco depresivo (trastorno bipolar) - por lo menos
un episodio de estado de ánimo deprimido o irritable y un período
de un estado de ánimo maníaco (persistentemente elevado).
 Trastorno del estado de ánimo debido a una condición médica
general - muchas enfermedades médicas (incluyendo el cáncer,
lesiones, infecciones y enfermedades médicas crónicas) pueden
desencadenar los síntomas de depresión.
 Trastorno del estado de ánimo producido por sustancias -
síntomas de depresión debidos a los efectos de la medicación,
abuso de drogas, exposición a toxinas u otras formas de
tratamiento.
4.2. Tipos de estado de ánimo
 Disfórico. Estado de ánimo desagradable, como tristeza, ansiedad

o irritabilidad.
 Elevado. Sentimiento exagerado de bienestar, euforia o alegría.
Una persona con estado de ánimo elevado puede decir que se
siente «arriba», «en éxtasis», «en la cima del mundo» o «por las
nubes».
 Eutímico. Estado de ánimo dentro de la gama «normal», que
implica la ausencia de ánimo deprimido o elevado.
 Expansivo. Ausencia de control sobre la expresión de los propios
sentimientos, a menudo con sobrevaloración del significado o
importancia propios.
 Irritable. Fácilmente enojado y susceptible a la cólera.
4.3. Aspectos Neurobiológicos
Los diferentes síntomas de los trastornos del estado de ánimo son el

resultado del mal funcionamiento de regiones cerebrales como el cortex
prefrontal, tálamo, hipotálamo, hipocampo, amígdala, cerebelo y de la
alteración de los neurotransmisores, que producen una utilización
errónea de la información por parte de las neuronas, que dará lugar a
síntomas específicos, lo cual permite elegir el fármaco más apropiado en
cada momento.
Estas monoaminas actúan sobre el tronco encefálico, hipotálamo, tálamo

y producen hipoactivación que ocasiona alteraciones del sueño.
Un mal control de 5HT en dichas regiones, se relaciona con ideas

autolíticas y en su acción en el hipotálamo regulan el peso y el apetito.
El efecto de la NA y la dopamina (DA) en el córtex prefrontal se

relaciona con síntomas como la regulación emocional, el autocontrol, el
establecimiento de metas y la planificación de prioridades.
La alteración a nivel de córtex prefrontal e hipotálamo está relacionada

con la apatía, que se asocia con anhedonia (falta de placer), disminución
de la libido y pérdida de motivación.
En el córtex prefrontal la NA está asociada con la fatiga mental y física.
Desde el punto de vista sintomático la disfunción de noradrenalina y de

dopamina se traduce en tristeza, pérdida de la alegría, pérdida del interés
y entusiasmo e incluye disminución de la alerta y la seguridad en uno
mismo.
La disfunción en el sistema noradrenérgico y serotoninérgico, se

manifiesta con bajo estado de ánimo, culpa, miedo, ansiedad, hostilidad,
soledad e irritabilidad.
4.4. Trastorno depresivo mayor

4.4.1. Epidemiología
El Trastorno Depresivo Mayor afecta a un 5% del conjunto de la

población adulta, que ha presentado o presentará un episodio de
depresión mayor en el transcurso de su vida.
La prevalencia es doble en mujeres que en hombres. Esta diferencia

pudiera ser indicio de la existencia de factores genéticos o reflejar la
existencia de tempranas diferencias educativas entre los niños y niñas
(mujeres tienden más a "rumiar" sobre su estado de ánimo). Las tasas de
depresión están en ascenso.
Algunos factores de riesgo son:
 La pobreza.
 La existencia de enfermedades crónicas (físicas y mentales).
 El consumo de alcohol o tabaco.
 Circunstancias laborales adversas.
 Estado civil (más frecuente en varones).
 Estrés crónico.
 Antecedentes familiares de depresión.
 Rasgos desadaptativos de la personalidad o trastornos de
ansiedad.
4.4.2. Evolución
La duración media de un episodio depresivo mayor es de unos cuatro o

cinco meses, bajo tratamientos médicos. La mayor parte de los pacientes
se recupera en uno o dos años.
Un 15% va a tener un curso crónico. Las personas que tienden a la

cronificación son las que han tardado mucho en buscar tratamiento.
Entre un 50-85% de las personas que buscan tratamiento presentarán al
menos otro episodio depresivo en el curso de su vida.
El primer año es un periodo de alto riesgo y la existencia de varios

episodios previos, aumenta el riesgo de recaída.
Las depresiones secundarias tienen un peor pronóstico que las primarias

y los casos en los que hay síntomas psicóticos, especialmente si son
incongruentes con el estado de ánimo, se recuperan más lentamente.
Los episodios sucesivos parecen cada vez más autónomos o menos

ligados a factores estresantes, lo que ha sido interpretado como un
fenómeno de "kindling" o sensibilización: cantidades cada vez más
pequeñas de estresores pueden provocar reapariciones de episodios
depresivos en personas cognitivamente vulnerables.
4.4.3. Diagnóstico de depresión mayor

Los criterios clínicos vienen definidos en el CIE-10 y el DSM- V
Los criterios planteados en el DSM- V son los siguientes:
1. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes

durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del
funcionamiento anterior; al menos uno de los síntomas es estado de
ánimo deprimido o pérdida de interés o de placer.
Nota: No incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a una

afección médica.
a) Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días,
según se desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste,
vacío o sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas
(p. ej., se le ve lloroso) (Nota: En niños y adolescentes, el estado de
ánimo puede ser irritable.)
b) Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas

las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se
desprende de la información subjetiva o de la observación).
c) Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej.,
modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución
o aumento del apetito casi todos los días. (Nota: En los niños, considerar
el fracaso para el aumento del peso esperado.)
d) Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
e) Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por

parte de otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o
enlentecimiento).
f) Fatiga o pérdida de la energía casi todos los días.
g) Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que

puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche
o culpa por estar enfermo).
h) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o de tomar

decisiones, casi todos los días (a partir del relato subjetivo o de la
observación por parte de otras personas).
i) Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas
suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un
plan específico para llevarlo a cabo.
2. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en

lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
3. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una

sustancia o de otra afección médica.
4. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno

esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno
delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de
la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
5. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.
Nota: Esta exclusión no se aplica si todos los episodios de tipo maníaco

o hipomaníaco son inducidos por sustancias o se pueden atribuir a los
efectos fisiológicos de otra afección médica.
Especificar:
 Con ansiedad.
 Con características mixtas.
 Con características melancólicas.
 Con características atípicas.
 Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo.
 Con características psicóticas no congruentes con el estado de
ánimo.
 Con catatonía.
 Nota de codificación: Utilizar el código adicional 293.89 (F06.1).
 Con inicio en el periparto.
 Con patrón estacional (solo episodio recurrente).
Los códigos de DSM-V y CIE- 10 son los siguientes:
Especificador de gravedad/curso Episodio único Episodio recurrente
Leve 296.21 (F32.0) 296.31 (F33.0)

Moderado 296.22 (F32.1) 296.32 (F33.1)
Grave 296.23 (F32.2) 296.33 (F33.2)
Con características psicóticas 296.24 (F32.3) 296.34 (F33.3)
En remisión parcial 296.25 (F32.4) 296.35 (F33.41)
En remisión total 296.26 (F32.5) 296.36 (F33.42)
No especificado 296.20 (F32.9) 296.30 (F33.9)
Existen diferentes escalas para evaluar la depresión (Hamilton,

Beck), teniendo dichas escalas un valor orientativo y, en todo caso, útiles
para investigación.
Ambos instrumentos fueron desarrollados a principios de los años

sesenta.
La Escala de Hamilton consta de 21 ítems (aunque es frecuente el uso

de una versión de 17), cada uno un síntoma de la depresión (humor,
culpa, ideación suicida, insomnio, etc.), para responder de 0 a 2 o de 0 a
4. Una puntuación por encima de 29 (en la versión de 17 ítems) se
considera una depresión severa.
Por su parte, el Inventario de Beck consta igualmente de 21 ítems, cada

uno un síntoma (humor, perspectiva del futuro, fracaso, satisfacción,
etc.), para responder de 0 a 3. Una puntuación por encima de 29 se
considera una depresión severa.
La Escala de Hamilton abunda en ítems físicos y el Inventario de Beck en

psicológicos (más en correspondencia con los cuatro aspectos
anteriormente señalados).
Estos instrumentos evalúan la depresión pero no establecen de por sí

el diagnóstico, por lo que en ningún caso deberían sustituir el
diagnóstico clínico, que se basa en la entrevista clínica.
Identificar una serie de síntomas diana determinados permite orientar la

terapéutica en torno a los mismos y su curso (psicoterapia, perfiles
farmacológicos).
Más que reunir una serie de ítems hasta llegar a una etiqueta codificada
que permita llevar a un tratamiento determinado, debemos ir más
allá, escuchar genuinamente al paciente y encuadrar su
sintomatología en su biografía, en lugar de seguir de forma rígida un
modelo más ortodoxo. Las clasificaciones tienden a cambiar
periódicamente, sin embargo las descripciones clínicas persisten; y sobre
todo cada paciente es único.
4.4.4. Diagnóstico diferencial de la depresión
Trastornos de angustia/ansiedad: los

estados de ansiedad mantenidos acaban
llevando a síntomas depresivos.
Enfermedades médicas: anemia, hipotiroidismo,
enfermedad de Addison, lupus eritematoso Pseudodemencia
sistémico, epilepsia, diabetes, hepatitis, depresiva/demencia: en cuadros
mononucleosis, demencia, ACV, VIH, neoplasias. demenciales el paciente suele negar,
minimizar o tratar de ocultar los déficits,
frente al predominio de quejas cognitivas
del depresivo.
Trastornos obsesivos: la diferencia se

encuentra en la aparición de las ideas
Fármacos: glucocorticoides sistémicos, obsesivas en edades más tardías, el
anticonceptivos orales, interferón, cardiológicos y carácter episódico de las mismas y su
antihipertensivos, antirretrovirales, antibacterianos, desaparición cuando mejora el cuadro
antimicóticos, antineoplásicos, antiparkinsonianos, afectivo.
anticonvulsivantes, neurolépticos, estimulantes y Esquizofrenia: dificultad en el DD en el
anorexígenos, analgésicos y antiinflamatorios, caso de existencia de síntomas negativos
sedantes. en un primer episodio psicótico en
jóvenes, en el cual no se dé esta
productividad.
4.5. Trastorno depresivo persistente

(Distimia)
Se trata de estados depresivos prolongados (crónicos), que, sin llegar a

cumplir los criterios del episodio depresivo mayor, se caracterizan por
presencia de bastantes síntomas depresivos.
Hay periodos en los que la distimia se agrava y llega a satisfacer los
criterios de episodio depresivo mayor. En caso de llegar a cumplirse en
un momento dado criterios para un episodio depresivo bien diferenciado
sobre la misma, hay quien propone el término de "depresión doble".
La distimia suele comenzar al iniciarse la edad adulta y evoluciona a lo

largo de varios años, o bien es de duración indefinida, con un estado de
ánimo subdepresivo de forma persistente y durante la mayor parte del
día.
Se puede considerar que correspondería más a una estructura de

personalidad de base neurótica.
Sus diferencias con el trastorno depresivo mayor son que los distímicos
presentan una sintomatología semejante pero menos grave, más
sostenida en el tiempo y, rara vez requieren hospitalización.
Epidemiológicamente resulta difícil estimar su prevalencia pero los

estudio la sitúan en torno al 5-6% de la población general. Es más
frecuente en mujeres solteras, jóvenes, de menores ingresos.
En este trastorno, actualmente en el DSM-V (300.4 (F34.1)) se

agrupan el trastorno de depresión mayor crónico y el Trastorno Distímico
del DSM-IV.
1. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente

más días que los que está ausente, según se desprende de la
información subjetiva o de la observación por parte de otras personas,
durante un mínimo de dos años.
Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y

la duración ha de ser como mínimo de un año.
2. Presencia, durante la depresión, de dos (o más) de los síntomas

siguientes:
a) Poco apetito o sobrealimentación.
b) Insomnio o hipersomnia.
c) Poca energía o fatiga.
d) Baja autoestima.
e) Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones.
f) Sentimientos de desesperanza.
3. Durante el período de dos años (un año en niños y adolescentes) de la

alteración, el individuo nunca ha estado sin los síntomas de los criterios 1
y 2 durante más de dos meses seguidos.
4. Los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden estar

continuamente presentes durante dos años.
5. Nunca ha habido un episodio maníaco o un episodio hipomaníaco, y

nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.
6. La alteración no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo

persistente, esquizofrenia, trastorno delirante, u otro trastorno
especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otro
trastorno psicótico.
7. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una

sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afección médica
(p. ej., hipotiroidismo).
8. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en

Especificar si:
 Con ansiedad.
 Con características mixtas.
 Con características melancólicas.
 Con características atípicas.
 Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo.
 Con características psicóticas no congruentes con el estado de
ánimo.
 Con inicio en el periparto.
Especificar si:
 En remisión parcial.
 En remisión total.
Especificar si:
 Inicio temprano: Si el inicio es antes de los 21 años.
 Inicio tardío: Si el inicio es a partir de los 21 años.
Especificar si (durante la mayor parte de los dos años más recientes del
trastorno depresivo persistente):
 Con síndrome distímico puro: no se han cumplido todos los

criterios para un episodio de depresión mayor al menos en los dos
años anteriores.
 Con episodio de depresión mayor persistente: se han cumplido
todos los criterios para un episodio de depresión mayor durante los
dos años anteriores.
 Con episodios intermitentes de depresión mayor, con episodio
actual: actualmente se cumplen todos los criterios para un
episodio de depresión mayor, pero ha habido períodos de al menos
8 semanas en por lo menos los dos años anteriores con síntomas
por debajo del umbral para un episodio de depresión mayor
completo.
 Con episodios intermitentes de depresión mayor, sin episodio
actual: actualmente no se cumplen todos los criterios para un
episodio de depresión mayor, pero ha habido uno o más episodios
de depresión mayor al menos en los dos años anteriores.
Especificar la gravedad actual:
 Leve.
 Moderado.
 Grave.
4.6. Trastorno Bipolar
El Trastorno bipolar es una de las enfermedades más graves, frecuentes

y persistentes de los trastornos psiquiátricos.
Los episodios agudos requieren con frecuencia un ingreso al presentarse

síntomas psicóticos y/o síntomas como riesgo suicida o aumento de la
prodigalidad, promiscuidad sexual o consumo de tóxicos.
4.6.1. Etiología
Existen múltiples factores biológicos, psicológicos y sociales que

desencadenarían la aparición del trastorno e influirían en la evolución del
mismo.
Entre los factores genéticos se conoce la implicación de los cromosomas

18q y 22q que son las dos regiones que cuentan con las evidencias más
potentes de ligamiento con el trastorno bipolar. Otras localizaciones
relacionadas incluirían el cromosoma X, 21, 6 y 4.
Los factores neurobiológicos están implicados en las fases agudas y se

acompañan de alteraciones que implican a diversas hormonas,
neurotransmisores, segundos mensajeros y mecanismos de expresión
genética intracelular, así como cambios en el metabolismo cerebral y en
la densidad de los receptores.
Como posible sustrato neurobiológico se ha propuesto la desregulación

en la modulación del circuito prefrontal y del sistema límbico.
En cuanto a la personalidad se ha visto que pacientes con diagnóstico de

distimia o ciclotimia tienen mayor riesgo de desarrollar en el futuro una
depresión mayor o un trastorno bipolar tipo I.
4.6.2. Clasificación de los trastornos bipolares
 Trastorno bipolar I.
 Trastorno bipolar II.
 Trastorno ciclotímico.
 Trastorno bipolar NE.
4.6.2.1. Trastorno bipolar I
Personas que presentan o han presentado alguna vez en su vida algún

episodio maníaco. Puede ser: maníaco, hipomaníaco, depresivo o mixto.
Gravedad:
 Ligero: Pocos síntomas más de los requeridos para el diagnóstico.
 Moderado: Gran incremento en la actividad y juicio deteriorado.
 Grave no psicótico: Requiere supervisión continua para evitar
daños.
 Grave psicótico: Delirios y alucinaciones (señalar si son
congruentes o incongruentes).
 En remisión parcial: Ahora solo permanecen algunos síntomas.
 En remisión total: No síntomas en los últimos 6 meses.
4.6.2.2. Trastorno bipolar II
Personas que, habiendo padecido episodios depresivos hipomaniacos,

nunca han padecido un episodio completo de manía.
Se trata de pacientes con menor gravedad y sin un deterioro significativo

en su funcionamiento.
La mayoría de los trastornos bipolares II se mantienen con ese

diagnóstico y no evolucionan hacia un trastorno bipolar I, sólo ocurre en
un 10% de los casos de TBII.
Los pacientes bipolares presentan más episodios afectivos en su vida

que los pacientes unipolares aunque los bipolares son más recurrentes,
tienen una duración media menor (unos 4 meses).
4.6.3. Curso del trastorno bipolar
Tienen un curso más recurrente que los trastornos depresivos (8 o 9

episodios de manía o depresión a lo largo de su vida).
La velocidad de recuperación a corto plazo es más rápida cuando el

episodio es maníaco (Md=5 semanas), que cuando el episodio es
depresivo (Md=9 semanas), y que cuando es mixto (Md=14 semanas).
El riesgo de recaída aumenta con la edad, cuanto más larga es la historia
previa de episodios, y mayor el número de episodios previos.
El riesgo mayor se produce poco después de salir de un episodio.
El inicio puede ser a cualquier edad pero lo más frecuente es que

aparezca entre los 20-25 años.
En niños y adolescentes el comienzo es menos claro.

Sin embargo, la duración de los episodios depresivos suele ser mayor
que la de los episodios maníacos.
4.7. Trastorno ciclotímico
Es una variante de los trastornos bipolares (no un trastorno de la

personalidad): presenta un patrón semejante a los trastornos bipolares,
pero con una sintomatología menos grave, y más continuada a lo largo
del tiempo.
Presenta periodos breves (entre 2 a 6 días) con depresión y euforia

alternantes.
Normalmente existe un "equilibrio" entre síntomas depresivos e

hipomaníacos, aunque en algunos pacientes predominan más unos
sobre otros.
Diagnóstico
La valoración de la manía es prácticamente imposible efectuarla

mediante técnicas de auto registro; se requiere la evaluación por parte
del observador de conductas tales como la agitación, fuga de ideas,
lenguaje tangencial, etc., que son poco accesibles para el propio
paciente.
Hay escalas de evaluación de la manía, entre las que cabe destacar la

de Bech Rafaelsen.
Esta escala consta de 11 ítems valorados en intensidad por el propio

clínico a través de una entrevista de unos 45 minutos. Escala consistente
y fiable.
Con el fin de medir los cambios y fluctuaciones que pueden darse en los
trastornos bipolares, también se ha propuesto un método (evaluación
continua) para que tanto el paciente como los familiares evalúen
diariamente el estado de ánimo, sueño, actividad diurna, etc.
Esta estrategia de evaluación continua puede ser de gran importancia no
sólo para recabar más datos sobre el curso de estos trastornos, sino por
la importancia que las propias fluctuaciones pueden tener para optimizar
la medicación y establecer el pronóstico.
4.8. Otros trastornos del estado de

ánimo
En la última versión del DSM-V se especifican otros trastornos del

estado de ánimo como:
 Trastorno Disfórico Premenstrual (625.4 (N94.3)

 Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo 296.99
(F34.8)
 Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento.
 Trastorno depresivo debido a otra afección médica.
 Otro trastorno depresivo especificado 311 (F32.8)
 Otro trastorno depresivo no especificado 311 (F32.9)
4.9. Tratamiento de los trastornos del

estado de ánimo
El abordaje de los trastornos del estado de ánimo, al igual que la mayoría

de los trastornos mentales, debe incluir tratamiento farmacológico y
psicoterapéutico.
Si bien las terapias psicológicas son consideradas un tratamiento eficaz
de los trastornos depresivos sobre todo las diseñadas específicamente,
el hecho de comparar los distintos enfoques terapéuticos entre sí tiene
evidentes limitaciones, fundamentalmente a la hora de cuantificar entre
otros la efectividad de una técnica determinada. Este hecho es más
notable en el caso de terapias de orientación dinámica.
De los estudios realizados las de mayor evidencia científica (dentro de

las limitaciones citadas) serían la terapia cognitivo-conductual y la
interpersonal, que han mostrado eficacia en las depresiones de carácter
leve y moderado, y en combinación con antidepresivos en las graves.
En general, las terapias conductistas se centrarían en el aprendizaje de

sentido de control y manejo del entorno mediante el uso de reforzamiento
positivo; las terapias cognitivas en la reformulación de distorsiones
cognitivas; en la terapia interpersonal la focalización en problemática
interpersonal actual en relación a relaciones disfuncionales tempranas;
mientras que las terapias de orientación psicoanalítica irían hacia la
comprensión del síntoma y sus motivaciones inconscientes.
Hay tres tratamientos psicológicos que tienen mostrada su eficacia en la

depresión.
De todos ellos se puede decir que son tratamientos «bien establecidos».
Todos ellos consisten en un programa estructurado del orden de 12-16

sesiones, con algunas adicionales, y disponen de un manual de
aplicación (incluyendo a veces un manual del paciente).
Igualmente, todos son susceptibles de su aplicación en grupo, y no sólo

como tratamiento agudo, sino también como continuación y
mantenimiento.
Terapia de Conducta
La Terapia de Conducta ofrece un planteamiento completo de la

depresión, como de cualquier otro trastorno psicológico.
En este sentido, dispone tanto de una teoría psicopatológica, como de la

evaluación psicodiagnóstica y del procedimiento terapéutico
correspondiente.
Dentro de la Terapia de Conducta se pueden reconocer seis

procedimientos terapéuticos, todos dentro de una misma prosodia
conductual pero con distinto acento.
Sobre una concepción de la depresión en términos de disminución de

conducta reforzada positivamente y/o inadecuación de habilidades
sociales, distintos autores han desarrollado diversas formas de
tratamiento:
 Programa de Actividades Agradables.

 Entrenamiento en Habilidades Sociales.
 Curso para el Afrontamiento de la Depresión.
 Terapia de Autocontrol.
 Terapia de Solución de Problemas.
 Terapia Conductual de Pareja.
 Terapia Cognitiva.
 Psicoterapia Interpersonal.
Programa de actividades agradables
Consiste en un programa altamente estructurado, en 12 sesiones,

dirigido a cambiar la cantidad y la calidad de las interacciones del
paciente depresivo, mediante un conjunto de estrategias que incluyen el
entrenamiento asertivo, la relajación, la toma de decisiones, la solución
de problemas, la comunicación y el manejo del tiempo.
Semejante programa se ha mostrado efectivo en reducir los niveles de

depresión, en diferentes estudios, pero pese a eso, no ha llegado a ser
una terapia con nombre propio como otras y, por tanto, no ha sido
estudiada su eficacia en correspondencia con su importancia.
Se considera un componente de «técnicas conductuales» de la terapia

cognitiva de Beck, que recibirá la denominación de «activación
conductual» en un estudio donde se analizan sus componentes
Entrenamiento de habilidades sociales
Es también un programa estructurado en 12 sesiones dirigido a mejorar

tres clases de conductas: la aserción negativa (implicando conductas que
permiten a la persona defender sus derechos y actuar de acuerdo con
sus intereses, a la vez que se es considerado con los demás), la aserción
positiva (relativa a la expresión de sentimientos positivos hacia otros) y
las habilidades conversacionales (desde la iniciación, la realización de
preguntas y la revelación apropiada de sí mismo, hasta la terminación de
conversaciones), todo ello en los distintos ámbitos de las relaciones
sociales (con extraños, con amigos y familiares y en el trabajo o la
escuela).
El Entrenamiento en Habilidades Sociales ha mostrado su eficacia en

varios estudios.
El entrenamiento en habilidades sociales se ha mostrado también eficaz
en el tratamiento agudo de la distimia en relación con el placebo y en un
nivel comparable a la medicación.
Curso para el afrontamiento de la depresión, CAD
Es igualmente un programa altamente estructurado, de 12 sesiones, con

dos más de apoyo (al mes y a los 6 meses), para ser llevado en grupo.
El curso, inicialmente diseñado para adultos con depresión, se ha

extendido a una variedad de poblaciones y condiciones tales como
adolescentes, mayores, cuidadores de mayores, grupos minoritarios, y
en la prevención de la recaída y la prevención primaria y secundaria.
El programa se concibe como un tratamiento psicoeducativo, donde el

terapeuta hace más bien el papel de instructor o líder del grupo que el
papel de terapeuta tradicional, mientras que, por su lado, los
participantes son más participantes de un curso de aprendizaje que
pacientes receptores de un tratamiento.
Los contenidos del programa son multimodales, pero su núcleo está en la

programación de actividades agradables, el entrenamiento en
habilidades sociales, la modificación de cogniciones (tomando, por
ejemplo, estrategias de la terapia de Beck) y, finalmente, lo que
constituye la última sesión y, por tanto, el sentido del curso, los «planes
de la vida», donde se tratan los valores personales, las metas y el estilo
de los participantes.
Terapia de autocontrol
Asume que la depresión se caracteriza por déficits específicos en el

manejo de la conducta de uno mismo.
La terapia consiste en un programa estructurado de 6 a 12 sesiones,

centrado en cada uno de dichos aspectos, disponible también para su
aplicación en grupo.
A pesar de haber mostrado su eficacia, no es un tratamiento psicológico

de referencia.
Terapia de solución de problemas
Relaciona la depresión, como ya declara el nombre, con la ineficiencia en

la solución de problemas.
La depresión ocurriría ante situaciones problemáticas, de modo que si no

son resueltas traerían como consecuencia la «baja tasa de reforzamiento
positivo» y de ahí la depresión.
El procedimiento consiste en un programa estructurado, tanto para ser

llevado en grupo como individualmente, de 8 a 12 sesiones, con una
variedad de técnicas.
Terapia conductual de pareja
Trata los trastornos del estado de ánimo en el contexto de una relación

interpersonal.
Aunque el contexto social no era ajeno a los procedimientos anteriores y,

en realidad, no lo es a ningún tratamiento psicológico, la terapia de
pareja, y en su caso de familia, incorporan la relación como elemento
esencial o, dicho de otra manera, sitúan la depresión en la relación de la
persona deprimida con las otras personas que forman parte de su ámbito
familiar (y en particular su cónyuge).
Ello no supone que toda depresión dada en una relación de pareja sea
debida a problemas en la relación.
De hecho, la conexión entre problemas de pareja y depresión puede ser

de varias maneras según sea uno u otro el precedente o que coincidan.
Terapia Cognitiva
La Terapia Cognitiva de la Depresión fue desarrollada por Aaron T. Beck,

desde finales de los años cincuenta (Beck, 1979), quedando asociada a
su nombre, al punto de ser conocida también como «terapia de Beck».
La Terapia Cognitiva de Beck tiene el gran mérito de ser un tratamiento
diseñado específicamente para los trastornos del estado de ánimo (sin
perjuicio de su extensión posterior a otros trastornos), que ha sido
probada en relación con los tratamientos establecidos en su campo, que
no eran otros que los tratamientos farmacológicos.
En este sentido, la Terapia Cognitiva se ha hecho un nombre, como

tratamiento psicológico, en el ámbito psiquiátrico, y ha llegado a ser una
terapia de referencia para cualquier otra (farmacológica o psicológica)
que quiera establecerse.
La Terapia Cognitiva, al igual que la Terapia de Conducta, ofrece un

planteamiento completo de los trastornos del estado de ánimo, de
manera que dispone de una teoría, de una evaluación diagnóstica y de
un procedimiento terapéutico.
La terapia cognitiva de la depresión es un procedimiento altamente

estructurado con una duración de entre 15 a 25 sesiones, incluyendo las
de continuación y terminación, siendo 12 las sesiones básicas.
La terapia se concibe como un enfoque psicoeducativo, diseñado tanto

para modificar cogniciones como conductas, de modo que no en vano se
denomina también (y quizá más justamente) terapia cognitiva-conductual.
Cuenta con numerosos estudios sobre su eficacia.

Psicoterapia interpersonal
La Psicoterapia Interpersonal, a diferencia de la Terapia de Conducta y

de la Terapia Cognitiva, no ofrece una teoría general de la depresión,
sino un procedimiento terapéutico de base clínico-empírica.
Sobre la observación clínica de la importancia de cuatro áreas en la

depresión (el duelo, las disputas interpersonales, la transición de rol y los
déficits en habilidades sociales) se ha desarrollado una terapia de
continuación y mantenimiento que terminó por ser un tratamiento agudo.
Es una terapia estructurada por fases y objetivos, según las áreas

señaladas, para ser llevada en 16 sesiones, de 50 a 60 minutos,
programadas semanalmente (por lo común, primero dos a la semana y
después una semanal).
Cuando se utiliza como terapia de continuación o de mantenimiento, la

programación tiene una escala mensual.
Su aplicación distingue tres fases, cada una con sus contenidos bien
estructurados.
No olvidar
El tratamiento psicológico a través de Terapia de Conducta, Terapia

Cognitiva y Psicoterapia Interpersonal es el tratamiento de elección en
los Trastornos del Estado de Ánimo (tomando como referencia el
trastorno depresivo mayor), tanto en la menos como en la más grave y
tanto en la fase aguda como en la continuación (previniendo recaídas) y
en el mantenimiento (previniendo recurrencias).
Capítulo 5.- Trastornos de ansiedad

5.1. Clasificación de los trastornos de
ansiedad según CIE-10
Cada trastorno de ansiedad tiene diferentes síntomas, pero todos los
síntomas se agrupan alrededor de un temor o miedo irracional y
excesivo.
F40-49 Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones

estresantes y somatomorfos
 F40 Trastornos de ansiedad fóbica

 F40.0 Agorafobia.
 F40.1 Fobias sociales.
 F40.2 Fobias específicas (aisladas).
 F40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica.
 F40.9 Trastorno de ansiedad fóbica sin especificación.
F41 Otros trastornos de ansiedad
 F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica).

 F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada.
 F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo.
 F41.3 Otro trastorno mixto de ansiedad.
 F41.8 Otros trastornos de ansiedad especificados.
 F41.9 Trastorno de ansiedad sin especificación.
F42 Trastorno obsesivo-compulsivo
 F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivas.

 F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos).
 F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos.
 F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos.
 F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación.
F43 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación
 F43.0 Reacción a estrés agudo.

 F43.1 Trastorno de estrés post-traumático.
 F43.2 Trastornos de adaptación.
 F43.8 Otras reacciones a estrés grave.
 F43.9 Reacción a estrés grave sin especificación
5.1.1. Trastorno de ansiedad generalizada
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por un

estado persistente de ansiedad y preocupación excesiva e inespecífica,
presente la mayor parte de los días y de duración superior a seis meses.
Suele estar desencadenado por circunstancias estresantes y genera

intenso malestar y disfunción en la persona que lo padece.
Las personas con trastorno de ansiedad generalizada (TAG) pasan el día

llenas de preocupaciones y tensiones exageradas, incluso cuando hay
poco o nada que las provoque.
Tales personas esperan desastres y están demasiado preocupadas por

asuntos de salud, dinero, problemas familiares, o dificultades laborales.
En ocasiones, el simple pensamiento de cómo pasar el día produce

ansiedad.
Epidemiología
Su prevalencia en la población general es de un 5% (0,5-9,2%) y de un

12% según estudios realizados en pacientes de atención primaria.
Entre los factores de riesgo principales se encuentran la edad de inicio

(antes de los 25 años en la mayoría de los casos), el sexo (afecta al
doble de mujeres que de varones) y una historia familiar de TAG.
Etiología
 Existen tres tipos de factores que justifican su existencia:

 Factores de tipo biológico: está demostrada cierta agregación
familiar.
La hiperactividad del córtex cingulado frontal determina el exceso
de preocupación.
Se sabe también que el tálamo es responsable de la

hipervigilancia, los ganglios basales de la tensión motora y el lóbulo
temporal de los síntomas autonómicos y alteraciones
neuroquímicas (disfunción en los sistemas gabaérgico,
noradrenérgico y serotoninérgico).
 Factores de tipo cognitivo: los sujetos con personalidad ansiosa
prestan más atención a detalles menores y presentan una
percepción reducida de su capacidad de afrontamiento de las
dificultades.
 Factores psicosociales: hay numerosos estudios que sugieren
que la influencia del tipo de educación, los acontecimientos vitales
estresantes y las relaciones familiares y laborales son factores de
riesgo para desarrollar un TAG.
Sintomatología clínica
Los síntomas más característicos de este trastorno son ansiedad y

preocupación excesiva, asociadas a sintomatología de tipo somático
caracterizada fundamentalmente por tensión motora (contracturas
musculares, inquietud, etc.), cefaleas, hiperactividad vegetativa
(sudoración, palpitaciones, síntomas gastrointestinales, etc.), insomnio e
irritabilidad.
Las personas que presentan este trastorno también suelen presentar con
relativa frecuencia disminución de la capacidad de atención y
concentración y sensación de embotamiento mental.
Una vez se ha desencadenado el cuadro clínico, los síntomas se hacen

autónomos y persisten a pesar de que desaparezca el factor estresante.
Cuando sus niveles de ansiedad son moderados, las personas con TAG
pueden funcionar socialmente y mantener un trabajo.
Aunque no evitan ciertas situaciones como resultado de su trastorno

pueden tener dificultades para llevar a cabo las actividades más sencillas
de la vida diaria si su ansiedad es grave.
Diagnóstico
Para realizar el diagnóstico de TAG el paciente debe presentar un estado

de ansiedad difusa y persistente asociada a una preocupación excesiva y
de difícil control.
Estos síntomas deben aparecer la mayor parte de los días y durante un

período mínimo de seis meses.
El diagnóstico es clínico y se basa en la entrevista clínica existiendo

además algunas Escalas y Cuestionarios.
Destacamos el Inventario de Estado-Rasgo de Ansiedad (STAI)
Consta de 40 ítem (20 para cada subescala) para valorar cómo se

sienten generalmente (ansiedad rasgo) y como se sienten en ese
momento (ansiedad estado). Puntúa de 1 a 4.
Entre sus limitaciones están que no considera explícitamente los

aspectos somáticos y conductuales de la ansiedad y no diferencia bien la
ansiedad de la depresión.
Escala de Evaluación de la Ansiedad de Hamilton (HARS)
Es semiestructurada y heteroaplicada. Puntúa de 0 a 4.

Consta de 14 ítems que exploran el humor ansioso, tensión, miedos,
insomnio, dificultades intelectuales, depresión, síntomas musculares,
síntomas sensoriales, síntomas gastrointestinales, síntomas
genitourinarios y síntomas vegetativos.
Sus limitaciones son que tiene un carácter muy global de los ítems con
posibles errores del observador.
También existe una modalidad autoaplicada.
Inventario de ansiedad de Beck
Es más específica de ansiedad. Con 21 ítems que valora de 0 a 3. Limita

la sobrerrepresentación de los síntomas físicos de la ansiedad.
Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (ISRA)
224 ítems, resultantes de la interacción parcial de 22 situaciones y 24

respuestas de ansiedad (7 cognitivas, 10 fisiológicas y 7 motoras).
Se puntúa con qué frecuencia de 0 a 4 se da cada respuesta en cada

situación.
Inventario de preocupación del estado de Pensilvania (PSWQ)
Es de los más específicos. Con 16 ítems que miden la frecuencia con la

que una persona se preocupa en general (rasgo de preocupabilidad) en
una escala de 1 a 5 (puntuaciones van de 16 a 80, y la media de los
pacientes aquejados de TAG es de 68.11).
Por lo que respecta a los autoregistros
1. El sujeto apunta al final del día según escalas 0-8:
a) Su nivel medio de ansiedad.
b) Su nivel máximo de ansiedad.

c) Su nivel medio de depresión.
d) Su nivel medio de afecto positivo.
e) Porcentaje del día que pasó preocupado (0-100%).
2. Otro registro más inmediato, en el que apunta cada vez que se siente
ansioso:
a) Los factores precipitantes.
b) Nivel de ansiedad y preocupación.
c) Pensamientos tenidos.
d) Métodos o conductas empleados para reducir la preocupación o

ansiedad.
Los criterios diagnósticos del TAG 300.02 (F41.1) según el DSM-V

son:
1. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se

produce durante más días de los que ha estado ausente durante un
mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades
(como en la actividad laboral o escolar).
2. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.
3. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis

síntomas siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes
durante más días de los que han estado ausentes durante los últimos
seis meses):
a) Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.
b) Fácilmente fatigado.
c) Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
d) Irritabilidad.
e) Tensión muscular.
f) Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar

durmiendo, o sueño inquieto e insatisfactorio).
4. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar

clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.
5. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una

sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica
(p. ej., hipertiroidismo).
6. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, p. ej.,

ansiedad o preocupación de tener ataques de pánico en el trastorno de
pánico, valoración negativa en el trastorno de ansiedad social [fobia
social], contaminación u otras obsesiones en el trastorno obsesivo-
compulsivo, separación de las figuras de apego en el trastorno de
ansiedad por separación, recuerdo de sucesos traumáticos en el
trastorno de estrés postraumático, aumento de peso en la anorexia
nerviosa, dolencias físicas en el trastorno de síntomas somáticos,
percepción de imperfecciones en el trastorno dismórfico corporal, tener
una enfermedad grave en el trastorno de ansiedad por enfermedad, o el
contenido de creencias delirantes en la esquizofrenia o el trastorno
delirante.
Diagnóstico diferencial del TAG
Enfermedades psiquiátricas Trastorno de pánico, fobias, trastorno depresivo, esquizofrenia, etc.
Enfermedades médicas Hipertiroidismo, arritmias, demencia, EPOC, etc.
Intoxicación por tóxicos Cafeína, estimulantes, litio, anticolinérgicos, etc.
Síndrome de abstinencia Alcohol, opiáceos y sedantes.

5.1.2. Trastorno de angustia o de pánico
El trastorno de pánico se caracteriza por la aparición espontánea e

inesperada de crisis recurrentes de ansiedad grave (ataques de pánico o
crisis de angustia) que pueden no estar desencadenadas por ninguna
circunstancia en particular, en ausencia de peligro real.
Epidemiología
La prevalencia actual es de un 2,3% en la población general (1,7% en

varones frente a un 3% en mujeres) y de un 3,8% a lo largo de la vida.
Su inicio es más común al final de la adolescencia y a mitad de la década

de los 30.
Etiología
Existen múltiples hipótesis acerca de las causas del trastorno de pánico,

aunque en la actualidad se sugiere una combinación de alteraciones
bioquímicas, cognitivas y genéticas.
Los síntomas con los que se presenta un ataque de pánico son variables,
pero con frecuencia el primer ataque es espontáneo e inesperado y
comienza con un período inicial en que los síntomas físicos aumentan
rápidamente.
Son episodios súbitos de miedo, sensación de peligro o muerte inminente

que se acompañan de intensos síntomas físicos.
Suelen durar entre 15 y 30 minutos, con especial virulencia los primeros

diez minutos.
Los principales síntomas físicos son:

 Opresión torácica.
 Sensación de falta de aire.
 Palpitaciones y taquicardia.
 Sudoración excesiva.
 Miedo a la muerte inminente, a perder el autocontrol o a volverse
loco.
 Náuseas o molestias digestivas.
 Temblor.
 Parestesias y hormigueo.
 Desrealización y despersonalización.
 Mareo e inestabilidad.
Diagnóstico
Para el diagnóstico de trastorno de pánico deben producirse varias crisis

de ansiedad graves asociadas a un intenso cortejo de síntomas físicos
durante un período mínimo de un mes.
Criterios Diagnósticos del trastorno de pánico según el DSM-V

(300.01 (F41.0)
1. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la

aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su
máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro
(o más) de los síntomas siguientes:
Nota: la aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o

desde un estado de ansiedad.
a) Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia

cardíaca.
b) Sudoración.
c) Temblor o sacudidas.
d) Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
e) Sensación de ahogo.
f) Dolor o molestias en el tórax.
g) Náuseas o malestar abdominal.
h) Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
i) Escalofríos o sensación de calor.
j) Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).
k) Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización

(separarse de uno mismo).
l) Miedo a perder el control o de "volverse loco."
m) Miedo a morir.
2. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o

los dos hechos siguientes:
a) Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico

o de sus consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque de
corazón, "volverse loco").
b) Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento

relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar
los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones
no familiares).

sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica
(p. ej., hipertiroidismo, trastornos cardiopulmonares).
4. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., los
ataques de pánico no se producen únicamente en respuesta a
situaciones sociales temidas, como en el trastorno de ansiedad social; en
repuesta a objetos o situaciones fóbicas concretos, como en la fobia
específica; en respuesta a obsesiones, como en el trastorno obsesivo-
compulsivo; en respuesta a recuerdos de sucesos traumáticos, como en
el trastorno de estrés postraumático; o en respuesta a la separación de
figuras de apego, como en el trastorno de ansiedad por separación). La
aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su
máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro
(o más) de los síntomas siguientes:
Nota: la aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o

desde un estado de ansiedad.
a) Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia

cardíaca.
b) Sudoración.
c) Temblor o sacudidas.
d) Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
e) Sensación de ahogo.
f) Dolor o molestias en el tórax.
g) Náuseas o malestar abdominal.
h) Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
i) Escalofríos o sensación de calor.
j) Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).
k) Desrealización (sensación de irrealidad o despersonalización,

separarse de uno mismo).
l) Miedo a perder el control o a "volverse loco."
m) Miedo a morir.
5.2. Fobias
Las fobias se definen como un temor excesivo, persistente e irracional a

un objeto, actividad o situación específicos que provocan en el individuo
la necesidad imperiosa de evitar dicho objeto, actividad o situación
(estímulo fóbico).
Las características esenciales de estos miedos son:
1. Desproporcionados teniendo en cuenta el peligro objetivo.
2. Irracionales, según entiende el propio sujeto.
3. Involuntarios, no deseados.
4. Con tendencia a la evitación como único modo de superar el peligro.
El paciente no tiene ansiedad salvo que esté ante el estímulo fóbico, que
anticipe o presienta que va a estarlo (ansiedad anticipatoria).
Distinguimos tres tipos de fobias:
 Fobia social
 Fobia específica
 Agorafobia.
Epidemiología
La fobia social tiende a aparecer a edades tempranas, con una

prevalencia similar en ambos sexos y en sujetos con menor soporte
social, económico y educativo.
La fobia específica es el doble más común en las mujeres que en los

varones y la edad de inicio es al final de la infancia e inicio de la
adolescencia. Su prevalencia alcanza el 6%.
La agorafobia es más frecuente en mujeres y tiene una mayor gravedad

y comorbilidad psiquiátrica. La edad de inicio suele ser al principio de la
edad adulta. Puede llegar a tener una prevalencia de hasta el 12%
Etiología
La etiopatogenia de las fobias es multifactorial como en otros trastornos

de ansiedad.
En el caso de la fobia social puede guardar relación con el temperamento

inhibido infantil. También parece existir una implicación del sistema
noradrenérgico y del circuito amígdala-hipocampo-corteza prefrontal y
temporal implicado en las respuestas del miedo.
En cuanto a la etiopatogenia de la fobia específica parece que existe una

vulnerabilidad biológica y las teorías cognitivas responsabilizan a la
ansiedad y los miedos aprendidos.
La fobia social consiste en un miedo persistente y acusado en

situaciones sociales o a actuaciones en público por temor a que resulten
embarazosas.
Ante estas situaciones pueden aparecer síntomas físicos como

palpitaciones, temblores, sudoración, tensión muscular, sensación de
vacío en el estómago, sequedad de boca, sensación de frío o de calor,
opresión torácica y cefalea.
También síntomas psicológicos como miedo a vomitar u orinarse,

dificultad para autoafirmarse, baja autoestima, susceptibilidad a la crítica
y al rechazo.
En la fobia específica el paciente sufre un aumento de la ansiedad ante

la exposición al objeto o circunstancia que la provoca (estímulo fóbico).
Esta ansiedad puede aparecer incluso previamente a la exposición, a

veces sin que ésta exista y solo con imaginar su presencia.
El aumento de la ansiedad puede ir acompañada de manifestaciones

físicas similares a las que aparecen en la fobia social.
La agorafobia se caracteriza por presentar temor a lugares abiertos,

multitudes, o a tener dificultades para escapar con rapidez a un sitio
seguro.
Los síntomas se pueden clasificar en somáticos de tipo autonómico

(temblor, sudor) y psicológicos (ansiedad, pérdida de control,
despersonalización).
A veces, cuando la evitación por parte del paciente es muy alta, la

ansiedad puede ser mínima.
Diagnóstico
 Fobia social: según la CIE-10 la fobia social se caracteriza por el

miedo a ser juzgado por otras personas, lo que lleva a evitar
situaciones sociales determinadas.
El DSM-V es más restrictivo que la CIE 10, ya que establece que el

miedo o la conducta evitativa no puede explicarse mejor por la
existencia de otro trastorno mental, del consumo de sustancias o
de una enfermedad médica. Además valora si el comienzo de la
enfermedad es en la infancia, aspecto no considerado por la CIE
10.
 Fobia específica: el DSM-V incide en la existencia de un temor
acusado y persistente, que es excesivo e irracional y que está
precipitado por la presencia o anticipación de un objeto o situación
específica, que se trata de evitar a toda costa y que por lo tanto
interfiere en la actividad cotidiana del individuo.
La clasifica en cinco subtipos: animal, ambiental, sangre-

inyecciones-daño, situacional y otros tipos.
La CIE 10 propone una definición similar, poniendo énfasis en la

estabilidad del temor a la situación fóbica, la necesidad de que los
síntomas no se deban a ideas delirantes u obsesivas, y a la
evitación de las situaciones específicas.
 Agorafobia: según el DSM-V en la agorafobia debe existir
ansiedad en situaciones de donde existan dificultades para escapar
o encontrar ayuda.
Por este motivo, estas situaciones son evitadas con frecuencia.
También recalca que la ansiedad no se puede explicar por la

presencia de otro trastorno mental.
Para la CIE 10, la ansiedad se manifiesta mediante síntomas

psicológicos o físicos y se limita a lugares públicos, donde hay
multitudes, viajes lejos de casa o viajes que se realizan sin
compañía.
5.3. Trastorno obsesivo-compulsivo
Las personas con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

tienen pensamientos persistentes y perturbadores (obsesiones)
y usan los rituales (compulsiones) para controlar la ansiedad producida
por estos pensamientos. La mayoría de las veces, los rituales terminan
controlando a esas personas.
Por ejemplo, si las personas están obsesionadas con los gérmenes o la

suciedad, pueden desarrollar una compulsión de lavarse las manos una y
otra vez.
Si desarrollan una obsesión con respecto a los intrusos, pueden trancar y

volver a trancar las puertas muchas veces antes de irse a dormir.
El temor a la vergüenza social puede causar que las personas con TOC
se peinen el cabello compulsivamente frente a un espejo, en ocasiones
pueden verse "atrapadas" ante el espejo y no pueden separarse del
mismo.
No les es agradable realizar tales rituales. En el mejor de los casos,

produce un alivio temporal de la ansiedad generada por los
pensamientos obsesivos.
Las obsesiones son ideas, imágenes, melodías, impulsos o temores a

ceder a un impulso que aparecen en la conciencia de forma reiterativa,
persistente, intrusa e inapropiada (egodistónicas) y generan intensa
ansiedad o malestar.
Epidemiología
La prevalencia del TOC en la población general está entre un 0,8 y un

3,5% aproximadamente, sin diferencias entre sexos ni culturas.
El inicio suele ser insidioso, más frecuente en la adolescencia o la

juventud, siendo más precoz en varones (6-15 años) que en mujeres (20-
29 años).
En el 75% de los casos el inicio es antes de los 20 años y sólo un 15%
debuta después de los 30 años.
La prevalencia es mayor en solteros que en casados, y es ligeramente

más frecuente en clases sociales altas y en personas con coeficiente
intelectual elevado.
No queda clara la relación entre el trastorno obsesivo-compulsivo de la

personalidad y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
Etiología
La etiopatogenia del TOC es desconocida aunque sabemos que suele

existir un factor desencadenante (65%), como el fallecimiento de
personas cercanas, problemas sociales, laborales o de pareja,
enfermedades, etc.
Sin embargo parecen ser múltiples los factores implicados en la

etiopatogenia de este trastorno.
Parecen existir factores genéticos pero no ha sido determinado el

mecanismo de transmisión genética aunque hay una alta concordancia
entre gemelos monocigóticos.
Varios ensayos clínicos con fármacos serotoninérgicos apoyan la

hipótesis de que una desregulación de la serotonina está implicada en el
trastorno obsesivo-compulsivo.
El beneficio terapéutico que se obtiene con los ISRS apoya esta

hipótesis.
El TOC se caracteriza por la presencia de dos síntomas: obsesiones y

compulsiones.
 Las obsesiones: se definen como ideas, imágenes, melodías,

impulsos o temores a ceder a un impulso que aparecen en la
conciencia de forma reiterativa, persistente, intrusa e inapropiada
(egodistónicas) y generan intensa ansiedad o malestar.
No se reducen a preocupaciones exageradas acerca de un

problema real ya que rara vez se relacionan con hechos reales.
Con frecuencia se intentan suprimir, ignorar o neutralizar con otra
idea o acción.
El paciente reconoce que son producto de su propia mente y no

son pensamientos impuestos del exterior como en los casos de
inserción del pensamiento.
 Las compulsiones: son aquellos comportamientos o actos
mentales generalmente repetitivos y estereotipados que el paciente
se ve obligado a realizar.
Llevar a cabo las compulsiones conlleva, en general, la reducción

de la ansiedad y resistirse a ellas la empeora.
El contenido de las obsesiones y las compulsiones suele ser

limitado.
Es frecuente la presencia simultánea de obsesiones y

compulsiones de diferentes contenidos, cuya intensidad varía a lo
largo del tiempo de forma que la temática principal podría
modificarse conforme evoluciona el trastorno.
Diagnóstico del TOC según el DSM-V (300.3 (F42))
1. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:
Las obsesiones se definen por:
a) Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se

experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o
no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o
malestar importante.
b) El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o

imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir,
realizando una compulsión).
Las compulsiones se definen por:
a) Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las

cosas) o actos mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio)
repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de
acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida.
b) El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o

disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación
temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están
conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar o
prevenir, o bien resultan claramente excesivos.
2. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej.,

ocupan más de una hora diaria) o causan malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
3. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos

fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra
afección médica.
4. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno

mental (p. ej., preocupaciones excesivas, como en el trastorno de
ansiedad generalizada; preocupación por el aspecto, como en el
trastorno dismórfico corporal; dificultad de deshacerse o renunciar a las
posesiones, como en el trastorno de acumulación; arrancarse el pelo,
como en la tricotilomanía [trastorno de arrancarse el pelo]; rascarse la
piel, como en el trastorno de excoriación [rascarse la piel]; estereotipias,
como en el trastorno de movimientos estereotipados; comportamiento
alimentario ritualizado, como en los trastornos alimentarios; problemas
con sustancias o con el juego, como en los trastornos relacionados con
sustancias y trastornos adictivos; preocupación por padecer una
enfermedad, como en el trastorno de ansiedad por enfermedad; impulsos
o fantasías sexuales, como en los trastornos parafílicos; impulsos, como
en los trastornos perturbadores, del control de los impulsos y de la
conducta; rumiaciones de culpa, como en el trastorno de depresión
mayor; inserción de pensamientos o delirios, como en la esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos; o patrones de comportamiento repetitivo,
como en los trastornos del espectro del autismo).
Especificar si:
 Con introspección buena o aceptable: el sujeto reconoce que las
creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son claramente o
probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o no.
 Con poca introspección: el sujeto reconoce que las creencias del
trastorno obsesivo-compulsivo son claramente o probablemente no
ciertas o que pueden ser ciertas o no.
 Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: el
sujeto está completamente convencido de que las creencias del
trastorno obsesivo compulsivo son ciertas.
Especificar si:
El sujeto tiene una historia reciente o antigua de un trastorno de tics.
5.4. Trastornos adaptativos y

reactivos al estrés
Clasificación según CIE-10
 F43 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación.
- F43.0 Reacción a estrés agudo.
- F43.1 Trastorno de estrés post-traumático.
- F43.2 Trastornos de adaptación.
- F43.8 Otras reacciones a estrés grave.
- F43.9 Reacción a estrés grave sin especificación.
Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés (DSM-V)
 313.89 (F94.1). Trastorno de apego reactivo.
Especificar si: persistente

Especificar la gravedad actual: grave
 313.89 (F94.2). Trastorno de relación social desinhibida.
Especificar la gravedad actual: grave
 309.81 (F43.10). Trastorno de estrés postraumático (incluye el

trastorno de estrés postraumático en niños menores de 6 años)
Especificar si: Con síntomas disociativos
Especificar si: Con expresión retardada
 308.3 (F43.0). Trastorno de estrés agudo

 ___.__ (___.__). Trastornos de adaptación
Especificar si:
 309.0 (F43.21). Con estado de ánimo deprimido

 309.24 (F43.22). Con ansiedad
 309.28 (F43.23). Con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido
 309.3 (F43.24). Con alteración de la conducta
 309.4 (F43.25). Con alteración mixta de las emociones o la
conducta
 309.9 (F43.20). Sin especificar
 309.89 (F43.8). Otro trastorno relacionado con traumas y factores
de estrés especificado
 309.9 (F43.9). Trastorno relacionado con traumas y factores de
estrés no especificado
5.4.1. Conceptos generales
Trastorno por estrés postraumático (TEPT)
Aparición de síntomas característicos (reexperimentación, evitación,

aumento de la activación) tras la exposición de un acontecimiento
estresante y extremadamente traumático y que se prolongan más de un
mes.
Trastorno por estrés agudo
Síntomas de ansiedad que aparecen después de la exposición a un

acontecimiento altamente traumático y que se prolongan hasta un
máximo de cuatro semanas y aparecen el primer mes, desde que se
presenta el evento traumático.
Trastorno adaptativo
Reacciones inadecuadas a corto plazo ante un estresante psicosocial. Se

espera que el trastorno adaptativo remita poco después de que el factor
estresante desaparezca o, si persiste, de que se llegue a un nuevo nivel
de adaptación.
5.4.2. Criterios diagnósticos
Trastorno de estrés postraumático. 309.81 (F43.10)
1. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o

amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:
a) Experiencia directa del suceso traumático.
b) Presencia directa del suceso ocurrido a otros.
c) Conocimiento de que el suceso traumático ha ocurrido a un familiar

próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de
muerte de un familiar o amigo, el suceso ha de haber sido violento o
accidental.
d) Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso

traumático (p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policías
repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).
Nota: el criterio 1d no se aplica a la exposición a través de medios

electrónicos, televisión, películas o fotografías, a menos que esta
exposición esté relacionada con el trabajo.
2. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes
asociados al suceso traumático, que comienza después del suceso
traumático:
a) Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del

suceso traumático.
Nota: En los niños mayores de 6 años, se pueden producir juegos

repetitivos en los que se expresen temas o aspectos del suceso
traumático.
b) Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto

del sueño está relacionado con el suceso traumático.
Nota: En los niños, pueden existir sueños aterradores sin contenido

reconocible.
c) Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el

sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso traumático. Estas
reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más
extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.
Nota: En los niños, la representación específica del trauma puede tener

lugar en el juego.
d) Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores

internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso
traumático.
e) Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que

simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso traumático.
3. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso traumático,

que comienza tras el suceso traumático, como se pone de manifiesto por
una o las dos características siguientes:
a) Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o

sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso
traumático.
b) Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas,

lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que
despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o
estrechamente asociados al suceso traumático.
4. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al

suceso traumático, que comienzan o empeoran después del suceso
traumático, como se pone de manifiesto por dos (o más) de las
características siguientes:
a) Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso traumático

(debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una
lesión cerebral, alcohol o drogas).
b) Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre

uno mismo, los demás o el mundo (p. ej., "Estoy mal", "No puedo confiar
en nadie", "El mundo es muy peligroso", "Tengo los nervios
destrozados").
c) Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias

del suceso traumático que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a
los demás.
d) Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado,

culpa o vergüenza).
e) Disminución importante del interés o la participación en actividades

significativas.
Trastorno de Estrés Agudo 308.3 (F43.0)
1. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o

amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:
a) Experiencia directa del suceso traumático.
b) Presencia directa del suceso ocurrido a otros.
c) Conocimiento de que el suceso traumático ha ocurrido a un familiar

próximo o a un amigo íntimo. Nota: En los casos de amenaza o realidad
de muerte de un familiar o amigo, el suceso ha de haber sido violento o
accidental.
d) Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso
traumático (p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policías
repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).
Nota: esto no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos,

televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté
relacionada con el trabajo.
2. Presencia de nueve (o más) de los síntomas siguientes de alguna de

las cinco categorías de intrusión, estado de ánimo negativo, disociación,
evitación y alerta, que comienza o empeora después del suceso
traumático:
Síntomas de intrusión
a) Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del

suceso traumático. Nota: En los niños, se pueden producir juegos
repetitivos en los que se expresen temas o aspectos del suceso
traumático.
b) Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto

del sueño está relacionado con el suceso.
Nota: en los niños, pueden existir sueños aterradores sin contenido

reconocible.
c) Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el

individuo siente o actúa como si se repitiera el suceso traumático. Estas
reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más
extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.
Nota: en los niños, la representación específica del trauma puede tener

lugar en el juego.
d) Malestar psicológico intenso o prolongado o reacciones fisiológicas

importantes en repuesta a factores internos o externos que simbolizan o
se parecen a un aspecto del suceso traumático. Estado de ánimo
negativo.
e) Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej.,

felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).
Síntomas disociativos:
a) Sentido de la realidad alterado del entorno o de uno mismo (p. ej.,

verse uno mismo desde la perspectiva de otro, estar pasmado, lentitud
del tiempo).
b) Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso traumático

(debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una
lesión cerebral, alcohol o drogas).
Síntomas de evitación:
a) Esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos

angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso traumático.
b) Esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares,

conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan
recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o
estrechamente asociados al suceso traumático.
Síntomas de alerta:
a) Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el

sueño, o sueño inquieto).
b) Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna

provocación) que se expresa típicamente como agresión verbal o física
contra personas u objetos.
c) Hipervigilancia.
d) Problemas con la concentración.
e) Respuesta de sobresalto exagerada.
3. La duración del trastorno (síntomas del Criterio B) es de tres días a un

mes después de la exposición al trauma.
Nota: los síntomas comienzan en general inmediatamente después del

trauma, pero es necesario que persistan al menos durante tres días y
hasta un mes para cumplir los criterios del trastorno.
4. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en

sustancia (p. ej., medicamento o alcohol) u otra afección médica (p. ej.,
traumatismo cerebral leve) y no se explica mejor por un trastorno
psicótico breve.
Trastornos de adaptación
1. Desarrollo de síntomas emocionales o del comportamiento en

respuesta a un factor o factores de estrés identificables que se producen
en los tres meses siguientes al inicio del factor de estrés.
2. Estos síntomas o comportamientos son clínicamente significativos,

como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes:
a) Malestar intenso desproporcionado a la gravedad o intensidad del

factor de estrés, teniendo en cuenta el contexto externo y los factores
culturales que podrían influir en la gravedad y la presentación de los
síntomas.
b) Deterioro significativos en lo social, laboral u otras áreas importantes

del funcionamiento.
Otro trastorno relacionado con traumas especificado.
3. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para

otro trastorno mental y no es simplemente una exacerbación de un
trastorno mental preexistente.
4. Los síntomas no representan el duelo normal.
5. Una vez que el factor de estrés o sus consecuencias han terminado,

los síntomas no se mantienen durante más de otros seis meses.
Especificar si:
309.0 (F43.21) Con estado de ánimo deprimido: Predomina el estado de

ánimo bajo, las ganas de llorar o el sentimiento de desesperanza.
309.24 (F43.22) Con ansiedad: Predomina el nerviosismo, la
preocupación, la agitación o la ansiedad de separación.
309.28 (F43.23) Con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido:

Predomina una combinación de depresión y ansiedad.
309.3 (F43.24) Con alteración de la conducta: Predomina la alteración de

la conducta.
309.4 (F43.25) Con alteración mixta de las emociones o la conducta:

Predominan los síntomas emocionales (p. ej., depresión, ansiedad) y una
alteración de la conducta.
309.9 (F43.20) Sin especificar: Para las reacciones de mala adaptación

que no se pueden clasificar como uno de los subtipos específicos del
trastorno de adaptación.
5.5. Tratamiento
En la fobia social, el tratamiento psicofarmacológico de primera elección

son los ISRS tanto por su eficacia como por su tolerancia. Los
ansiolíticos pueden ser útiles a corto plazo, pero no deben ser utilizados
de forma continuada. En cuanto a la psicoterapia, las técnicas más
utilizadas son el entrenamiento en habilidades sociales, la
desensibilización sistemática, las técnicas de exposición combinada con
reestructuración cognitiva, y la relajación.
En la fobia específica, el tratamiento psicológico es de primera elección:

la relajación, la desensibilización sistemática y la exposición imaginada o
in vivo, progresiva o por inundación. Los psicofármacos como las
benzodiacepinas y, en casos muy específicos, los antidepresivos, se
pueden utilizar como tratamiento de apoyo.
En la agorafobia, el tratamiento más eficaz es la combinación de la

psicoterapia y los psicofármacos. Se emplea la desensibilización
sistemática, la relajación y la exposición progresiva con prevención de
respuesta. Los antidepresivos son útiles cuando existen síntomas
depresivos.
En el síndrome de estrés postraumático, debe seguir un modelo de
intervención en la crisis con apoyo, educación y desarrollo de
mecanismos para sobrellevar y aceptar el episodio.
Tipos de intervenciones psicoterapéuticas
Terapia por exposición: el paciente vuelve a experimentar el suceso

traumático mediante técnicas de imágenes o exposiciones in vivo.
Terapia de manejo del estrés: consiste en enseñar técnicas de relajación

y enfoques cognitivos para disminuir la repercusión emocional del suceso
traumático. Obtiene resultados más rápidos que la técnica anterior,
aunque persiste menos tiempo.
En el tratamiento de los trastornos adaptativos, inicialmente se centra

en las intervenciones psicoterapéuticas y de asesoramiento psicológico
(counselling) para reducir el factor estresante, aumentar la capacidad de
afrontamiento cuando el estresante no puede ser atenuado o eliminado y
establecer un sistema de apoyo para maximizar la adaptación.
En el trastorno obsesivo-compulsivo, la psicoterapia va encaminada a

mejorar principalmente los rituales y compulsiones y son menos útiles en
las obsesiones. En relación a las técnicas empleadas destacamos:
 Técnicas conductuales: son las terapias de elección. La terapia

conductual es tan efectiva como la farmacoterapia en el TOC. Hay
menos recaídas que los tratados con fármacos tras la interrupción.
Se han utilizado múltiples técnicas:
- Exposición con prevención de respuesta: es la más eficaz.
Consiste en la exposición a la situación u objetos temidos y la
supresión de respuesta en la cual el paciente resiste el impulso a
ejecutar el acto compulsivo tras la exposición.
- Intención paradójica, desensibilización, inmersión (flooding),

terapia de implosión, condicionamiento aversivo.
- Detención de pensamiento: utilizada en tratar las obsesiones,

aunque de dudosa eficacia.
Las técnicas de relajación no se han demostrado eficaces.
Las terapias psicodinámicas no se aconsejan ya que se han obtenido

escasas respuestas.
Sin embargo son beneficiosas para el manejo diario de la enfermedad, la

autoestima o las relaciones personales. Fomenta el cumplimiento de las
terapias conductuales y farmacológicas.
Otras aproximaciones útiles son las psicoterapias de apoyo, las terapias

familiares y las terapias de grupo según pacientes.
No olvidar
La ansiedad en el TAG debe ser persistente, al menos durante seis

meses, y se asocia a síntomas somáticos.
Los trastornos de ansiedad son muy frecuentes en niños.
El tratamiento inicial del TAG son los ISRS durante un periodo de entre 6
y 12 meses.
Las crisis de angustia pueden no estar desencadenadas por ninguna

circunstancia particular.
Las crisis de angustia se caracterizan por ser episodios súbitos de miedo,

intenso malestar, sensación de peligro o incluso muerte inminente,
acompañados de síntomas físicos que duran entre 15-30 minutos.
El tratamiento más eficaz para las crisis de pánico son los psicofármacos
y la terapia cognitivo-conductual.
Las fobias son un temor excesivo, irracional y persistente a un objeto,

actividad o situación específica (estímulo fóbico) que provocan la
evitación del mismo por parte del paciente.
En la fobia social, el estímulo fóbico está relacionado con determinadas

situaciones sociales.
La agorafobia se caracteriza por presentar temor a lugares abiertos o

aquellos en los que se pueda tener dificultades para escapar con rapidez
a un sitio seguro.
En las fobias se aconseja la utilización de tratamiento psicoterapéutico.
Capítulo 6.- Trastornos de la

personalidad y del control de
impulsos
6.1. Trastornos de personalidad
La personalidad es un conjunto de características o patrones, que

definen a una persona, es decir sentimientos, pensamientos, actitudes y
conducta de cada individuo, que nos hacen ser diferentes de los demás.
Cada persona al nacer, tiene en cierto modo su personalidad

condicionada por la biología, pero esta personalidad se va ir modificando
a lo largo del tiempo, en función de las relaciones del sujeto con el
ambiente.
La personalidad cambia y se estructura con el paso del tiempo, ya sea

por la figura de influencias parentales o sociales, que pueden actuar de
forma consciente o inconsciente.
Los Trastornos de la Personalidad (TP) se caracterizan por un patrón

desadaptativo de comportamiento persistente y profundamente
arraigado, que se manifiesta como una modalidad de respuesta frente a
las situaciones sociales y personales.
6.2. Epidemiología
Los trastornos de personalidad (TP), constituyen un importante desafío

para la salud mental ya que 10-15% de la población general presenta
estos trastornos, generando múltiples problemas laborales, familiares y
sociales.
Hasta el 15% de los ingresos psiquiátricos es causado por problemas

originados directamente por un trastorno de la personalidad.
Más de la mitad de los pacientes hospitalizados psiquiátricamente

(patología del Eje I) tienen asociado un trastorno de la personalidad
comórbido, siendo los más frecuentes:
 Trastorno límite de la personalidad.

 Trastorno de la personalidad por evitación.
 Trastorno de la personalidad por dependencia.
En el alcoholismo, las toxicomanías y la criminalidad la presencia de

trastornos de la personalidad es masiva.
6.3. Etiología
En la etiología de los TP existen varios factores, los cuales

presentaremos a continuación.
Factores genéticos
La evidencia de que el factor genético contribuye a la aparición de estos

trastornos, proviene de un estudio de 15000 gemelos.
En este estudio se demostró que la coincidencia en trastornos de la
personalidad fue mayor en gemelos homocigóticos que en gemelos
dicigóticos.
Por ejemplo en el grupo A se ha encontrado que en personas con

esquizofrenia sus parientes tienen una mayor incidencia de trastornos de
personalidad del tipo esquizotípico que los grupos controlen.
El grupo B también tiene base genética, como en el caso de pacientes

con trastorno de personalidad limítrofe se encuentran historias familiares
de depresión. Por otro lado se ha encontrado una fuerte relación de los
trastornos de tipo histriónico con el Síndrome Briquets.
En los trastornos del grupo C puede que haya algún tipo de relación
genética pero no tan marcada como en los grupos anteriores.
Factores temperamentales
Estos factores identificados en la niñez pueden estar asociados a

desórdenes de personalidad en la edad adulta.
Ejemplo de esto es el niño que tiene un temperamento temeroso puede

desarrollar trastornos de personalidad del tipo evitador.
También niños ansiosos guiados por una madre temerosa son más
vulnerables que un niño guiado por una madre tranquila. Otros factores
que influyen son la cultura y el ambiente.
Factores biológicos
Hormonas: personas que tienen comportamiento impulsivo muchas

veces muestran niveles elevados de testosterona, 17-estradiol y
estrógeno.
Monoaminoxidasa de las plaquetas: niveles de MAO están asociados a

pacientes esquizotípicos. También en estudiantes universitarios que
pasan mucho tiempo en actividades sociales están asociados a niveles
bajos de MAO.
Neurotransmisores: niveles altos de endorfinas endógenas están
relacionados con personas flemáticos-pasivas. Por otro lado niveles
bajos de 5-HIAA está asociado a conductas suicidas y personas que son
compulsivas y agresivas. La dopamina produce en el sistema nervioso
cierta psicoestimulación.
Electrofisiología: pacientes con trastornos limítrofes y antisociales se han

visto cambios en las ondas lentas del EEG.
Factores psicoanalíticos
Wilhem Reich introdujo el término "character armor" para describir estilos

de defensa que la persona usa para protegerse de los impulsos internos
y ansiedad interpersonal en relaciones significativas.
Este aporte ha sido la base de la conceptualización de la personalidad y

desórdenes de la personalidad que se usa actualmente.
El sello de cada personalidad está determinado por estos mecanismos

de defensa características de la persona.
Mecanismo de defensa:
 Fantasía.
 Disociación.
 Aislamiento.
 Proyección.
 Agresión pasiva.
 "Acting out."
6.4. Clasificación
Trastornos de la personalidad: grupo A
 301.0 (F60.0). Trastorno de la personalidad paranoide

 301.20 (F60.1). Trastorno de la personalidad esquizoide
 301.22 (F21). Trastorno de la personalidad esquizotípica
Trastornos de la personalidad: grupo B
 301.7 (F60.2). Trastorno de la personalidad antisocial

 301.83 (F60.3). Trastorno de la personalidad límite
 301.50 (F60.4). Trastorno de la personalidad histriónica (365)
 301.81 (F60.81). Trastorno de la personalidad narcisista
Trastornos de la personalidad: grupo C
 301.82 (F60.6). Trastorno de la personalidad evasiva

 301.6 (F60.7). Trastorno de la personalidad dependiente
 301.4 (F60.5). Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva
Otros trastornos de la personalidad
 310.1 (F07.0). Cambio de la personalidad debido a otra afección

médica
Especificar si: Tipo lábil, Tipo desinhibido, Tipo agresivo, Tipo

apático, Tipo paranoide, Otro tipo, Tipo combinado, Tipo no
especificado
 301.89 (F60.89). Otro trastorno de la personalidad especificado
 301.9 (F60.9). Trastorno de la personalidad no especificado
6.5. Diagnóstico
La evaluación de la personalidad y su gama de anormalidad es uno de

los elementos críticos en un examen psiquiátrico/psicológico.
Sin embargo, se omite con frecuencia en las evaluaciones clínicas, que

rara vez la evalúan formalmente.
A nivel clínico, el desinterés mostrado por los profesionales hacia los
trastornos de personalidad (TP) deriva de que éstos tienden a ser
permanentes y se muestran resistentes al tratamiento.
Muy a menudo, el diagnóstico de los TP solo se toma en consideración

cuando la evolución del trastorno mental en tratamiento es insatisfactoria.
Sin embargo, la desaparición del Eje II en el DSM-5, lo que implica la

consideración de los TP como trastornos mentales de pleno derecho,
obliga a una evaluación detallada de los mismos.
El DSM-V (American Psychiatric Association, 2013) incluye dos tipos de

definición y de sistemas de valoración para los TP.
Por un lado, en la Sección II (clasificación oficial) se presenta una

definición categorial de los TP, prácticamente idéntica a la anterior del
DMS-IV, que abarca los diez trastornos específicos tradicionales, más
algunos especificados y otro no especificado.
Por otro lado, en la Sección III (dedicada a los trastornos que requieren
más estudio) se propone una definición basada en rasgos de
personalidad y en el funcionamiento de la misma, de valoración
dimensional, que incluye seis tipos específicos de personalidad
(esquizotípico, límite, antisocial, narcisista, obsesivo-compulsivo y
ansioso-evitativo), cuya tipificación requiere la evaluación de 25 rasgos
de personalidad incluidos en 5 dimensiones de orden superior.
Conocer el nivel de funcionamiento de la personalidad de un individuo y

su perfil de rasgos patológicos proporciona al clínico una rica base de
información para la planificación del tratamiento y para la predicción del
curso de muchos trastornos mentales, además del TP en sí mismo.
Por lo tanto, la evaluación del funcionamiento de la personalidad y de los

rasgos de personalidad patológicos puede ser relevante tanto si una
persona tiene un TP como si no lo tiene.
Aunque algunos profesionales basan su diagnóstico en la información
proporcionada por sus pacientes y en el examen directo de cómo los
pacientes se muestran emocional y conductualmente, otros prefieren
usar las pruebas estandarizadas con preguntas directivas.
No hay todavía ningún instrumento completamente fiable para el

diagnóstico de los TP.
De hecho, el índice de fiabilidad diagnóstica (concordancia) de las

entrevistas estructuradas es moderado.
Al tratarse de valorar pautas de conducta, se hacen imprescindibles las

herramientas psicodiagnósticas de personalidad, de evaluación social
(habilidades sociales) y etnografía, para apoyar, argumentar y evidenciar
la presencia de la pauta de conducta.
A su vez, los autoinformes han demostrado ser poco eficaces en la

identificación de estos trastornos.
En resumen, las fuentes de información actualmente disponibles

son:
a) Las entrevistas y el juicio del clínico.
b) Los cuestionarios autoadministrados.
c) Los datos colaterales (expedientes e informes).
d) Las informaciones complementarias de los familiares

Criterios generales y categorías diagnósticas de los TP según la
valoración alternativa del DSM-V (Sección III)
1. Deterioro moderado o grave en el funcionamiento

(propio/interpersonal) de la personalidad.
2. Uno o más rasgos de personalidad patológicos.
3. Rasgos y deterioros en el funcionamiento, relativamente permanentes

e inflexibles, en diferentes situaciones sociales y personales.
4. Relativamente estables en el tiempo. Comienzo en la adolescencia o

en el inicio de la edad adulta.
5. No explicados mejor por otro trastorno mental.
6. No atribuibles a sustancias adictivas o a enfermedades médicas.
7. No comprendidos mejor por la edad (desarrollo) o el entorno

sociocultural.
6.6. Clínica y tipología
Trastornos de la personalidad del grupo A
Tipo de
trastorno Clínica Epidemiología Correlación con eje I
cluster A
 Desconfianza
excesiva o Más frecuente en
injustificada. varones. Puede preceder a un
Paranoide  Suspicacia. trastorno de ideas
 Hipersensibilidad y Prevalencia del delirantes (paranoia).
restricción afectiva. 2,5%.
 Dificultad para
Parece relacionarse
establecer relaciones Prevalencia que
Esquizoide genética y clínicamente
sociales y sin interés oscila entre 3 al 7%.
con la esquizofrenia.
por ellas, ya que se
sienten ajenos a las
otras personas.
 Emocionalmente fríos
e indiferentes.
 Indiferencia a la
aprobación o crítica.
Trastorno muy próximo a

la esquizofrenia.
 Dificultades en la
Características
relación social.
neurobiológicas así lo
 Tendencia a las ideas
constatan:
de referencia. Prevalencia es de 3
 Pensamiento mágico al 5%.
o gusto por temas  Anormalidades en
esotéricos. los movimientos
Elevada incidencia
 Experiencias oculares lentos de
Esquizotípico familiar, siendo más
perceptivas seguimiento.
prevalente en los
inhabituales  Alteraciones en
familiares de primer
(ilusiones). los potenciales
grado de los
 Pensamiento y evocados.
pacientes con
lenguaje esquizofrenia.  Valores elevados
extravagantes. de ácido
 Suspicacia. homovanílico o
alteraciones en la
neuroimagen
estructural.
Trastornos de la personalidad del grupo B
Trastorno
Clínica Epidemiología
cluster B
Se presenta antes de los 15 años y

 Incapacidad para adaptarse a persiste en la edad adulta. Único de
normas (violencia y delincuencia). los trastornos de personalidad que
 Escasa respuesta al castigo. puede diagnosticarse ya desde los
 Tendencia a comportamientos de catorce años.
riesgo.
Antisocial
 Incapaces de sentir culpa o Más frecuente en hombres (3%)
remordimientos. que en mujeres (1%)
 Relaciones personales marcadas
por el deseo de explotación de los Mayor prevalencia en medio urbano
demás con mentiras y estafas. y en individuos de estrato
socioeconómico bajo, y
 Frialdad afectiva y falta de empatía pertenecientes a poblaciones
hacia los demás. reclusas.
 Disregulación emocional.
 Pensamiento extremadamente
polarizado.
 Relaciones interpersonales
Prevalencia oscila entre un 0,2% y
caóticas.
Límite un 1,8% de la población general. De
 Inestabilidad del estado de ánimo,
o borderline ellos el 76% son mujeres, lo que
la autoimagen y la conducta, así
supone una proporción de 3:1.
como del sentido de identidad, que
puede llevar a periodos de
disociación.
 Sentimientos de importancia y
grandiosidad.
 Fantasías de éxito.
 Necesidad exhibicionista de
atención y admiración, explotación La prevalencia general es menor del
Narcisista interpersonal. 1% y aparece más frecuentemente
 Incapacidad de sentir empatía e en hombres.
incapacidad para comprender o
respetar los sentimientos e ideas
del otro.
 Necesidad de ser el centro de

atención mediante la expresión
dramática y teatral de sus
emociones.
 Relaciones interpersonales
marcadas por la superficialidad,
egocentrismo, hipocresía y Prevalencia general oscila entre el
Histriónico
manipulación, con actitud 2% y el 3%.
seductora y muy erotizada.
 Precisan la aprobación de los
demás.
 Muy influenciables
Trastornos de la personalidad del grupo C
Trastorno
Clínica Epidemiología Correlación con eje I
cluster C
 Retraimiento social a pesar
del deseo de afecto. Prevalencia general Las formas más
 Hipersensibilidad al es del 0,5-1%. graves de este
Evitativo rechazo, humillación o trastorno se
vergüenza. No hay diferencias relacionan con la fobia
 Baja autoestima de género social.
 Pasividad para que los

demás asuman
Aunque más en
responsabilidades propias.
mujeres (3:1) no
 Inseguridad, incapacidad Etiológicamente, se
parece haber
para valerse solos. relaciona con el
diferencias de
Dependiente  Ansiedad en situaciones género. trastorno de ansiedad
que impliquen compromiso por separación de la
social, siendo incapaces de infancia.
mostrar desacuerdo por Prevalencia de
miedo a perder vínculos. hasta el 10%.
 Perfeccionismo.
 Obstinación.
 Indecisión.
 Excesiva devoción al
trabajo y al rendimiento,
pero lentos por su
perfeccionismo e
Prevalencia general
incapacidad de delegar Tiende a relacionarse
es del 1%.
tareas. con el trastorno
Obsesivo o
 Preocupados por el orden obsesivo-compulsivo y
anancástico Se diagnostica el
y la meticulosidad. con la depresión
 Poco espontáneos. doble en hombre mayor.
que en mujeres.
 Muy escrupulosos con las
normas.
 Dificultades para
desprenderse de sus
objetos, incluso aunque
carezcan de valor.
6.7. Intervención terapéutica
Objetivos de la terapia cognitivo conductual en trastornos de la personalidad
Cluster Objetivos
Mejoría de habilidades sociales.
A Entrenamiento en comunicación interpersonal.
Reducción de la sensibilidad a la crítica.
Estrategias de control de impulsos.
Regulación de las emociones.

B
Aumento de empatía.
Cambio de distorsiones cognitivas sobre sí mismos.
Mejoría de la autoestima.
C Fomento de la autonomía y la toma de decisiones.
Mejorar la asertividad.
El tratamiento de los trastornos de la personalidad depende de la

combinación de dos estrategias fundamentales: tratamiento
farmacológico y tratamiento psicoterapéutico.
Sin embargo dichas estrategias no son iguales de eficaces en todos los

trastornos y hay que valorar la mejor opción o valorar la combinación de
ambas en función de cada tipo de trastorno de la personalidad.
Tratamiento Psicofarmacológico
Los trastornos de la personalidad en función de cada subtipo presentan

una afectación crónica del afecto, de la cognición, del nivel de ansiedad o
de la impulsividad, alteraciones para las que parece existir un correlato
biológico.
La farmacoterapia está adquiriendo un papel cada vez más importante en

el control de la sintomatología de los trastornos del estado de ánimo,
incluida la inestabilidad afectiva y la depresión transitoria, en la
impulsividad y la agresividad, en los síntomas psicóticos y distorsiones
cognitivas y en la ansiedad de estos sujetos.
Antidepresivos: los antidepresivos se han utilizado frecuentemente en
este tipo de patología, dada la frecuencia con que estos pacientes
presentan sintomatología depresiva. Los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) han resultado eficaces, además de en
la sintomatología depresiva, mejorando otros síntomas.
Así, en los trastornos del Cluster A en algunas ocasiones, las

alteraciones cognitivas forman parte de un cuadro afectivo que pueden
mejorar con este tipo de fármacos.
En los trastornos del Cluster B se consigue control de la impulsividad, de

la agresividad y de las conductas autolesivas (fluoxetina).
Y finalmente los del Cluster C se benefician de una mejoría del

componente ansioso (paroxetina y fluvoxamina) y de la sintomatología
obsesiva (sertralina).
Estabilizadores del ánimo: son útiles en el control de clínica afectiva,

normalizando la disregulación afectiva y evitando posibles
descompensaciones hipomaníacas o depresivas, así como en el manejo
de la ansiedad a largo plazo.
En los últimos años se ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la

impulsividad y la inestabilidad emocional, más característicos del cluster
B.
Benzodiacepinas: pueden ser beneficiosas en el tratamiento sintomático

de la ansiedad que aparece frecuentemente en estos trastornos.
No hay que olvidar el potencial riesgo de adicción de estos fármacos y la

posibilidad de que en algunos pacientes produzcan un efecto paradójico.
Neurolépticos: su uso se limita al manejo de determinadas

circunstancias asociadas a estos trastornos tales como episodios de
grave descontrol conductual (explosiones de rabia u hostilidad), manejo
de la ansiedad y para el control de sintomatología de tipo psicótico, ya
sea por la presencia de suspicacia, por la existencia de percepciones o
cogniciones paranoides o referenciales.
Tratamiento psicoterapéutico
No parece existir ningún tratamiento psicológico conocido que esté «bien

establecido como eficaz», puesto que ninguno tiene empíricamente
demostrada su validez para tratar eficazmente ni a todos los TTPP en
general, ni a ningún TP en particular.
Es sin duda la propia personalidad la que debe guiar la terapia mediante

la combinación de las distintas técnicas existentes según las diversas
características problemáticas de la personalidad del paciente.
Son escasos los estudios sobre la eficacia clínica de las diferentes

psicoterapias utilizadas pero entre las más utilizadas se encuentran la
psicoterapia cognitivo-conductual, la psicoterapia dinámica breve y las
terapias dialéctico-conductual.
En lo que respecta a la terapia cognitivo-conductual, se incluyen técnicas

cognitivas, conductuales, emocionales e interpersonales.
Si bien, los objetivos a conseguir son similares para todo el grupo de

trastornos de la personalidad (entrenamiento en solución de problemas,
control del estrés...), en los distintos subtipos se pretenderían algunos
objetivos
El resto de tratamientos psicológicos de los TTPP, tanto en general como

en particular para cada trastorno, dados los escasos y asistemáticos
estudios empíricos sobre sus resultados clínicos, parece que sólo
pueden ser calificados como tratamientos «en fase experimental».
6.8. Trastornos del control de

impulsos
La base de los trastornos de control de impulsos es la presencia de

impulsos irresistibles que nos llevan a realizar un acto a la vez
gratificante y perjudicial para el individuo.
Antes de realizar el acto experimentan un aumento de la tensión y

durante la realización sienten placer o alivio de esa misma tensión.
Tienen una incapacidad para la reflexión previa a la conducta, que se
manifiesta en dos componentes principales: dificultad para resistir los
impulsos y respuesta precipitada a los estímulos.
La impulsividad se utiliza para caracterizar diversos trastornos

psiquiátricos, como los trastornos límite y antisocial de la personalidad,
las adicciones, los trastornos de la conducta alimentaria y el trastorno por
hiperactividad de la infancia.
La impulsividad se considera en sí misma una enfermedad en los

llamados trastornos del control de los impulsos.
a) Trastorno explosivo intermitente
No hay datos precisos de su prevalencia, aunque se estima que como tal

trastorno, puro y aislado, es raro. Es más frecuente en varones. Se inicia
al final de la adolescencia o al comienzo de la edad adulta, entre los 20 y
30 años.
La predisposición a la agresividad puede estar asociada con factores

ambientales como abusos sexuales o falta de cuidados o maltratos en la
infancia. También puede haber identificación con figuras parentales
agresivas, hostiles y frustrantes.
Se presenta en individuos "mentalmente sanos". Representa quizá la

forma más pura de impulsividad.
La persona puede describir los episodios agresivos como "raptos" o

"ataques" en los que el comportamiento explosivo va precedido por una
sensación de tensión o activación interior y va seguido inmediatamente
de una sensación de liberación o alivio.
Los episodios de descontrol pueden durar minutos u horas.
Posteriormente el individuo puede sentirse culpabilizado, arrepentido o

avergonzado por su comportamiento.
El comienzo es brusco y el curso episódico crónico.

Diagnóstico del Trastorno explosivo intermitente DSM-V 312.34
(F63.81)
1. Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de

control de los impulsos de agresividad, manifestada por una de las
siguientes:
a) Agresión verbal (p. ej., berrinches, diatribas, disputas verbales o

peleas) o agresión física contra la propiedad, los animales u otros
individuos, en promedio dos veces por semana, durante un periodo de
tres meses. La agresión física no provoca daños ni destrucción de la
propiedad, ni provoca lesiones físicas a los animales ni a otros
individuos.
b) Tres arrebatos en el comportamiento que provoquen daños o

destrucción de la propiedad o agresión física con lesiones a animales u
otros individuos, sucedidas en los últimos doce meses.
2. La magnitud de la agresividad expresada durante los arrebatos

recurrentes es bastante desproporcionada con respecto a la provocación
o cualquier factor estresante psicosocial desencadenante.
3. Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados (es decir,

son impulsivos o provocados por la ira) ni persiguen ningún objetivo
tangible (p. ej., dinero, poder, intimidación).
4. Los arrebatos agresivos recurrentes provocan un marcado malestar en

el individuo, alteran su rendimiento laboral o sus relaciones
interpersonales, tienen consecuencias económicas o legales.
5. El individuo tiene una edad cronológica de seis años por lo menos (o

un grado de desarrollo equivalente).
6. Los arrebatos agresivos recurrentes no se explican mejor por otro

trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar,
trastorno de desregulación perturbador del estado de ánimo, trastorno
psicótico, trastorno de la personalidad antisocial, trastorno de
personalidad límite), ni se pueden atribuir a otra afección médica (p. ej.,
traumatismo craneoencefálico, enfermedad de Alzheimer) ni a los efectos
fisiológicos de alguna sustancia (p. ej., drogadicción, medicación). En los
niños de edades comprendidas entre 6 y 18 años, a un comportamiento
agresivo que forme parte de un trastorno de adaptación no se le debe
asignar este diagnóstico.
Intervención terapéutica
Son escasos los estudios realizados sobre el tratamiento, por la dificultad

para encontrar paciente que cumplan los criterios diagnósticos y de
investigación.
El soporte psicoterapéutico es imprescindible para ayudar al paciente a

controlar su explosividad y a recuperar la relación con las personas de su
entorno.
Se han empleado fármacos como los neurolépticos, los betabloqueantes,

las benzodiazepinas, el litio, los antiepilépticos y los antidepresivos con
resultados irregulares.
Entre los más utilizados están los antidepresivos serotoninérgicos, el litio

y la carbamazepina.
b) Juego patológico (ludopatía)
Entre el uno y el tres por ciento de la población adulta, sufre este

trastorno a lo largo de su vida aunque es difícil precisarlo ya que la
mayoría de los sujetos que lo padecen no lo reconocen y nunca piden
ayuda.
Afecta el doble a hombres que a mujeres. Comienza al final de la

adolescencia o inicio de la edad adulta.
Se cree que aparece por un mecanismo de condicionamiento clásico y

operante, fijado tanto por la recompensa económica, como por la
excitación que provoca su práctica.
Tiende a perpetuarse por el desarrollo de cogniciones irracionales, como

la creencia de que puede recuperarse lo perdido o puede controlarse la
suerte.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico, con la aparición de los siguientes síntomas:
 Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente,

como indican por lo menos cinco (o más) de los siguientes ítems:
- Preocupación por el juego (p. ej., preocupación por revivir

experiencias pasadas de juego, compensar ventajas entre
competidores o planificar la próxima aventura o pensar formas de
conseguir dinero con el que jugar).
- Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para

conseguir el grado de excitación deseado.
- Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o

detener el juego.
- Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el

juego.
- El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas

o para aliviar la disforia (p. ej., sentimientos de desesperanza,
culpa, ansiedad, depresión).
- Después de perder dinero en el juego, se vuelve otro día para

intentar recuperarlo (tratando de «cazar» las propias pérdidas).
- Se engaña a los miembros de la familia, terapeutas u otras

personas para ocultar el grado de implicación con el juego.
- Se cometen actos ilegales, como falsificación, fraude, robo o

abuso de confianza, para financiar el juego.
- Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales

significativas, trabajo y oportunidades educativas o profesionales
debido al juego.
- Se confía en que los demás proporcionen dinero que alivie la

desesperada situación financiera causada por el juego.
- El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia

de un episodio maníaco.
Intervención terapéutica
El tratamiento del juego patológico es complejo y se deben tener en

cuenta abordajes farmacológicos, psicológicos y sociales.
Se han utilizado varios grupos farmacológicos: antidepresivos,

estabilizadores del humor y antagonistas opiáceos fundamentalmente,
con un grado de éxito parcial y variable.
Los tratamientos psicológicos aplicados han sido de muy diversos tipos,

también con eficacia variable.
Hay consenso en que las terapias de orientación cognitivo-conductual

producen mejorías más evidentes y rápidas.
En cuanto a las intervenciones sociales una de las primeras medidas es

evitar la disponibilidad de dinero no controlado, incluso en ocasiones
retirar toda forma de financiación del paciente.
c) Trastorno de la conducta
El Trastorno de la Conducta viene descrito en el DSM-V de la APA

con criterios clínicos que son especificados a continuación, en base a
las distintas variables.
Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se

respetan los derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales
propias de la edad, lo que se manifiesta por la presencia en los doce
últimos meses de por lo menos tres de los quince criterios siguientes en
cualquier de las categorías siguientes, existiendo por lo menos uno en
los últimos seis meses:
Agresión a personas y animales
1. A menudo acosa, amenaza o intimada a otros.
2. A menudo inicia peleas.

3. Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros (p. ej.,
un bastón, un ladrillo, una botella rota, un cuchillo, un arma).
4. Ha ejercido la crueldad física contra personas.
5. Ha ejercido la crueldad física contra animales.
6. Ha robado enfrentándose a una víctima (p. ej., atraco, robo de un

monedero, extorsión, atraco a mano armada).
7. Ha violado sexualmente a alguien.
Destrucción de la propiedad
8. Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar

daños graves.
9. Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien (pero no por

medio del fuego).
Engaño o robo
10. Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien.
11. A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar

obligaciones (p. ej. "engaña" a otros).
12. Ha robado objetos de valor no triviales sin enfrentarse a la víctima (p.

ej., hurto en una tienda sin violencia ni invasión; falsificación).
Incumplimiento grave de las normas
13. A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres,

empezando antes de los 13 años.
14. Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con
sus padres o en un hogar de acogida, por lo menos dos veces o una vez
sí estuvo ausente durante un tiempo prolongado.
15. A menudo falta a la escuela, empezando antes de los 13 años.
a) El trastorno del comportamiento provoca un malestar clínicamente

significativo en las áreas social, académica o laboral.
b) Si la edad del individuo es de 18 años o más, no se cumplen los

criterios de trastorno de la personalidad antisocial.
Especificar si:
 312.81 (F91.1) Tipo de inicio infantil: los individuos muestran por

lo menos un síntoma característico del trastorno de conducta antes
de cumplir los 10 años.
 312.82 (F91.2) Tipo de inicio adolescente: los individuos no
muestran ningún síntoma característico del trastorno de conducta
antes de cumplir los 10 años.
 312.89 (F91.9) Tipo de inicio no especificado: se cumplen los
criterios del trastorno de conducta, pero no existe suficiente
información disponible para determinar si la aparición del primer
síntoma fue anterior a los 10 años de edad.
Especificar si:
 Con emociones prosociales limitadas: para poder asignar este

especificador, el individuo ha de haber presentado por lo menos
dos de las siguientes características de forma persistente durante
doce meses por lo menos, en diversas relaciones y situaciones.
Estas características reflejan el patrón típico de relaciones

interpersonales y emocionales del individuo durante ese período,
no solamente episodios ocasionales en algunas situaciones.
Por lo tanto, para evaluar los criterios de un especificador concreto,

se necesitan varias fuentes de información.
Además de la comunicación del propio individuo, es necesario

considerar lo que dicen otros que lo hayan conocido durante
periodos prolongados de tiempo (p. ej., padres, profesores,
compañeros de trabajo, familiares, amigos).
 Falta de remordimientos o culpabilidad: no se siente mal ni
culpable cuando hace algo malo (no cuentan los remordimientos
que expresa solamente cuando le sorprenden o ante un castigo).
El individuo muestra una falta general de preocupación sobre las

consecuencias negativas de sus acciones. Por ejemplo, el
individuo no siente remordimientos después de hacer daño a
alguien ni se preocupa por las consecuencias de transgredir las
reglas.
 Insensible, carente de empatía: no tiene en cuenta ni le
preocupan los sentimientos de los demás. Este individuo se
describe como frío e indiferente. La persona parece más
preocupada por los efectos de sus actos sobre sí mismo que sobre
los demás, incluso cuando provocan daños apreciables a terceros.
 Despreocupado por su rendimiento: no muestra preocupación
respecto a un rendimiento deficitario o problemático en la escuela,
en el trabajo o en otras actividades importantes. El individuo no
realiza el esfuerzo necesario para alcanzar un buen rendimiento,
incluso cuando las expectativas son claras, y suele culpar a los
demás de su rendimiento deficitario.
 Afecto superficial o deficiente: no expresa sentimientos ni
muestra emociones con los demás, salvo de una forma que parece
poco sentida, poco sincera o superficial (p. ej., con acciones que
contradicen la emoción expresada; puede "conectar" o
"desconectar" las emociones rápidamente) o cuando recurre a
expresiones emocionales para obtener beneficios (p. ej., expresa
emociones para manipular o intimidar a otros).
Especificar la gravedad actual:
 Leve: existen pocos o ningún problema de conducta aparte de los

necesarios para establecer el diagnóstico, y los problemas de
conducta provocan un daño relativamente menor a los demás (p.
ej., mentiras, absentismo escolar, regresar tarde por la noche sin
permiso, incumplir alguna otra regla).
 Moderado: el número de problemas de conducta y el efecto sobre
los demás son de gravedad intermedia entre los que se especifican
en "leve" y en "grave" (p. ej., robo sin enfrentamiento con la
víctima, vandalismo).
 Grave: existen muchos problemas de conducta además de los
necesarios para establecer el diagnóstico, o dichos problemas
provocan un daño considerable a los demás (p. ej., violación
sexual, crueldad física, uso de armas, robo con enfrentamiento con
la víctima, atraco e invasión).
La intervención terapéutica en la que existe más evidencia es la

cognitivo conductual, pudiendo combinarse con farmacoterapia en los
casos más graves.
La terapia familiar también aporta beneficios, en los casos en que las

manifestaciones disruptivas de la conducta se en marquen
fundamentalmente en ese ámbito.
d) Cleptomanía
Suele darse con más frecuencia en mujeres, con elevada comorbilidad

con el trastorno depresivo mayor (75%), el trastorno por ansiedad
generalizada (25%), la bulimia nerviosa (50%), el trastorno obsesivo-
compulsivo (75%) y el trastorno por estrés postraumático (75%).
En cuanto a sus causas, las escuelas conductistas, apuntan a una

consecuencia de un elevado estrés psicosocial.
Existe una importante relación entre la cleptomanía y los trastornos

afectivos o los trastornos por ansiedad, lo que ha sugerido un posible
déficit serotoninérgico.
También se ha relacionado la cleptomanía con las conductas adictivas,

comparando el impulso irresistible para robar y la excitación cuando se
lleva a cabo la conducta, con lo experimentado por los adictos a
sustancias.
Diagnóstico de cleptomanía según DSM-V 312.32 (F63.2)
1. Fracaso recurrente para resistir el impulso de robar objetos que no son

necesarios para uso personal ni por su valor monetario.
2. Aumento de la sensación de tensión inmediatamente antes de cometer
el robo.
3. Placer, gratificación o alivio en el momento de cometerlo.
4. El robo no se comete para expresar rabia ni venganza, ni en respuesta

a un delirio o una alucinación.
5. El robo no se explica mejor por un trastorno de la conducta, un

episodio maníaco o un trastorno de la personalidad antisocial.
En cuanto a la intervención terapéutica, lo más recomendable es la

combinación de tratamiento psicofarmacológico con psicoterapia de tipo
cognitivo-conductual.
Desde una perspectiva conductista, se han utilizado con relativo éxito

técnicas de modificación de conducta y desensibilización sistemática.
Los fármacos más utilizados han sido aquellos con acción

serotoninérgica y también se han descrito beneficios con los eutimizantes
como el litio o el valproico y con antagonistas opiáceos como la
naltrexona.
e) Otro trastorno destructivo, del control de los impulsos y de la conducta,

especificado 312.89 (F91.8)
Esta categoría según el DSM- V, "se aplica a presentaciones en las que

predominan los síntomas característicos de un trastorno destructivo, del
control de los impulsos y de la conducta, que causan un malestar
clínicamente significativo o deterioro en las áreas social, laboral o de otro
tipo importantes para el individuo, pero que no cumplen todos los criterios
de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de trastorno
destructivo, del control de los impulsos y de la conducta".
f) Trastorno destructivo, del control de los impulsos y de la conducta, no

especificado 312.9 (F91.9)
Esta categoría según el DSM- V, "se aplica a presentaciones en las que

predominan los síntomas característicos de un trastorno destructivo, del
control de los impulsos y de la conducta, que causan un malestar
clínicamente significativo o deterioro en las áreas social, profesional o de
otro tipo importantes para el individuo, pero que no cumplen todos los
criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de
trastorno destructivo, del control de los impulsos y de la conducta.
La categoría trastorno destructivo, del control de los impulsos y de la

conducta, no especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico
opta por no especificar el motivo del incumplimiento de los criterios de un
trastorno destructivo, del control de los impulsos y de la conducta
específico e incluye las presentaciones en las que no existe suficiente
información para hacer un diagnóstico más específico (p. ej., en servicios
de urgencias)."
No olvidar
Los trastornos de personalidad se caracterizan por un patrón

desadaptativo de experiencia interna y comportamiento.
Es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el

sujeto.
Se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas: cognoscitiva,

afectiva, interpersonal o del control de impulsos.
Su inicio es más frecuente en la adolescencia o principio de la edad

adulta.
La base fenomenológica de los trastornos de control de impulsos es la

presencia de impulsos irresistibles a realizar un acto a la vez gratificante
y perjudicial para el individuo. Antes de realizar el acto experimentan un
aumento de la tensión o activación. Durante la realización sienten placer
o alivio de la tensión.
Se presenta como una incapacidad para la reflexión previa al acto

conductual que se manifiesta en dos componentes principales: dificultad
para resistir los impulsos y respuesta precipitada a los estímulos.
La impulsividad se utiliza para caracterizar diversos trastornos

psiquiátricos, como los trastornos límite y antisocial de la personalidad,
las adicciones, los trastornos de la conducta alimentaria y el trastorno por
hiperactividad de la infancia. Por otra parte la impulsividad se considera
en sí misma una enfermedad en los llamados trastornos del control de
los impulsos.
Capítulo 7.- Trastornos del sueño

7.1. Aspectos fisiológicos del sueño
Al igual que se dan formas alteradas de vigilia, existen alteraciones del

sueño que bordean extremos serios.
Por esto es importante aclarar elementos de la fisiología del sueño para

entender sus disturbios, tan comunes en la vida diaria y poder decidir el
comportamiento más pertinente.
El sueño, ese fenómeno elemental e indispensable de la vida humana, se

encuentra además en otros representantes anteriores de la escala
filogenética como los reptiles, las aves y los mamíferos.
El fenómeno del sueño es el resultado de un cambio básico que

acontece cada 24 horas como ciclo en el sistema nervioso central (SNC)
y está estrechamente vinculado a la edad y al neurodesarrollo.
Los recién nacidos duermen 16 a 20 horas, los niños -de manera global-,
duermen de 10 a 12 horas, y los adultos usualmente 7 horas; pero se
observan grandes diferencias individuales en el número de horas de
sueño.
Estas variaciones están determinadas por cuatro tipos de factores:
 Factores biogenéticos.
 Condicionamientos esenciales en la primera etapa de la vida.
 Estado físico (salud y daños orgánicos).
 Estado psicológico (salud mental).
En los niños nacidos a término y de forma eutócica, después de las

primeras semanas de vida, debe aparecer el modelo nocturno de sueño.
A medida que transcurre el neurodesarrollo se van suprimiendo horas de
sueño, principalmente las matutinas. A los 4 y 5 años, las siestas
vespertinas disminuyen por lo general, hasta quedar consolidado el
sueño nocturno como un único período largo de dormir, aunque se sabe
que 50% de la población del mundo continúa con siestas vespertinas
desde hace siglos.
De no aparecer enfermedades físicas o perturbaciones emocionales, los

adultos mantienen el régimen nocturno hasta la vejez en que sobreviene
una fragmentación del sueño con incremento de despertares nocturnos y
períodos de vigilia diurnos interrumpidos con frecuencia por accesos de
sueño más o menos paroxísticos, durante segundos o minutos a lo que
se denomina microsueños y aparecen siestas que pueden ser cada vez
más largas.
También se ha comprobado que después de los 35 años, las mujeres

tienden a dormir una hora más que los hombres.
Hasta el momento se desconoce la intimidad de las bases subcelulares,

moleculares y la bioquímica exacta del sueño por lo que se prefiere
llamar, antes que biología del sueño, solo macrofisiología del fenómeno.
Se divide el sueño por sus características electrofisiológicas en sueño

lento o NO REM y sueño REM o paradójico, en función de las
descargas neuronales por estallidos sincronizados o asincrónicos
respectivamente.
Aunque se pueden ver grandes variaciones, se afirma que cada 70 a 100

minutos de estadios 3 y 4, ocurre un período REM y esto sucede
normalmente, de 4 a 6 veces por noche.
Los recién nacidos tienen 50% de sueño tipo REM en ciclos de una hora
que alternan NREM / REM media hora cada uno, aproximadamente cada
3 o 4 horas.
En general y con notables diferencias se observa que 20-25% del sueño

total es REM, 3 a 5% fase I, 50 a 60% fase II y del 10 al 20%
corresponde a las fases III-IV; disminuyendo esta última proporción del
sueño lento y profundo a medida que progresa la edad del individuo.
El sueño REM se relaciona con la motilidad gástrica, el hambre, la alerta
y la capacidad para la actividad cognoscitiva.
En él ocurren los ensueños visuales complejos, coherentes y recordados

si despierta el sujeto; pero también hay actividad mental en el NREM. El
tono muscular es muy bajo y se ven movimientos de crispadura o temblor
en segmentos distales y el rostro.
La máxima expresión de movimientos sucede en el tránsito del REM al

NREM, aunque en todas las fases hay alguna movilidad.
Los movimientos oculares característicos del REM son conjugados,

desordenados, en todas las direcciones, pero más horizontales que
verticales como se ven en vigilia.
Otras señales fisiológicas que acompañan al REM son cambios

alternantes del diámetro pupilar, disminución de la temperatura corporal
(que tiene ritmo circadiano), disminución de las frecuencias respiratoria y
cardíaca, irregularidades de la tensión arterial, menor presión parcial de
oxígeno arterial, menor consumo de este, incremento de la secreción de
la hormona antidiurética (ADH) y de la osmolaridad del sodio y el potasio
excretados con disminución de su concentración sanguínea, activación
cada 90 minutos de la excreción de la adenocorticotropa (ACTH), el
cortisol, la somtotropina (STH) y la prolactina.
El sueño REM es desincronizado, paradójico y se vincula a posibles

"señales cerebrales mal canalizadas", refleja un cerebro activo; pero cuya
actividad no está dirigida en la dirección adecuada para que la persona
se percate de algo.
El sueño No-REM, lento, es el profundo, de descanso, reparador y

ocupa la mayor parte de la noche, sin pesadillas y el tono muscular, la
frecuencia respiratoria y la tensión arterial permanecen bajas.
En las personas sin dormir durante 60 a 200 horas se produce un
síndrome caracterizado por:
 Fatiga, irritabilidad creciente.

 Concentración pobre.
 Ilusiones, alucinaciones visuales o táctiles.
 Degradación de la destreza motora y el interés por las tareas.
 Lagunas en la atención y aparece nistagmus leve, pasajero.
 Temblores, ptosis palpebral y facies inexpresiva.
 Empastamiento de la voz y emisión de palabras incorrectas.
Cuando la deprivación se efectúa parcialmente, por ejemplo si se impide

el sueño REM, se observa al repetir la experiencia noche tras noche:
hiperactividad, labilidad emocional, pobre control de los impulsos,
exaltación, aumento del apetito y de la sexualidad y el comportamiento
general se torna perezoso.
Si se depriva solo de sueño profundo (fases III-IV), aparece somnolencia

excesiva y disminución de toda respuesta a los estímulos.
Se tiende a suponer que el efecto fisiológico del sueño se relaciona con

la recuperación funcional de las neuronas pero no se ha demostrado que
sea indispensable sobre otros sistemas.
7.2. Clasificación de los trastornos del

sueño
7.2.1. Disomnias
 Insomnios
 Narcolepsia-cataplejía
 Desvelo patológico
 Hipersomnios patológicos
 Somnosis (tripanosomiasis, tumores, traumas e hipotiroidismo)
 Síndrome Klein-Levin
 Hipersomnio idiopático
7.2.2. Alteraciones del ritmo circadiano
 Patrón irregular del ciclo vigilia-sueño

 Síndrome de adelanto de fase
 Síndrome de retraso de fase
 Inversión del ciclo sueño-vigilia
7.2.3. Parasomnias
Son trastornos del sueño especialmente frecuentes en la edad infantil.
Pesadillas o sueños de angustia
Su aparición es algo más frecuente en la segunda mitad de la noche y

presentan fuerte componente ansioso.
Suelen aparecer durante las fases 3 y 4 de sueño No-REM (sueño de

ondas lentas), aunque también pueden hacerlo en fase REM.
Los episodios aislados son la norma y carecen de trascendencia

psicopatológica; en cambio, los reiterados deben poner sobre la pista de
algún tipo de conflicto psíquico.
En los adultos pueden ser iatrogénicos (síndrome de abstinencia

farmacológico) o tóxicos (alcohol), aunque también es frecuente su
aparición en individuos con trastornos de personalidad.
En el tratamiento farmacológico de este trastorno son útiles las

benzodiacepinas, pero no el zolpidem ni la zopiclona, pero el tratamiento
psicológico de la ansiedad es esencial.
Terror nocturno
Son episodios más llamativos que las pesadillas.

Un grito de pánico suele acompañar al despertar brusco del paciente.
Hay ansiedad intensa con importante cortejo neurovegetativo y amnesia

posterior referida a todo lo sucedido.
La diferencia entre terror nocturno y pesadilla se lleva a cabo tras la

actitud del sujeto en el momento de despertar.
Si los padres, por ejemplo, calman a un niño con pesadillas, éste suele
reconocer rápidamente su entorno; en cambio, durante un episodio de
terror nocturno, el paciente continúa gritando aunque abra los ojos y no
reconoce su entorno (ni la habitación ni los familiares) durante varios
minutos.
Es importante el estudio EEG para poder descartar que se trate de un

episodio confusional postcomicial.
Si persiste más allá de los 7 años conviene estudiar más detalladamente

el cuadro y derivar el paciente al especialista.
*
El resto de los trastornos del sueño citados en la clasificación son
cuadros estrictamente neurológicos, por lo que no los consideramos de
interés para el alumno de este texto.
 Angustias nocturnas
 Terror nocturno
 Pesadillas
 Despertar ansioso
 Sonambulismo
 Enuresis
 Epilepsia nocturna
 Ritmias del sueño
 Parálisis del sueño
 Sobresaltos somnolescentes
 Paroxismos sensoriales
 Síndrome de las piernas inquietas (SPI)
 Movimientos periódicos de las piernas (MPP)
 Fenómenos estáticos
- Posición hipertónica
- Posición de muerto
- Cabeza colgando
- Brazos estirados
- Posición arqueada
- Dormir con los ojos abiertos
 Dormir el niño en la cama paterna

 Bruxismo
Apneas del sueño (SARVAS, SAOS)
 Otros
Epilepsia nocturna
7.3. Insomnio
Se trata del trastorno del sueño más frecuente. Afecta aproximadamente

a la tercera parte de los individuos y en el 15% de ellos constituye un
importante problema de salud.
Se considera que un sujeto padece insomnio cuando existe una

disminución cuantitativa o cualitativa de las horas de sueño; dado que las
necesidades varían ampliamente entre la población, no se puede reducir
el diagnóstico de insomnio a una mera disminución de las horas de
sueño.
Afecta más a: individuos que residen en zonas urbanas, especialmente
si la densidad de población es alta.
Más frecuente en la mujer, en las personas separadas o viudas y en los

niveles socioeconómicos bajos.
Su aparición suele desencadenarse por la presencia de tensión

emocional intensa.
Según su intensidad, puede ser leve, moderado o grave.
Debe valorarse especialmente su repercusión sobre la actividad cotidiana

del sujeto, en todas sus esferas (familiar, profesional, social...).
Según su duración, puede ser transitorio o crónico.
El transitorio suele ser secundario, frecuentemente reactivo a conflictos

no habituales; también puede aparecer tras intervenciones quirúrgicas,
por el empleo de fármacos durante largo tiempo.
Su evaluación y tratamiento es más compleja si es crónico.
El insomnio de conciliación es la forma más frecuente y en ocasiones

se presenta sin que se acompañe de una disminución del tiempo total del
sueño (es habitual en adolescentes); en cambio, en otras personas, la
dificultad para conciliar el sueño se mantiene aunque se reduzca el
tiempo total de sueño.
La ansiedad suele ser la norma y no es raro que existan rasgos

obsesivos de personalidad, como la tendencia a la repetición,
inseguridad, necesidad de control sobre todo tipo de situaciones o
intolerancia a la frustración.
En el insomnio de mantenimiento el paciente muestra dificultad para

continuar el sueño una vez conciliado.
Presenta despertares frecuentes (despertar nocturno intermitente) o

despertar prematuro (despertar matutino precoz).
Para diagnóstico del insomnio es necesario que tales dificultades

produzcan en el paciente al menos una de las siguientes molestias
diurnas:
 Fatiga o sensación de malestar general.
 Dificultad para la atención, concentración o memoria.
 Cambios en el rendimiento sociolaboral (o escolar en los niños).
 Alteraciones del ánimo o del carácter.
 Somnolencia.
 Disminución de la energía, motivación o iniciativa.
 Propensión a cometer errores en el trabajo o en la conducción de
vehículos.
 Síntomas somáticos como tensión muscular o cefalea.
 Preocupaciones, obsesiones y miedos relacionados con el sueño.
Para completar el diagnóstico es necesario realizar una correcta historia

clínica del sueño mediante pruebas psicométricas (COS, PSQI) y
entrevista: pruebas de laboratorio del sueño como la polisomnografía,
los tests de latencia, el aumento de latencia del sueño, los despertares
numerosos y la disminución del sueño delta e incremento de fases 1 y 2
NREM.
Causas del insomnio
Al comienzo del sueño:
 Ansiedad o tensión.
 Cafeína.
 Cambios ambientales.
 Miedo al insomnio.
 Ambiente molesto.
 Activación emocional.
 Cambios de turno laborales.
 Jet Lag o síndrome del vuelo
 Dolor o malestar
 Síndrome de piernas inquietas
En el trascurso del sueño:
 Depresión.
 Cambio ambiental.
 Apnea del sueño.
 Mioclonía nocturna.
 Factores de la dieta.
 Parasomnias.
 Fármacos.
 Alcohol.
 Abstinencia de drogas.
 Edad avanzada.
 Enfermedad o dolor.
El tratamiento del insomnio debe ser siempre causal.
El insomnio de corta duración suele tratarse ayudando al paciente a

afrontar la situación estresante o tratando los factores etiológicos
(somáticos, farmacológicos o psíquicos) que causan el insomnio.
En el caso del crónico, además de abordar los factores etiológicos, son

necesarias medidas higiénicas, terapia cognitivo-conductual, psicoterapia
y tratamiento farmacológico, que resulta más eficaz cuando se integran y
se aplican de forma individualizada.
En conjunto, la finalidad de estas intervenciones es:
 Eliminar los malos hábitos adquiridos en relación con el sueño.

 El tratamiento de la dependencia farmacológica (si fuera necesario,
instaurar un tratamiento farmacológico adecuado).
 Reducir el estado de hiperalerta y ayudar al paciente a mejorar sus
mecanismos para hacer frente al estrés.
Medidas farmacológicas:
El tratamiento farmacológico del insomnio crónico suele empezar

tratando la dependencia de hipnóticos o tranquilizantes.
El uso de hipnóticos debe prescribirse por periodos cortos y bajo control

médico.
Las benzodiazepinas (lorazepam, cloracepato y clonacepam) son los

fármacos más frecuentemente utilizados.
Sólo deben usarse durante periodos cortos (3 semanas) por el elevado

riesgo de adicción.
Medidas higiénicas básicas:

 Dormir un número similar de horas todos los días (incluyendo el fin
de semana).
 Tener un horario regular pero no rígido (hora fija de levantarse,
incluido el fin de semana; hora de acostarse cuando se tenga
sueño).
 Evitar sustancias, y si es posible, fármacos que alteren el sueño.
 Mejorar el ambiente en que se duerme, evitando temperaturas
altas o bajas, ruidos o excesiva iluminación.
 La terapia cognitivo-conductual del insomnio se basa en la
restricción del tiempo en cama y en el control de estímulos (para
facilitar que la cama se asocie con el sueño).
 Es recomendable la psicoterapia que combine distintas
modalidades técnicas.
7.4. Hipersomnia
Es la presencia de somnolencia excesiva como mínimo durante un mes,

con episodios de sueño prolongado nocturno o diurno casi cada día, que
provocan deterioro en el paciente y no aparece exclusivamente en el
transcurso de otro trastorno del sueño o de otro trastorno mental, y no se
explica por la presencia de sustancias o enfermedad médica
concomitante.
Se manifiesta entre los 15 y 35 años y tiende a la cronicidad.
Clínicamente se manifiesta por:
 Somnolencia excesiva tanto nocturna como diurna.

 Sueño no reparador.
 Irritabilidad y confusión al despertar.
 Disminución del rendimiento académico o laboral.
El diagnóstico es clínico, según criterios DSM IV-TR o DSM-V y CIE 10.
Son necesarias pruebas complementarias como la polisomnografía:

duración del sueño normal a prolongada con una latencia corta,
distribución normal del sueño REM y no REM y algunos aumentos de la
densidad de picos durante la fase 2.
El diagnóstico diferencial es con otros trastornos del sueño, sueño
normal prolongado, depresión bipolar y depresión mayor, trastorno del
sueño inducido por sustancias o enfermedad médica.
El tratamiento debe incluir medidas no farmacológicas como

psicoeducación e higiene del sueño con tratamiento farmacológico con
psicoestimulantes (metilfenidato).
No olvidar
El insomnio es una queja o un síntoma, pero casi nunca un diagnóstico

definitivo.
El diagnóstico cada vez mayor y la racionalización terapéutica tienden a

evitar las complicaciones innecesarias, muy frecuentes en los trastornos
del sueño.
Salvo el insomnio idiopático y en la alteración de la percepción del sueño,

el insomnio es siempre secundario a otro trastorno, médico, circadiano,
conductual o ambiental.
Las parasomnias se consideran alteraciones fisiológicas ya que ocurren

con frecuencia entre las personas sanas. Cuando son muy frecuentes
pueden producir un deterioro en la calidad de vida del sujeto.
Capítulo 8.- Trastornos de la conducta

alimentaria
8.1. Conceptualización de los TCA
Los TCA constituyen un grupo de trastornos mentales caracterizados por

una conducta alterada ante la ingesta alimentaria y/o la aparición de
comportamientos encaminados a controlar el peso.
Esta alteración ocasiona problemas físicos y del funcionamiento

psicosocial.
Son enfermedades que tienen como características principales un
comportamiento distorsionado de la alimentación y una extrema
preocupación por la autoimagen y el peso corporal.
Los principales representantes de este grupo son la anorexia nerviosa

(AN), la bulimia nerviosa (BN) y el TCA no especificado, donde se
incluye el trastorno por atracón.
Las nuevas tendencias en la moda y los nuevos estándares en el

aspecto físico y los patrones de alimentación se señalan como los
posibles disparadores del aumento en la frecuencia de dichos trastornos.
Los TCA son enfermedades psicosomáticas graves, de etiología

multifactorial.
Clasificación de los TCA
Trastornos cuantitativos Trastornos cualitativos
Por disminución de la ingesta Por exceso de ingesta
Potomanía.
Rechazo del alimento.
Bulimia nerviosa (BN).
Anorexia. Pica o alotriofagia.
 Tipo purgativo.
 Tipo no purgativo.
Anorexia nerviosa (AN). Mericismos o rumiación.
Trastorno por atracón.
 Tipo restrictivo.
 Tipo compulsivo/purgativo.
Síndrome del comedor nocturno.
Obesidad.
8.2. Epidemiología
Los datos epidemiológicos sobre TCA fundamentan una mayor
vulnerabilidad de las mujeres jóvenes a padecerlos, particularmente en la
adolescencia o la adultez temprana.
La presencia de insatisfacción corporal o de conductas alimentarias

anómalas es común entre la adultez media.
La incidencia y prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria

en la adolescencia y en la juventud han aumentado considerablemente
en los últimos 30 años, afectando mayoritariamente al sexo femenino.
La proporción entre chicos y chicas parece ser de 1 a 10, aunque el

número de chicos está aumentando debido a cambios socioculturales
que afectan a la valoración del aspecto físico.
Se considera que en el momento actual un 1 % de las mujeres

adolescentes y jóvenes de los países occidentales, están afectadas por
la anorexia nerviosa, un 3% por la bulimia nerviosa y un 5% por
trastornos de la conducta alimenticia no especificado.
La edad de aparición oscila entre los 11 y los 25 años, con una media de
16 a 17, y una moda de 13 a14.
Parece ser más frecuente en estratos socioeconómicos medios-altos y

medios, aunque se ignora si este dato está relacionado únicamente con
la solicitud de ayuda.
8.3. Etiología de los TCA
La etiopatogenia de los TCA, aún no se conoce. Se admite que es un

trastorno de causa multifactorial.
En la amplia discusión científica existente sobre la etiología de la

enfermedad se identifican como causas de los TCA factores
socioculturales como el imperativo de la delgadez, la normatividad de los
roles de género, experiencias de abuso sexual y conflictos en el entorno
familiar.
También se han propuesto factores biológicos como una predisposición

genética, presencia de psicopatología previa o su desarrollo como efecto
secundario de la desnutrición, así como características personales como
una baja autoestima y un alto nivel de autoexigencia.
Componentes biológicos
En la percepción de las señales de hambre y saciedad intervienen

numerosas estructuras, coordinadas por el hipotálamo.
Estas áreas cerebrales se encargan de mantener la estabilidad que

necesita muestro organismo, conservando el cuerpo en una franja de
peso determinado que ha sido llamado "punto de ajuste" metabólico (set
point).
La autorregulación de estas áreas se realiza de manera autónoma a

nuestra voluntad. Intentar manipular su funcionamiento mediante las
dietas puede alterar la sincronización cerebral desajustándolo.
Hay factores neurobioquímicos como la serotonina, neurotransmisor

relacionado con el apetito y la impulsividad. Podría estar relacionado con
las conductas restrictivas y los pensamientos obsesivos en anorexia y
bulimia nerviosa. Existe una disminución de la concentración de 5-HIAA
en LCR en pacientes con AN establecida.
Componentes psicológicos
La conducta alimentaria consiste en una respuesta motora ante

estímulos externos y propioceptivos, regulada por respuestas cognitivas
y emocionales.
La percepción y valoración sobre el estado físico, las relaciones sociales,

el estado emocional, etc., influyen en la ingesta alimentaria individual.
Por otro lado, el estado nutricional influye en la percepción de bienestar o

malestar físicos, la percepción de vitalidad, la capacidad funcional de un
individuo, el aspecto físico, sus interacciones sociales, etc.
Componentes sociales
El comportamiento alimentario de los seres humanos está influido por
factores culturales que determinan el tipo de alimentos que se consumen,
la cantidad, la forma de cocinarlos o la distribución de la ingesta.
Además la alimentación está ligada a situaciones de interacción social

como son las celebraciones familiares, reuniones de negocios, etc.
8.4. Diagnóstico de los TCA
El diagnóstico de los TCA se realiza según criterios clínicos que son

recogidos en la historia clínica a través de la entrevista diagnóstica.
En los criterios de la CIE 10 (F50.0 Anorexia nerviosa), la pérdida de

peso se cuantifica referida al IMC < 17,5 kg/m2 especificando la
voluntariedad en la pérdida y la distorsión de la imagen corporal. Un IMC
< 17,5 kg/m2 indica un peso corporal inferior al 85% del esperado.
En los criterios de la CIE 10 se incluye la psicopatología consistente en

un miedo morboso a engordar.
De forma general se encuentra en la anorexia un aumento en la

frecuencia de aparición de trastorno obsesivo compulsivo, de ansiedad
generalizada, fobia social y fobia simple.
Identificación clínica de la anorexia y bulimia nerviosas
Respuestas cognitivas y emocionales en la anorexia nerviosa
 Valoración distorsionada de la imagen corporal.

 Falta de reconocimiento de la existencia de un problema.
 Ausencia de valoración de sensaciones propioceptivas como:
hambre, sed, fatiga.
 Pensamientos obsesivos relacionados con el peso.
 Desinterés por todo lo que no esté relacionado con la ingesta.
 Dificultades para identificar sus emociones.
 Temor a perder el control.
 Fobia a aumentar de peso.
 Irritabilidad.
Respuestas instrumentales en la anorexia nerviosa
 Restricción voluntaria de alimentos, con la intención de bajar peso.

 Reducción de la ingesta de alimentos cocinados a los cocidos o "a
la plancha".
 Disminución o ingesta excesiva de agua o líquidos.
 Modo de comer "extraño": de pie, cortando los alimentos en trozos
pequeños.
 Aumento de la actividad física, en ocasiones ejercicio compulsivo.
 Incremento del tiempo dedicado a actividades, supuestamente
útiles.
 Reducción de las horas de sueño.
 Uso de laxantes, diuréticos y/o vómitos autoinducidos.
Indicadores físicos de anorexia nerviosa
 Disminución del peso.

 Disminución de la masa corporal.
 Amenorrea en las mujeres.
 Estreñimiento.
 Hipotermia.
 Bradicardias, arritmias e hipotensión.
 Oliguria.
 Edemas.
 Alteraciones dentales y gingivales.
 Piel seca y descamada.
 Pelo quebradizo y abundante lanugo.
Respuestas cognitivas y emocionales en la bulimia nerviosa
 Pensamientos obsesivos relacionados con el peso corporal.

 Valoración distorsionada de la imagen corporal.
 Falta de reconocimiento de la existencia de un problema.
 Percepción persistente de la sensación de hambre.
 Temor a la falta de control sobre la ingesta.
 Ansiedad difusa.
 Pensamientos negativos sobre sí mismo/a.
 Sentimientos de culpa.
 Baja autoestima.
 Desconfianza hacia las demás personas.
 Cambios bruscos en el estado de ánimo.
 Irritabilidad.
 Depresión.
 Ansiedad generalizada.
Indicadores físicos de bulimia nerviosa
 Peso normal u obesidad leve a moderada.

 Sed constante y aumento de la micción.
 Hipotermia.
 Bradicardias, arritmias e hipotensión.
 Displasia y cambios de color del esmalte dental.
 Laceraciones en el paladar.
 Disminución de los reflejos.
 Debilidad muscular.
 Calambres musculares.
 Piorrea y otros trastornos de las encías.
 Lesiones en uñas, dedos y palmas de las manos.
Respuestas instrumentales en la bulimia nerviosa
 Atracones de comida en privado.

 Restricción dietética en comidas con otras personas.
 Almacenamiento de comida.
 Consumo impulsivo de alimentos no comestibles: congelados,
deshechos, etc.
 Rechazo de comidas sociales.
 Rechazo a tragar la comida.
 Reducción de las horas de sueño.
 Consumo de tóxicos.
 Uso de laxantes, diuréticos y/o vómitos autoinducidos.
 Aumento aparente del tiempo dedicado a actividades útiles.
 Aumento del ejercicio físico para incrementar el gasto energético.
Criterios DSM V para el diagnóstico de AN
1. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades,

que conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación a la
edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física.
Peso significativamente bajo se define como un peso que es inferior al

mínimo normal o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado.
2. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento

persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso
significativamente bajo.
3. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o

constitución, influencia impropia del peso o la constitución corporal en la
autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del
peso corporal bajo actual.
Nota de codificación: el código CIE-9-MC para la anorexia nerviosa

es 307.1, que se asigna con independencia del subtipo. El código CIE-
10-MC depende del subtipo (véase a continuación).
Especificar si:
 (F50.01) Tipo restrictivo: durante los últimos tres meses, el
individuo no ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas
(es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de
laxantes, diuréticos o enemas).
Este subtipo describe presentaciones en la que la pérdida de peso

es debida sobre todo a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo.
 (F50.02) Tipo con atracones/purgas: durante los últimos tres
meses, el individuo ha tenido episodios recurrentes de atracones o
purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de
laxantes, diuréticos o enemas).
Criterios DSM V para el diagnóstico de BN 307.51 (F50.2)
1. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se

caracteriza por los dos hechos siguientes:
 Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período

cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es
claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían
en un período similar en circunstancias parecidas.
 Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el
episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o
controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
2. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar

el aumento de peso, como el vómito autoprovocado, el uso incorrecto de
laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio
excesivo.
3. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se

producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres
meses.
4. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el

peso corporal.
5. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de

anorexia nerviosa.
Especificar si:
 En remisión parcial: después de haberse cumplido con

anterioridad todos los criterios para la bulimia nerviosa, algunos
pero no todos los criterios no se han cumplido durante un período
continuado.
 En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad
todos los criterios para la bulimia nerviosa, no se ha cumplido
ninguno de los criterios durante un período continuado.
8.5. Intervención terapéutica
El tratamiento se basa en la intervención física/nutricional, psicológica y

farmacológica.
La mayoría de los casos deberían ser tratados en régimen ambulatorio y

de forma precoz por un profesional sanitario capacitado para ello.
El tratamiento ambulatorio se suele prolongar durante varios años, con

un seguimiento inicialmente más estrecho de los hábitos alimentarios y
del peso sin descuidar aspectos psicopatológicos, familiares y
relacionales.
Las intervenciones físicas prioritarias son asegurar una adecuada

hidratación, corregir los trastornos hidroelectrolíticos y tratar los casos de
inestabilidad hemodinámica.
La realimentación debe plantearse como objetivo fundamental en

pacientes desnutridos.
El tratamiento psicológico debe orientarse a que el paciente inicie una

alimentación saludable que le facilite la recuperación física, y al
aprendizaje de formas más adaptativas del manejo del estrés, sus
sentimientos de baja autoestima o las formas de comunicarse o
relacionarse con su entorno.
Las terapias adecuadas para el tratamiento psicológico deben facilitar el

análisis de los conflictos del paciente y estas incluyen la terapia
cognitivo analítica, terapia cognitivo conductual, psicoterapia
interpersonal, e intervenciones familiares promoviendo la
diferenciación y la autonomía de la paciente. Integrar a la familia en el
tratamiento, especialmente en población adolescente, es un aspecto
clave del programa terapéutico.
La complejidad de este trastorno hace necesaria la intervención

coordinada y simultánea de diferentes profesionales priorizando en
función de la patología predominante en el momento evolutivo.
Desde las primeras etapas de tratamiento el desarrollo de una alianza

terapéutica es esencial, siendo la motivación al tratamiento no un
requisito para tratar sino en muchos casos un síntoma más que necesita
ser manejado.
La terapia de grupo puede ser útil al proporcionar a los pacientes un

ambiente en el que rompan su experiencia de aislamiento y les facilite el
aprendizaje de formas más sanas de comunicar sus conflictos
facilitándoles además adquirir mayor conciencia de enfermedad.
Como terapias complementarias se postulan los programas de control de

impulsos, técnicas de relajación, el entrenamiento en habilidades
sociales y abordar la distorsión de la imagen corporal.
8.6. Prevención de los TCA
En lo que se refiere a la prevención primaria, se actúa sobre los factores

de riesgo, las principales estrategias son de carácter educativo y se han
centrado básicamente en los siguientes aspectos:
 Información a la población general y en particular a la población de

riesgo.
 Identificación de grupos de riesgo.
 Actuaciones dirigidas a modificar aquellas conductas que podrían
favorecer el comienzo de la enfermedad, en particular en relación
con la dieta.
 Intervenciones sobre los estereotipos culturales, adelgazamiento y
belleza.
No olvidar
Los trastornos de la conducta alimentaria son alteraciones mentales
graves que se explican dentro de un modelo biopsicosocial.
El tratamiento adecuado exige la intervención conjunta de aspectos

orgánicos, psíquicos, relacionales y familiares.
A efectos prácticos la diferencia entre pacientes con anorexia y bulimia

nerviosa depende del IMC (menor de 17,5 en anorexia).
El control o descontrol de la ingesta será manifestación de otras

características psicopatológicas de ambos cuadros.
El tratamiento de estos pacientes exige la actuación de diferentes

profesionales que aborden los aspectos somáticos y psicológicos
coordinadamente.
Conseguir la implicación del paciente en su tratamiento es un aspecto

relevante que facilitará el cumplimiento de las pautas nutricionales y
cognitivo-conductuales prescritas.
Capítulo 9.- Trastornos y disfunciones

sexuales
9.1. Generalidades
Los trastornos sexuales pueden ser definidos, de acuerdo con el DSM-V,

como un grupo heterogéneo de problemas que originan alteración
significativa en la capacidad para obtener una respuesta sexual
adecuada y placentera.
El DSM-IV además añadía que, para hacer un diagnóstico firme, estos

problemas deben también provocar un malestar subjetivamente
importante que puede dar lugar a una afectación negativa en las
relaciones interpersonales.
La CIE-10 define un trastorno sexual como "...aquella alteración en el

desempeño de la función sexual que condiciona una dificultad para llevar
a cabo una relación sexual tal y como el individuo lo desearía". Es una
definición algo más ambigua y también más amplia que se utiliza menos
que las anteriores. La evaluación de un trastorno sexual requiere integrar
la salud sexual como un componente más de la salud de la persona por
lo que al definir un trastorno o disfunción sexual hay que considerar
siempre los factores sociales y culturales que influyen en las
expectativas relacionadas con la actividad sexual tales como con las
prohibiciones o tabúes relacionadas con la misma. La consideración de
factores personales biológicos, de la etapa vital en la que se sitúa el
individuo (adolescencia, madurez, senectud), es de trascendental interés
para hacer el diagnóstico y la clasificación de un posible trastorno sexual.
El acercamiento clínico a la persona que consulta debe de realizarse de

manera holística, para obtener los máximos beneficios en la intervención
profesional. Desde este punto de vista, es imprescindible conocer bien
tanto los criterios diagnósticos como las clasificaciones que maneja la
mayoría científica internacional para poder lograr una adecuada
comunicación externa.
9.2. Clasificación de los trastornos

sexuales por subtipos
Hasta ahora, la clasificación más admitida es la que se basa en la DSM-

IV que ha sido muy recientemente revisada por la DSM-V, sin embargo
esta última todavía no es aceptada de forma unánime por la comunidad
científica. En este capítulo se tratará desde el punto de vista de la más
reciente clasificación, sin perder de vista la anterior.
Desde el punto de vista clínico y metodológico, la clasificación de los

Trastornos Sexuales debe hacerse considerando todos los factores que
intervienen en la aparición y desarrollo del trastorno, de esta manera se
puede hacer una aproximación diagnóstica y terapéutica ajustada al
problema.
Los trastornos sexuales se pueden diferenciar en

varios subtipos teniendo en cuenta diferentes variables que se expresan
en los siguientes epígrafes:
9.2.1. Por la naturaleza temporal del trastorno sexual
a) "De toda la vida" o primario si ha existido desde el inicio de la

actividad sexual (por ejemplo, "desde la primera relación y siempre
presenta eyaculación antes de la penetración")
b) "Adquirido" o secundario si ha aparecido después de un periodo de

actividad normal (por ejemplo, "eyaculación muy rápida desde que se ha
divorciado")
Pueden darse simultáneamente alteraciones diferentes, existiendo

importante solapamiento y comorbilidad entre ellos, siendo a veces difícil
discernir cuál es el trastorno primario y cuál el secundario (por ejemplo,
eyaculación precoz coexistiendo con trastorno del deseo).
9.2.2. Según el contexto en que se presenta el trastorno sexual
Se consideran factores que pueden contribuir en diversos grados en la

aparición y/o mantenimiento del trastorno y que tienen relevancia a la
hora de hacer el abordaje diagnóstico y terapéutico.
a) "General", si se da en todas las situaciones, es decir, no está limitado

sólo a cierto tipo de situaciones, estimulaciones o a la actividad con cierto
tipo de compañero sexual (por ejemplo, "siempre que se intenta una
penetración vaginal").
b) "Situacional", si sólo aparece en determinadas circunstancias, con

cierto tipo de pareja, o de estimulación (por ejemplo, "sólo ocurre en
momentos de estrés").
9.2.3. Según los factores etiológicos implicados en el trastorno sexual
a) "Debido a factores psicológicos", si éstos tiene gran importancia en

el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del TS (por
ejemplo, "trastorno del deseo después de una violación").
b) "Debido a factores exclusivamente orgánicos" (por ejemplo,
"disfunción eréctil en un paciente con enfermedad de Peyronie").
c) "Debido a factores combinados", si se estima que los psicológicos y

una enfermedad médica definida o el consumo de sustancias contribuyen
al inicio, la gravedad, exacerbación o persistencia del TS (por ejemplo
"eyaculación precoz en un paciente psicótico que está en siendo tratado
con fármacos neurolépticos").
Es importante asumir que a veces no se encuentra un factor causal claro

para el trastorno.
9.2.4. Según en qué parcela de la Sexualidad aparezca el TS
a) Trastornos sexuales en alguna de las fases del ciclo sexual
Trastornos en las fases de Deseo, Excitación, Orgasmo o Resolución.
b) Trastornos sin correlación con las fases del ciclo sexual:
Trastornos relacionados con dolor durante la actividad sexual.
Otras categorías.
c) Trastornos relacionados con la identidad sexual (disforia sexual)
d) Trastornos relacionados con la orientación del deseo y el patrón

de excitación sexual
Tabla 9.1. Disfunción sexual sin correlación con las fases del ciclo de respuesta sexual.
Categoría Disfunciones
Vaginismo (mujeres)
Trastornos sexuales
por dolor
Dispareunia (mujeres y varones)
Trastornos sexuales no especificados. Ejemplos:

Otras
 Falta de sensación erótica aunque haya una respuesta
fisiológica normal a la estimulación sexual.
 Equivalente femenino a la eyaculación precoz.
 Dolor genital durante la masturbación.
9.3. Trastornos sexuales relacionados

con otros problemas
Si el trastorno sexual aparece exclusivamente en el seno de un

trastorno mental (por ejemplo, deseo hipoactivo en el seno de una
depresión), no debe establecerse el diagnóstico independizado de
trastorno sexual.
Los trastornos sexuales secundarios a dificultades en las relaciones

interpersonales, por ejemplo una mala relación de pareja, que no hay
que clasificar como TS per se.
Los trastornos sexuales asociados a enfermedad

médica (enfermedades neurológicas, endocrinas, genitourinarias y
vasculares) deben especificarse como este ejemplo: "Trastorno en la
erección secundario a diabetes".
Si el TS está relacionado con el consumo de drogas o con la

abstinencia de ellas (antidepresivos, antihipertensivos,
anticonvulsivantes, antihistamínicos, opiáceos, cannabis, alcohol,
cocaína).
9.4. Trastornos sexuales relacionados

con el ciclo sexual
a) Alteraciones del deseo sexual
Puede ser un trastorno primario o secundario.
Deseo sexual hipoactivo, definido como la deficiencia o ausencia

recurrente o prolongada de fantasías y/o pensamientos relacionados con
el sexo y/o ausencia de deseo de mantener relaciones sexuales de
cualquier tipo. Esta situación además es vivida como fuente de conflictos
y displacer, interfiriendo en las relaciones personales. Puede enmascarar
otras alteraciones sexuales.
Trastorno por aversión al sexo, definido como la hostilidad extrema

persistente o recidivante hacia -y con evitación de- todos o casi todos los
contactos sexuales genitales con una pareja sexual, que provoca
malestar acusado o problemas interpersonales. La aversión al sexo
puede enmascararse con conductas evitativas confusas como pueden
ser las ocupaciones excesivas o el descuido del aspecto externo para
resultar desagradable y no deseable sexualmente.
b) Alteraciones en la excitación
Puede ser un trastorno primario o secundario y la gravedad puede

clasificarse como leve, moderada o severa.
 En la mujer: trastorno de la excitación sexual femenina,

definida como una incapacidad persistente o recurrente para
conseguir o mantener la excitación sexual, que puede expresarse
como una pérdida de excitación subjetiva con/sin dificultad para
conseguir y mantener la lubricación vaginal u otras respuestas
somáticas propias de esta fase. Hay ausencia o disminución de
fantasías y pensamientos eróticos, de respuesta a estímulos
sexuales habituales y ausencia o reducción de las "sensaciones
eróticas no genitales" durante el encuentro sexual.
Causa problemas relacionales y malestar personal y con frecuencia

también están presentes trastornos en la fase del orgasmo.
 En el varón: trastorno de la erección, definida como la dificultad
o incapacidad permanente o recurrente para lograr o mantener una
erección lo suficientemente potente como para iniciar y/o terminar
una cópula satisfactoria. Esto ocurriría en el 75%-100% de las
veces que se intenta llevar a cabo un coito durante los últimos 6
meses. Puede clasificarse en tres grados: leve, moderada y
severa, dependiendo del malestar emocional que origine y de la
gravedad de los síntomas. Causa malestar acusado personal e
interpersonal.
c) Alteraciones en el orgasmo
El diagnóstico de los trastornos en la fase de orgasmo excluye aquellos

casos en que la estimulación sexual no es adecuada en cuanto al objeto,
intensidad y duración, además es importante considerar la experiencia
sexual del individuo ya que las mujeres pueden aprender a conseguir el
orgasmo y una vez que esta habilidad se ha adquirido no suele perderse.
Además sólo se consideran trastornos o disfunciones si causan estrés
personal y dificultades en las relaciones interpersonales
Puede ser un trastorno primario o secundario y la gravedad puede

clasificarse como leve, moderada o severa.
 En la mujer: anorgasmia o inhibición orgásmica femenina.

Ausencia o retraso persistente o recurrente para llegar al orgasmo
a pesar de haber tenido una fase de excitación normal en el 75%-
100% de los contactos sexuales mantenidos en los últimos 6
meses y que causa intenso malestar personal y/o problemas con la
pareja.
 Trastornos orgásmicos masculinos o relacionados con la
eyaculación:
- Eyaculación precoz: cuando el patrón eyaculatorio durante la actividad

sexual en pareja se caracteriza por la incapacidad o falta de control por
parte del hombre para posponer la eyaculación, ocurriendo en el 75%-
100% de los casos durante los últimos 6 meses.
Según algunos textos la eyaculación aparecería de forma involuntaria en

el primer minuto o antes de la penetración, pero la mayoría de los
investigadores todavía no han alcanzado un consenso claro sobre esto.
Nos parece más apropiado la consideración del término "control
adecuado", entendiéndose por ello la posesión de un grado razonable de
control voluntario sobre la eyaculación que permita proseguir los
movimientos durante el coito mientras se encuentra un alto nivel de
excitación y placer, hasta el momento en que se decide eyacular. Hay
que considerar factores tales como la novedad de la pareja, la frecuencia
de coitos, la experiencia o la edad.
- Eyaculación retardada: ausencia o retraso persistente o recurrente

para llegar al orgasmo a pesar de haber tenido unas fases de deseo y
excitación normales. No están definidos los límites en el número de
movimientos coitales a partir de los cuales se puede definir la demora
eyaculatoria, lo que hay que considerar entonces es el grado de malestar
personal y la problemática interpersonal que causa el trastorno.
- Aneyaculación: imposibilidad de eyacular o conseguir un orgasmo a

pesar de haber obtenido una excitación correcta y satisfactoria. Hay que
considerar como cuestión fundamental la presencia o no de sensación
orgásmica ya que podría darse la no eyaculación pero con sensación
orgásmica positiva o la eyaculación sin orgasmo. Los casos primarios
frecuentemente se asocian con otras psicopatologías.
9.5. Trastornos no relacionados con el

ciclo sexual
Trastornos por dolor durante la actividad sexual
 Dispareunia (masculina y femenina): se define como dolor

recurrente o persistente durante el coito. Es mucho más común en
mujeres y frecuentemente coincide con vaginismo.
En varones frecuentemente es secundaria a patología médica

(Enfermedad de Peyronie, prostatitis, infección herpética,
gonorrea).
 Vaginismo: aparición recurrente o persistente de espasmos
dolorosos involuntarios de la musculatura del tercio externo vaginal
interfiriendo o impidiendo la penetración del pene o de cualquier
objeto (por ejemplo, un espéculo) y que provoca distress
importante y disminución de la calidad de vida. Puede ser
"primario" (aparece con el primer intento de coito) o "adquirido"
(frecuentemente relacionado con una experiencia traumática
sexual o con enfermedades médicas).
 Dolor sexual no coital: dolor genital recurrente o persistente
inducido por estimulación sexual no coital. Está descrito en
mujeres.
 Dolor posteyacultorio: es causado por el espasmo involuntario de
la musculatura perineal. Puede deberse a conflictos psicológicos
relacionados con el sexo o a efectos secundarios de medicación
antidepresiva.
9.6. Trastornos sexuales no

especificados
Se denominan así a aquellas disfunciones clínicamente significativas que

no cumplen criterios suficientes para ser incluidos en alguno de los
grupos anteriores. Se describen a continuación algunos trastornos no
contemplados en la clasificación DSM pero aceptados en el ámbito
científico general
Comportamiento sexual compulsivo o adicción sexual
Búsqueda compulsiva de contactos sexuales aunque no den lugar a

satisfacción sexual. Implica dependencia psicológica y física, provocando
que la vida gire exclusivamente en torno al sexo de manera parecida a la
que causan algunas drogas no legales. Es una alteración no
universalmente reconocida aunque cada vez hay más estudios
relacionados con ella. A veces se incluyen en este grupo la ninfomanía y
la satiriasis.
Disforia postcoital
Ocurre durante la fase de resolución del ciclo sexual, puede aparecer

ánimo depresivo, tensión psicológica, irritabilidad y ansiedad, a veces
también agitación motora. Se ha descrito en ambos sexos.
Orgasmo femenino precoz o prematuro
Se han descrito algunos casos de mujeres que pueden presentar el

orgasmo demasiado rápido, sin posibilidad de control. Esto causa
importante distress personal e interfiere en sus relaciones sexuales
interpersonales.
Disforia sexual
Este término ha sustituido la utilizado hasta ahora "Trastornos de la

identidad sexual", se refiere a la sensación de no pertenencia emocional
no psicológica al sexo determinado genéticamente y causa un intenso
malestar. Son tratados de forma específica en la asignatura de
sexualidad.
9.7. Trastornos relacionados con

excitación sexual anómala: parafilias
La característica principal de las parafilias (también denominadas

perversiones) con estímulos o actos sexuales que, a pesar de constituir
desviaciones de la conducta sexual normal, a algunas personas les
resultan necesarias para experimentar excitación y llegar al orgasmo,
hay repetidas e intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio, de
impulsos o comportamientos sexuales durante al menos 6 meses (criterio
1), y que además dan lugar a distress clínicamente significativo que
puede interferir en el funcionamiento social, laboral o de otras áreas
importantes en la vida normal (criterio 2).
Son más prevalentes en varones y, con cierta frecuencia, cuanto menos

rozan el terreno de la ilegalidad pues pueden afectar a otras personas,
teniendo repercusiones legales y sociales importantes.
Generalmente engloban:
 Objetos inanimados.
 Sufrimiento y/o humillación de uno mismo o de la pareja y/o niños o
personas que no consienten la relación sexual.
Es interesante conocer las más frecuentemente descritas. Las más

observadas son la pedofilia, el voyeurismo y el exhibicionismo.
Se considerarán a continuación alguna de ellas.
 Pedofilia: actividad sexual desarrollada por adultos con niños de

ambos sexos, aunque preferentemente niñas, generalmente
menores de 13 años. La actividad incluye masturbación con/sin
participación activa del niño, penetración oral, anal y/o vaginal,
tocamientos o exposición de genitales. Se ha descrito
fundamentalmente en varones más frecuentemente
heterosexuales.
 Voyeurismo: Preferencia por la masturbación mientras se observa
subrepticiamente a personas desvistiéndose o desarrollando
actividad sexual.
 Exhibicionismo: mostrar los genitales de forma sorpresiva a otros,
generalmente en lugares públicos. Suele combinarse con
voyeurismo y con la realización de llamadas telefónicas obscenas.
Se ha descrito principalmente en varones.
 Sadismo: excitarse sexualmente realizando actos violentos y
humillantes tanto físicos como psicológicos en otra persona que
sufre por ello. Frecuentemente representa la otra cara del
masoquismo.
 Masoquismo: disfrutar sexualmente con el daño causado a uno
mismo. Se asocia con frecuencia con otras parafilias como
coprofilia y masoquismo.
 Frotteurismo: fantasías y actos compulsivos de frotamiento con
mujeres que no consienten para conseguir excitación sexual.
 Fetichismo: cuando es necesaria la presencia de un objeto
concreto (zapato, ropa interior, medias) para conseguir excitación
sexual. Ha sido descrito sólo en varones y coexiste a veces con
otras parafilias.
9.8. Aspectos básicos en terapia sexual
La terapia sexual o sexoterapia consiste en un conjunto de técnicas y

estrategias psicoterapéuticas, de orientación principalmente cognitivo-
conductual, que tienen como objetivo resolver los distintos tipos de
disfunciones sexuales o malestar en el desempeño sexual que afectan a
las personas o a las parejas. Se utiliza tanto si su etiología es orgánica
como psicógena, o mixta, combinadas o no con tratamiento
farmacológico.
Las disfunciones sexuales afectan a un mínimo del 40% de las parejas a
lo largo de su vida en común.
Siempre es conveniente chequear la calidad de la relación de pareja. La

terapia de pareja, en caso de crisis o disarmonía, debe ser llevada a
cabo por un sexólogo o terapeuta experto en esta compleja técnica
psicoterapéutica.
A una pareja en conflicto le recomendaremos seguir esta "guía básica de

discusión": No sacar el pasado ni la lista histórica de agravios, trazar una
línea "de aquí en adelante", no levantar la voz, no descalificar y menos
insultar, no interrumpir, no interpretar, no adivinar el pensamiento,
entrenamiento en negociación.
Principios básicos de la terapia sexual
I. Educación sexual. El clínico puede explicar las distintas fases de la

respuesta sexual humana y sus variaciones, el concepto de
"normal/anormal" en sexualidad humana, anatomía y fisiología genital
femenina y masculina, promocionar la erotofilia, desterrar la erotofobia.
Se interrogará sobre una posible agresión sexual y/o práctica de
conductas parafílicas. Importante investigar el consumo de sexo a través
de Internet, a fin de descartar una ciberadicción sexual.
Es muy recomendable intervenir en los siguientes puntos:
a) Desmitificar, es imperativo en toda consulta sexual y altamente

terapéutico.
b) Desgenitalizar. Desmontar la creencia de que "sexo es igual a coito".

La sexualidad es mucho más rica, variada y amplia que los escasos
centímetros de superficie genital.
c) Desculpabilizar. El médico tratará de eliminar culpas. La culpa

siempre resta.
d) Desdramatizar. El varón vive una disfunción sexual como una

tragedia de su virilidad: "Soy un inútil", "Ya no sirvo ni para eso", "Yo ya
no valgo nada" (ansiedad autorreferencial), "Ya no me apetece salir, total
para volver a hacer el ridículo", "Es lo peor que me podía pasar".
También a la mujer le afecta: "No soy una mujer como las demás",
"quisiera desear y sentir placer", "qué me pasa, por qué no soy normal".
II. Cooperación de la pareja. En caso de existir, la cooperación de la

pareja es un factor clave en el tratamiento de los trastornos sexuales
(problema de dos), así mejora significativamente el pronóstico. A veces,
hay reticencias en este sentido que hay que intentar superar ("no es
problema mío, es ella la que nunca tiene ganas"). A la pareja es
necesario informarle de que, por ejemplo, la falta de deseo de su
compañera/o no tiene nada que ver con que le encuentre menos
atractivo/a o haya perdido interés por la relación. Cada persona tiene que
hacerse cargo de sus necesidades sensuales y sexuales y de
comunicarlas de forma activa.
III. Importancia de las actitudes. Hay que impulsar la promoción de la

sexualidad como un valor en pro de una mejor salud global, de una mejor
calidad de vida. Las disfunciones sexuales, las infecciones de
transmisión sexual, las agresiones sexuales, los embarazos no deseados
son la cara dolorosa de la sexualidad. Es necesario desterrar las
actitudes homofóbicas y erotofóbicas e impulsar los mensajes erotofílicos
del sexo seguro y saludable, como fuente de placer y bienestar.
IV. Abordar el "miedo" sexual. Son muchos los "miedos" que pueden
concurrir en torno a la experiencia sexual. En el hombre: Miedo a no
conseguir/mantener la erección, miedo a eyacular prematuramente,
miedo a no dar la talla, miedo al fracaso sexual, miedo al abandono... El
miedo reduce la liberación de óxido nítrico en el endotelio de los cuerpos
cavernosos con lo que deviene la detumescencia del pene.
V. Cambio de roles. La mujer reivindica su derecho al disfrute sexual, en

una relación simétrica. El hombre siente amenazado su estatus lo que le
genera notable angustia e inseguridad personal. De ahí se derivan
trastornos sexuales de etiología psicógena, como los nada infrecuentes
casos disfunción eréctil en jóvenes.
VI. Habilidades de comunicación sexual. Es clave aprender a

comunicarse con claridad. Expresar lo que agrada y lo que no. Una
disfunción sexual suele conducir a conductas de evitación con lo que se
amenaza la supervivencia de la pareja.
VII. Control de la ansiedad de desempeño. Con autoinstrucciones y

técnicas de relajación.
VIII. La rutina sexual es el "cáncer" de la relación de pareja. La
inactividad sexual favorece las patologías sexuales. "Cuanto más, más y
mejor, y cuanto menos, menos y peor". Habrá que trabajar las fantasías
eróticas, "rehabilitar el músculo de la imaginación". Las fantasías con
vistas a la intervención terapéutica se clasifican en: vinculares (con la
pareja habitual), extravinculares (con otra pareja), grupales (orgías),
homoeróticas (con personas del mismo sexo), parafílicas y
pseudoagresiones (fantasías muy noveladas). Las fantasías funcionan
como estímulo sexual, como respuesta sexual o ambas cosas al mismo
tiempo. Se puede ofrecer al paciente y/o a la pareja un abanico de
opciones sugerentes en los frecuentes casos de consulta por deseo
sexual hipoactivo.
Las nuevas tecnologías. Internet, sin duda, ha revolucionado todas las

áreas de la comunicación humana, también permite nuevas formas de
sexualidad ("on line"). Las redes sociales, "in crescendo", ocupan espacio
y tiempo muy considerables en la vida de las personas. Crecen los casos
de adicción al cibersexo, sobre todo en varones. Y después de todo
(trabajo, familia, ordenador, televisión, móvil, ocio), ¿queda tiempo "de
calidad" para el sexo en pareja?
9.9. Importancia de la salud sexual
Compete al clínico tratar de eliminar hábitos de vida insanos e introducir

otros saludables ("lo que es bueno para el corazón es bueno para la
sexualidad y viceversa"). Puede ayudar a detectar o a prevenir patologías
orgánicas, principalmente cardiovasculares.
I. Psicoeducación. Utilizar una terminología llana (no vulgar) y

comprensible, con mensajes del tipo de: "Lo que a usted tanto le
preocupa no es nada excepcional ni le devalúa como persona, afecta a
un 20% de los hombres y tiene tratamiento eficaz".
II. Ejercicio físico regular. Mejora la autoimagen, la autoconfianza y el

deseo sexual.
III. Dieta saludable. Otro factor de primer nivel.

IV. Consumo de sustancias de abuso. Está más que demostrado que
menoscaban la respuesta sexual en ambos sexos. Y ninguna ha
evidenciado capacidad afrodisíaca. "El alcohol incita al deseo, pero
frustra la ejecución", como alertaba Shakespeare en su obra Macbeth.
V. Disfunciones sexuales secundarias a fármacos. Apartado

relevante. En torno al 20% de las disfunciones sexuales son causadas
por medicamentos prescritos por los médicos. El grupo farmacológico
más significativo, en este sentido, es el de los psicofármacos. En
segundo lugar, los antihipertensivos. La relación de fármacos y drogas
que pueden alterar una o más fases de la respuesta sexual (deseo,
excitación y orgasmo), supera ampliamente los 200 principios activos y
queda recogida en el "Vademécum sexual". Ante un medicamento
probablemente causal de una alteración sexual, se debe valorar su
sustitución por un fármaco alternativo (cuando sea factible), en función
del grado de disconfort del paciente, que con demasiada frecuencia
abandona el tratamiento con las graves consecuencias que ello puede
acarrear: riesgo de suicidio en el caso de un trastorno depresivo mayor,
una crisis hipertensiva/ictus si se trata de un paciente con una HTA no
controlada.
9.10. Terapia sexual específica
A continuación, comentamos las técnicas más utilizadas en sexología

clínica.
I. Focalización sensorial: se trata de masajes sensuales, por turnos,

con un aceite lubricante. El objetivo es que el paciente aprenda a prestar
atención a sus sensaciones placenteras y consiga "abandonarse". No se
pretende erección ni resultado alguno, a fin de reducir la ansiedad de
ejecución, mitigar la preocupación por el rendimiento sexual y eliminar las
rutinas de autoobservación. Con el mismo fin, además de incrementar la
erótica, se prohibe el coito.
Dichos ejercicios son de gran eficacia y ampliamente utilizados por los

terapeutas sexuales en la gran mayoría de disfunciones sexuales,
inexcusablemente en las de origen psicógeno. Se distinguen dos fases:
 Focalización sensorial no genital: Aunque haya excitación sexual
no se deben estimular los pechos ni los genitales. El objetivo es
sentir sensaciones y centrarse en ellas.
 Focalización sensorial genital: Lo mismo, pero desnudos e
incluyendo caricias a pechos y genitales.
La focalización sensorial no está indicada en tres circunstancias:
 Grave conflicto de la relación y comunicación con resentimiento

entre ambos. Primero habrá que realizar una terapia de pareja.
 Aversión fóbica al contacto físico. En este grave trastorno está
indicada la desensibilización sistemática.
 Si esta estrategia ha sido ineficaz en el intento de resolver ellos
mismos su problema sexual.
II. Autoestimulación dirigida: la mujer con una anorgasmia primaria o

con trastorno de deseo o aversión al sexo, debe comenzar con la
exposición de su cuerpo desnudo ante el espejo, e individualizar por
pasos la observación de sus genitales y exploración manual suave de los
mismos. Debe ir identificando las distintas zonas anatómicas,
autoobservación y contacto, con lo que irá disminuyendo la ansiedad y
poco a poco estimular sus genitales y observar donde percibe mayores
sensaciones placenteras.
III. Técnica de parada-arranque, de Semans (Stop/Start): indicada en la

eyaculación precoz. Se suele combinar con la técnica de la compresión y
mejora el aprendizaje o reaprendizaje del paciente en la detección y
control consciente de sus sensaciones premonitorias de orgasmo,
parando al notar dichas sensaciones, sin llegar a alcanzar el "punto de no
retorno", hasta que éstas desaparezcan, para volver a retomar la
estimulación lentamente después.
IV. Técnica de la Compresión (Masters y Johnson): se usa para tratar

también la eyaculación precoz, con el mismo objetivo, pero cuando el
paciente nota las sensaciones se comprime el glande.
V. El apretón basilar: es la misma compresión pero efectuada en la

base del pene.
VI. Técnica de aclimatación al coito: consiste en una penetración no

demandante y sin empujes coitales durante 2 o 3 minutos para después
retirar el pene de la vagina.
VII. Maniobra del puente o del apuntalamiento: estimulación del clítoris
durante la penetración vaginal. Indicada para tratar la anorgasmia coital.
VIII. Ejercicios de Kegel. Técnicas de entrenamiento en la

rehabilitación del suelo pélvico: fisiocinesiterapia, electroestimulación
y biorretroalimentación.
IX. Terapia sexual racional-emotiva de Ellis: consiste en la

identificación y modificación de ideas irracionales y mitos por medio de
técnicas de reestructuración cognitiva, ejercicios conductuales de riesgo
controlado, asertividad, comunicación.
X. Desensibilización sistemática. Indicada en situaciones fóbicas,

como es el trastorno de aversión al sexo.
Farmacoterapia
Estos son los fármacos más comúnmente utilizados en Medicina Sexual:
 Inhibidores de la fosfodiesterasa-5: sildenafilo, vardenafilo,

taladafilo, avanafilo. Fármacos eficaces y seguros en el tratamiento
de la disfunción eréctil tanto orgánica como psicógena.
 Inyecciones intracavernosas de alprostadilo y otras sustancias
vasoactivas.
 Alprostadilo por vía intrauretral. También utilizada en algunos
casos de disfunción eréctil
 Dapoxetina, único fármaco oral aprobado para el tratamiento de la
eyaculación precoz.
 Testosterona, en el Síndrome de deficiencia de testosterona del
varón.
 Bupropion, para el deseo sexual inhibido de la mujer. Muy
discutible su eficacia.
 Anestésicos locales, asociación de lidocaína y prilocaína, una
herramienta terapéutica para la eyaculación precoz.
 Inhibidores selectivos de la recaptación de seroptonina. Pueden ser
útiles en casos de parafilias y sexoadicción. Sin indicación, también
se prescriben en la eyaculación precoz.
 Anticonvulsivantes (Topiramato, Zonisamida), en algunos casos de
parafilias y adicción al sexo, para intentar potenciar el control de
impulsos.
 Antiandrógenos, acetato de ciproterona y acetato de
medroxiprogesterona, en ciertos casos de hipersexualidad no
controlada, trastorno de pedofilia u otras conductas delictivas
sexuales, a fin de reducir el impulso sexual.
No olvidar
En cualquier caso, el MF tratará de potenciar la sensualidad y los juegos

eróticos con regularidad, sin que obligatoriamente acaben en coito.
Eliminar los objetivos, las expectativas y las metas. Eliminar presiones y

evaluaciones ("pene examinado es pene suspendido") del intercambio
emocional y físico que supone un encuentro sexual.
Es esencial aprender a relajarse, abandonarse y permitirse disfrutar.
La focalización sensorial es la técnica más utilizada en sexoterapia.
La técnica de parada y arranque, combinada con la de compresión, es de

elección en la terapia de la eyaculación precoz.
La combinación de terapia sexual y fármacos optimiza los resultados.
Los IFD-5 son fármacos de probada eficacia y seguridad.
La dapoxetina es el único fármaco aprobado por vía oral para el

tratamiento de la eyaculación precoz.
La terapia sustitutiva con testosterona, en caso de deficiencia, es muy

eficaz.
Capítulo 10.- Trastornos

somatomorfos, trastornos facticios y
disociativos
10.1. Trastornos somatomorfos
Los pacientes con trastornos somatomorfos son diagnosticados por la
presencia de síntomas corporales que sugieren un trastorno físico sin
causa orgánica demostrable o mecanismo fisiológico conocido que los
explique completamente y por la presunción razonable de que dichos
síntomas están asociados a factores psicológicos o estrés.
Los pacientes con trastornos somatomorfos crónicos y graves (sobre

todo el trastorno por somatización, la hipocondría, la dismorfofobia y el
dolor psicógeno) suelen presentarse también con trastornos de la
personalidad.
El refuerzo ambiental de los síntomas, las ganancias derivadas de la

enfermedad y de la asunción del papel de enfermo, los mecanismos
cognitivo-perceptivos anómalos y los trastornos de la relación médico-
enfermo resultan también imprescindibles para entender el proceso de
configuración de muchos trastornos somatomorfos y para articular el
tratamiento de éstos.
En la hipocondriasis, la preocupación es padecer una enfermedad grave.

En el resto de trastornos lo que preocupa son los síntomas como tal.
En general son pacientes con carencias afectivas, que usan los síntomas
para obtener afecto o para resolver los problemas diarios, porque sus
capacidades de afrontamiento son limitadas.
Clasificación
Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados según

DSM-V
 300.82 (F45.1). Trastorno de síntomas somáticos
Especificar si: con predominio de dolor
Especificar la gravedad actual: leve, moderado, grave.
 300.7 (F45.21). Trastorno de ansiedad por enfermedad
Especificar si: tipo con solicitud de asistencia, tipo con evitación de

asistencia
 300.11. Trastorno de conversión (trastorno de síntomas

neurológicos funcionales)
Especificar el tipo de síntomas:
 (F44.4). Con debilidad o parálisis

 (F44.4). Con movimiento anómalo
 (F44.4). Con síntomas de la deglución
 (F44.4). Con síntomas del habla
 (F44.5). Con ataques o convulsiones
 (F44.6). Con anestesia o pérdida sensitiva
 (F44.6). Con síntoma sensitivo especial
 (F44.7). Con síntomas mixtos
Especificar si: episodio agudo, persistente
Especificar si: con factor de estrés psicológico (especificar el factor de

estrés), sin factor de estrés psicológico
 316 (F54). Factores psicológicos que afectan a otras afecciones

médicas.
Especificar la gravedad actual: leve, moderado, grave, extremo
 300.19 (F68.10). Trastorno facticio (incluye trastorno facticio

aplicado a uno mismo, trastorno facticio aplicado a otro)
Especificar si episodio único, episodios recurrentes

 300.89 (F45.8). Otro trastorno de síntomas somáticos y trastorno
relacionado especificados
 300.82 (F45.9).Trastorno de síntomas somáticos y trastorno
relacionado no especificados
Los principales trastornos somatomorfos por prevalencia clínica son:
El trastorno de somatización que consiste, por lo general, en dolor y

síntomas neurológicos (como dolor de cabeza, fatiga), síntomas
digestivos (como náuseas, vómitos, dolor abdominal, estreñimiento,
diarrea) o síntomas sexuales (como dolor durante la actividad sexual,
pérdida del deseo sexual o periodos extremadamente dolorosos en las
mujeres) graves.
La hipocondría se produce cuando una persona cree que funciones

corporales normales (como los gruñidos del estómago) o síntomas
menores (como un dolor de cabeza menor) son síntomas de un trastorno
muy grave.
Para una persona que tiene hipocondría, un gruñido del estómago podría
significar que tiene cáncer de estómago o un dolor de cabeza podría
significar que tiene un tumor en el cerebro.
El trastorno dismórfico corporal se produce cuando una persona está

obsesionada con un defecto en su aspecto físico que es menor o que no
existe.
Se preocupa constantemente por lo que percibe como un defecto, que

puede ser cualquier parte del cuerpo. Las arrugas, la caída del cabello, el
aumento de peso y el tamaño y la forma de un rasgo como los ojos, la
nariz y los senos son motivos de preocupación comunes en las personas
que tienen trastorno dismórfico corporal.
El trastorno de conversión es cuando se presentan síntomas físicos

que son similares a un trastorno neurológico en personas que en realidad
no tienen un trastorno neurológico. Tener parálisis en un brazo o una
pierna, pérdida de visión, pérdida de audición y convulsiones son
síntomas comunes. Es posible que el estrés agrave los síntomas.
Etiología
Nadie sabe con exactitud por qué aparecen los síntomas de los
trastornos somatomorfos.
En algunos casos, es posible que haya un problema en los impulsos

nerviosos que envían señales de dolor, presión y otras sensaciones
desagradables al cerebro.
Lo que se sabe es que el dolor y los problemas provocados por los

trastornos somatomorfos son reales, no son imaginarios.
Como muchos problemas médicos, los trastornos somatomorfos se

transmiten de padres a hijos. También tienden a aparecer y desaparecer
con el tiempo.
Tratamiento
Los tratamientos con mayor número de estudios de eficacia son los

cognitivo-conductuales.
En él se abordan las cogniciones disfuncionales

mediante reestructuración cognitiva, modificando la atribución de los
síntomas hacia causas psicológicas o ambientales y explicando la
importancia de la atención en la percepción amenazadora de los
síntomas.
A nivel conductual, se favorece la extinción de la búsqueda de ayuda

médica mientras se incrementa gradualmente la actividad física.
Para el manejo de los aspectos fisiopatológicos, como la ansiedad y los

síntomas vegetativos, se propone el entrenamiento en relajación.
Por último, para la mejora de las relaciones interpersonales se emplea

entrenamiento en habilidades sociales y desarrollo de la asertividad, así
como terapia de resolución de problemas para el manejo de conflictos.
En los pacientes con escasa conciencia de enfermedad y negativa a
recibir una psicoterapia reglada, se propone el uso de modelos
educativos grupales.
Se realiza en grupos de 8 a 10 pacientes y se estructura en forma de 8

sesiones de 90 minutos.
Su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros, compartir

métodos de afrontamiento de los síntomas físicos y aumentar la
capacidad de los pacientes para expresar emociones.
El ambiente de tipo educativo, no psicoterapéutico, mejor aceptado por

los enfermos. En cada sesión se exponen temas como la forma de
afrontar las molestias físicas, la asertividad en las relaciones
interpersonales, cómo adquirir más control en la vida diaria y cómo
resolver problemas.
El trastorno de conversión suele resolverse espontáneamente, por lo

que el principal tratamiento es el descanso, acompañado de ansiolíticos
y/o relajación. No hay que confrontar al paciente con el origen psicológico
de los síntomas, sino sugerir la posibilidad de que el estrés que soporta
el individuo haya podido facilitar la aparición del cuadro.
En los casos más crónicos, se impone psicoterapia de tipo dinámico o

cognitivo-conductual.
En el trastorno dismórfico corporal, cualquier intervención quirúrgica

de tipo estético, no sólo no mejora el cuadro sino que se encuentra
contraindicada porque implica iniciar una cadena interminable de enorme
iatrogenia.
También se ha demostrado la eficacia de la psicoterapia cognitivo-

conductual.
10.2. Trastornos facticios
Los trastornos facticios se caracterizan por la producción intencionada de

signos o síntomas de una patología médica o mental, tergiversando los
sujetos sus historias y sus síntomas.
Los trastornos facticios son distinguibles de los actos de simulación.
En la simulación el «paciente» también produce los síntomas de modo

intencionado, pero su objetivo es fácilmente reconocible cuando se
conocen sus circunstancias.
Por ejemplo, la producción de síntomas de manera intencionada para

evitar una vista judicial o la incorporación al Servicio Militar.
De manera semejante, un enfermo mental hospitalizado puede simular la

agravación de su enfermedad para evitar su traslado a otra institución
menos deseable, produciendo así un acto de simulación.
En cambio, en el trastorno facticio existe una necesidad psicológica de

asumir el papel de enfermo, tal como se pone de manifiesto por la
ausencia de incentivos externos para tal comportamiento.
Mientras que un acto de simulación puede considerarse adaptativo bajo

ciertas circunstancias (p. ej., en situaciones hostiles), por definición, el
diagnóstico de trastorno facticio implica siempre un determinado grado
de psicopatología.
Trastorno Facticio según DSM-V (300.19 (F68.10))
Trastorno facticio aplicado a uno mismo
1. Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o inducción

de lesión o enfermedad, asociada a un engaño identificado.
2. El individuo se presenta a sí mismo frente a los demás como enfermo,

incapacitado o lesionado.
3. El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de una

recompensa externa obvia.
4. El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental, como

el trastorno delirante u otro trastorno psicótico.
Especificar:
Episodio único
Episodios recurrentes (dos o más acontecimientos de falsificación de

enfermedad y/o inducción de lesión)
Trastorno facticio aplicado a otro (antes: trastorno facticio del

prójimo)
1. Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o inducción

de lesión o enfermedad, en otro, asociada a un engaño identificado.
2. El individuo presenta a otro individuo (víctima) frente a los demás

como enfermo, incapacitado o lesionado.
3. El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de

recompensa externa obvia.
4. El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental, como

el trastorno delirante u otro trastorno psicótico.
Nota: el diagnóstico se aplica al autor, no a la víctima.

Especificar si:
Episodio único
Episodios recurrentes (dos o más acontecimientos de falsificación de

enfermedad y/o inducción de lesión)
10.3. Trastornos disociativos
La disociación es un mecanismo psicológico de defensa en el cual la

identidad, memoria, ideas, sentimientos o percepciones propias se
encuentran separadas del conocimiento consciente y no pueden ser
recuperadas o experimentadas voluntariamente.
La característica principal de estos trastornos consiste en la alteración de

las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la
percepción del entorno.
Para su adecuada evaluación y estudio debe tenerse en cuenta la

perspectiva inter-cultural del paciente, pues frecuentemente este tipo de
síntomas son una expresión de la propia cultura y/o de la religión de las
distintas sociedades.
10.3.1. Clasificación de los trastornos disociativos según DSM- V
 300.14 (F44.81). Trastorno de identidad disociativo

 300.12 (F44.0). Amnesia disociativa
Especificar si:
 300.13 (F44.1). Con fuga disociativa

 300.6 (F48.1). Trastorno de despersonalización/desrealización
 300.15 (F44.89). Otro trastorno disociativo especificado
 300.15 (F44.9). Trastorno disociativo no especificado
10.3.2. Trastorno de identidad disociativo (trastorno de personalidad
múltiple)
Se caracteriza por la existencia de dos o más identidades o estados de

personalidad en un solo individuo.
Las identidades alternas se definen como constructos mentales, cada

uno con su propio patrón relativamente duradero de pensamientos,
emociones, percepciones y experiencias subjetivas.
Su evolución es fluctuante y con tendencia a la cronicidad.
Entre el primer síntoma y el diagnóstico suelen transcurrir entre 6 y 7

años. La presentación más típica es la de un trastorno psiquiátrico
refractario o mediante múltiples síntomas somáticos.
La mayoría de los pacientes presentan episodios notables y repetidos de

amnesia disociativa.
El cambio de personalidades y la ausencia de consciencia del propio

comportamiento en las otras personalidades convierten a menudo en
caótica la vida del enfermo.
Como las personalidades con frecuencia interactúan entre ellas, el

paciente refiere oír conversaciones internas y las voces de otras
personalidades.
10.3.3. Amnesia disociativa
La amnesia disociativa es un cuadro de amnesia típicamente retrógrada

y reversible que no puede atribuirse al efecto de drogas, enfermedades
neurológicas u otras patologías, en el cual el paciente no recuerda
información personal importante.
Los olvidos se refieren a episodios biográficos, generalmente episodios

traumáticos.
Estos se encuentran implícitamente relacionados con la aparición de
síntomas y suelen acompañarse de ideas intrusivas, imágenes oníricas o
emociones inesperadas tras estímulos aparentemente neutros.
En los días previos suele haber olvidos leves o sensaciones de extrañeza

y pérdida de familiaridad con lo que les rodea.
Tipos de amnesia disociativa:
 Localizada o circunscrita: incapacidad para recordar eventos que

ocurrieron durante un periodo especifico de la vida del sujeto.
 Selectiva: capacidad para recordar algunos de los acontecimientos
relativos a un periodo de tiempo circunscrito.
 Generalizada: incapacidad para recordar todo lo ocurrido en su
vida.
 Continua: no pueden recordar acontecimientos sucesivos a medida
que acontecen.
 Sistematizada: pérdida de memoria de ciertas categorías de la
información, por ejemplo relativos a la familia o a una persona
concreta.
Fuga disociativa
La fuga disociativa tiene lugar en sujetos, aparentemente bien

adaptados, que llevan a cabo desplazamientos repentinos e inesperados
fuera del hogar o de su centro de trabajo, con incapacidad de recordar
alguna parte o la totalidad de su historia personal.
Se acompaña de confusión sobre la propia identidad sin otros fallos

cognitivos, pudiendo adoptar una nueva identidad, por lo que se
encuentra con frecuencia asociado al trastorno de identidad disocia.
Trastorno de despersonalización
Entendemos por trastorno de despersonalización la presencia de
episodios persistentes o recidivantes caracterizados por la sensación de
extrañeza o distanciamiento de uno mismo.
El individuo se siente como si fuera un autómata o estuviera viviendo en

un sueño o en una película.
Puede existir la sensación de ser un observador externo de los procesos

mentales, del propio cuerpo o de una parte de él.
También puede observarse anestesia sensorial, ausencia de respuesta

afectiva y sensación de pérdida de control de los propios actos, aunque
siempre el enfermo con despersonalización mantendrá intacto el sentido
de la realidad.
No olvidar
La exploración del paciente disociativo debe ser especialmente

cuidadosa, pues son hipersensibles a las actitudes del entorno. La
percepción de señales de rechazo o incredulidad se traduce en un
empeoramiento de los síntomas.
Una vez resueltos los síntomas agudos, el tratamiento debe orientarse al

análisis de los conflictos y a la reeducación del paciente.
Para que la terapia evolucione de una forma estable y conseguir una

buena evolución, es crucial mantener un marco terapéutico sólido y un
entorno capaz de contener.
Capítulo 11.- Otros problemas que

pueden ser objeto de atención clínica
11.1. Problemas de relación
La nueva edición del Manual DSM de la APA, incluye una serie de
alteraciones clínicas y problemas que vamos a citar en este capítulo pese
a que no sean considerados como trastornos mentales.
El DSM-V los ha incluido con la intención de llamar la atención sobre la

diversidad de problemas adicionales que se pueden encontrar en la
práctica clínica rutinaria y para ofrecer un listado sistemático que sirva a
los clínicos para documentarlas.
Las relaciones personales, especialmente aquellas en las que existe un

fuerte vínculo, son a menudo objeto de conflictos que generan un
impacto significativo sobre la salud de los individuos que los sufren.
En casos graves, estos conflictos incluyen maltrato o abandono, lo que

tendrá consecuencias médicas y psicológicas significativas para el
individuo afectado.
Un problema de tipo relacional puede llamar la atención clínica por ser el

motivo de la visita del individuo o por ser un problema que afecte al curso
de un trastorno psicológico o médico.
11.1.1. Problemas relacionados con la educación familiar
 V61.20 (Z62.820). Problema de relación con los padres

 V61.8 (Z62.891). Problema de relación con los hermanos
 V61.8 (Z62.29). Educación lejos de los padres
 V61.29 (Z62.898). Niño afectado por una relación parental
conflictiva.
11.1.2. Otros problemas relacionados con el grupo de apoyo primario
 V61.10 (Z63.0). Relación conflictiva con el cónyuge o la pareja

 V61.03 (Z63.5). Ruptura familiar por separación o divorcio
 V61.8 (Z63.8). Nivel elevado de emoción expresada en la familia
 V62.82 (Z63.4). Duelo no complicado
11.1.3. Maltrato, abuso y negligencia
Maltrato físico infantil, confirmado
 995.54 (T74.12XA). Hallazgo inicial

 995.54 (T74.12XD). Hallazgo ulterior
Maltrato físico infantil, sospechado

Otras circunstancias relacionadas con el maltrato físico infantil.
 V61.21 (Z69.010). Visita de salud mental para la víctima de

maltrato infantil parental
maltrato infantil no parental
 V15.41 (Z62.810). Historia personal (antecedentes) de maltrato
físico infantil
 V61.22 (Z69.011). Visita de salud mental para el autor de maltrato
infantil parental
infantil no parental.
Abuso sexual infantil, confirmado

Abuso sexual infantil, sospechado

Otras circunstancias relacionadas con el abuso sexual infantil
 V61.21 (Z69.010). Visita de salud mental para la víctima de abuso

sexual infantil parental
 V61.21 (Z69.020). Visita de salud mental para la víctima de abuso
sexual infantil no parental
 V15.41 (Z62.810). Historia personal (antecedentes) de abuso
sexual infantil
 V61.22 (Z69.011). Visita de salud mental para el autor de abuso
sexual infantil parental
 V62.83 (Z69.021). Visita de salud mental para el autor de abuso
sexual infantil no parental
Negligencia infantil, confirmada

Negligencia infantil, sospechada

Otras circunstancias relacionadas con la negligencia infantil

negligencia infantil parental
negligencia infantil no parental
 V15.42 (Z62.812). Historia personal (antecedentes) de negligencia
infantil
 V61.22 (Z69.011). Visita de salud mental para el autor de
negligencia infantil parental
negligencia infantil no parental
Maltrato psicológico infantil, confirmado

Maltrato psicológico infantil, sospechado

Otras circunstancias relacionadas con el maltrato psicológico

infantil

maltrato psicológico infantil parental
maltrato psicológico infantil no parental
psicológico infantil
psicológico infantil parental
psicológico infantil no parental
Violencia física por parte del cónyuge o la pareja
Violencia física por parte del cónyuge o la pareja, confirmada

Violencia física por parte del cónyuge o la pareja, sospechada

Otras circunstancias relacionadas con la violencia física por parte

del cónyuge o la pareja
 V61.11 (Z69.11). Visita de salud mental para la víctima de violencia

física por parte del cónyuge o la pareja
 V15.41 (Z91.410). Historia personal (antecedentes) de violencia
 V61.12 (Z69.12). Visita de salud mental para el autor de violencia
Violencia sexual por parte del cónyuge o la pareja
Violencia sexual por parte del cónyuge o la pareja, confirmada

Violencia sexual por parte del cónyuge o la pareja, sospechada

Otras circunstancias relacionadas con la violencia sexual por parte

del cónyuge o la pareja
 V61.11 (Z69.81). Visita de salud mental para la víctima de violencia

sexual por parte del cónyuge o la pareja
 V15.41 (Z91.410). Historia personal (antecedentes) de violencia
 V61.12 (Z69.12). Visita de salud mental para el autor de violencia
Negligencia por parte del cónyuge o la pareja
Negligencia por parte del cónyuge o la pareja, confirmada

Negligencia por parte del cónyuge o la pareja, sospechada

Otras circunstancias relacionadas con la negligencia por parte del

cónyuge o la pareja

negligencia por parte del cónyuge o la pareja
 V15.42 (Z91.412). Historia personal (antecedentes) de negligencia
por parte del cónyuge o la pareja
negligencia por parte del cónyuge o la pareja
Maltrato psicológico por parte del cónyuge o la pareja
Maltrato psicológico por parte del cónyuge o la pareja, confirmado

Maltrato psicológico por parte del cónyuge o la pareja, sospechado

Otras circunstancias relacionadas con el maltrato psicológico por

parte del cónyuge o la pareja
 V61.11 (Z69.11). Visita de salud mental para la víctima de maltrato

psicológico por parte del cónyuge o la pareja
Maltrato del adulto por parte de una persona distinta del cónyuge o
la pareja
Maltrato físico del adulto por parte de una persona distinta del
cónyuge o la pareja, confirmado

Maltrato físico del adulto por parte de una persona distinta del
cónyuge o la pareja, sospechado

Abuso sexual del adulto por parte de una persona distinta del

Abuso sexual del adulto por parte de una persona distinta del

Maltrato psicológico del adulto por parte de una persona distinta del

Maltrato psicológico del adulto por parte de una persona distinta del

Otras circunstancias relacionadas con el maltrato o abuso del

adulto por parte de una persona distinta del cónyuge o la pareja
 V65.49 (Z69.81). Visita de salud mental para la víctima de maltrato

o abuso del adulto por parte de una persona distinta del cónyuge
 V62.83 (Z69.82). Visita de salud mental para el autor de maltrato o
abuso del adulto por parte de una persona distinta del cónyuge
11.1.4. Problemas educativos y laborales
 V62.3 (Z55.9). Problema académico o educativo
Según el DSM V "el problema académico o educativo es el objeto

de la atención clínica o tiene algún impacto sobre el diagnóstico, el
tratamiento o el pronóstico del individuo.
Los problemas a considerar aquí son: analfabetismo o, bajo nivel

de alfabetización falta de acceso a la escolarización por falta de
posibilidad o por estar fuera de su alcance, problemas de
rendimiento académico (p. ej., suspender exámenes escolares,
obtener malas notas) o bajo rendimiento (inferior al que se podría
esperar según la capacidad intelectual del individuo), discusiones
con los profesores, el personal de la escuela u otros estudiantes y
cualquier otro problema relacionado con la educación o la cultura".
 V62.21 (Z56.82). Problema relacionado con el estado actual de
despliegue militar.
 V62.29 (Z56.9). Otro problema relacionado con el empleo.
11.1.5. Problemas de vivienda y económicos
 V60.0 (Z59.0). Personas sin hogar

 V60.1 (Z59.1). Alojamiento inadecuado
 V60.89 (Z59.2). Discordia con un vecino, inquilino o arrendador
 V60.6 (Z59.3). Problema relacionado con la vida en una residencia
 V60.2 (Z59.4). Falta de alimentos adecuados o de agua potable
 V60.2 (Z59.5). Pobreza extrema
 V60.2 (Z59.6). Ingresos bajos
 V60.2 (Z59.7). Seguro social o asistencia pública insuficiente
 V60.9 (Z59.9). Problema de vivienda o económico no especificado
11.1.6. Otros problemas relacionados con el entorno social
 V62.89 (Z60.0). Problema de fase de la vida

 V60.3 (Z60.2). Problema relacionado con vivir solo
 V62.4 (Z60.3). Dificultad de aculturación
 V62.4 (Z60.4). Exclusión o rechazo social
 V62.4 (Z60.5). Blanco (percibido) de discriminación adversa o
persecución
 V62.9 (Z60.9). Problema relacionado con el entorno social no
especificado
11.1.7. Problemas relacionados con la delincuencia o interacción con el

sistema legal
 V62.89 (Z65.4) Víctima de delincuencia.
 V62.5 (Z65.0) Sentencia civil o penal sin encarcelamiento.
 V62.5 (Z65.1) Encarcelamiento u otra reclusión.
 V62.5 (Z65.2) Problemas relacionados con la excarcelación.
 V62.5 (Z65.3) Problemas relacionados con otras circunstancias
legales.
11.1.8. Otros encuentros con los servicios sanitarios para asesoramiento y

consejo médico
 V65.49 (Z70.9). Asesoramiento sexual
Según el DSM- V, "se debe utilizar cuando el individuo desea

orientación relacionada con la educación sexual, comportamiento
sexual, orientación sexual, actitudes sexuales (vergüenza, timidez),
comportamiento u orientación sexual de un tercero (p. ej., cónyuge,
pareja, hijo), juegos sexuales o cualquier otro asunto relacionado
con el sexo.
 V65.40 (Z71.9). Otro asesoramiento o consulta
11.1.9. Problemas relacionados con otras circunstancias psicosociales,

personales o ambientales
 V62.89 (Z65.8). Problema religioso o espiritual.

 V61.7 (Z64.0). Problemas relacionados con el embarazo no
deseado.
 V61.5 (Z64.1). Problemas relacionados con la multiparidad.
 V62.89 (Z64.4). Discordia con el proveedor de servicios sociales,
incluido perito, gestor de casos o asistente social.
 V62.89 (Z65.4). Víctima de terrorismo o tortura.
 V62.22 (Z65.5). Exposición a catástrofes, guerras u otras
hostilidades.
 V62.89 (Z65.8). Otro problema relacionado con circunstancias
psicosociales.
 V62.9 (Z65.9). Problema no especificado relacionado con
circunstancias psicosociales no especificadas.
11.1.10. Otras circunstancias de la historia personal
 V15.49 (Z91.49). Otra historia personal de trauma psicológico

 V15.59 (Z91.5). Historia personal de autolesión
 V62.22 (Z91.82). Historia personal de despliegue militar
 V15.89 (Z91.89). Otros factores de riesgo personal
 V69.9 (Z72.9). Problema relacionado con el estilo de vida
 V71.01 (Z72.811). Comportamiento antisocial del adulto
 V71.02 (Z72.810). Comportamiento antisocial del niño o el
adolescente
11.1.11. Problemas relacionados con el acceso a la asistencia médica y otra

asistencia sanitaria
 V63.9 (Z75.3). No disponibilidad o inaccesibilidad de centros de

asistencia sanitaria.
 V63.8 (Z75.4). No disponibilidad o inaccesibilidad de otros centros
de ayuda.
11.1.12. Incumplimiento del tratamiento médico
 V15.81 (Z91.19). Incumplimiento del tratamiento médico

 278.00 (E66.9). Sobrepeso u obesidad
 V65.2 (Z76.5). Simulación
 V40.31 (Z91.83). Vagabundeo asociado a un trastorno mental
 V62.89 (R41.83). Funcionamiento intelectual límite.

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Evaluación e Intervención de Los Trastornos Mentales en Adultos

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Evaluación e intervención de los

trastornos mentales en adultos

Capítulo 1.- Delirium, demencias,

En este capítulo incluimos el delirium, las demencias, los trastornos

Todos ellos están caracterizados por un déficit clínicamente significativo

A lo largo del mismo veremos cómo cada trastorno es debido a una

En el recién estrenado DSM-V, estos trastornos se han incluido como

Debido a la controversia surgida y a la no aceptación generalizada

Para establecer una primera conceptualización de los diferentes

La demencia es una patología que se caracteriza por déficit cognoscitivo

Las demencias son también enumeradas de acuerdo con su presumible

El trastorno amnésico es un deterioro de la memoria en ausencia de

Y por último, el trastorno cognoscitivo no especificado se reserva

La característica clínica esencial de un delirium es una alteración de la

La patología se desarrolla a lo largo de un breve período de tiempo,

Clínicamente, la alteración de la conciencia se manifiesta por una

La atención del sujeto es vaga y puede perseverar en una respuesta a

Debido a estos problemas, puede ser difícil (o imposible) mantener una

Otros cambios de las funciones cognoscitivas son el deterioro de la

El deterioro de la memoria se manifiesta con más frecuencia en la

La desorientación es habitualmente temporal (p. ej., pensando que es

En el delirium leve el primer síntoma que suele aparecer es la

La alteración del lenguaje se hace evidente con la disnomia (deterioro

El lenguaje es vago e irrelevante en unos casos, mientras que en otros

Las alteraciones perceptivas pueden incluir interpretaciones erróneas,

Las alucinaciones y falsas percepciones sensoriales son sobre todo

A menudo hay una convicción delirante de la realidad de las

La alteración se desarrolla en un breve espacio de tiempo y tiende a

Por ejemplo, durante la mañana el sujeto puede estar coherente y

El delirium se acompaña con frecuencia de una alteración del ciclo

El delirium también se acompaña con frecuencia de alteraciones del

Muchos sujetos están inquietos e hiperactivos y las manifestaciones del

Pueden pasar de un estado emocional a otro de manera rápida e

El miedo es muy frecuente y algunas veces es el resultado de

La alteración del estado emocional se hace evidente por los gritos,

Estos comportamientos predominan por la noche y cuando falta una

Es probablemente el trastorno mental orgánico con más alta

La prevalencia en la comunidad es baja, pero es alta en hospitales.

Así, la prevalencia del delirium en la población general es del 0,4% en

Clasificación del Delirium según DSM IV-R y CIE-10

F05.0 Delirium debido a... (Indicar enfermedad médica) (293.0)

F1x.03 Delirium por intoxicación por sustancias

F1x.4 Delirium por abstinencia de sustancias

Delirium debido a múltiples etiologías

F05.9 Delirium no especificado

Criterios para el diagnóstico de F05.0 Delirium debido a... (Indicar enfermedad

1. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de

2. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria,

3. La alteración se presenta en un corto período de tiempo

4 Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las

Nota de codificación: si el delirium está superpuesto a una demencia

Criterios para el diagnóstico de Delirium por intoxicación por sustancias F1x.03

1. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de

2. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria,

3. La alteración se presenta en un corto período de tiempo

4. Demostración, a través de la historia, de la exploración física y de las

Los síntomas de los Criterios 1 y 2 se presentan durante la intoxicación

El consumo de medicamentos se estima relacionado etiológicamente con

Nota: Este diagnóstico debe hacerse en lugar del diagnóstico de

*Nota: El diagnóstico debe hacerse como delirium inducido por

F10.03 Alcohol [291.0]

F16.03 Alucinógenos [292.81]

F15.03 Anfetaminas (o sustancias afines) [292.81]