FORMATO

100

IMPORTANTE.-LLENAR OBLIGATORIA Y CLARAMENTE LOS

DATOS CON EXPRESION CONCRETA Y PRECISA DEL
Solicita: AUTORIZACION PARA
PEDIDO,ADJUNTADO LOS REQUISITOS EXIGIDOS EN EL
TUPA(de no contar con los requisitos completos
PRESTAR SERVICIO ESPECIAL PARA
establecidos en el TUPA,tendra un lapso de cuaretiocho(48)
horas para solucionar, de lo contrario se dara por NO
LA PLAYA
PRESENTADO el pedido(Art. 125.2 Ley 27444) VEHICULO DE PLACA X4W-953

I.1 IDENTIFICACION DEL ADMINISTRADO (Art. 51º Ley 27444) FALTA REQUISITOS SI( ) NO( )

Tipo/ Nº documento
45209051 MAQUERA MAMANI JOSE LUIS

Tipo/ Nº documento Apellidos y Nombres/denominacion o razon social

Sello y Firma de Recepcion

Tipo/Nº documento Apellidos y Nombres/denominacion o razon social

I.4 DATOS DEL DOMICILIO (Art. 113º Ley 27444)

141 PROCESAL
LOS ROSALES 123
SI
CONFIRMARME al correo electronico X
II.-FUNDAMENTAR CLARA Y CONCRETAMENTE LO QUE SE SOLICITA(Art.113º Ley 27444)

SOLICITO: AUTORIZACION ESPECIAL

PARA PRESTAR SERVICIO PARA LA PLAYA
VEHICULO DE PLACA:X4W-953
PARADERO: MERCADO SANTA ROSA

IV.-DOCUMENTOS ADJUNTOS (Art. 113º Ley 27444) Relacion de los documentos que se adjuntan, requisitos en el TUPA
COPIA DE DNI BOLETIN INFORMATIVO
COPIA DE TARJETA DE PROPIEDAD DECLARACION JURADA NO ADEUDO
COPIA DE SOAT FUT
COPIA DE REVICION TECNICA
V.-DECLARACION JURADA
Firmo la presente declaracion bajo fe de juramento que los datos consignados
Tacna 18 de 1 de20 19
expresan la verdad y que la documentacion presentada es veraz; teniendo en
pleno conocimiento que haber falseado informacion o datos, se me aplicaran las
sanciones administrativas y/o penales establecidas por ley.
En caso de verificacion posterior; brindare las felicidades necesarias para las
acciones de fiscalizacion y control a las autoridades municipales competentes.
Nota.-De continuidad con el Art, 42 de la Ley 27444,ante
las declaraciones juradas , los documentos susecivos
presentados y la informacion incluida en los formularios y
escritos que presentan los administrados para la
realizacion de procedimientos administrativos, asi como de
su contenido veraz para fines administrativos.ABRIL

Huella Digital Firma del solicitante o representante legal

TODO FORMULARIO ES GRATUITO

VI.-PARA SER LLENADO POR EL PERSONAL DE LA MUNICIPALIDAD QUE RECEPCIONA EL EXPEDIENTE
Denominacion del procedimiento Administrativo o del servicio Unidad Organica Responsable Evaluacion Previa del procedimiento y dias habiles para resolver
Automatico Silencio Adm. Positivo Silencio Adm. Negativo
Dias: Dias: Dias:

Calle Inclan 404 Telefono: +51 52 411716, pagina web www.munitacna.gob.pe