t2eR019 "she ge 84-7-20123-18 INFORMACION DEL PRESTADOR ORDEN DE SERVICIO EXTERNO CONTRATO RED EXTERNA ‘ORDEN No 10873726 FECHA DE AUToRIzAcIon; 12/2/2019 copico : 900148265-6 NOMBRE ANGIOGRAFTA DE COLOMBIA S EN C DIRECCION Aero. 10 7 332-23 BaRzZAL TELEFONO: 6610597 - 6636102 Opcién 1 DEPARTAMENTO : META, cluoap VILLAVICENCIO DATOS DEL PACIENTE DOCUMENTO DE IDENTICACION — g60eso8o Tro NOMBRE : ELIECER NARVAEZ CLAROS FECHA NACIMIENTO : 23/01/1985 EDAD 34 afios DIRECCION prackd # H-22/ESPERANZA 208 E TELEFONO: geste DEPARTAMENT META MUNICIPIO VILLAVICENCIO SERVICIO AUTORTZADO FECHA SOLICITUD : 12/02/2019 CONCEPTO : APOYO DIAGNOsTICO SERVICIO CARDIOLOSIA curs : 881234 CANTIDAD: DETALLE : Fay ROIOGRAMA MODO M Y BIDIMENSIONAL CON DOPPLER A coLoR MoTIvo : £569 PROFESIONAL QUE SOLICITA DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 112066188 ecisteo hover ARTA CECICLA CRUZ EAQUERO wba Secsk DMIs DEPARTAMENTO; somnusreativ senvcio OBSERVACION Toda autorizacion esta sujeta a auditoria medica, Auttorzacion valida por 90 dias calendario Secsa oeMeT-use Direecon TODOS PORUN € NUEVO Pais echa impresion : 12/02/2019 P1172 28.250 teshaaud imp php Prem 26685828con84.7-20120-18 1122646188 REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA, fitma y sell referencia y tontrarreferencia aria CECI BotaDIRECCION DE SANIDAD e ORDEN DE SERVICIO PROCED. DIAGNOSTICOS POLICIA NACIONAL ESPHA HOSPITAL CENTRAL PPaciente: CC 85085080 ELIECER NARVAEZ CLAROS po de Plan: EPS ; hee pace ANDUSORALDE ATEN Tio Velacén: Oma Came No. Historia: NOMERO| 1901005297 Fecha de Impresion 2019/01/16 08:29:26a.m, ‘BeORSIROPF OO 1 Bates Sexo: Masclino Fecha de volucion : 2019016 c8.0243am Edad: 334% cs ito: Aniulario ieacionNo, _ Sin Angin do Cama Abi - Servicio Solicitado Cnidad Cetin rier éatgn Deseinctin = ae 451600, ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD] CON BIOPSIA CERRADA SOD 1 NO PRioRTani Datos Cinices de Importancia CON seDAciON Diagnéstico: 5669 OBESIDAD NO ESPECIFICADA % ‘ORDENADO POR sio7i249 GOMEZ, DAVILA OSCAR MAURICIO CAPSAReperes\AtsRPOON sp AKMACOLOGICOS NO REFIERE QUIRURGICOS OSTEOSISNTESIS ABIERTE DE QUINTO DEDO DE MANO IZQUIERDA HACE 3 Afios, APENDICECTOMIA CON LAPAROTOMIA POR PERITONITIS. TOXICOALERGICOS NO REFIERE HOSPITALARIOS POR CiRUGIAS, PSIQUIATRICOS: NO REFIERE ALERG: NEGATIVO, TOX;: TOMA OCASIONAL FLIARES: NEGATIVO. TAC CON HERNIA INGUINA INGUINALES BILATERALES DIASTASIS DE RECTOS ABDOMINALES PSICOLOGFGA MANEIO CONJUNTO PSIAQUTRIA: NOP HAY CONTRAINDICACIO. VALOR ACION NUTRICION