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Problema 5 – Modulo I - Dor

Amblessa Marques – Turma XX

PROBLEMA 5
DOR NEOPLÁSICA

→ OBJETIVOS
1) O que é a dor neoplásica e quais as suas características?
2) Quais as causas de dor neoplásicas não relacionadas diretamente ao
tumor?
3) Caracterizar a escada analgésica da OMS
4) Caracterizar o tratamento terapêutico com opióide e opiáceos
(detalhar a Morfina)
5) Qual a relação do códon CAG com a incidência do CA de próstata?
6) Estamos em uma epidemia de CA?
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DOR NEOPLÁSICA

 Introdução
Dor Neoplásica é uma expressão utilizada para caracterizar a dor,
na maioria das vezes de múltiplas etiologias que se somam e se
potencializam, de um paciente com câncer, e que pode ou não estar
diretamente relacionada com a doença de base e sua evolução.
As dores neoplásicas podem assumir caráter neuropático e
caráter nociceptivo visceral ou somático. A maioria dos pacientes com
CA apresenta síndromes dolorosas mistas, onde a distinção entre a
nocicepção somática, visceral e dor neuropática se torna quase
impossível.
O sofrimento desses pacientes é resultado da interação da
percepção dolorosa associada à incapacidade física, ao isolamento
social e familiar, às preocupações financeiras, ao medo da mutilação e
da morte, definindo o quadro de dor total.
O não controle da dor no CA está associado com o significativo
aumento dos níveis de depressão, ansiedade e hostilidade.
A dor física e a dor psíquica estão intimamente relacionadas,
demonstrando, assim, a importância da interdisciplinaridade na
abordagem do paciente com dor oncológica.
Em 1990, a OMS decretou que a dor associada às neoplasias
constitui uma emergência médica mundial.

 Etiologia
Aproximadamente 50% de todos os pacientes portadores de neoplasia
maligna apresentam dor em alguma fase de sua doença, elevando-se
esse número para 70% quando nos referimos aos pacientes em estágios
avançados.
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 Dor Causada Pelo Tumor

A. Infiltração Óssea: É a causa mais comum de dor no CA,
manifestando-se localmente ou a distancia (dor referida). As
metástases ósseas mais comuns são provenientes de CA de
mama, próstata e pulmão. Esse tipo de dor ocorre por
estimulação nociva dos nociceptores no periósteo. O
crescimento tumoral ou fraturas secundárias podem causar
lesão ou compressão das estruturas nervosas levando a dor
isquêmica, dor neuropática periférica ou dor mielopática. A
dor óssea se manifesta com sensação de dolorimento
constante e profundo, piorando com os movimentos (dor
incidental).
B. Compressão ou Infiltração de Nervos Periféricos:
Causada pelo próprio tumor, por linfonodos e/ou por fraturas
ósseas metastáticas, levando a uma dor aguda de for
intensidade, resultando em plexopatia, radiculopatia ou
neuropatia, isto é, uma dor na distribuição da estrutura
nervosa acometida, com apresentação em queimação e
contínua, hiperestesia, disestesia, e perda progressiva da
sensibilidade.
C. Infiltração do Neuroeixo (SNC): dor por invasão tumoral na
medula espinha, no encéfalo e em suas meninges.
D. Infiltração e Oclusão de Vasos Sanguíneos e Linfáticos:
Ocasiona vasoespasmo, linfangite e possível irritação de
nervos aferentes perivasculares. O crescimento tumoral nas
proximidades dos vasos sanguíneos leva à oclusão dos
mesmos, produzindo estase venosa (edema em estruturas
supridas por esses vasos) ou isquemia arterial (dor e
claudicação). A dor é geralmente difusa e a intensidade
aumenta com a progressão do processo.
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E. Infiltração de Vísceras Ocas e Invasão de Sistemas

Ductais de Vísceras Sólidas: Provoca oclusão, contratura
muscular e isquemia, levando à dor.

 Dor Causada Pelo Tratamento

A. Dor Pós-Cirúrgica: Pode desenvolver dor aguda ou crônica.
A fase aguda ocorre por processos inflamatórios traumáticos
de cirurgias. Já a fase crônica ocorre devido ao CA recidivado
localmente.
B. Dor Pós-Radioterapia: Apresenta-se como exacerbação
aguda de dor crônica. Após a radioterapia ocorre fibrose de
forma lenta e progressiva, ocasionando lesão nas
proximidades dos nervos, levando a uma dor em queimação e
disfunção do sistema somatossensorial.
C. Dor Pós-Quimioterapia: Pode ocorrer por polineuropatias
periféricas ocasionadas por drogas imunossupressoras,
podendo ser de caráter transitório ou definitivo.

 Dor Relacionada aos Procedimentos

Coleta de sangue, colocação de cateter, coleta de líquor, biopsia,
etc.

 Dor Causada por Síndromes Paraneoplásicas

Fenômenos tromboembólicos, poliomiosite, osteatropatias.

 Dor Não Relacionada ao CA ou ao Seu Tratamento

Podem ser causadas por: osteomielite, migrânea, cefaléia
tensional, osteoartrite , osteoporose, neuropatia diabética, etc.
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 Tipos de Dor
A dor no CA tem as características da dor crônica, sendo
decorrente de um processo patológico crônico, podendo envolver
estruturas somáticas ou viscerais, bem como estruturas nervosas
periféricas e/ou centrais. A dor pode ser um dos primeiros sinais da
doença.
A dor nociceptiva é descrita como dolorosa, latejante, pulsátil ou
opressiva. A dor visceral é do tipo cãibra ou cólica, aperto ou latejante.
A intensidade da dor relaciona-se geralmente ao estágio da
doença, podendo apresentar períodos de remissão com a terapêutica
neoplásica e de piora com recidivas e progressão da doença. Pode
cursar com episódios de dor aguda.
A dor por excesso de nocicepção (nociceptiva) é a mais comum
no CA. É causada por estímulos aferentes de grande intensidade,
nocivos ou lesivos, produzidos por processo inflamatório ou infiltração de
tecidos pelo tumor, capazes de atingir o alto limiar de excitabilidade do
nociceptor e gerar a dor.
A dor neuropática é mantida por processos somatossensoriais
anormais no SNC e no SNP. Ela surge quando há disfunção do SNP
e/ou do SNC, por invasão tumoral ou pelo tratamento do CA. O que
ocorre é uma disfunção das vias que transmitem dor, levando a uma
transmissão crônica dos sinais dolorosos (sensibilização central).
A dor incidental (breakthrough pain) ocorre quando o controle da
dor basal é alcançado, e, ainda assim, o paciente apresenta episódios
de dor em picos, de início súbito e agudo. Pode ocorrer
espontaneamente ou estar relacionado aos movimentos, como também
pode ocorrer em conseqüência de prescrição analgésica com doses e
intervalos inadequados.
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 Tratamento
O tratamento da dor do CA consiste, inicialmente, do tratamento
primário do CA nas suas diversas modalidades, como cirurgia,
radioterapia, quimioterapia e/ou hormonoterapia, isoladas ou, na maioria
das vezes, combinadas.
Assim, o tratamento pode ser medicamentoso (Escada Analgésica
da OMS) ou pode ser alternativo (Bloqueio do Plexo Hipogástrico
Superior, Bloqueio do Plexo Celíaco, Bloqueio Gânglio Ímpar, Neurólises
Periféricas e Analgesia Espinhal).

 Escada Analgésica da Dor

A escada analgésica clássica (3 degraus) propõe o
tratamento farmacológico da dor. Cada degrau apresenta
medicações com mecanismos farmacológicos diferenciados e que
agem em diferentes pontos do trajet percorrido pelo estímulo
nociceptivo. Por esse motivo, alguns grupos de fármacos são
associados nos diferentes níveis e essa associação é
denominada analgesia multimodal. Recentemente, foi proposto o
acréscimo de um degrau à escada analgésica, onde seriam
colocados os procedimentos invasivos como os bloqueadores
anestésicos e os procedimentos cirúrgicos.
Contudo, apesar da utilização desses recursos, alguns
pacientes não obtêm o alivio de seu sofrimento, indicando um
processo ainda mais complexo que o físico, envolvendo a gênese
e a manutenção da dor.
O método da OMS para alívio da dor do CA pode ser
resumido em 5 fases:
1. A medicação deve ser administrada preferencialmente
pela via oral.
2. É fundamental respeitar o intervalo de administração, de
acordo com a meia vida de cada droga.
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3. É necessária uma avaliação contínua do paciente

durante todo o tratamento, antecipando os efeitos
adversos, corrigindo as doses e trocando de
medicamento, caso necessário.
4. Respeitar a Escada Analgésica da OMS.
5. Orientar pacientes e cuidadores, criando o melhor
esquema terapêutico possível.

− Degrau 1
Pacientes que não estão sob tratamento analgésico e com
dor leve a moderada. Medicamentos não-opióides associados
a adjuvantes (analgésicos e antiinflamatórios + drogas
adjuvantes)
− Degrau 2
Pacientes com dores de moderada intensidade, não
aliviada pelo uso de AINE. Medicamentos opióides fracos
juntamente com antiinflamatórios, podendo associar drogas
adjuvantes (opióide fraco + AINE + droga adjuvante).
− Degrau 3
Pacientes que não obtiveram controle da dor com uso de
opióides fracos e AINES. Substituição de opióides fracos por
opióides fortes (opióide forte + AINE + droga adjuvante).
− Degrau 4
Indicado nos casos em que o tratamento nos degraus
inferiores não obtiveram melhora satisfatória ou causaram
efeitos adversos não controláveis.
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OPIOIDES E OPIÁCEOS

 Opiáceo: Compostos de origem natural ou semi-sintetica

estruturalmente semelhante à morfina.
 Opioide: Substancia que produza efeito semelhante a morfina e que são
bloqueados pela naloxona. (fórmula estrutural pode ser ≠).
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 Morfina
É um opióide de referência, com o qual outros opióides são
comparados. é metabolizada no fígado e o seu metabolismo de primeira
passagem diminui a sua disponibilidade oral.
No metabolismo hepático são formados 2 metabólitos: M3G
(morfina-3-glicuronídeo) que é inativa (não apresenta efeito analgésico)
e responsável por vários efeitos colaterais da morfina como a disforia,
hiperalgesia, constipação e possivelmente no fenômeno de tolerância; e
o M6G (morfina-6-glicuronídeo), que é a forma ativada, isto é, possui
efeito analgésico significante, possuindo uma meia-vida maior do que a
própria morfina.
A dose habitual por via oral é de 10 a 60mg, com um intervalo de 4 a
6 horas entre cada administração. Para crianças a dose é de 0,3 mg/Kg

→ Vias de Administração
− Via Oral: alta dose de opióide a ser liberada no decorrer de
12-24 horas
− Intravenosa e Subcutânea: dispositivos de analgesia
controlados pelo paciente. Utilizada no tratamento da dor do
câncer e nas dores agudas intensas em decorrência de
traumatismo, queimaduras, cirurgias e crise vasoclusiva da
anemia falciforme.
− Intratecal: pode produzir analgesia altamente efetiva,
alcança concentrações localmente altas no corno dorsal da
medula espinal.
− Epidural: duração de ação muito mais longa que a sua
administração parenteral, devido ao tempo necessário para
a difusão da morfina (relativamente hidrofílica) do SNC para
a circulação sistêmica.
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INCIDENCIA CA DE PRÓSTATA

A etnia afro-americana também é um fator de risco, a incidência nessa

população é quase o dobro da observada entre americanos brancos. O CA de
próstata em afro-americanos é diagnosticado em um estágio mais avançado e
a sobrevida específica é inferior.
Os andrógenos desempenham um papel importante no câncer de
próstata. O crescimento e a sobrevida das células do câncer de próstata
dependem de andrógenos, que se ligam ao receptor androgênico (AR) e
induzem a expressão de genes pró-crescimento e pró-sobrevida.
Em relação às diferenças no risco de câncer de próstata entre as raças,
o gene de AR relacionado ao cromossomo X contém uma sequência polimorfa
composta por repetições do códon CAG (que codifica a glutamina). ARs com
extensões mais curtas de poliglutamina apresentam maior sensibilidade aos
andrógenos.
As repetições mais curtas de poliglutamina são encontradas em geral
em afro-americanos, enquanto caucasianos possuem uma extensão
intermediária e os asiáticos possuem a mais longa, o que corresponde à
incidência e à mortalidade por câncer de próstata nestes grupos.