RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

PACIENTE: de MIGUEL Agustín Iván EDAD: 24 AÑOS

O SOCIAL: IOSPER DNI: 37.080.393
DOMICILIO: DU GRATTI 287 - PARANA FECHA DE NAC: 12/12/1992
TELEFONOS: 4319650 (CASA) 154257186 (PAPA) 155432074 (MAMA)

Paciente de 24 años, con cuadro de Encefalopatía post PCR, ocurrido el día 28 de

octubre de 2016, con internación prolongada en Clínica Modelo (seis semanas en Uti
más dos semanas en planta), siendo dado de alta sanatorial el día 28 de diciembre de
2016. Internación por siete meses en Centro de Rehabilitación CAICE, hasta el día 31
de julio de 2017. A partir del 01 de agosto de 2017 inicia Hospital de día.
Antecedentes patológicos:
1. Mielomeningocele occipital (op) con secuelas: hipotonía de tronco, miembros
superiores tónicos con movimiento en espejo y miembros inferiores hipertónicos
con tendencia a la espasticidad. Funciones mentales conservadas.
2. Síndrome de Klippel-Feil: fusión de vértebras cervicales y cuello corto.
3. Durante la internación de octubre a diciembre 2016 presentó intercurrencia de
neumotórax, necesidad de traqueostomía, alimentación por sonda nasogástrica.
4. Medicación actual: Omeprazol 20 mg cada 12 hs, Pregabalina 25 mg cada 12 hs,
Paracetamol dos veces por día previo a kinesioterapia, Amitriptilina 25 mg a la
noche.
Paciente que al examen físico se encuentra vigil, lúcido y orientado, en silla de ruedas.
Respiración espontánea con orificio de traqueostoma cerrado desde hace 1 mes, se
expresa con dificultad, lenguaje coherente monosilábico. Se alimenta por boca con
buena tolerancia. Diuresis y catarsis conservada, sin incontinencia. Uso de pañales en
forma permanente. Presenta espasticidad de ambos miembros superiores a predominio
de brazo izquierdo. Miembros inferiores con espasticidad a media flexión. No presenta
escaras.
Dependencia total para alimentación, higiene, movilidad y vestido.
Se solicita internación domiciliaria, con los siguientes requerimientos:
1. Visita médica: 1 (una) por semana
2. Control diario de enfermería. Signos vitales, higiene corporal.
3. Fisiokinesioterapia, neurokinesioterapia y rehabilitación 1(una) hora por la
mañana y 1 (una) hora por la tarde, de lunes a sábado.
4. Terapia ocupacional una vez por día de lunes a viernes.
5. Fonoaudióloga 2-3 veces por semana.
6. Evaluación y seguimiento nutricional cada 15 días.

PARANA, 10 DE AGOSTO DE 2017