Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
DISUSUN OLEH:
ANGGI NURLASTYANI SANDY
NIM. 1830011
DISUSUN OLEH:
ANGGI NURLASTYANI SANDY
NIM. 1830011
Riwayat alergi
Pasien mengatakan memiliki riwayat alergi obat sulfa dan penisilin
Keadaan umum
Keadaan umum pasien sedang karena pasien merasa lemas akibat penurunan gula
darah yang drastis dan diare.
Kesadaran
Kesadaran pasien compos mentis, mengerti dan menjawab semua pertanyaan yang
diberikan oleh perawat, tidak ada gangguan orientasi lingkungan. GCS :
4E5V6M.
Tanda vital
TD : 152/80mmHg
N : 89x/menit
S : 35.10C
RR : 20 x/ menit
SPO2 :97%,
CRT :< 2 detik
BB SMRS : 67 kg
BB MRS : 65 kg
TB : 170 cm
Genogram
64
th
Keterangan :
: laki-laki : serumah
: perempuan : pasien
: meninggal
BI :Breat / Pernapasan
Wawancara : Tn. J mengatkan tidak merasakan sesak atau kesusahan dalam
proses bernafas
Inspeksi : bentuk dada normochest, pergerakan dada simetris, fungsi
pernapasan baik, tidak terpasang O2. Tidak ada penggunaan otot
bantu nafas, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sianosis,
tidak terdapat retaksi dinding dada, RR: 20x/menit. Proses inspirasi
dan ekspirasi normal.
Palpasi :fokal fremitus teraba pada dinding dada kiri dan kanan
Perkusi :terdengar suara sonor di semua lapang paru
Auskultasi :suara nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan
B2 : Blood / Sirkulasi
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat, konjungtiva anemis, pasien terpasang
infus RL 21 tpm di tangan kiri, TD : 152/80 mmHg.
MAP = (sistol + 2 diastole)/3 = [152 + (2) 80]/3 = (152 + 160)/3 =
312/3 = 104 mmHg
Palpasi : akral dingin dan lembab, nadi 89 x/ menit, pulsasi kuat, CRT <2
detik, S: 35.10C,
Auskultasi : irama jantung reguler, bunyi jantung S1 S2 tunggal dan tidak
terdengar suara jantung tambahan
B3 : Brain/ Persyarafan
Inspeksi : Kesadaran compos mentis, GCS = 456, orientasi lingkungan baik,
pupil bulat, isokor, diameter 3mm
Palpasi dan perkusi :refleks fisiologis trisep (+)/(+), bisep (+)/(+), patela
(+)/(+), achiles (+)/(+), babinsky (-)/(-), brudzinsky (-)/(-).
Nervus I (olfaktorius) :penciuman normal, penciuman lubang hidung
sebelah kiri dan kanan tidak terganggu, pasien mampu mengenali
bau minyak kayu putih, membedakan bau minyak kayu putih dan
parfum dengan mata tertutup
Nervus II (optikus) :tajam penglihatan pasien masih normal, pasien
dapat melihat dengan jelas dengan jarak 30 cm. Pasien mampu
menyebutkan dan membedakan warna-warna, lapang pandang kanan
kiri 950 dan atas bawah 550.
Nervus III (okulomotorius), nervus IV (troclearis), dan nervus VI
(abdusen):pupil bulat, isokor, diameter kiri kanan 3 mm, reflek
pupil terhadap cahaya normal, kemampuan pupil dalam membesar
dan mengecil normal dan seimbang antara kiri dan kanan, gerakan
bola mata normal.
Nervus V (trigeminus) : tidak terdapat gangguan sensorik pada wajah
sebelah kanan dan kiri. Pasien mengatakan merasakan ketika diberi
sentuhan/olesan dengan tisu pada bagian dahi kanan-kiri, pipi kanan-
kiri dan dagu. Kekuatan gigitan rahang terasa kuat sebelah kiri dan
kanan
Nervus VII (fasialis) :saat posisi diam tinggi alis sebelah kiri dan kanan
sama, saat dahi dikerutkan kerutan dahi sebelah kiri dan kanan sama,
saat disuruh senyum, garis senyum simetris kiri kanan, saat alis
diangkat posisi alis sama, saat pasien diperintah menutup mata dan
alis diangkat oleh perawat tidak terdapat kelemahan pada alis
sebelah kanan maupun kiri. Saat diperintah untuk senyum, senyum
pasien simetris. Pasien tidak merasakan kesulitan saat diperintah
meringis. Produksi air mata normal.
Nervus VIII (Vestibulokoklearis) :pasien tidak mengalami gangguan
pendengaran, pendengaran kiri dan kanan seimbang, tidak memiliki
riwayat vertigo
Nervus IX (glosofaringeus) :pasien mengatakan tidak ada gangguan menelan
Nervus X (Vagus) : Pasien dapat membuka mulut dan mengatakan
“A”, dan saat dilihat uvula terangkat (kiri dan kanan sama).
Nervus XI (Asesorius) :bahu sebelah kanan kanan dapat mengangkat
secara maksimal, tidak terdapat kelemahan saat diberikan tekanan
oleh perawat. Pasien mampu menoleh ke kiri dan kanan secara
maksimal.
Nervus XII (Hipoglosus) : pasien dapat membuka mulut, dan saat diperintah
menjulurkan lidah, tidak cenderung jatuh ke satu sisi
B4 : Blader/ perkemihan
Inspeksi : genetalia telihat bersih, tidak terpasang kateter, warna urine jernih,
produksi urine ± 3200cc/hari tidak ada hematuria
Palpasi :tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan
Perkusi :terdengar bunyi timpani pada daerah abdomen bagian bawah
tepatnya pada kandung kemih.
B5 : bowel/ pencernaan
Wawancara : keluarga mengatakan nafsu makan Tn.J seperti biasanya namun ia
membatasi makanan yang berserat dan manis-manis. BAB ±5x
selama di ruang c2 (mulai pukul 05.30), terakhir BAB pukul 15.30,
cair dan terdapat sedikit lendir, namun tidak ada darah. Tn. J
mengatakan kalau ia merasa mual terus menerus dan mulut terasa
kering.
Diit SMRS : diet gizi seimbang (nasi, sayur, lauk pauk, buah) 3x/hari
Diit MRS : diet DM.
Inspeksi : pasien terlihat lemas, mukosa bibir kering, mulut bersih, lidah
berwarna putih, tidak terdapat gigi palsu, tidak terdapat gigi
berlubang maupun karies gigi, pertumbuhan gigi merata, bentuk
perut datar.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan abdomen di semua kuadran
Perkusi : terdengar suara timpani pada abdomen
Auskultasi : frekuensi peristaltik : 44x/ menit (hiperperistaltik) , bising usus
hiperaktif
B6 : Bone / muskuloskeletal
Wawancara : Tn. J mengatakan tidak pernah mengalami fraktur atau dislokasi.
Inspeksi : Pergerakan sendi kanan dan kiri bebas, tonus otot kencang sebelah
kanan dan kiri
Kekuatan otot ekstremitas:
5555 5555
5555 5555
Palpasi :tidak ada kontraktur, fraktur dan nyeri tekan pada ekstremitas atas
ataupun bawah
Sistem integumen
Inspeksi :warna kulit sawo matang, tidak terdapat luka, tidak terdapat odema,
tidak terdapat dekubitus, kondisi kulit anemis
Palpasi : tidak terdapat pitting edema, turgor kulit normal, akral dingin
Sistem penginderaan
Sistem penglihatan :bentuk mata normal, konjungtiva anemis, sklera putih,
kelopak mata dapat membuka dan menutup, tidak terdapat
kelemahan pada kelopak mata sebelah kanan dan kiri. tajam
penglihatan pasien masih normal, pasien dapat melihat dengan jelas
dengan jarak 30 cm. Pasien mampu menyebutkan dan membedakan
warna-warna, lapang pandang kanan kiri 950 dan atas bawah 550.
pupil bulat, isokor, diameter kiri kanan 3 mm, reflek pupil terhadap
cahaya normal, kemampuan pupil dalam membesar dan mengecil
normal dan seimbang antara kiri dan kanan, gerakan bola mata
normal.
Sistem pendengaran :bentuk telinga normal, tidak ada penumpukan serumen ,
tidak menggunakan alat bantu pendengaran, pasien tidak mengalami
gangguan pendengaran, pendengaran kiri dan kanan seimbang,
Sistem penciuman :bentuk hidung normal, septum nasi ada di tengah, tidak
ada polip, penciuman normal, penciuman lubang hidung sebelah kiri
dan kanan tidak terganggu, pasien mampu mengenali bau minyak
kayu putih, membedakan bau minyak kayu putih dan parfum dengan
mata tertutup
Endokrin
Keadaan tyroid :tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan
pada tyroid
Terkait diabetes mellitus : kadar gula darah awal masuk RS pada tanggal 15
November 2018 pukul 04.11: 605 mg/Dl (normal 70-115 mg/dL) pada pukul
17.30 gula darah puasa 277.0 (normal 74-106)
Personal hygine
Selama di rawat di ruang C2, pasien mampu melakukan ADL (Activity
Daily Living) sendiri. Namun kebersihan diri Tn.J rumah sakit berbeda dengan
kebersihan diri saat di rumah. Kebersihan diri di rumah dilakukan secara mandiri
yaitu mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/ hari, keramas 2 hari sekali, potong kuku 1
minggu sekali. Sedangkan kebersihan diri di rumah sakit, pasien hanya mandi
sekali dalam sehari, keramas seminggu sekali. Namun mengganti pakaian setiap
hari sehingga pasien nampak bersih dan tidak mengalami defisit perawatan diri.
Psikososial
Ideal diri :pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam
dirinya, ia mengatakan bahwa ideal dirinya tetap sebagai kepala
keluarga yang bertanggung jawab kepada anak dan istrinya. Setelah
ia sakit ia harus bisa kembali beraktifitas dan bekerja seperti
biasanya.
Gambaran diri :meskipun Tn.J tau bahwa dia didiagnosa Diabetes dan
harus rutin kontrol kesehatan, ia merasa ini tetap dirinya. Setiap
kondisi yang terjadi pada dirinya adalah dari Allah sehingga ia tidak
pantas untuk mengeluh
Peran diri :Tn. J mengatakan bahwa dirinya adalah seorang kepala
keluarga dengan 4 orang anak dan 7 cucu ia sebagai pengayom
dalam keluarganya.
Harga diri :Tn.J mengatakan kalau kesembuhan dirinya sangat penting
karena ia bertanggung jawab atas anak dan istrinya
Identitas diri : Tn.J mengenali namanya, ia tidak ada gangguan dalam
mengenali dirinya. Dapat menyebutkan nama lengkapnya,
pekerjaannya, jenis kelamin dan usianya saat ini
Orang yang paling dekat : Keluarga terutama istrinya
Hubungan dengan lingkungan sekitar : keluarga mengatakan bahwa Tn.J
dikenal baik dan membangun komunikasi yang baik juga dengan
tetangga meskipun dalam kondisi sakit seperti ini.
Koping dan toleransi strees : pasien ingin keluarga selalu
mendampinginya
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. RAMELAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
Nama : Tn. J Sample : Serum
No.MR : 4009XX STAT : Routine
Tanggal lahir : 21/06/1954 Asal : IGD
Usia : 64 tahun Sample ID : 97
Jenis kelamin : laki-laki Test finished :15/11/2018
Dokter : Hary Bagijo, Sp.
Antasida syrup 3xc1 meringankan gejala maag 1. Gagal ginjal; 1. Tekanan darah rendah;
sampai seperti perih di ulu hati, rasa 2. Ketidakseimbangan 2. Penekanan proses bernapas;
habis panas pada perut kiri atas, elektrolit/ion tubuh; 3. Diare;
mulas, mual-mual dan 3. Adanya gejala radang 4. Kram perut;
kembung. usus buntu; 5. Gangguan keseimbangan elektrolit/ion
4. Pada pasien pascaoperasi tubuh;
perut; 6. Rasa lemas otot.
5. Gangguan listrik jantung
yang berat;
6. Nyeri perut tanpa sebab
yang jelas
Novorapid 20 µi Pengobatan DM Hipoglikemia 1. Hipoglikemia
dalam 20 2. Reaksi alergi
cc NS 3. Kelemahan, disorientasi,
diberikan 4 4. Gangguan konsentrasi, pusing
µi 5. Diucapkan kelaparan, penglihatan kabur
sementara
6. Sakit kepala, mual, takikardia
Tablet anti 3x1 mengatasi diare 1. Anak-anak di bawah usia 6 1. Konstipasi.
diare tahun 2. Gangguan irama jantung.
2. Berdarah, gelap atau 3. Pankreatitis.
kotoran tinggal 4. Mual.
3. Sembelit 5. Pusing.
4. hipersensitivitas 6. Ruam.
5. perut kembung 7. Perut kembung.
6. sakit perut tanpa diare 8. Nyeri perut
16-11-2018 Infus RL: NS 2:2 Perbaikan kebutuhan Gagal ginjal, intoleransi Respon febrile, trombosis vena atau phlebitis
karbohidrat, cairan dan fruktosa dan sorbitol, berkembang dari tempat suntikan,
elektrolit pada tahap pre, intra, defisiensi fructose 1,6 extravasation dan hipervolemia
dan pasca perawatan, dehidrasi diphosphat, keracunan metal
isotonik dan kehilangan cairan alkohol, terapi syok.
yang berlebihan
Tablet anti 3x1 mengatasi diare 1. Anak-anak di bawah usia 1. Konstipasi.
diare 6 tahun 2. Gangguan irama jantung.
2. Berdarah, gelap atau 3. Pankreatitis.
kotoran tinggal 4. Mual.
3. Sembelit 5. Pusing.
4. hipersensitivitas 6. Ruam.
5. perut kembung 7. Perut kembung.
6. sakit perut tanpa diare 8. Nyeri perut
Salofalk 2x1 Membantu mengobati nyeri Ulkus peptik aktif, kelainan Demam, gangguan saluran pencernaan,
tukak usus besar, radang pada fungsi hati dan ginjal berat, Bronkospasme, demam, eksantema alergi,
saluran cerna bagian bawah pembekuan darah yang sindroma menyerupai lupus eritematosis.
abnormal, hati dan infan.
17-11-2018 Infus RL: NS 2:2 Perbaikan kebutuhan Gagal ginjal, intoleransi Respon febrile, trombosis vena atau phlebitis
karbohidrat, cairan dan fruktosa dan sorbitol, berkembang dari tempat suntikan,
elektrolit pada tahap pre, intra, defisiensi fructose 1,6 extravasation dan hipervolemia
dan pasca perawatan, dehidrasi diphosphat, keracunan metal
isotonik dan kehilangan cairan alkohol, terapi syok.
yang berlebihan
Salofeelk 2x1 Membantu mengobati nyeri Ulkus peptik aktif, kelainan Demam, gangguan saluran pencernaan,
tukak usus besar, radang pada fungsi hati dan ginjal berat, Bronkospasme, demam, eksantema alergi,
saluran cerna bagian bawah pembekuan darah yang sindroma menyerupai lupus eritematosis.
abnormal, hati dan infan.
Sansulen 3x10mg Dewasa & anak >6 thn yang Hipoglikemia Hipoglikemia, reaksi lokal & sistemik,
membutuhkan insulin. lipodistrofi, Hipoglikemia, gangguan
penglihatan sementara, lipodistrofi, reaksi
pada situs injeksi & alergi. Terbentuknya
antibodi insulin.
Omeprazole 2x1 Mengurangi sekresi asam Hipersensitif terhadap Sakit kepala, sakit perut, sembelit, diare,
lambung dengan menghambat omeprazole, benzimidasoles kembung, mual/muntah.
secara spesifik enzim lambung tersubstitusi, atau salah satu
pompa proton dalam sel bahan lainnya. Omeprazole
parenteral, ulkus duodenum, seperti inhibitor pompa proton
tukak lambung dan esofagitis lainnya (PPI) tidak boleh
refluks, sindrom zollinger- digunakan bersamaan dengan
ellison nelvinafir.
Ondancentron 3x1 (8mg) Penanggulangan mual dan Penderita yang hipersensitif Sakit kepala, konstipasi, rasa panas pada
muntah terhadap ondansetron epigastrium, diare
18-11-2018 Infus RL: NS 2:2 Perbaikan kebutuhan Gagal ginjal, intoleransi Respon febrile, trombosis vena atau phlebitis
karbohidrat, cairan dan fruktosa dan sorbitol, berkembang dari tempat suntikan,
elektrolit pada tahap pre, intra, defisiensi fructose 1,6 extravasation dan hipervolemia
dan pasca perawatan, dehidrasi diphosphat, keracunan metal
isotonik dan kehilangan cairan alkohol, terapi syok.
yang berlebihan
Ondancentron 3x1 (8mg) Penanggulangan mual dan Penderita yang hipersensitif Sakit kepala, konstipasi, rasa panas pada
muntah terhadap ondansetron epigastrium, diare
Salofeelk 2x1 Membantu mengobati nyeri Ulkus peptik aktif, kelainan Demam, gangguan saluran pencernaan,
tukak usus besar, radang pada fungsi hati dan ginjal berat, Bronkospasme, demam, eksantema alergi,
saluran cerna bagian bawah pembekuan darah yang sindroma menyerupai lupus eritematosis.
abnormal, hati dan infan.
metronidazole 3x1 1. Infeksi yang diduga alergi terhadap antibiotik ini. Nafsu makan turun , muncul infeksi jamur ,
disebabkan oleh bakteri Metronidazol juga tidak boleh diare , pusing , mual dan muntah, air kencing
anaerob; diberikan untuk wanita hamil berwarna gelap, alergi , kejang
2. Infeksi menular seksual; trimester pertama (hamil usia
3. Infeksi bakterial vaginosis 0-3 bulan) dan saat menyusui.
(penyakit infeksi tidak
spesifik pada vagina);
4. Infeksi parasit trichomonas
(misal pada diare atau
keputihan akibat
trichomonas);
5. Infeksi kuman amoeba
(misal pada diare akibat
amoeba).
Ranitidin 2x1 Mengobati ulkus lambung, Ibu hamil, ibu menyusui, Gelisah, depresi, muntah
mencegah tukak lambung kanker lambung, penyakit
ginjal, diabetes
MENGETAHUI,
PEMBIMBING INSTITUSI PEMBIMBING RUANGAN
ANALISA DATA
DS: Pasien mengeluh badan terasa lemas karena sejak tadi pagi sudah BAB Diare (dehidrasi sedang) Resiko ketidakseimbangan
kurang lebih 7x dengan bentuk cair. elektrolit
Dari hasil pengkajian pasien masih mengeluh kalau masih BAB ±5x selama di
ruang c2 dan membuat badannya lemas.
DO: pasien terlihat lemas, mukosa bibir kering, akral dingin
PRIORITAS MASALAH
Tanggal Ttd
No. Masalah Keperawatan
Ditemukan Teratasi
1. Diare b.d peningkatan motilitas usus 15/11/2018 17/11/2018 ANGGI
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d hiperglikemia 15/11/2018 Intervensi dilanjutkan di rumah ANGGI
3. Resiko ketidakseimbangan elektrolit b.d diare (dehidrasi 15/11/2018 17/11/2018 ANGGI
sedang)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
4. Ajarkan pasien senam kaki diabetes Senam kaki bertujuan untuk memperbaiki
dan jelaskan manfaatnya sirkulasi darah, memperkuat otot-otot
kecil, mencegah terjadinya kelainan
bentuk kaki, meningkatkan kekuatan otot
betis dan paha, serta mengatasi
keterbatasan gerak sendi. Pelaksanaan
latihan senam kaki juga memiliki fungsi
menurunkan kadar glukosa darah dengan
meningkatkan pengambilan glukosa oleh
otot maka akan memperbaiki pemakaian
insulin
5. Anjurkan pasien untuk mengatur pola Dengan pola istirahat tidur yang teratur
istirahat dan tidurnya mencegah terjadinya hipertensi. Dalam
kondisi hipertensi seseorang yang
menderita DM akan memperburuk
kondisinya dan meningkatkan resiko
komplikasi.
6.Berikan pengetahuan terhadap pasien Meningkatkan rasa keterlibatan,
dan keluarga tentang perencanaan makan memberikan informasi kepada keluarga
sesuai dengan rencana yang sudah dibuat untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien
dengan ahli gizi (diet DM)
7.Berikan edukasi topik kadar glukosa memberikan pengetahuan dasar dimana
nomal dan dibandingkan dengan kadar pasien dapat membuat pertimbangan
gula darah pasien, hubungan antara dalam memilih gaya hidup serta bersikap
kekurangan insulin dan kadar gula darah asertif terhadap tindakan yang diberikan
yang tinggi terhadap penyakit diabetes untuk mengontrol kadar gula darah
yang diderita.
8.Berikan obat sesuai advice dokter yaitu Untuk menurunkan kadar gula darah dan
sebagai berikut : menambah jumlah insulin pada pasien
a. novorapid diabetes mellitus.
b. sansulen 3x1
3. Resiko Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1.Observasi Tanda-tanda vital, status -Takikardi, dispnea dan hipotensi dapat
ketidakseimbangan selama 3x24 jam diharapkan resiko hidrasi,turgor kulit membrane mukosa mengindikasi kekurangan volume cairan
elektrolit b.d diare ketidakseimbangan elektrolit tidak terjadi
tiap 8 jam, serta intake dan output cairan. atau ketidakseimbangan elektrlit
(dehidrasi sedang) dengan kriteria hasil: -Untuk memeriksa dehidrasi dan
1. pemeriksaan TTV normal dengan TD menghindari dehirasi membrane mukosa
120/80 mmHg, S 36,5-37,5ºC, RR 16- -Haluaran urin yang rendah dan berat jenis
20 x/s, N 60-100 x/s. urine yang tinggi mengindikasi
2. turgor kulit baik, elastis dan hipovolemia
membrane mukosa lembab
3. volume cairan tetap adekuat 2. Anjurkan pasien untuk meningkatkan Mempertahankan cairan dan menjaga
4. input dan output seimbang asupan oral sesuai dengan rencana yang asupan makanan yang dibutuhkan tubuh
5. tidak ada tanda-tanda dehidrasi sudah dibuat dengan ahli gizi
3. Berikan edukasi edukasi pasien untuk Untuk menghidari hipotensi ortostatik, dan
tidak berdiri atau berjalan jika sirkulasi kemungkinan singkop
terganggu
4.Berikan terapi cairan NS:RL 2:2 sesuai untuk menggati cairan dan kehilangan
advice dokter darah serta mempermudah pergerakan
cairan ke dalam ruang intra maskuler
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KAMIS, 15 NOVEMBER 2018
NO. Hari, tanggal No. Dx Waktu Implementasi Ttd Waktu Evaluasi Ttd
1. Kamis, 15 1,2,3 16.30 -Melakukan pemeriksaan TTV , status 20.30 Hasil TTV:
November hidrasi,turgor kulit membrane mukosa TD: 144/83mmHg, S: 35.4 0C, N: 94
2018 dan gula darah X/Menit, SPO2: 99%, RR: 20 X/menit,
Hasil TTV: GCS :456
TD: 152/80mmHg, S: 35.1 0C, N: 89 DX: Diare b.d peningkatan motilitas
X/Menit, SPO2: 97%, RR: 20 usus
X/menit,Turgor kulit elastis, membran S: pasien mengatakan sudah mulai tidak
mukosa kering lemas
1 -Melakukan pengkajian tentang pola O: Frekuensi BAB: 1x sejak pukul
BAB (frekuensi, warna, konsistensi, 16.30
dan jumlah fases) serta intake dan Warna: kuning
output cairan Konsistensi: cair ada yang sebagian
Frekuensi: 5x sejak pukul 05.30-16.30 sudah menggumpal
Warna: kuning frekuensi peristaltik : 37x/ menit
Konsistensi: cair (hiperperistaltik) , bising usus hiperaktif
2 17.30 -Melihat hasil pemeriksaan gula darah A: masalah teratasi sebagian
(hasil 277 mg/dL) dan menghentikan P: lanjutkan intervensi
pemberian Novorapid
1,2,3 17.45 -Melakukan observasi TTV DX:Ketidakstabilan kadar glukosa
Hasil TTV: darah b.d hiperglikemia
TD: 144/83mmHg, S: 35.4 0C, N: 94 S: Pasien mengatakan sudah tidak mual
X/Menit, SPO2: 99%, RR: 20 dan mulut tidak kering karena minum
X/menit,Turgor kulit elastis, membran air putih yang banyak
mukosa kering O: hasil pemeriksaan gula darah 277
1,3 18.00 -Memberikan obat anti diare (dosis mg/dL
3x1) sesudah makan dan syrup antasida A: masalah teratasi sebagian
3x1 dengan takaran 1 sendok teh P: lanjutkan intervensi
3 19.10 -Mengganti infus pasien yang habis
yaitu mengganti NS dengan RL 21 tpm DX: Resiko ketidakseimbangan
1,2,3 -Menganjurkan pasien untuk elektrolit b.d diare (dehidrasi sedang)
menghindari susu, kopi makanan pedas, S: pasien mengatakan sudah mulai tidak
makanan berserat, serta menghabiskan lemas
porsi makan yang diberikan dari rumah O: Turgor kulit elastis, membran
sakit dengan cara sedikit tapi sering mukosa kering, akral hangat
1,2,3 20.00 -Melakukan observasi TTV Jumlah urine ±1500 cc/ 4 jam
TD: 140/90mmHg A: masalah teratasi sebagian
N/S:92x/menit/36.2 P: lanjutkan intervensi
RR/SPO2:21x/menit/ 99%
Frekuensi BAB: 1x sejak pukul 16.30
Warna: kuning
Konsistensi: cair ada yang sebagian
sudah menggumpal
Turgor kulit elastis, membran mukosa
kering
1 -Memberikan edukasi pasien untuk
tidak berdiri atau berjalan jika sirkulasi
terganggu
2 - Menganjurkan pasien untuk mengatur
pola istirahat dan tidurnya
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI JUM’AT, 16 NOVEMBER 2018
NO. Hari, tanggal No. Dx Waktu Implementasi Ttd Waktu Evaluasi Ttd
1. Jum’at, 16 1,2,3 16.00 -Melakukan pemeriksaan TTV , status 20.30 TD:130/73 mmHg
November hidrasi,turgor kulit membrane mukosa N/S:84x/mnit/ 36.7c
2018 dan gula darah RR/SPO2:20x/menit/ 98%
Hasil TTV: GCS: 456
TD: 140/90mmHg, S: 36.1 0C, N: 82 DX: Diare b.d peningkatan motilitas
X/Menit, SPO2: 98%, RR: 20 usus
X/menit,Turgor kulit elastis, membran S: pasien mengatakan sudah tidak
mukosa lembab lemas, mampu ke kamar mandi sendiri
1,3 -Melakukan pengkajian tentang pola O:
BAB (frekuensi, warna, konsistensi, Frekuensi BAB: 1x sejak pukul 16.00
dan jumlah fases) serta intake dan Warna: kuning
output cairan Konsistensi: cair ada yang sebagian
Frekuensi: 3x sejak tadi pagi pukul sudah menggumpal
04.00 frekuensi peristaltik : 29x/ menit, bising
Warna: kuning usus normal
Konsistensi: cair ada yang sebagian A: masalah teratasi sebagian
sudah menggumpal P: lanjutkan intervensi
1,3 -Mengingatkan kembali kepada pasien
untuk menghindari susu, kopi makanan DX:Ketidakstabilan kadar glukosa
pedas, makanan berserat, serta darah b.d hiperglikemia
menghabiskan porsi makan yang S: Pasien mengatakan sudah tidak mual
diberikan dari rumah sakit dengan cara dan mulut tidak kering karena minum
sedikit tapi sering air putih yang banyak
1 18.00 -Memberikan obat Salofeelk (2x1) O: hasil pemeriksaan gula darah 2JPP
1 -Memberikan pengetahuan kepada 296 mg/dL
pasien dan keluarga tentang penyakit A: masalah teratasi sebagian
diare, tanda dan gejala, penyebab, dan P: intervensi dilanjutkan
akibat bila tidak segera ditangani.
1,2,3 20.00 -Melakukan observasi TTV DX: Resiko ketidakseimbangan
TD:130/73 mmHg elektrolit b.d diare (dehidrasi sedang)
N/S:84x/mnit/ 36.7c S: pasien mengatakan sudah tidak
RR/SPO2:20x/menit/ 98% lemas, mampu ke kamar mandi sendiri
Frekuensi BAB: 1x sejak pukul 16.00 O: Turgor kulit elastis, membran
Warna: kuning mukosa lembab, akral hangat
Konsistensi: cair ada yang sebagian Jumlah urine ±1100 cc/ 4 jam
sudah menggumpal A: masalah teratasi sebagian
2 - Menganjurkan pasien untuk mengatur P: lanjutkan intervensi
pola istirahat dan tidurnya
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI SABTU, 17 NOVEMBER 2018
NO. Hari, tanggal No. Dx Waktu Implementasi Ttd Waktu Evaluasi Ttd
1. Senin, 19 2 08.00 - Mengevaluasi senam kaki diabetes 18.00 DX:Ketidakstabilan kadar glukosa
November yang telah diajarkan dan kegunaannya darah b.d hiperglikemia
2018 14.30 -Melakukan observasi TTV dan S: pasien mengatakan tidak mengeluh
keluhan yang dirasakan apa-apa, tidak merasa mual, dan tidak
TD:122/78mmHg merasa haus seperti beberapa hari yang
N/S:88x/menit/ 36.2c lalu.
RR/SPO2:20x/menit/99% O: TD:122/78mmHg
2 15.30 -Mengevaluasi mengenai penyuluhan N/S:88x/menit/ 36.2c
diet DM, pemeriksaan kesehatan yang RR/SPO2:20x/menit/99%
rutin di faskes terdekat dan senam Gula darah puasa: 225 mg/Dl
diabetes yang sudah diajarkan Gula darah 2JPP: 302 mg/dL
16.30 PASIEN KRS Mulut dan bibir terlihat lembab
Pasien tidak terlihat lemas dan lesu
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi no dilanjutkan di rumah
DAFTAR PUSTAKA
NANDA-1 Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta:
EGC
PPNI. 2017. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan Indikator
Diagnostik. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Perawat Nasional
Indonesia
Lampiran 1
DOKUMENTASI
Lampiran 2
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. RAMELAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
Nama : Tn. J No.Order :1811160088
No.MR : 4009XX Status : (BPJS)
Tanggal lahir : 21/06/1954 Asal : C2
Usia : 64 tahun Tgl.order : 16/11/2018
Jenis kelamin : laki-laki 11:31
Dokter : Hary Bagijo, Sp.