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DIP HEMORRAGIA SUBDURAL

11/02/19 - Prof. Djalma/ Prof. Luciana

MENINGITE

- Paquimeningite (EPIEMA)

 Espaço epi-ural e sub-dural (DURA-MÁTER)

 Mais conhecida por Epiema do que por Meningite

2) Por continuidade
 São bem mais raras
- Otite, mastoite, sinusite

- Pneumococo
- Leptomeningite

 Espaço sub-aracnoide (PIA-MÁTER & ARACNOIDE)

3) Derivações liquóricas - FÍSTULAS [nas cavidades
 Mais conhecidas por Meningite
internas]

- Atinge ambas as meninges

ROTAS DE INFECÇÃO

1) Acesso direto
4) Via hematogênica
- Atinge a Dura-máter, por ser a camada mais externa
 Atinge mais as leptomeninges
(Epiema - paquimeningite)
 Comumente envolve meningococos (Neisseria
- Fraturas de crânio, defeitos congênitos
meningitidis)
- Microrganismos do meio ambiente  solução de
Passos:
continuidade (buraco)  meningite
a) Infecção primária (colonização) em outras partes
OBS:
do corpo
HEMORRAGIA EPIDURAL:
 Algumas são assintomáticas

b) Invasão do sangue

c) Sobrevivência no sangue (e à imunidade)

d) Atinge o espaço subaracnoide

 Causa a meningite

 Infecção secundária

ANOTAÇÕES DIP. ASSUNTO: MENINGITE

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OBS1: Geralmente quem possui meningococcemia  Quem é vacinado contra um sorotipo não está livre
possui meningite dos outros

OBS2: São altamente transmissíveis [a maioria não é!] - Normalmente a infecção primária é assintomática
as meningites causadas por Meningococos
 Usualmente infecções na faringe
(meningocócica) [forte tropismo pelas meninges 
vai direto pra lá ao atingir o organismo humano] e por - O aumento da idade ocasiona um decréscimo na

Hemophilus Influenza sorotipo B [prefere outros incidência

tecidos e normalmente não atinge as meninges]  Pessoas idosas muito provavelmente já entraram

OBS3: Contatou-se que a grande maioria dos em contato com a bactéria transmissora ou já foram

pacientes com meningites possuem deficiências vacinados alguma vez na vida

genéticas imunológicas, pincipalmente da proteína - Possuem sensibilidade terapêutica

C2 do Sistema do Complemento
 São fáceis de serem combatidas
OBS4: para as meningites mais comuns há vacinas,
 Sensíveis à Penicilina G-cristalina, o primeiro
que acarretaram na redução do número de casos ao
antibiótico inventado [A. Fleming, 1928]
longo dos anos

CONCEITO
- As meningites podem ser causadas por quase todos
os patógenos (bactérias, vírus, fungos, protozoários,
vermes etc)
- 90% dos casos são causados por:
a) Neisseria meningitides (menincococos)
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
- Bacilos gram-negativos curtos
- Geralmente: sorotipo B; eventualmente: E e F
- Comum entre 3 meses e 3 anos de vida
 Após 3 anos, é difícil o organismo não ter entrado
em contato ou a criança não estar vacinada

b) Haemophilus influenzae - As vacinas conjugadas diminuíram e muito a

incidência
c) Diplococus pneumoniae (pneumococos)
 Aumentou-se a complexidade química (adjuvantes
= aumento da imunogenicidade)
NEISSERIA MENINGITIDES
- Possuem resistência terapêutica
- Meningococos (altamente transmissíveis e possuem
 Tratamento comum: cefalosporina de terceira
tropismo pelas meninges)
geração
- Diplococos gram-negativos

- Sorotipos A, B, C (x, y, z, w135 etc)

- Pouco resistentes fora do organismo [podem resistir

apenas poucas horas]
ANOTAÇÕES DIP. ASSUNTO: MENINGITE
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DIPLOCOCUS PNEUMONIAE EPIDEMIOLOGIA

- Diplococos Gram-positivos - A incidência é variável [quanto maior a “pobreza”,

maior a incidência]
- Infecção primária comum:
- UK- 1-2 casos/100.000 habitantes/ano
- Comum em idosos (por exclusão OTITE das outras)
- ITÁLIA- 0,32/casos/100.000/habitantes/ano
 Meningites em idosos são raras
- BRASIL- 9,6/casos/100.000/habitantes/ano
- Possui mais de 90 sorotipos
- ÁFRICA- 1000 casos/100.000/habitantes/ano
- Resistência a antibióticos
- Significativa redução com vacinas conjugadas

 Redução de 90% meningite por Haemophilus

RECÉM-NASCIDOS

- Gram-negativos: ENTEROBACTÉRIAS (Salmonela,

Shigella, Escheirichia coli) (Bastonetes gram- - Varia de acordo com a etiologia
negativos)
- Reservatório: humano portador
- Streptococus agalactie (Cocos gram-positivos)
- Transmissão: Normalmente respiratória (direta)
- Listeria monocytogenes (Bacilo gram-positvo)
- Faixa etária: quanto mais velho, menor a incidência

- Estação: clima frio [aumento de doenças

OUTRAS ETIOLOGIAS respiratórias e a facilidade de sua transmissão]

- Amebas de vida livre: Balamuthia, Naegleria e - Distribuição: mundial, variável

Acanthamoeba
- Gênero: invariável
 Infecção oral e respiratória

- Vírus: Enterovírus (Echovírus e Coxsackievírus) [85

QUADRO CLÍNICO
%], arbovírus, sarampo, caxumba, adenovírus, herpes
etc 1) INFECÇÃO PRIMÁRIA

- Variável: tosse, diarreia, vômito

OBS5: Meningites insidiosas: Mycobacterium - Vence a imunologia e cai na corrente sanguínea, o

tuberculosis (Bacilo de Koch) [tuberculose] e que pode acarretar uma septicemia

Criptococos neoformans [Criptococose]

Septicemia

- Febre, comprometimento do estado geral e

hipotensão arterial

ANOTAÇÕES DIP. ASSUNTO: MENINGITE

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- Meningite meningocócica: PETÉQUIAS - Tal aumento causa estímulo do núcleo do vômito e

de nociceptores cerebrais
 Aparecem e se multiplicam rapidamente
 Contração súbita
 Inicialmente: vinhosa
 Vômitos em jato (repentinos, sem náusea anterior)
 Poteriormente: escuras, em grande quantidade

 Pode causar posterior necrose

OBS6: Pode-se haver também edema de papila
 Predomina em extremidades (pode levar à
amputação)

c) Síndrome Radicular

- Inflamação das meninges e de suas raízes nervosas

(radiculite)

- Atitudes de defesa

 Rigidez de nuca, coluna e, mais raramente,

opistótono (hiperextensão da coluna)
2) INÍCIO AGUDO
- Sinais de irritação meníngea
- Três síndromes (que acontecem rapidamente entre
 Brudzinsk, Kernig, Lasége
uma e outra)
 Envolve o tracionamento das raízes nervosas
a) Síndrome Infecciosa

- Mecanismos imunológicos vastos e complexos

tentam combater a infecção OBS7:

- Febre elevada e contínua a) Sinal de Brudzinski [Józef Brudzinski (1874-1917),

pediatra polaco]
- Sinais gerais de infecção
- Com o doente em posição supina, o médico coloca
uma mão sob a cabeça e a outra sobre o tórax do
b) Síndrome hipertensiva doente. Procede-se então à flexão passiva da cabeça,

- Irritação dos plexos coroides
 Aumentam a produção de LCR
- Inflamação das meninges
assegurando que o doente não eleva o tronco.
Durante este movimento, a flexão das coxas e/ou
joelhos traduz um sinal de Brudzinski positivo.

 Diminuem a reabsorção

- Esses dois determinam o aumento do volume de LCR

[cefaleia holocraniana]

 Aumento da pressão liquórica

ANOTAÇÕES DIP. ASSUNTO: MENINGITE

b) Sinal de Kernig [Waldemar Kernig (1840-1917)
(RUS)]
- Deve ser avaliado em posição supina e com uma das
coxas em flexão a 90º. Um sinal positivo traduz-se por
dor à extensão da perna ipsilateral além deste ângulo.
c) Sinal de Lasègue [Ernest-Charles Lasègue (1816-
1883) (FRA)]
- Descreve a existência de dor na parte posterior da
perna quando a perna é estendida. A dor é provocada
pela flexão da coxa sobre a pelve.
OBS8: Sinais são presentes/ausentes e não
positivos/negativos
OBS9: Crianças:
 Dificuldade em buscar sinais de irritação (agitação,
choro...)
 Buscar o abaulamento das fontanelas (aumento da
PIC)
- Comprometimento encefálico
 Alterações no comportamento ou no nível de
consciência (Meningoencefalite)
ANOTAÇÕES DIP. ASSUNTO: MENINGITE
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 Alterações na motricidade e sensibilidade
(Mieloencefalite)
 Comprometimento de ambos:
Meningomieloencefalite
OBS10: Síndrome de irritação meníngea ≠ Meningite
 SIM pode ser causada também por AVEs e por
hemorragias
 Para tratar como Meningite, é preciso haver a
verificação de patógenos através da punção do
espaço sub-aracnoide
 Punção: Entre L1-L2 ou L2-L3
 Na punção, é preciso tomar cuidado com a hérnia
de bulbo, caso ocorra a punção de grandes
quantidades [segundo o professor, 3-3,5ml é o
suficiente]. Caso ocorra, devolver imediatamente o
líquido puncionado
LACTENTES:
- Febre
- Vômitos
- Irritabilidade (choro em decorrência da cefaleia)
- Abaulamento das fontanelas (elevada e pulsátil)
RECÉM-NASCIDO
- É comum o desenvolvimento de SEPSE
 Hipotermia (grave - sinal clássico de sepse
neonatal)
 Apatia (letargia/sem movimentos)
 Convulsões [pode haver danos cerebrais]
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EXAMES COMPLEMENTARES  Acidente de punção

LCR NORMAL:

- Aspecto: límpido e transparente CITOLOGIA

- Citologia: 2-10 leucócitos/mm3 com a predomínio - Bacteriana: +500 céls/mm3 (turvo/purulento)

de linfócitos
 Neutrófilos predominantes
- Bioquímica:

 Proteínorraquia: 40mg%
- Vírus e BK
 Glicorraquia: 40-60mg% (alta: pode ser indicativo
 Aumento de células sem superar 500 céls/mm3
de diabetes)
 Predomínio de linfócitos

 Presença de eosinófilos
LCR ANORMAL:
- Fungos
ASPECTO:
 Mais ou menos 500 céls/mm3
- Límpido
 Linfócitos ̴ neutrófilos
 Pode ou não ser meningite

 Vírus e protozoários
BIOQUÍMICA
 Fungo e Bacilo de Koch (raro) [costuma ser
amarelado] - Glicorraquia: diminui, principalmente nas
bacterianas

- Proteínorraquia
-Turvo/purulento
 Aumento proporcional ao número de células
 Meningite bacteriana
 BK: Aumento discreto no número de células e
grande aumento na proteínorraquia
- Xantocrômio (amarelo)

 AVE não recente

OBS11: Meningite por BK:
 Hiperbilirrubinemia (icterícia presente)
- Um dos três critérios:
 Hiperproteínorraquia (bacilo de Koch)
 Cultura positiva

 Evolução compatível (lenta e insidiosa) + LCR

- Hemorrágico compatível + tuberculose

 AVE: hemorragia sub-aracnoide

ANOTAÇÕES DIP. ASSUNTO: MENINGITE

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 Evolução compatível (lenta e insidiosa) + LCR OBS12: Diagnóstico empírico baseia-se na história
compatível + contato intradomiciliar com portador de clínica do paciente e na epidemiologia da doença
tuberculose

TRATAMENTO SEM ETIOLOGIA DETERMINADA

BACTERIOLOGIA
FAIXA ETÁRIA ATB (1ª ESCOLHA) ATB (2ª ESCOLHA)

- Bacterioscopia direta < 3 MESES Cefalosporina 3ª Ampicilina +

geração Amicacina
(Ceftriaxona) +
 Rapidez e baixa positividade (60%) Ampicilina

3 MESES - 5 ANOS Ceftriaxona Cefepime

- Cultura
5 ANOS - 50 ANOS Penicilina G Ceftriaxone
 Resultado demorado e alta positividade cristalina /
Ampicilina
> 50 ANOS Ceftriaxona Vancomicina
- Outros exames: sorologia, contraimunoeletroforese
e PCR
OBS13: Até 3 meses de idade, soma-se com Ampicilina
TRATAMENTO
os casos em que a mãe possui histórico de
- Quanto mais tardio for o diagnóstico, maior a Streptococos
possibilidade de evolução adversa
BACTÉRIA TERAPIA TERAPIA DURAÇÃO
PADRÃO ALTERNATIVA (DIAS)
 Doses prévias de antibióticos reduzem
HAEMOPHILUS Cefalosporina Cefepime, 7
significativamente a morbi-mortalidade da doença INFLUENZAE 3ª geração Cloranfenicol,
(Ceftriaxona) Aztreonam,
Fluoroquinolona
PACIENTE COM SUSPEITA DE
ALGORITMO MENINGITE NEISSERIA Penicilina G Cefalosporina 7 - 10
MENINGITIDIS ou Ampicilina de 3a geração,
PARA
AVALIAÇÃO PARA
Cloranfenicol
MANUSEIO DE
PUNÇÃO LOMBAR
MENINGITE STREPTOCOCCUS Cefalosporina Vancomicina 10 - 14
DEFICIT NEUROLÓGICO FOCAL?
PNEUMONIAE de 3a geração

ENTEROBACTERIACEA Cefalosporina Aztreonam, 14 - 21

de 3a geração Fluoroquinolona
NÃO SIM

PUNÇÃO DE LIQUOR E HEMOCULTURAS

HEMOCULTURAS USO DE CORTICOIDE
INICIAR CORTICOIDE
LCR SUGESTIVO E ANTIBIOTICO- - Por Haemophilus influenzae:  SURDEZ
DE MENINGITE TERAPIA EMPÍRICA

- Por Streptococcus pneumoniae:  SEQUELAS

INICIAR CORTICOIDE REALIZAR CT
E ANTIBIOTICOTERAPIA
 20 minutos antes da 1a dose do antibiótico
CT NEGATIVA
BACTERIOSCOPIA + OU
SOROLOGIA +  0,15mg/Kg/dose, 6/6h, (IV), 2 a 4 dias
PUNÇÃO DE
NÃO SIM LIQUOR
 DROGA: Dexametazona
CORTICÓIDE + CORTICÓIDE +
ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO ESPECÍFICO
EMPÍRICO

ANOTAÇÕES DIP. ASSUNTO: MENINGITE

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TRATAMENTO MENINGITES VIRAIS: epilepsia em vigência de quadro febril, crise

convulsiva febril, distúrbios hidroeletrolíticos e
ANTI-VIRAIS:
choque séptico (recém-nascido e lactente jovem)
 Aciclovir: herpesvírus

 Ganciclovir: citomegalovírus [quimioterápico que

PROFILAXIA
possui ação viral]
1) Isolamento do paciente
TRATAMENTO NEUROTUBERCULOSE (por Bacilo de
Koch): - Até 24h após o início da antibioticoterapia

- Inicialmente, por 2 Meses: Rifampicina + Isoniazida

+ Pirazinamida + Etambutol
2) Quimioprofilaxia
- Após, 7 meses: Rifampicina + Isoniazida
- Evitar o aparecimento de novos casos
- Corticoide: Prednisona por 4 a 6 semanas
- Erradicar o estado de portador

- Especialmente para pessoas com contato íntimo

MEDIDAS DE SUPORTE

- Hidratação adequada
- Correção dos distúbios hidroeletrolíticos
- Casos graves: cateterizar veia profunda
OBS14: COMO SE DEFINE CONTATO?
 Permanência em mesmo ambiente fechado por
mais de 4 horas diárias nos últimos 7 dias

- Controlar convulsões  Ter passado mais de 8 horas consecutivas durante

COMPLICAÇÕES
- Precoces: convulsões e estado de mal epiléptico,
paralisias faciais ou déficits focais (abscessos
cerebrais), hidrocefalia, ventriculite
- Tardias: sequelas auditivas, hidrocefalia, distúrbios
de memória, distúrbios de atenção, retardo do
desenvolvimento neuropsicomotor, amputações de
extremidades
pelo menos um dos últimos 7 dias que antecederam
a internação do paciente.
 Contato íntimo com secreções (cuidadores,
cônjuges)
 É importante a vigilância desses contatos por um
período mínimo de 10 dias, orientando a população
sobre os sinais e sintomas
AOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE:

- Se houver contato direto com secreções

respiratórias: ao entubar, aspirar.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Precaução para gotícula: MÁSCARA CIRÚRGICA
- Torcicolo, trauma cervical, tétano, raiva, distúrbios
conversivos, intoxicação por metoclorpramida,

ANOTAÇÕES DIP. ASSUNTO: MENINGITE

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VACINAÇÃO CC2) Sexo masculino, 62 anos, referindo a 8 dias

cefaléia holocraniana intensa, há 3 dias febre elevada
- VACINAÇÃO CONJUGADA
e contínua e vômitos sem relação com a alimentação.
 Haemophilus influenzae sorotipo B O exame físico evidenciou: rigidez de nuca e sinais de

 Excelente memória imunológica irritação meníngea.

LCR: Discretamente turvo; 530 leucócitos/mm3; 55%

de linfomononucleares; 45% de polimorfonucleares;
- VACINAS ANTIMENINGOCÓCICAS
Glicorraquia 20 mg%; Proteínorraquia 200 mg%;
 Polissacarídicas: monovalente - A/ Bivalente - A+C Tinta da China - Criptococos neoformans

 Conjugadas: anti-C/ A, C, Y, W135 DISCUSSÃO: Síndrome de irritação Meníngea; idade

avançada e evolução lenta; FUNGO

- VACINAS ANTIPNEUMOCÓCICAS
CC3) E.S. 3 meses de idade; Aspecto turvo –
 Conjugadas: 2 meses de idade: 7 valente, 10
purulento; Leucócitos 7.509/mm3;
valente, 13 valente
Linfomononucleares 10%; Polimorfonucleares 90%;
 Pneumocócica 23 - valente: mais de 5 anos de Glicorraquia 13,50 mg %; Proteínorraquia 372,6 mg
idade e adultos com doença crônica de base %; Cultura Salmonellas sp

DISCUSSÃO: Recém-nascido: enterobactérias

CASOS CLÍNICOS DO PROFESSOR

CC1) Sexo masculino, 12 anos, doente há 26 horas, CC4) E.M.B.S. 25 anos; Aspecto xantocrômico;
com cefaléia holocraniana intensa, febre elevada e Leucócitos 30/mm3; Polimorfonucleares 15%;
contínua, vômitos NÃO relacionados com a Linfomononucleares 85%; Glicorraquia 0mg%;
alimentação, não precedente por náusea e em jato. Proteínorraquia 2.760 mg %. Cultura bacilo álcool
Exame Físico: Petéquias, rigidez de nuca, sinais de ácidos resistentes
Kernig, Brudzinski e Lasègue.
DISCUSSÃO: desproporção entre leucócitos e
LCR: 23.000 leu./mm3; 5% de linfomononucleares; proteínorraquia, Bacilo de Koch: radiografia e
95% de polimorfonucleares; Glicorraquia 0 mg%; averiguação de contato domiciliar
Proteínorraquia 800 mg%; Bacterioscopia direta:
diplococos gram-negativos.
CC5) T.L.L. 42 anos; Aspecto límpido; Leucócitos 96
DISCUSSÃO: Síndrome de Irritação Meníngea;
/mm3; Polimorfonucleares 5%; Linfomononucleares
Meningite bacteriana; Meningococos; LCR
95%; Bacterioscopia direta e cultura negativas
turvo/purulento
DISCUSSÃO: Vírus

ANOTAÇÕES DIP. ASSUNTO: MENINGITE