Troubles de l'équilibre de la personne âgée Evaluation et Rééducation.pdf

TROUBLES DE L'EQUILIBRE DE LA
PERSONNE AGEE : EVALUATION &

REEDUCATION.
Mariama BAH, Masseur-Kinésithérapeute

José ORTEGA SOLIS, Masseur-Kinésithérapeute
04/02/2016
Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016

LA PERSONNE ÂGÉE
Comment la définir ?
A quelles notions pouvons nous associer la personne âgée ?
•Age ?
•Vieillesse ?
•Dépendance ?
•Autonomie ?

QUE DIT LE LÉGISLATEUR ?
Classification de l’Organisation
Mondiale de la Santé :
•Le jeune vieillard entre 60-75 ans.

•Le vieillard entre 75-90 ans.
•Le grand vieillard au delà de 90 ans.

LE VIEILLISSEMENT EN CHIFFRES
1. Le vieillissement collectif en France (INSEE, 2016)
HOMMES FEMMES ENSEMBLE

Population 32126316 34191678 66317994
totale
Moins de 8370464 8002082 16372546
20 ans
De 20 à 18573511 19186844 37760355
64 ans
De 65 ans 5182341 7002752 12185093
ou plus
PROJECTIONS POUR 2060 (INSEE, 2010)
Pyramide des âges en 2007 et en 2060

LE VIEILLISSEMENT EN MOTS
2. Le vieillissement individuel
Distinguo entre :
• Le vieillissement physiologique
• Le vieillissement pathologique

LE SUJET ÂGÉ FRAGILE
• La notion de fragilité ou « frailty » est un concept biomédical datant

de 1980.
• Il a été développé en Amérique du Nord (Hogan et al, 2003).
• En France, il a été utilisé pour la 1er fois pour les personnes âgées
en 1996 dans un texte législatif (loi n°96-63 du 29.01.96 sur le
développement des services aux personnes).
• La fragilité va se situer entre le vieillissement physiologique et le
vieillissement pathologique (Trivalle, 2000).
• Elle concerne les personnes âgées de plus de 85 ans.
• La fragilité est un « état réversible » s’il est bien détecté.
• Latour et al (2000) ont défini trois types d’approche pour tenter de
définir cette notion.

Approche Ensemble des syndromes
médicale gériatriques associés à la
fragilité
Incapacité est le
Approche marqueur de
fonctionnelle fragilité
Diminution des
réserves
Approche
physiologiques
physiologique
pouvant entrainer
une incapacité

CRITERES DE FRAGILITE
Fried, (2001) décrit cinq dimensions :
•La dénutrition,
•La fatigue subjective ou épuisement,
•La faiblesse musculaire,
•La diminution de la vitesse de marche,
•La sédentarité ou une faible activité physique (moins de 1 sortie par
semaine).

EN RÉSUMÉ
• La fragilité est un état réversible s’il est dépisté
précocement.
• Il traduit une partie des pertes des capacités adaptatives

liées au vieillissement.
• Nécessite une prise en charge pluri professionnelle.
• Peut s’il n’est pas pris en charge marqué l’entrée :

Dépendance Institutionnalisation Décès

COMMENT VA SE TRADUIRE LE
VIEILLISSEMENT ?
• Les atteintes du système nerveux.
• Les atteintes du système cardiovasculaire et respiratoire.
• Les atteintes du système ostéo articulaire.
• Les atteintes du système musculo-squelettique.
• Les atteintes du système sensoriel.

LES ATTEINTES OSTÉO ARTICULAIRES
L’ostéopenie se caractérise par une réduction de la densité
minérale osseuse.
Chez les hommes elle débute vers 50/60 ans
Chez les femmes vers 40/45 ans.
L’ostéoporose est une maladie généralisée du squelette,

caractérisée par une densité osseuse basse et des
altérations de la microarchitecture osseuse, responsable
d’une fragilité osseuse exagérée et donc d’un risque élevé de
fracture.
(Collège Français des Enseignants en Rhumatologie, 2011)

LES ATTEINTES MUSCULAIRES
La sarcopénie se définit par la perte de la masse et de la

force musculaire. Elle concerne 25% des personnes âgées de
plus de 75 ans et 40% des plus de 80 ans. (Rivier et al, 2011)
C’est un processus progressif et inéluctable lié à l’avancée
en âge. (Evans, 1995)
Les causes :
Une diminution de l’activité physique.
Modifications hormonales.
Augmentation de la masse adipeuse.
La sédentarité.
Diminution des apports protéiques.

CONSÉQUENCES DU VIEILLISSEMENT
• Sur la marche.
• Sur le risque de chute.

SUR LA MARCHE
Marche physiologique (Viel, 2000)

MARCHE DE LA PERSONNE ÂGÉE
On observe des modifications par rapport à la marche

physiologique. Cela va se traduire par :
Une modification du cycle de marche.
Une diminution de la longueur et de la hauteur du pas.
Le déroulement du pied au sol est moins ample.
La vitesse de marche est diminuée.

LA CHUTE
L’OMS définit la chute comme étant:
« un évènement à l’issue duquel une personne se retrouve par

inadvertance sur le sol ou tout autre surface située à un niveau
inférieur a celui ou elle se trouvait précédemment ».

LES FACTEURS DE CHUTES
Il est important et primordial d’identifier ces facteurs de
chutes.
On distingue :
Les facteurs prédisposants = Σ facteurs intrinsèques.
Les facteurs précipitants (extrinsèques).

LES FACTEURS INTRINSÈQUES
Ils sont directement liés à « l état « de la personne.
Le Collège National des Enseignants Chercheurs de Gériatrie (2000)
retient :
•Age supérieur à 80 ans.
•Troubles de la marche / équilibre.
•Sexe féminin.
•Antécédents de fractures.
•La peur de tomber.
•Syndrome dépressif.
•Déclin cognitif.
•Atteintes des différents systèmes.
•La poly-médication > 3 par jour. RISQUE DE IATROGENIE SURTOUT
POUR LA PRISE DE PSYCHOTROPES, ANTIDEPRESSEURS ET LES
DIURETIQUES.
LES FACTEURS EXTRINSÈQUES
Plus liés a l’environnement, au lieu de vie de de la
personne.
• Généraux:
Mobiliers instables et ou volumineux, sols glissants en raison
de nombreux tapis non fixés, animaux de compagnie,
chambre mal ou pas éclairée la nuit.
• Environnementaux :
Trottoirs, conditions climatiques: vent, pluie, verglas.
Collège National des Enseignants Chercheurs de Gériatrie (2000)

CONSÉQUENCES DES CHUTES
• 9000 décès par an des plus de 65 ans.
• Apres une chute le risque de décès est multiplié par 4.
• Si la personne reste plus de 3 heures au sol, le décès peut

survenir dans les 6 mois à venir.
• Escarres, plaies, infection bronchique, déshydratation et la

rhabdomyolyse.
• Les fractures.


LE SYNDROME DE DÉSADAPTATION
POSTURALE : EN POSITION ASSISE

LE SYNDROME DE DÉSADAPTATION
POSTURALE : DEBOUT

RISQUE DE RÉCIDIVE DE CHUTES
• Nombre de chutes antérieures, au delà de 2 le risque est majoré.

• Temps passé au sol supérieur à 3 heures.
• Score au test de Tinetti inférieur à 20 points.
• Exécution du Timed up and go test supérieur à 20 secondes.
• Maintien en station unipodale moins de 5 secondes.
• Altérations des réactions d’adaptation posturales.
• Arrêt de la marche lorsque l’examinateur demande à la personne de
parler.

EN RÉSUMÉ : NOTRE CADRE THÉORIQUE

CONTRÔLE POSTURALE
• La posture = attitude, définie par la
position relative des segments corporels
ainsi que par leur orientation dans
l’espace.
• Le contrôle posturale n’est pas un but en

soi, il sert à faciliter la réalisation des
actes moteurs volontaires lors de tâches
quotidiennes.
Stooffregen et al. 2000, Mc Nevin et al. 2002,

CONTRÔLE POSTURALE
Deux principales fonctions:
1- Contrôle de l’orientation posturale

antigravitaire et maintien de l’équilibre
2- Assurer l’orientation et la stabilisation des

segments corporels, qui servent de cadre de
référence pour la perception et l’action.
Massion 1994.

L’ÉQUILIBRATION
•L’équilibration = maintien de la projection du centre de

masse corporelle à l’intérieur du polygone de sustentation.
•Equilibre statique = lors de la station debout ou assise.
•Equilibre dynamique = lors de la marche ou de la gestuelle.
•Pour maintenir l’équilibre = orientation posturale et
stabiliser du corps.
Pollock et al. 2000

PRÉREQUIS STABILISATION POSTURALE
 Stabilisation et coordination de la
tête.
 Stabilisation du tronc.
 Stabilisation du centre de masse.
 Stratégie posturale efficace.

PHYSIOLOGIE CONTRÔLE POSTURALE
• Informations sensorielles: visuel,

somesthésique, vestibulaire, audition.
• Intégration sensorielles: noyaux

vestibulaires, cortex vestibulaire.
• Centres contrôle moteur: cervelet,

tronc cérébral, ganglion de la base…
• Système musculaire: synergies

musculaires, mouvements oculaires…

L’ORIENTATION POSTURALE & L’ÉQUILIBRE
 Contraintes biomécaniques.
 Informations sensorielles. (
somesthésie, visuel et
vestibulaire)
 Intégration sensorielle et
recalibrage. (SNC)
 Stratégies de mouvements.
 Perception de la verticalité.
 Traitement cognitive des
informations.
 Contrôle de l'équilibre.
 Expérience et pratique.
 Facteurs psychologiques
Horak etl'équilibre
Troubles de al. 2006 de la personne âgée C3R 2016
Activité physique et prévention des chutes chez les personnes âgées
Synthèse et recommandations.
Troubles de l'équilibre de la personne âgée C3R 2016 INSERM 2014
SYSTÈME VESTIBULAIRE
• Consultation pour vertige 2,9%
après 65 ans et 3,8% après 75 ans
( dont 45% d’origine vestibulaire).
• Plus fréquent VPPB 25%.
• Presbyvestibulie : 3% des patients

âgés consultant pour vertiges ou
instabilité. (Jimenez et al 2015)
• Presbyvestibulie: cellules
sensorielles vestibulaires canaux
postérieurs et otolithes.(saccule)

STRATÉGIES CONTRÔLE POSTURALE
 Le SNC utilise des synergies

musculaires pour les réactions
d’adaptation posturale.
 Les synergies posturales

doivent être assez rapides pour
qu’elles soient efficaces.
 3 stratégies de contrôle postural

dans le plan frontal et sagittale:
 Stratégie de cheville.
 Stratégie de hanche.
 Stratégie de pas.
( Nashner et al. 1979,1989)

LIMITES DE STABILITÉ POSTURALE
Postural orientation
and equilibrium:
what
do we need to
know about neural
control
of balance to
prevent falls?
Horak . Age and
Ageing 2006
 Model interne +++.

 Stratégies de mouvement (co-activation vs réciproque).
 Stratégies sensorielles (dépendance visuelle).
 Capacités cognitives.
 Facteurs psychologiques.
 Contraintes biomécaniques.
CONTRÔLE POSTURAL PROACTIF
Les personnes âgées peuvent avoir des
difficultés pour coordonner efficacement posture
et mouvement : activité posturale anticipée.
Difficultés pour anticiper et compenser lors des

perturbations intrinsèques. (Man’kovskii et al
1986, Inglin B, Woollacott 1980, Kanekar N,
Aruin AS. 2014)
Groupe des personnes âgées « fragiles »

montrait un retard dans l’activité posturale
anticipée (Asaka et al 2009, Bleuse 2006 ,
Kubicki et al 2012 , Woollacott et Manchester
1993) Asaka T, Wang Y Effects of Aging on
Feedforward Postural Synergies.
Journal of Human Kinetics 2009
CONTRÔLE POSTURAL RÉTROACTIF
Réactions posturales déclénchées par feed-back sensoriel, lors déséquilibre inattendu
(Park et al.2004; Alexandrov et al. 2005).
Chez la personne âgée décalage dans la latence des réactions posturales de rattrapage
(Woollacott and Shumway-Cook 1990, Lin et al. 2004).
Decalage dans la perception de la pertubation de l’équilibre. ( Woollacott et al1990 )
Réactions d’équilibration: rattrapage, stratégie de pas moins efficaces. ( Maki et al. 2006)

LA PLANIFICATION MOTRICE
Caractéristiques cinématiques lors transfert debout-assis des sujets âgés sains ,

juste augmentation de la durée du Transfert debout-assis ( Mourey et al 1998)
Chez des patients avec Alzheimer lors du transfert assis-debout, moins de flexion
du tronc par rapport au groupe contrôle ( Mackoundia et al 2006)

CONTRÔLE COGNITIF ET DOUBLE TACHE
• La confiance du patient dans ses capacités peut avoir une influence sur le contrôle
de l’équilibre. ( Adkin 2000)
• Sollicitation de structures corticales chez la personne âgée : cortex prémoteur

(charge attentionnelle ) et lobe pariétale ( représentation spatiale) lors des tâches
posturales. ( Rushworth et al 2003)
• La double tâche peut avoir un effet déstabilisateur lors de la marche, chez la

personne âgée. ( Lacour et al 2008)
• Les personnes âgées priorisent la performance motrice et posturale à la

performance cognitive. (Li KZH et al 2005)

PERCEPTION DE LA VERTICALE

• Déviation de la perception de la verticale dans le plan frontal : suite à
AVC ( thalamus, cortex parieto-insulaire) ou atteinte
vestibulaire.(Bonan et al. 2006; Brandt et al. 1994; Perennou et al.
2008)
• Perception de la verticale altérée chez des patients avec

rétropulsion.( Manckoundia et al. 2007)
• Lateropulsion et rétropulsion, possible conséquence d'une déviation

du modèle interne de verticalité.
(Manckoundia et al. 2007; Perennou et al. 2008)

RÉTROPULSION SYD POST-CHUTE
Backward disequilibrium in elderly subjects.Manckoundia P, Mourey F,

Pérennou D, Pfitzenmeyer P.Clin Interv Aging. 2008
Dépendance visuelle
• Dans un environement “normal”
orientation spatiale 70%
somesthésique, 10% vision, 20%
vestibulaire. ( Peterka 2002)
• Les patients avec une atteinte

vestibulaire utilisent préférentiellement
la vision (Pavlou et al. 2004)
• Les personnes avec un déficit de la

sensibilité plantaire peuvent aussi
devenir dépendants visuels ( Horak et
al. 2001)

EXERCICES POUR AMÉLIORER
L'ÉQUILIBRE CHEZ LES PERSONNES
ÂGÉES. HOWE ET AL 2011
94 essais contrôlés randomisés impliquant 9821 participants.
8 catégories de programmes d'exercice :
1. La démarche, l'équilibre, la coordination et les tâches fonctionnelles.
2. Exercices de renforcement musculaire.
3. 3D : Tai Chi, Qi Gong, danse, yoga.
4. Activité physique générale (marche).
5. Activité physique générale (vélo).
6. Exercices d'équilibre contrôlés par ordinateur utilisant une rétroaction
visuelle.
7. Plateformes vibrantes utilisées pour des exercices.
8. Types d'exercice multiples (combinaisons de ce qui précède).
CONCLUSION
Peu de preuves indiquent que certains types d'exercice sont modérément
efficaces, immédiatement après l'intervention, pour améliorer l'équilibre chez
les personnes âgées.
D'autres recherches de haute qualité sont nécessaires .
INTERVENTIONS POUR LA PRÉVENTION DES
CHUTES CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES
VIVANT DANS LA COMMUNAUTÉ
Gillespie et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012
159 essais contrôlés randomisés, 79 193 participants.
Les programmes d'exercices en groupe et à domicile, exercices d'équilibre et

de musculation, réduisent efficacement les chutes, tout comme le Tai Chi.
Les programmes équilibre + musculaire, pratiqués en groupes, diminuent le

taux de chutes de 29 % et le risque de chuter de 15 %.
Les programmes d’exercices sont également efficaces lorsqu’ils sont

pratiqués en individuel ( cabinet ou domicile) : le taux de chutes est diminué
de 32 % et le risque de chuter de 22 %.
Les programmes avec tai chi chuan montre une réduction de 29 % du taux de
chutes et de 28 % pour les programmes d’entraînement de l’équilibre isolés.
ÉVALUATION ET PRISE EN CHARGE DES
PERSONNES ÂGÉES FAISANT DES CHUTES
RÉPÉTÉES 2009
1er étape : Rechercher les signes de gravité.
2ème étape : Rechercher les facteurs de risque.
3ème étape : Proposer les interventions capables de prévenir la récidive

des chutes et leurs complications:
PEC multifactorielle…
Dont pratique régulière de la marche et/ou toute autre activité physique.
Aide technique à la marche adaptée en cas de troubles locomoteurs.
En cas de trouble de la marche et/ou de l'équilibre, il est recommandé de
prescrire des séances de kinésithérapie incluant :
•Un travail de l'équilibre postural statique et dynamique.

•Un renforcement de la force et de la puissance musculaire des membres
inférieurs.
•PEC régulières avec des exercices d'intensité faible à modérée et
poursuivies par des exercices en autorééducation.
FALLS ASSESSMENT AND PREVENTION
OF FALLS IN OLDER PEOPLE. NICE 2013
Interventions recommandées:
Rééducation de l’équilibre et renforcement musculaire.

Révision de la médication.
Evaluation de basse vision et prise en charge.
Évaluation des sources potentielles de chute au domicile.
Recommandations rééducation de l’équilibre :
•Plus efficace chez les personnes âgées vivant dans la communauté.

•La prise en charge doit être ciblée et adaptée à chaque personne.
•Prise en charge en groupe = moyen de prévention de la santé, mais pas
d’évidence prévention chute chez la personne âgée.
•La marche individuelle, rapide, n’est pas recommandée (augmentation du
risque de chute).
.
ACTIVITÉ PHYSIQUE ET PRÉVENTION
DES CHUTES CHEZ LES PERSONNES
ÂGÉES. 2014
Les interventions uni-factorielles reposant sur la réalisation d’exercices
physiques sont efficaces pour réduire le nombre de chutes et le nombre de
chuteurs chez les personnes vivant à domicile .
Pour les sujets fragiles et/ou à haut risque de chute, l’approche multifactorielle
est la plus adaptée.
Le renforcement musculaire et l’amélioration de l’endurance participent au

maintien des capacités fonctionnelles et ont des effets complémentaires au
travail de l’équilibre sur la prévention des chutes .
L’activité physique participe au maintien de l’autonomie de la personne âgée :

effet bénéfique sur le maintien des capacités cognitives, la qualité de vie ,
prévention de la perte osseuse liée à l’âge etc.
L’entraînement de l’équilibre est la clé de tout programme d’exercices de
prévention des chutes.
DÉFICIT MUSCULAIRE MEMBRES
INFÉRIEURS
• Déficit musculaire au niveau des releveurs de la cheville, 1 de 3 variables
avec différence significative entre personnes âgées chuteurs et no
chuteurs. ( Lord et al 1994)
• Personnes âgées qui chutaient suite à une perturbation extérieure,

diminution de la force au niveau des fléchisseurs et extenseurs des
membres inférieurs. ( Pavol et al 2002)
• Faiblesse musculaire, en particulier au niveau des membres inférieurs

corrélée avec une diminution de la vitesse de la marche. ( Buchner 1996)
• Groupe de personnes âgées avec ATCD de chutes, diminution de la force

: quadriceps, ischio-jambiers, tibial antérieur et triceps sural.( Whipple et
al 1987)
Troubles del'équilibre de la personne âgée C3R 2016
DEFICIT MUSCULAIRE MEMBRES
INFERIEURS
• Sujets chuteurs diminution de la force au niveau des muscles
de la cuisse de 1/2 par rapport au sujets non chuteurs, et de
1/10 au niveau des releveurs de la cheville ( Wolfson et al
1995).
• Groupes musculaires clés pour le contrôle postural:

• Releveurs cheville.
• Triceps sural.
• Quadriceps.
• Ischio-jambiers.

PEC RENFORCEMENT MUSCULAIRE
Progressive resistance strength training for improving physical
function in older adults : Liu et Latham 2009 ( Cochrane revue)
121 études RCT soit 6700 participants.
Conclusion: la PEC exclusivement par renforcement musculaire progressif,
apporte une amélioration au niveau de la force musculaire, et de certaines
activités fonctionnelles ( transfert assis debout) la vitesse de la marche et
une réduction de la douleur chez des patients avec arthrose.
Efficacy of Progressive ResistanceTraining on Balance Performance in
Older Adults : A Systematic Review of Randomized Controlled Trials.
Orr et al 2008
29 études RCT, 2174 participants.
Donnés analysées : équilibre statique, équilibre dynamique, équilibre
fonctionnel, posturographie.
Conclusion : il ne semble pas avoir des résultats positifs sur l'amélioration
de l'équilibre, chez des personnes âgées suite à une prise en charge
exclusivement par des exercices de renforcement musculaire.
SYNTHÈSES RECOMMANDATIONS PEC
•Les interventions uni-factorielles, avec des exercices physiques (

équilibre et renforcement musculaire): sont efficaces pour réduire
le nombre de chutes et le nombre de chuteurs chez les personnes
vivant à domicile.
•Pour les sujets fragiles et/ou à haut risque de chute, l’approche

multifactorielle est la plus adaptée.
•Le renforcement musculaire = amélioration des capacités

fonctionnelles, mais utilisé comme PEC isolée n’apporte pas
d’amélioration au niveau de la fonction d’équilibration.

SYNTHÈSES RECOMMANDATIONS PEC
• Les groupes clés pour le contrôle postural sont: releveurs

cheville, triceps sural, quadriceps et Ischio-jambiers.
• La prise en charge doit de préférence être individuelle: ciblée et

adaptée à chaque personne.
• L’activité physique, en particulier la rééducation de l’équilibre,

le renforcement musculaire et l’amélioration de l’endurance
participe au maintien de l’autonomie de la personne âgée.
• L’entraînement de l’équilibre est la clé de tout programme

d’exercices de prévention des chutes.
EVALUATION TROUBLES ÉQUILIBRE
• Le bilan.
• Les tests d’équilibre.
• Les tests de locomotion.
• Les tests cliniques à critères multiples.
• Questionnaires.

EVALUATION EN GÉRIATRIE
Trouve ses origines dans les travaux du Dr Waren entre 1935 et

1948. Pluri disciplinaire (médecins, IDE, AS,MKDE…).
Elle est multifactorielle.
Partager entre les différents professionnels de santé et le patient.
Evaluation Gériatrique Standardisée

L’OBJECTIF DU BILAN
Permet d’objectiver à un instant donné
• les capacités restantes de la personne,

• les limitations d’activité qui peuvent exister,
• de mettre en place des objectifs de rééducation ainsi que des
moyens.
AFIN DE LIMITER LA RESTRICITON DE PARTICIPATION, LA

PERTE D’AUTONOMIE ET LA DEPENDANCE DE LA
PERSONNE AGEE

BILAN M-K EN GÉRIATRIE
•Anamnèse : la plus détaillée possible notamment sur les conditions

de vie de la personne.
•Douleur : difficile a évaluer chez la personne âgée si cela est possible
EVA ou sinon DOLOPLUS®.
•Sensitif : recherche au niveau de la sensibilité superficielle et
profonde (neuropathie ).Cutané trophique : recherche de plaies ou
callosités.
•Articulaire : recherche des amplitudes d’extension au niveau de la
hanche, du genou et de la tibio tarsienne.
•Musculaire : la force musculaire est évaluée par un test fonctionnel
(timed chair stand).
•Fonctionnel : évaluations des transferts, de la marche et de
l’utilisation des aides techniques existantes. On complète cette
évaluation par différents tests fonctionnels.
TESTS VALIDES DANS LA LITTERATURE
Tests
d’équilibre
Tests
validés
Tests cliniques a Tests de

critères multiples locomotion
TEST MONOPODAL (VELAS ET AL, 1997)
But :
Ce test évalue l'équilibre postural statique. Il consiste à évaluer la
capacité d'une personne à rester débout sur un pied pendant plus de 5
secondes.
Modalités :
La position des bras étant laissée libre lors du test. Il faut déclencher le
chronomètre dès que le pied décolle du sol.
Résultats :
Le temps de maintien doit être supérieur ou égal à 10 secondes. (Velas
et al, 1997).
Pour Tinetti (1986) en dessous de 5 secondes il existe un risque de
chute.
FUNCTIONNAL REACH TEST
(DUNCAN ET AL, 1990)
But :
Le FRT est un test évaluant la capacité à gérer le déséquilibre
provoqué par une inclinaison antérieure du tronc. Il évalue la stabilité
antéropostérieure.
Modalités :
Le sujet est positionné en position debout, bras tendus, pieds
maintenus sur une base fixe. La mesure est la distance maximale entre
la position de départ (bras tendu en flexion à 90 deg) et la position la
plus éloignée possible en avant que peut atteindre la main .
Résultat : Trois essais sont effectués ont retient la moyenne des trois
essais

LATERAL REACH-TEST
(BRAUER ET AL, 1999)
But et modalités :
Ce test consiste à mesurer, chez un sujet debout, le bras tendu en
abduction à 90 degrés, dos à un mur (sans contact) et pieds écartés de
10 cm et divergents de 30 degrés, la distance maximale atteinte par
l’index (par rapport à la position de départ).
Résultat
La position doit être tenue 3 sec.

BACKWARD DESEQUILIBRIUM SCALE
(MANCKOUNDIA ET AL,2008)

BACKWARD DESEQUILIBRIUM SCALE
(MANCKOUNDIA ET AL,2008)
Résultats :
0 : pour une exécution normale.
1 : pour une exécution possible main en instabilité.
2 : pour une rétropulsion intermittente ou modérée.
3 : pour une rétropulsion sévère avec exécution de la tâche
impossible.
Le score est côté sur 15:

0/15 est le meilleur score.
15/15 correspond à une rétropulsion totale

TIMED UP AND GO TEST
(PODSIADLO ET AL, 1991)
But :
Ce test très utilisé en gériatrie rend compte des capacités d’équilibre dynamique du sujet âgé.
Ce test évalue globalement les transferts assis, debout la marche et les changements de direction
de la personne.
Modalités :
Le patient se lève d’un fauteuil, marche 3 mètres, se retourne, revient et s’assied dans le fauteuil.
La personne doit utiliser ses chaussures habituelles.
Elle peut se lever en s'aidant éventuellement des accoudoirs.
Elle doit exécuter le test a une vitesse de déplacement la plus naturelle possible. et avec un outil
d'aide à la marche.
Valeurs seuils
Une valeur >30 secondes signe un niveau de dépendance élevée.
Une valeur seuil de normalité à 12,7 secondes peut être utilisée pour la prescription de
rééducation et d'une aide technique à la marche

STOP WALKING WHEN TALKING ( LUNDI-
OLSSON ET AL, 1997)
But :
Evaluer une double tâche cognitivo motrice.
La personne marche et on va lui demander de compter à
reculons, ou de parler en marchant.
Résultats :
Si elle s’arrête pendant l’exercice pour vous répondre on peut en
déduire que l’automatisme de la marche est précaire.

TIMED CHAIR RISE (JONES ET AL 1999)
But :
Ce test à deux objectifs tester la force des membres inférieurs
ainsi que l’endurance de la personne à réaliser un exercice
pendant 30 secondes et la capacité à réaliser des transferts
Modalités :
La personne doit se lever et s’asseoir le plus rapidement possible
durant 30 secondes. Elle peut utiliser ses mains.
Résultats :
Une impossibilité ou un score faible en dessous de 5 passages
assis-debout signe un niveau de dépendance élevé.

VITESSE DE MARCHE SUR 10
MÈTRES (SALBACH ET AL, 2001)
But :
Elle est obtenue à partir du test de 10 mètres chronométrés.
Modalités :
On laisse 1 mètre d’avance au patient pour démarrer une marche
« normale » pour ne pas prendre en compte la phase de
propulsion et 1 mètre après pour ne pas prendre en compte la
phase de freinage.
Résultats :
1m/s à 80 ans.
Le seuil de fragilité est en dessous de 0,65m/s.
Chez les chuteurs la vitesse est de 0,45m/s.

LE TEST DE TINETTI (TINETTI, 1986)
But :
Il teste à la fois l’équilibre statique et l’équilibre dynamique de la
personne.
Modalités :
Le test se fait avec l’aide technique que le patient utilise
habituellement.
Test sur 28.
Equilibre statique sur 12.
Equilibre dynamique sur 16.

TEST MOTEUR MINIMUM (CAMUS ET AL,
2005)
Ce test a été mis au point par une équipe dijonnaise.
But :
Permet de mesurer les capacités posturales et motrices de la
personne fragile dont les capacités correspondent à son
autonomie dans sa chambre.

DYNAMIC GAIT INDEX
Capacité du patient à gérer l’équilibre lors de certaines activités supérieures de
la marche. 8 items côté de 0 à 3 ( score maximale possible 24 points).
Etudié chez des patients : TC, gériatrie, SEP, Parkinson, AVC, troubles
vestibulaires.
Personnes âgées en institution:
Fiabilité inter-évaluateurs (ICC = 0.90).
Personnes âgées habitant dans la communauté:
Score < 19 augmentation du risque de chute ( sensibilité 67%, spécificité 86%)

MODIFIED CLINICAL TEST OF SENSORY
INTERACTION AND BALANCE MCTSIB
Shumway-Cook et Horak 1986

MCTSIB
Quantifie le contrôle postural lors des différents
conditions sensorielles. Adaptation clinique du
SOT (Sensory Organization Test ).
Score 30 ‘’ par item, score maximal 120 ‘’.
Etudié chez des patients : TC, gériatrie, SEP,

Parkinson, AVC, troubles vestibulaires, blessés
médullaires.
Excellent fiabilité test-retest (r = 0.75) pour

évaluation des personnes âgées.
SOT (Sensory Organization Test )
Capacité discriminer entre patient chuteur 63%

et non-chuteur 77%.

ECHELLE DE BERG

ARBRE DÉCISIONNEL HAS
Masso-kinésithérapie dans la conservation des capacités motrices de la personne âgée fragile à domicile HAS 2005

BESTEST : BALANCE EVALUATION SYSTEM
BESTest : 36 items categorizes dans 6 sous-systèmes:
1) Contraintes biomécaniques.
2) Perception de la verticalité et limites de stabilité.
3) Contrôle postural proactif.
4) Contrôle postural réactif.
5) Orientation posturale (utilisation informations sensorielles).
6) Equilibre dynamique lors de la marche et aspects cognitifs.
Echelle conçue pour orienter la rééducation et choisir les techniques.
Horak et al. 2009

BESTEST : BALANCE EVALUATION SYSTEM

ECHELLE D’EVALUATION EQUIMOG
Kubicki et Mourey 2012 EquiMoG: Equilibre et Motricité en Gériatrie

Contraintes Perception Limites Orientation
Biomécaniques Verticalité Stabilité Posturale
Articulaire Backward Functional M-CTSIB

Assis Debout 30’’ Desequilibrium Reach
Escale

C. Postural C. Postural Equilibre Aspects
Proactif Réactif Dynamique Cognitifs
EQUIMOG Echelle Tinetti Echelle Tinetti Stop walking

When talking
Dynamic
Gait Index

QUELQUES PISTES POUR LA
RÉÉDUCATION DE L’ÉQUILIBRE CHEZ
LA PERSONNE ÂGÉE…

RENFORCEMENT MUSCULAIRE
• Tenir compte fatigabilité.
• Muscles clés : releveurs, triceps, quadriceps & IJ.
• 60-80% RM.
• Chaîne fermée.
• Excentrique moindre coût énergétique.
• Gestes fonctionnels.

PIED: ARTICULAIRE ET SENSIBILITE
• Mobilisation active et passive ( talocrurale,
subtalaire, tibiofibulaire inférieure).
• Etirement triceps surale .
• Stimulations extéroceptives .
• Rééducation proprioception en charge.
Whipple et al 1987, Cohen et Mourey 2014,

Rose D.J 2003

RÉACTIONS D’ADAPTATION POSTURALE
• Dans un premier temps: ajustement postural anticipé (APA).
• APA lors déséquilibre intrinsèque puis extrinsèque.
• Approche progressive: contrôle volontaire, automatisation posturale.
• Déséquilibre intrinsèque: tourner la tête, fermer les yeux, lever les bras...
• Déséquilibre extrinsèque: W ballons, plan instable, poussées kiné…
• Réactions parachutes : membres supérieurs, stratégie de pas +++.

Cohen et Mourey 2014, Kubicki et Mourey 2015, Rose D.J 2003

LIMITES DE STABILITÉ POSTURALE

OPTIMISATION DES AFFÉRENCES SENSORIELLES
Exercices sur coussins de mousse ou tapis.
Exercices assis ( ballon, chaise + coussin dynair).
Exercices sur plateaux instables.
Progression en difficulté:
Diminuer polygone sustentation.
Rajouter des oscillations de la tête.
Fermeture des yeux.
Exercices ballons, balles
Rééducation opto-cinétique.
STABILISATION DU REGARD
• Amplitude colonne cervicale.
• RVO > 100°/s.
• Exercices Tusa ( X1,X2).
• Exercices œil-tête.
• Cibles égocentrées et exocentrées.
• Marche + dissociation œil-tête.

RÉÉDUCATION DE LA MARCHE
• Chaussage et aides techniques adaptées.

• Symétrie de la marche ( hauteur et longueur de pas).
• Sollicitations des changements de vitesse lors de la marche.
• Phases de la marche.
• Activités supérieures de la marche.
• Marche sur surface instable.
• Marche en extérieur si possible.

RÉÉDUCATION DE LA MARCHE

RÉÉDUCATION ÉQUILIBRE DYNAMIQUE
• Rattrapage de l’équilibre en position debout.
• Passage d’obstacles.
• Exercices transfert assis-debout.
• Marche avec variations de vitesse, de direction, changements

de position.
• Marche avec des mouvements de tête.
• Double-tâche.
• vitesse et de direction

BIOFEEDBACK
• Symétrisation des appuis.
• Travail de l’ espace postural.
• Reduction oscillations corporelles.
• Coordination contrôle postural
• Solicitations strategies posturales
• Niveau de preuve modéré

APPROCHE TCC APPLIQUEE
• Le problème : peur et donc refus de faire l’exercice.
• Le plan : exposition progressive aux circonstances que le patient

appréhende.
• Le processus : désensibilisation.
1.Penser à le faire exercice

2.Essayer de le faire exercice - arrêter exercice
3.Le faire exercice – arrêter exercice
4.Le faire encore exercice – arrêter exercice
5.Continuer à le faire exercice – arrêter exercice
Guilford et al. 2002

APPRENTISSAGE MOTEUR
Objectif principal = réaliser des activités de la vie quotidienne
Objectif selon type d’AVQ :
1. Intégrer un schéma de mouvement.
2. Diversifier un schéma de mouvement.
Exercices orientés vers des tâches spécifiques
Phases de l’apprentissage moteur :
1. Force musculaire.
2. Contrôle moteur ( comprendre l’objective du mouvement).
3. Amélioration habilité gestuelle ( adapter mouvement au tâche).
Différence de performance selon si attention dirigé vers:
1. Dirigé vers l’effet du mouvement ( point externe).
2. Dirigé vers le mouvement lui-même ( point interne).
Gentile 2000, Shepherd et Carr 2005
• Perception verticale posturale
moins précise chez des
personnes âgées.
• Modèle interne +++.
• Déviation plan frontal suite AVC
ou atteinte vestibulaire.
• Rééducation: prise conscience
orientation verticale.
• Feedback visuel, extéroceptive.
• Niveau de preuve modéré.
Barbieri et a 2010, Ageing of Postural vertical

SYD DÉSADAPTATION POSTURALE
La rééducation de ce syndrome repose sur trois principes.

-La précocité d’intervention.
-L’approche globale avec des objectifs personnalisés et prenant
en compte les désirs du patient.
-Les pratiques interprofessionnelles basées sur une
communication et une coordination entre les différents
professionnels de santé.

• Exercices basés sur la répétition, en suivant une progression
et sur l’utilisation de consignes claires pour la personne âgée.
• Au lit du patient : exercice de rehaussement dans le lit,
apprentissage du passage de décubitus au latérocubitus, puis
du passage assis bord de lit.
• En position assise: travail de l’équilibre assis attention à la
rétropulsion.
• En position debout : réapprentissage des réactions
d’adaptations posturales.
• La marche sous couvert d’une aide technique adaptée. Le plus
souvent on utilise un déambulateur.

RELEVER DU SOL
Aging affects the mental simulation/planning of the "rising from
the floor" sequence.
Saimpont A, Mourey F, Manckoundia P, Pfitzenmeyer P, Pozzo T.
Arch Gerontol Geriatr. 2010 cvxvcxvcvcvxv
Saimpont et al 2009
Saimpont A, Mourey F, Manckoundia

P, Pfitzenmeyer P, Pozzo T.Aging
affects the mental simulation/planning
of the "rising from the floor" sequence.
Arch Gerontol Geriatr. 2010

CAS CLINIQUE 1
Me X âgée de 80 ans, vit à domicile présente des troubles de
l’équilibre depuis peu. Il y a 15 jours elle est tombée lors d’une
promenade avec son chien ( elle a pu se relever avec l’aide
d’un tiers). Depuis, elle à peur de sortir et a considérablement
réduit ses activités.
Bilan masso kinésithérapique met en évidence :
Une limitation d’amplitude articulaire cheville, genou.
Une limitation de la force musculaire, test assis debout pendant
30 sec (4).
Une vitesse de marche de 0,65 m/s.
Un TUG sup à 30 s et un TMM de 15.
Me X confie à son MK sa détresse morale depuis le décès de son
époux.
Programme de rééducation prévoit des exercices réalises
avec le MK et au domicile du patient
Mobilisation passive et active du pied ++ et de l’ensemble des 2
MI.
Renforcement musculaire globale ( vélo, marche sur tapis,
transfert assis debout pendant 30 sec pour renforcer les
quadriceps et les ischio jambiers).
Exercices de coordination et d’équilibration (en progression+++).
Travail des réactions parachutes.
Rééducation de la marche ( passage d’obstacles, sur terrain
varié, marche à l’ éxterieur, escalier…). S’orientera vers une
amélioration de l’endurance à l’effort.
Apprentissage du relever du sol.

CONCLUSION
Bilan en fin de prise en charge de Me X :
TUG de 20 sec.
TMM 17/20.
Vitesse de marche reste inchangée.
La marche se fait en sécurité car moins d’appréhension, passage
à une canne simple a été décidé ensemble.
Renforcement musculaire passage assis debout en 30 sec ( 8 VS
4 au début de la prise en charge).
Relever du sol est possible.
Seul bémol : aucune solution pour sa détresse morale….

CAS CLINIQUE 2
Femme de 82 ans, habite avec son mari, adressé en rééducation vestibulaire et de l’équilibre :
troubles de l’équilibre, vertiges et 4 chutes en 2 ans.
Diagnostic médical: atteinte vestibulaire oreille droite
TESTS CLINIQUES
Test moteur minimum 12/20.
Functional reach: 14 cm.
Unipodal : 1’’ à droite et 2’’ à gauche.
Get up & Go : 36 secondes.
Chair Rise Test 30’’: 4 passages assis/debout.
10 mètres de marche: 31 pas en 22 secondes.
Dynamic Gait Index : 12/24.
CTSIB: 46/120.
PLAINTES SUBJECTIVES PATIENT
La patiente se plaint d’avoir la tête qui tourne, elle a peur de tomber même chez elle.
ABC scale: 6 sur 45.
CAS CLINIQUE 2
PLAN REEDUCATION
Rééducation vestibulaire ( adaptation et habituation) équilibre dynamique, réaction
d’adaptation posturale, renforcement des membres inférieurs et relever du sol.
TESTS CLINIQUES 3 MOIS APRES DEBUT PRISE EN CHARGE
Test moteur minimum: 19/20 (contre 12/20).
Functional reach: 27 cm ( contre 14 cm).
Unipodal : 2’’ à droite et 2’’ à gauche ( pas de changement).
Get up & Go : 15 secondes ( contre 36 secondes).
Chair Rise Test 30’’: 6 passages ( contre 4 passages).
10 mètres de marche: 13 secondes et 20 pas ( contre 22 et 31 pas).
Dynamic Gait Index : 16 sur 24 ( contre 12 sur 24)=;
CTSIB: 62 sur 120 ( contre 46 sur 120).
PLAINTES SUBJECTIVES PATIENT
La patiente dit avoir moins des vertiges, plus confiante au niveau de l’équilibre ( chez
elle).
ABC scale: 17 sur 45.
MERCI POUR VOTRE ATTENTION !
Photo de I. Tokaris. Elderly couple,

Paris 2006

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•Le jeune vieillard entre 60-75 ans.

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• La notion de fragilité ou « frailty » est un concept biomédical datant

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Fried, (2001) décrit cinq dimensions :

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• Il traduit une partie des pertes des capacités adaptatives

• Nécessite une prise en charge pluri professionnelle.

• Peut s’il n’est pas pris en charge marqué l’entrée :

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• Les atteintes du système nerveux.

• Les atteintes du système cardiovasculaire et respiratoire.

• Les atteintes du système ostéo articulaire.

• Les atteintes du système musculo-squelettique.

• Les atteintes du système sensoriel.

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L’ostéoporose est une maladie généralisée du squelette,

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La sarcopénie se définit par la perte de la masse et de la

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• Sur le risque de chute.

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On observe des modifications par rapport à la marche

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L’OMS définit la chute comme étant:

« un évènement à l’issue duquel une personne se retrouve par

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Les facteurs prédisposants = Σ facteurs intrinsèques.

Les facteurs précipitants (extrinsèques).

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Collège National des Enseignants Chercheurs de Gériatrie (2000)

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• Apres une chute le risque de décès est multiplié par 4.

• Si la personne reste plus de 3 heures au sol, le décès peut

• Escarres, plaies, infection bronchique, déshydratation et la

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• Nombre de chutes antérieures, au delà de 2 le risque est majoré.

Collège National des Enseignants Chercheurs de Gériatrie (2000)

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• Le contrôle posturale n’est pas un but en

Stooffregen et al. 2000, Mc Nevin et al. 2002,

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Deux principales fonctions:

1- Contrôle de l’orientation posturale