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Existen muchos hábitos orales que pueden causar daño al sistema estomatognático. Varios de ellos están bien
documentados o son fácilmente identificables por el paciente. Sin embargo, muchas personas aprietan o rechinan los
dientes mientras están despiertos sin darse cuenta de que lo están haciendo. Para abreviar, a lo largo de este artículo
nos referiremos a esta actividad como bruxismo despierto. Este término es coherente con la definición de bruxismo de
la 8ª edición del Glosario de términos de Prostodoncia: 1: el rechinamiento parafuncional de los dientes 2: un hábito oral
que consiste en un crujir, rechinar o apretar los dientes de forma involuntaria, rítmica o espasmódica, que no sea en los
movimientos masticatorios de la mandíbula, lo que puede conducir a un traumatismo oclusal, llamado también
rechinamiento de dientes, neurosis oclusal.1 Existen múltiples tipos de parafunciones orales diurnas que pueden afectar
el sistema estomatognático, incluyendo pero no limitándose a morderse las uñas, masticar las mejillas u otras mucosas,
y masticar bolígrafos u otros objetos. Aunque los médicos deben estar al tanto de estas condiciones y educar a los
pacientes sobre los efectos, para abreviar, en este artículo nos enfocaremos específicamente en el bruxismo despierto -
contacto diente a diente mientras el paciente está despierto. En nuestra experiencia clínica, este es un hábito
relativamente común que frecuentemente resulta en la necesidad de trabajo dental (Figura 1). Para agravar el
problema, hay una falta de conciencia específica para el apretón y rechinamiento de los dientes despiertos. Además, la
conciencia personal de estos otros hábitos no está presente en el bruxismo2; abordaremos la falta de conciencia y sus
secuelas. Creemos que es nuestra responsabilidad como médicos no sólo diagnosticar la enfermedad y tratar a los
pacientes, sino también educar a los pacientes sobre las posibles causas y efectos del bruxismo despierto. Sin embargo,
la escasez de literatura disponible sobre el tema y el bajo nivel de autoconciencia de los pacientes que exhiben este
comportamiento representan un desafío. El propósito de este artículo es ayudar a establecer un protocolo para
identificar a los pacientes en alto riesgo de tener este comportamiento, revisar las modalidades de tratamiento y
desarrollar un diálogo predecible para educar a los pacientes sobre el bruxismo despierto. La prevalencia del bruxismo
varía mucho de un estudio a otro, variando de un 5% a más de un 90%.3 Sin embargo, parece haber consenso en que la
conciencia pública sobre el bruxismo es baja y que generalmente no se informa lo suficiente.4 Además, Gibbs y sus
colegas5 informaron que la fuerza de la mordida en las personas que exhiben actividad parafuncional puede ser hasta 6
veces mayor que en las personas que no tienen hábitos parafuncionales. Por lo tanto, la actividad parafuncional (como
el bruxismo despierto) puede inducir rápidamente efectos perjudiciales sobre el sistema estomatognático. Las fallas en
la restauración, como el astillado y las fracturas del material, son un suceso desafortunado y costoso que ocurre con
demasiada frecuencia.
Figura 1. R. A pesar del cumplimiento nocturno con un guardia, este hombre de 46 años de edad mostró un desgaste
continuo en sus dientes anteriores. B. En el interrogatorio, determinamos que el paciente tenía el hábito de
bruxismo despierto, esmerilándose los dientes anteriores en momentos de estrés.
IDENTIFICACIÓN
Para que los médicos traten el bruxismo despierto, primero deben diagnosticarlo. Un primer paso simple es preguntar a
los pacientes (en una historia clínica o en un formulario de examen) si aprietan o rechinan los dientes. Sin embargo, gran
parte de la actividad parafuncional no va acompañada de ruido, lo que puede dificultar la autoconciencia. Esto
probablemente da como resultado un subregistro y, por lo tanto, una amplia variación en la frecuencia de bruxismo
reportado, tanto en el sueño como en la vigilia.6 Sin embargo, hay evidencia alentadora de que una vez que una persona
es consciente de los hábitos orales de vigilia, es más probable que dé una retroalimentación precisa.7,8 Esta evaluación
inicial puede servir como un diálogo inicial para que los médicos eduquen e informen a los pacientes sobre el bruxismo
despierto. Otra manera crítica para que los médicos identifiquen a un paciente con un hábito parafuncional es mediante
el daño a la estructura dental. Este daño incluye facetas de desgaste, dientes fracturados y restauraciones, líneas de
expresión, lesiones abfractivas y, en última instancia, pérdida de dientes (Figura 2).4,9-12 Aunque muchas veces estos
son fácilmente identificables a través de un examen clínico, los médicos deben utilizar modelos de diagnóstico
montados para detectar estos defectos de manera más precisa y completa. Otros signos intraorales incluyen hendiduras
a lo largo de la lengua, así como exostosis óseas o tori.9,10,13 También pueden ocurrir cambios periodontales,
incluyendo el ensanchamiento del ligamento periodontal, la movilidad de los dientes y la recesión.11,14 Si los médicos
notan este tipo de daño, deben discutirlo con los pacientes y revisar su historial médico para determinar la causa.
Cuando el médico sospecha que un paciente tiene un hábito parafuncional de dormir o despertar, es importante
discernir cuál es ese hábito específicamente. Aunque este artículo se enfoca en el bruxismo despierto, existen múltiples
tipos de hábitos orales de vigilia que han sido identificados y que pueden requerir un tipo diferente de
tratamiento.8,12,15 Si un clínico (o paciente) desea un método más definitivo de diagnóstico, puede usar varias
técnicas. Para diferenciar entre el bruxismo del sueño y el bruxismo despierto, por ejemplo, el médico puede medir la
actividad electromiográfica de los músculos masticatorios.16-18 El dentista puede recetar dispositivos
electromiográficos fáciles de usar durante el sueño para confirmar la actividad muscular (por ejemplo, BiteStrip, Great
Lakes Orthodontics). Después de la evaluación inicial y la sospecha de un hábito parafuncional, cuestionarios más
profundos para los pacientes (con definiciones claras) y un diario en casa pueden ayudar a identificar más a fondo qué
tipo de actividades parafuncionales realiza el paciente y con qué frecuencia.7,8
CORRELACIONES Y COMORBILIDADES
Existe una fuerte correlación entre los trastornos temporomandibulares (TTM) y el bruxismo.9,19-21 Si el bruxismo
causa TTM es indeterminado, pero existe apoyo para mostrar que el bruxismo diurno exacerba los síntomas del TTM,
incluyendo dolor de cabeza, dolor muscular y articular, y bloqueo de la mandíbula.7,22-24 La actividad del bruxismo
resulta en hiperactividad muscular, en particular de los músculos de la honda masetera masetérea (masetero y
pterigoide medial) y de los pterigoides laterales. Por lo tanto, pueden producirse mialgias y espasmos musculares, así
como dolores de cabeza temporales.9,11,25-27 Posteriormente, no es raro ver maseteros hipertróficos como resultado
del bruxismo a largo plazo. Algunos TMD pueden provocar síntomas, incluyendo tinnitus, vértigo y cambios auditivos,
que también pueden empeorar con el bruxismo diurno.28 Cualquier paciente que se autorreporte TMD, dolor o rigidez
muscular masticatoria matutina o ruidos en las articulaciones debe ser considerado un posible bruxista y luego
identificado como un bruxista dormido o despierto. El bruxismo también es un fenómeno común en los niños,
especialmente a medida que erupciona la dentición caduca y secundaria. Carlsson y sus colegas19 encontraron que la
mayoría de los adultos bruxistas autoidentificados también eran bruxistas de niños. Específicamente, los bruxistas
despiertos continuaron exhibiendo bruxismo despierto, y las personas con otros hábitos parafuncionales los llevaron a la
edad adulta. Además, también hay condiciones médicas relacionadas con el bruxismo despierto. Estos incluyen distonías
y otros problemas relacionados con los músculos, así como discapacidades del desarrollo (incluyendo varios tipos de
autismo)29,30 y enfermedades neurológicas (incluyendo causas ambientales y traumáticas).20,31-34 El uso de
medicamentos puede causar bruxismo, particularmente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y otras
clases de medicamentos que afectan a la dopamina y a otros neurotransmisores.32,33,35-37 También existe una
correlación conocida entre el bruxismo despierto y el bruxismo del sueño y los neurotransmisores (en particular la
dopamina y la serotonina).38 Por lo tanto, existe un componente emocional y psicológico que no se puede ignorar. El
bruxismo tiene un fuerte componente psicosocial, particularmente el bruxismo despierto.39 Por consiguiente, el
bruxismo despierto parece estar fuertemente relacionado con el estrés emocional,9,10,40,41 quizás incluso más que el
bruxismo del sueño.42 Este estrés incluye que en las personas con personalidades de tipo A y en las que ejercen
profesiones de alto estrés
MODALIDADES DE TRATAMIENTO
Además de disminuir el riesgo de causar daño a los dientes y a las restauraciones, minimizar la frecuencia del bruxismo
despierto también puede disminuir el dolor. El daño y las consecuencias del bruxismo nocturno por lo general se pueden
prevenir con el uso nocturno de un protector oclusal (Figura 3); sin embargo, el tratamiento del bruxismo despierto
puede ser más difícil. Aunque los pacientes pueden utilizar una guarda oclusal diurna, el cumplimiento puede ser un
gran desafío. Por consiguiente, el médico debe considerar la modificación de la conducta para ayudar a frenar las
conductas de vigilia.46 Para personalizar un plan de tratamiento eficaz, es fundamental entender las razones detrás del
hábito de cada paciente, así como para ayudar a los pacientes a reconocer que, de hecho, tienen esta conducta. Al
principio, muchos pacientes niegan el hábito, y algunos incluso se enojan o se ponen a la defensiva ante la sugerencia.
Una declaración de seguimiento como: "¿Alguna vez te has dado cuenta de que tus dientes están apretados cuando
estás en un tráfico intenso, o en tu escritorio revisando un informe o correo electrónico difícil, o incluso durante una
tarde difícil con los niños? Una vez que los pacientes están abiertos a la posibilidad, el médico puede pedirles que
presten atención a sus comportamientos diarios para ver si se encuentran manteniendo sus dientes juntos o rechinando
durante el día. Una vez que los pacientes están conscientes, es probable que sus informes sean un indicador más preciso
de su comportamiento parafuncional.8 Lobbezoo y sus colegas47 llevaron a cabo una revisión sistemática exhaustiva de
las modalidades de tratamiento tanto para el bruxismo despierto como para el dormido. En su artículo, reforzaron la
falta de ensayos clínicos para apoyar las recomendaciones de tratamiento. Resumieron el mejor enfoque como el
enfoque de "triple P": platos, palabras de ánimo y píldoras. Específicamente, se refirieron a las férulas de estabilización,
la asesoría y la farmacoterapia a corto plazo.
Como se mencionó, el cumplimiento puede ser un desafío con una férula diurna. Los pacientes han reportado que afecta
el habla y aumenta el flujo salival.48 Sin embargo, este tratamiento no es invasivo y es una primera opción de
tratamiento popular. Las férulas generalmente están hechas de acrílico duro porque las férulas blandas son más difíciles
de ajustar y en realidad pueden estimular la actividad parafuncional (Figura 4).10,49 Históricamente, existía la creencia
de que las interferencias oclusales podían promover el bruxismo, con el equilibrio oclusal como una solución
recomendada. Los médicos deben saber que no hay evidencia clínica o apoyo de la literatura que indique que la oclusión
juega un papel causal en el bruxismo.47,50,51 Por lo tanto, el equilibrio oclusal no es un tratamiento recomendado para
el bruxismo. De la misma manera, si se va a completar un tratamiento de equilibrio o de restauración oclusal por otras
razones, el paciente debe ser consciente de que probablemente no mejorará su hábito de bruxismo.
Los investigadores en la literatura han presentado múltiples enfoques de tratamiento para abordar el componente
psicosocial del bruxismo despierto. Estas modalidades incluyen reducción del estrés, consejería, cambios en el estilo de
vida e hipnoterapia. 10,41 Traer un terapeuta al equipo puede ser útil para lograr el éxito. Los investigadores en la
literatura han reportado que el acondicionamiento de la señal o la terapia como otra opción de tratamiento,
particularmente con niños y personas que tienen problemas mentales. Con este tratamiento, las señales vocales o físicas
se repiten cuando el paciente tiene bruxismo. Este taco podría ser cualquier cosa, desde decir una frase como "decir'ah'"
o "abierto" hasta un toque suave en la barbilla o usar hielo en la barbilla o las mejillas.30,52-54 Otra opción de
tratamiento alternativa (aunque más experimental) es la biorretroalimentación para frenar el comportamiento. Un
pequeño impulso eléctrico se emite durante la actividad muscular, deteniendo finalmente la acción del bruxismo.55
TRATAMIENTOS MÉDICOS
Los investigadores han propuesto medicamentos, incluyendo relajantes musculares, para tratar el bruxismo.47 Los
médicos deben recetar estos medicamentos sólo por períodos cortos, y los pacientes deben ser conscientes de que
pueden causar somnolencia. Otro enfoque farmacológico implica el uso de toxinas botulínicas en el tratamiento del
bruxismo.10,20 El médico inyecta toxinas botulínicas en los músculos masticatorios que se desencadenan con el
bruxismo, incluyendo el temporal y el masetero. Los resultados del estudio indican que el uso de este tratamiento puede
causar que el dolor muscular relacionado con el bruxismo disminuya y puede reducir los eventos de bruxismo.31
Lobbezoo y sus colegas47 defienden que debido a que este tratamiento no tiene tanto apoyo en la literatura, los
médicos deben defenderlo sólo después de intentar enfoques mínimamente invasivos. En nuestra práctica,
comenzamos con el componente psicosocial. Nuestro equipo educa a los pacientes, haciéndoles saber que los dientes
deben tocarse sólo durante la comida o la deglución y que el cepillado de los dientes durante todo el día puede causar
grandes daños. Enseñamos a los pacientes la frase "labios juntos, dientes separados" para que la repitan cuando se
encuentren con bruxismo. También proporcionamos 6 pegatinas recordatorias con la frase para que el paciente la
coloque en las zonas que le ayuden a recordar que debe relajar la mandíbula. Estas pegatinas han sido útiles cuando los
pacientes las colocan en sus coches, en sus escritorios o en sus ordenadores, así como en otras áreas potenciales de
estrés diario, por lo que comienza el plan para resolver el problema del bruxismo despierto. Más allá de esto, referimos
a los pacientes con problemas más complejos a psiquiatras, psicólogos y otros terapeutas locales, incluyendo uno que
practica la hipnosis. Fabricamos aparatos oclusales de acrílico duro, más comúnmente para el arco inferior. Si hay un
problema de cumplimiento, hacemos un retenedor vacuform que cubre todos los dientes inferiores. Si el paciente tiene
dolor sustancial, le prescribimos un régimen a corto plazo de relajantes musculares y nos asociamos con cirujanos orales
y plásticos para administrarle toxinas botulínicas.
CONCLUSIONES
La identificación y el tratamiento del bruxismo despierto puede presentar un desafío para el médico. Es posible que no
sepa o no le digan qué estrés ha sufrido el paciente desde la última profilaxis o examen clínico. Por lo tanto, incumbe a
todo el equipo dental estar alerta a la conversación del paciente sobre lo que ha sido y está sucediendo en la vida diaria
del paciente que podría estar contribuyendo a despertar el bruxismo, que a menudo se asocia con el apretón en lugar de
la molienda. Desafortunadamente, a menudo pasa desapercibido hasta que ocurre una emergencia dental (dolor o
fractura). Debido a que el bruxismo despierto se relaciona más estrechamente con el estrés emocional que el bruxismo
nocturno, el tratamiento psicológico puede estar indicado junto con el tratamiento dental. Además, recomendamos
cambios en el estilo de vida. Un plan concreto de educación del paciente es un primer paso para resolver el problema
del bruxismo despierto. Una vez que el paciente es consciente de los eventos del bruxismo, puede comenzar a hacer los
cambios necesarios en su comportamiento. Si el cambio de comportamiento no tiene éxito, recomendamos un aparato
de uso diurno no sólo para prevenir daños sino también para promover la conciencia. Una persona tiende a ser más
consciente de apretar o rechinar cuando muerde un aparato que cuando muerde los dientes opuestos. Cuando sea
posible, es mejor prevenir la necesidad de un tratamiento dental extensivo. Inhibir el bruxismo, tanto despierto como
durmiendo, es lo mejor para el paciente. Por lo tanto, es imperativo que el dentista, el higienista y el asistente dental
eduquen y reeducen al paciente durante y después de cualquier tratamiento de restauración. n